vertiges DU

1
LES VERTIGESPERIPHERIQUES
Dr Christine HOLER-HOUDOUX Dr Catherine CALAIS Pr
Philippe BORDURE
2
DEFINITION
Illusion de mouvement ou trouble de préhension de
lenvironnement spatial
En rapport avec dysfonctionnement

• Labyrinthe postérieur
• Nerf vestibulaire

3
LINTERROGATOIRE ORIENTE DANS 40 DES CAS LE
DIAGNOSTIC
Détermine le contexte dapparition

• Évocateur dune pathologie (cas le facile)
• Non évocateur

4
Le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
Représente 1/3 des motifs de vertiges
Il mérite à lui seul une communication qui sera
traitée ultérieurement
5
Contexte évocateur

• TRAUMATISME CRANIEN

• FRACTURE DU ROCHER

• COMMOTION LABYRINTHIQUE

• FISTULE PERILYMPHATIQUE

6
Contexte évocateur

• Traumatisme crânien
• Fracture du rocher

7
FRACTURE DU ROCHER

• FRACTURE DU ROCHER TRANSLABYRINTHIQUE
• DEFICIT VESTIBULAIRE AIGU TOTAL
• GRAND VERTIGE ROTATOIRE DE X JOURS
• VOMISSEMENTS
• SURDITE TOTALE( COPHOSE )
• NYSTAGMUS SPONTANE BATTANT DU COTE SAIN
• AREFLEXIE AU CALORIQUE
• ASYMETRIE DES REPONSES AU FAUTEUIL ROTATOIRE

8
FRACTURE DU ROCHER

• COMPENSATION VESTIBULAIRE PROGRESSIVE EN 6 A 8
  SEMAINES
• (SI LESION PUREMENT PERIPHERIQUE)
• DISPARITION DU NYSTAGMUS SPONTANE
• PAS DE RECUPERATION AUDITIVE
• REEDUCATION VESTIBULAIRE

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COMMOTION LABYRINTHIQUE

• MANIFESTAION LA FREQUENTE DES VERTIGES POST TC
• VERTIGE VIOLENT SESTOMPANT RAPIDEMENT
• DESEQUILIBRE AVEC SOUVENT ATTEINTE AUDITIVE sur
  les aigus ( OU ACOUPHENES)
• PAS DE NYSTAGMUS SPONTANE MAIS REVELE AU HST

10
COMMOTION LABYRINTHIQUE

• HYPOREFLECTIVITE AU CALORIQUE
• ASYMETRIE DES REPONSES SUR FAUTEUIL ROTATOIRE
• DANS LA PLUPART DES CAS VERTIGE REGRESSIF
• ASSOCIATION POSSIBLE A UN VPPB

11
FISTULE PERILYMPHATIQUE

• EXPRIMEE PAR VERTIGES PAROXYSTIQUES SOUVENT A
  DECLENCHEMENT POSITIONNEL OU AU MOUCHAGE
• SURDITE FLUCTUANTE( perception transmission ou
  mixte) TRES EVOCATRICE
• RECHERCHE DU SIGNE DE LA FISTULE
• (nystagmus après hyperpression dans le conduit
  auditif externe) INCONSTANTE
• EXAMENS VESTIBULAIRES
• Hypovalence ou areflexie evocatrices
• IMAGERIE DECEVANTE

12
(No Transcript)
13
FISTULE PERILYMPHATIQUE

• PAS DE TRAITEMENT CHIRURGICAL EN URGENCE MAIS A
  DISCUTER
• -si au bout de 2 ou 4 SEMAINES
• persistance de vertiges invalidants
• ou dégradation auditive
• EXPLORATION DES FENETRES ET DU PROMONTOIRE
• MISE EN EVIDENCE DE LA BETA2TRANSFERRINE
• COLMATAGE

14
Cas clinique

• Fistule périlymphatique

15
Histoire clinique

• Surdité gauche apparue après un traumatisme
  crânien en octobre 1999
• Aggravation progressive de la surdité depuis
  novembre 2000
• Acouphènes gauches intermittents depuis novembre
  2000

16
Histoire clinique

• Vertiges positionnels apparus en Janvier 2000
  améliorés transitoirement par une rééducation
  vestibulaire
• Récidive en Mars 2000
• Apparition de vertiges déclenchés par la toux
  et le mouchage

17
Examen vestibulaire clinique

• Examen normal
• Examen neurologique normal

18
Audiométrie tonale
19
Audiométrie vocale
20
Vidéonystagmographie
OD 44
OD 30
OG 30
OG 44
21
Vidéo nystagmographie
Déficit 27 (droite)
22
Potentiels évoqués auditifs

• Résultats normaux absence de signe datteinte
  rétro-cochléaire

23
Potentiels évoqués vestibulaires
myogènesPotentiels sacculo-colliques

• Absence de réponse à Gauche en stimulation
  électrique et acoustique

Stim OG
Stim OD
24
Examen tomodensitométrique labyrinthique

• Image anormale de la platine de létrier
  gtEXPLORATION CHIRURGICALE

25
Conclusion

• Diagnostic Fistule périlymphatique post-
• traumatique gauche
• Traitement Exploration chirurgicale
• - Fracture de la platine de
  létrier
• - Stapédectomie
• Résultats Rémission des vertiges
• Amélioration de la surdité

26
FISTULES PERILYMPHATIQUES

• Fistules périlymphatiques
• Diagnostic vertige et/ou surdité dans un
  contexte traumatique
• Traitement médical pendant 8-10 jours
• Repos
• Protocole surdité brusque
• Traitement chirurgical
• Fenêtre ovale
• Colmatage avec tissu conjonctif
• Piston interposition
• Fenêtre ronde colmatage avec tissu conjonctif
• Rééducation vestibulaire

27
Contexte évocateur

• Traumatisme de loreille
• Traumatisme direct
• Blast
• Barotraumatisme

28
TRAUMATISME DIRECT DE LOREILLE

• ACCIDENT DE   COTON-TIGE  la plupart du temps(
  luxation de létrier)
• CIRCONSTANCES EVOCATRICES
• TABLEAU CLINIQUE DE FISTULE PERILYMPHATIQUE

29
Traumatisme par blast
traumatisme par effet de souffle
Association de lésions de loreille moyenne et
interne par le biais des fenêtres
Surdité et vertiges aigus Attention en cas de
surdité fluctuante craindre une fistule
30
Vertiges et plongée

• Barotraumatismes
• A la descente
• Dépression relative dans loreille moyenne
• Nécessité dune ouverture active de la trompe
  dEustache
• Si la dépression nest pas corrigée
  barotraumatisme

Ouverture passive
Ouverture active
31
Vertiges et plongée

• Barotraumatismes
• Oreille moyenne Otites barotraumatiques
• Stade 1 hyperhémie du manche
• Stade 2 membrane tympanique inflammatoire et
  rétractée avec épanchement séreux
• Stade 3 myringite hémorragique et épanchement
  séreux
• Stade 4 hémotympan
• Stade 5 rupture de la membrane tympanique

32
Vertiges et plongée

• Barotraumatismes
• Oreille interne
• hémorragie, rupture membranaire
• fistules périlymphatiques
• Localisation fenêtre ronde ou fenêtre ovale
• Mécanismes surpression externe ( mauvais
  équilibrage entre OM et milieu ambiant ),
  surpression moyenne (par valsalva brutal avec
  trompe dEustache perméable)ou surpression
  interne (par le LCR en cas de trompe bloquée
  /effort à glotte fermée)
• Les vertiges apparaissent pendant la plongée ou à
  la remontée, parfois à distance de la plongée

33
Vertiges et plongée

• Barotraumatisme
• Fistules périlymphatiques

Fenêtre ronde
34
Vertiges et plongée

• Barotraumatismes
• Fistules périlymphatiques
• Seules lexploration chirurgicale et
  exceptionnellement limagerie permettent de
  confirmer le diagnostic

Pneumolabyrinthe radiologique
35
Vertiges et plongée

• Vertige alternobarique de Lundgreen
• Il est du à une asymétrie pressionnelle entre les
  deux oreilles moyennes, secondaire à une
  dysperméabilité tubaire
• Le plus souvent à la montée
• Le vertige dure de quelques secondes à plusieurs
  minutes, accompagné dun syndrome vestibulaire
  unilatéral complètement régressif à la sortie de
  leau
• Pas de Valsalva à la montée !!

36
Vertiges et plongée

• Vertige calorique
• Il est du à une asymétrie de stimulation
  calorique entre les deux oreilles
• Favorisé par un bouchon de cérumen, des exostoses
• Parfois après rupture de la membrane tympanique
  secondaire à un barotraumatisme
• Le vertige dure de quelques secondes à plusieurs
  minutes, accompagné dun syndrome vestibulaire
  unilatéral complètement régressif à la sortie de
  leau

37
Vertiges et plongée

• Cinétoses et autres conflits sensoriels
• Mal de mer en surface
• Mal de mer sous-marin
• Houle et grandes algues (laminaires)
• Effet de la houle différent sur les algues et sur
  le plongeur
• Gain du VOR multiplié par deux
• Obscurité
• Apesanteur
• Eblouissement à la remontée en regardant la
  surface de leau, tête en extension

38
Vertiges et plongée

• Aéroembolisme ou accidents de décompression
• Lors de la montée
• Gazéification de lazotedissoute
• Plongée en scaphandre
• Parfois aussi en apnée

39
Vertiges et plongée

• Aéroembolisme ou accidents de décompression
• Vertiges présents pour 20 à 30 des accidents de
  décompression
• Vertige aigu accompagné de nausées, vomissements,
  et nystagmus
• Signes neurologiques associés,signes cutanés
• Les vertiges surviennent pendant les 30 à 60
  minutes qui suivent la sortie de leau (50 des
  cas), dans les 6 premières heures (90 des cas)
• Traitement O2 à 100, remplissage et aspirine,
  caisson de recompression

40
OTITE CHRONIQUE ET VERTIGES

• RETENTISSEMENT SUR LE LABYRINTHE
• PAR DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE
• PAR PROPAGATION DE L INFLAMMATION DE LOREILLE
  MOYENNE VERS lOREILLE INTERNE( labyrinthite )
• PAR LA REGION DES FENÊTRES( FR OU LIGAMENT
  ANNULAIRE DE LA FO)
• PAR ANOMALIE OSSEUSE CONGENITALE OU TRAUMATIQUE
• PAR EROSION OSSEUSE(CHOLESTEATOME)

41

• Maladies de loreille moyenne
• Otites moyennes chroniques (cholestéatome)

Cholestéatome avec fistule du canal
semi-circulaire latéral
42
OTITE CHRONIQUE ET VERTIGES

• EXAMEN OTOSCOPIQUE
• RECHERCHE SIGNE DE LA FISTULE
• TDM OREILLE MOYENNE ET INTERNE

43
Contexte évocateur

• Maladies de loreille interne
• Otospongiose
• Malformations de loreille interne
• Ototoxicité
• Zona otitique
• Surdités brusques
• Maladies auto-immunes

44
Contexte évocateur

• Maladies de loreille interne
• Otospongiose

45
Otospongiose

• Surdité de transmission à tympan normal
• Otospongiose héréditaire mode autosomique
  dominant

46
Vertiges et otospongiose

• Surdité au 1er plan
• Déséquilibre le souvent
• Vertiges paroxystiques meniériformes rares

• APRES STAPEDECTOMIE
• Dans les quelques jours suivants sont fréquents
• Si persistance au delà des 10j post-opératoire
  craindre fistule ou piston trop long gtREPRISE
  CHIRURGICALE

47
Contexte évocateur

• Maladies de loreille interne
• Malformations de loreille interne

48
MALFORMATIONS CONGENITALES

• DYSPLASIE DE MONDINI(cochlée de petite
  taille/anomalie des canaux et nerf
  immature)Surdité progressive,instabilité révélée
  au cours dun traumatisme
• SYNDROME DE LARGE ACQUEDUC VESTIBULAIRE Surdité
  progressive,instabilité avec autres malformations
  de loreille interne
• MALFORMATION DE SCHEIBE(cochlée et saccule)
  surdité et vertiges dans 10 des cas troubles
  de pigmentation
• hyperplasie racine du nez
• SYNDROME DE USHER surdité bilatérale
  sévèrerétinite pigmentaire très souvent ataxie
  

49
Contexte évocateur

• Maladies de loreille interne
• Atteintes toxiques de loreille
• Aminosides par voie générale
• Troubles de léquilibre par atteinte des 2
  VESTIBULES
• Oscillopsies déséquilibre permanent
• Hypovalence ou aréflexie calorique bilatérale
• Rôle majeur de la rééducation vestibulaire(entrées
  visuelles et proprioceptives)
• ATTENTION AUX TRAITEMENTS AURICULAIRES
• LOCAUX

50
contexte évocateur

• ZONA OTITIQUE

Otalgies Paralysie Faciale sont trés évocatrices
Quand le tableau est complet(zona otitique de
SICARD) il associe

• Vertiges dintensité variable

• Atteinte auditive (surdité de perception )

• Paralysie faciale

• Éruption phlycténulaire de la zone de Ramsay-Hunt
• Territoire sensitif du VII(quelques jours après
  les douleurs)

51
contexte évocateur

• ZONA OTITIQUE

• Éruption phlycténulaire de la zone de Ramsay-Hunt
• Territoire sensitif du VII(quelques jours après
  les douleurs)

52
contexte évocateur
SURDITE BRUSQUE
SURDITE BRUTALE SANS CAUSE EVIDENTE (virale
vasculaire ,auto-immune? )
LATTEINTE VESTIBULAIRE PEUT SY ASSOCIER ELLE
EST UN ELEMENT DE MAUVAIS PRONOSTIC DE
RECUPERATION
PEUT ETRE LA REVELATION BRUTALE DUNE MALADIE DE
MENIERE OU DUN NEURINOME
Traitement corticothérapie
53
Contexte évocateur
PATHOLOGIE AUTO-IMMUNE
Syndrome de COGAN
Kératite interstitielle Surdité
brusque Instabilité ou vertiges
54
Vertiges sans contexte évocateur

• MALADIE DE MENIERE
• Affection de loreille interne regroupant une
• Triade symptomatique
• Vertige
• Acouphène
• Surdité
• Mode évolutif paroxystique capricieux
  imprévisible
• Substratum anatomique HYDROPS (sac
  endolymphatique)

55
Vertiges sans contexte évocateur

• MALADIE DE MENIERE
• Origine de lHYDROPS
• Les études cliniques et expérimentales orientent
  vers 3
• Hypothèses principales
• Dysfonctionnement du sac endolymphatique
• Perturbations hormonales liées au stress(ADH
  prolactine)
• Processus dysimmunitaire

56
Vertiges sans contexte évocateur

• Maladie de Menière
• Epidémiologie
• 10 des vertiges sans contexte étiologique patent
• Adultes
• 30 des cas bilatérale
• Clinique dépend de la phase de la maladie
• Examen paraclinique VNG PEA
• Evolution
• Formes cliniques enfant, Tumarkin,Lermoyez
  dissociées, vertiges itératifs,delayed vertigo

57
Vertiges sans contexte évocateur

• Maladie de Menière
• Diagnostic différentiel
• Neurinome du VIII (PEA)
• Fistule périlymphatique(contexte traumatique)
• Otospongiose (surdité de transmission)
• Surdité automimmune surtout dans les formes
  bilatérales

58
Vertiges sans contexte évocateur

• Maladie de Menière
• Traitement
• Médical
• De la Crise(repos,acetyl- leucine
  injectable,glycérol)
• De Fond(réduction de lhydrops )betahistine
  ,diurétiques,trimetazidine
• Place de la rééducation vestibulaire(pré-crise ou
  instabilté intercritique)
• Chirurgie et autres traitements

59
Traitement de la maladie de ménière

• Meniett

60
Traitement de la maladie Ménière

• Chirurgie du sac endolymhatique

61
Traitement de la maladie de Ménière

• Labyrinthectomie chimique
• Instillations de Gentamycine pour induire une
  destruction vestibulaire par ototoxicité locale

62
Traitement de la maladie de Ménière

• Labyrinthectomie chimique

63
Traitement de la maladie de Ménière

• Neurectomie ou neurotomie vestibulaire

• Section intracrânienne du nerf vestibulaire
• Soit dans le conduit audtif interne (abord
  suspétreux ou abord translabyrinthique)
• Soit dans langle ponto-cérébelleux ( abord
  rétrosigmoïde)

64
Chirurgie des vertigestraitements chirurgicaux
de la maladie de Menière (tableau)
Technique chirurgicale Conservation de laudition Conservation de la fonction vestibulaire
Labyrinthectomie chimique oui non
Labyrinthectomie chirurgicale non non
Cochléo-sacculotomie et sacculotomie non (le plus souvent) ?
Platino-décompressive oui ?
Neurotomie par voie translabyrinthique ou transvestibulaire non non
Neurotomie par voie rétro-sigmoide ou sus-pétreuse oui (pas toujours) non
Chirurgie du sac endolymphatique oui oui
65
Vertiges sans contexte évocateur

• NEURONITE VESTIBULAIRE( ou névrite )
• Définition
• Perte soudaine complète et unilatérale de la
  fonction vestibulaire
• Epidémiologie virale saisonnière,infection des
  VAS quelques jours ou semaines auparavant
• vasculaire
• 2eme cause de consultation après le VPPB

66
Vertiges sans contexte évocateur

• Neuronite vestibulaire
• Clinique
• Grand vertige rotatoire isolé de survenue brutale
  avec
• Vomissements
• Nystagmus destructif et deviations segmentaires
  controlatérales
• Recherche de signe déficitaire neurologiques
• Examen paraclinique calorique
• Evolution progressive vers la compensation
• À distance restitution ad integrum ou areflexie
  persistante
• Formes cliniques(syndrome de Lindsay-Hemenway,zona
  )

67
Vertiges sans contexte évocateur

• Neuronite vestibulaire
• Diagnostic différentiel
• Neurinome du VIII
• Atteintes centrales AVC du tronc ou du cervelet
• Vigilance dans les 8 1ers jours(céphalées, signes
  neurologiques)
• SEP

68
Vertiges sans contexte évocateur

• Neuronite vestibulaire
• Traitement
• Médical
• antivertigineux mais pas sédatifs
• Antinauséeux
• Place de la rééducation vestibulaire

69
Vertiges sans contexte évocateur

• Neurinome du VIII
• Il faut toujours y penser devant des vertiges
• Spontanément régressifs
• Avec ou sans signes auditifs

70
Vertiges sans contexte évocateur
Traitement du neurinome du VIII

• Chirurgie
• Radiotherapie multifaisceaux

71
Vertiges sans contexte évocateur
VERTIGES RECURRENTS
Definition Vertige survenant par crises isolé de
plusieurs minutes ou heures
Etiologie inconnue
Parfois lévolution permet de mettre une
étiquette diagnostique
72
Cas Clinique n1

• Mr André P... 48 ans

73
Histoire clinique 1/2

• Depuis Janvier 2001, crises de vertiges
• Apparition brutale et spontanée de vertige de
  type rotatoire, durant 1 heure, imposant la
  station assise, avec vomissements
• Crises suivies dinstabilité à la marche
  pendant 4 heures
• Rythme des crises 2 à 3 fois par mois
• Entre les crises, léger tangage positionnel

74
Histoire clinique 2/2

• En 1998, Acouphènes bilatéraux intermittents
  pendant un an
• Rémission des acouphènes droits en Juillet
  1999
• Aggravation des acouphènes gauches depuis
  Juin 1999
• ainsi que lors des crises de vertige
• En Juillet 1999, apparition progressive dune
  surdité gauche fluctuante et majorée lors des
  crises de vertiges, dune hyperacousie
  douloureuse gauche et dune plénitude auriculaire
  gauche

75
Examen vestibulaire clinique

• Sous Vidéonystagmoscopie Absence de nystagmus
  spontané sans et avec fixation
• Test de Romberg normal
• Test des index normal
• Test de piétinement aveugle de Fukuda normal
• Test de marche aveugle normal
• Examen neurologique normal par ailleurs

76
Audiométrie tonale
1999
2000
2001
77
Audiométrie vocale
1999 2000
2001
Oreille gauche
Oreille droite
78
VidéonystagmographieEpreuves caloriques
vestibulaires
79
Potentiels évoqués auditifs
80
Conclusion

• Diagnostic maladie de MENIERE Gauche
• Traitement médical séquentiel de lhydrops
  labyrinthique entraînant une rémission des
  vertiges
• Informer le patient dune possibilité de
  traitement chirurgical en cas déchec du
  traitement médical

81
Cas clinique n2

• Mr Daniel M...73 ans

82
Histoire clinique

• En Décembre 2001, grande crise de vertige
  dapparition brutale, spontanée, de type
  rotatoire intense, imposant un alitement pendant
  8 jours, avec vomissements
• Crise suivie de troubles de léquilibre
  importants, permanents, pendant 3 mois, entravant
  ses activités
• Absence dacouphènes
• Absence daggravation de la surdité Traumatisme
  sonore par tirs pendant 20 ans

83
Examen vestibulaire clinique

• SousVidéonystagmographie Nystagmus spontané
  horizonto-rotatoire droit degré 1, de faible
  fréquence et amplitude, aboli par la fixation
• Test de Romberg dévié à gauche
• Test des index déviés à gauche de 30
• Test de piétinement aveugle de Fukuda dévié à
  gauche de 45
• Test de marche aveugle déviée à gauche de 45
• Examen neurologique normal par ailleurs
• Au total syndrome vestibulaire complet et
  harmonieux
• de type périphérique

84
Audiométrie tonale
85
Audiométrie vocale

86
Vidéo nystagmographie
87
Potentiels évoqués auditifs

• Résultats normaux absence de signe datteinte
  rétro cochléaire

88
Conclusion

• Diagnostic Neuronite vestibulaire Gauche
• Traitement Rééducation vestibulaire et travail
  du contrôle postural des afférences visuelles et
  proprioceptives
• Pas de traitement médical pouvant entraver les
  mécanismes de compensation centrale
• Résultats au 6ème mois, légère instabilité à la
  marche intermittente peu gênante

89
Cas clinique N5

• Mr Jean F...67 ans

90
Histoire clinique

• 1ère crise de vertige en Mars 2000, dapparition
  brutale, spontanée, de type rotatoire intense,
  durant 4 jours, imposant un alitement, avec
  vomissements suivie dune instabilité à la marche
  pendant 8 jours
• 2ème crise de vertige en Mars 2001, de même type,
  suivie dune instabilité à la marche pendant 3
  semaines
• Léger tangage dans la foule en Juillet 2001
• Acouphènes gauches depuis 1990 à type de
  bourdonnements permanents, non majorés lors des
  crises de vertige
• Absence dhypoacousie

91
Examen vestibulaire clinique

• Sous Vidéonystagmographie nystagmus horizontal
  droit de degré 1, aboli par la fixation
• Test de romberg déviation gauche
• Test des index déviation gauche de 30
• Test de piétinement aveugle de Fukuda déviation
  gauche de 30 à 40
• Test de marche aveugle instabilité et déviation
  gauche de 45
• Examen neurologique normal par ailleurs

92
Audiométrie tonale
93
Audiométrie vocale

94
Vidéonystagmographie
95
Potentiels évoqués auditifs

• Signes datteinte rétro-cochléaire gauche

Temps de latence ondes V 6,96 ms
5,88 ms
96
IRM avec Gadolinium

• Neurinome du VIII gauche essentiellement
  extra-canalaire de diamètre de 19 mm sur une
  longueur de 19 mm
• avec un discret effet de masse sur le tronc
  cérébral

97
CONCLUSION
Les vertiges périphériques sont détiologies
variées et imposent des traitements différents
mais pour la plupart ont permis à la
réhabilitation vestibulaire de gagner ses lettres
de noblesse.
Certes le VPPB est le plus gratifiant pour les
thérapeutes mais gageons que lévolution des
techniques et des protocoles de rééducation
permettra dapporter à nos patients encore
davantage.