La Cartella Infermieristica

1
La Cartella Infermieristica

• Dal processo nursing alla cartella
  infermieristica

2
LA CARTELLA INFERMIERISTICAè lo strumento
mediante cui linfermiere documenta il processo
di assistenza infermieristica.
La cartella infermieristica

• La documentazione infermieristica è la
  rappresentazione in forma scritta degli atti
  compiuti dagli infermieri in relazione a una
  determinata persona, dei rilievi effettuati sulla
  medesima, delle informazioni raccolte, nonché dei
  dati di carattere progettuale inerenti la
  pianificazione dell'intervento assistenziale di
  competenza infermieristica e delle connesse
  valutazioni.

3
IL PROCESSO NURSING
La cartella infermieristica

• ACCERTAMENTO
• DIAGNOSI
• PIANIFICAZIONE
• ATTUAZIONE
• VALUTAZIONE

4
ACCERTAMENTO
La cartella infermieristica

• ACCERTAMENTO INIZIALE O GLOBALE
• ACCERTAMENTO MIRATO
• ACCERTAMENTO DURGENZA E EMERGENZA
• ACCERTAMENTO DI FOLLOW UP

5
LACCERTAMENTO INIZIALE O GLOBALE
La cartella infermieristica

• DATI SOGGETTIVI
• DATI OGGETTIVI
• DATI ANAGRAFICI
• MOTIVI DI ACCESSO ALLE CURE SANITARIE
• STILE E AMBIENTE DI VITA
• ESAME DELLA FUNZIONALITA DEI SISTEMI CORPOREI

• STORIA SOCIALE FAMILIARE,RUOLO E RELAZIONI
• INFORMAZIONI EMOTIVE,TOLLERENZA ALLO STRESS E
  MECCANISMI DI DIFESA
• BENESSERE SPIRITUALE,VALORI E CREDENZE
• ASPETTATIVE

6
STRUMENTI PER LACCERTAMENTO
La cartella infermieristica

• OSSERVAZIONE
• COLLOQUIO
• INTERVISTA
• ESAME OBIETTIVO
• VISIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA
• SCALE DI VALUTAZIONE

7
LACCERTAMENTO NELLA CARTELLA
La cartella infermieristica

• Tutti i dati raccolti devono essere riportati in
  cartella attraverso
• SCHEDE O GRIGLIE DATI preimpostati in cartella
  infermieristica
• ANAMNESI

8
ANAMNESI
La cartella infermieristica

1. ANAMNESI FISIOLOGICA
2. ANAMNESI FAMILIARE
3. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
4. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

9
ANAMNESI FISIOLOGICA
La cartella infermieristica

• Nellanamnesi fisiologica vengono riportati tutti
  i dati raccolti sullo sviluppo psico-fisico
  dellassistito considerando tutti gli aspetti
  clinicamente e assistenzialmente rilevanti
  seguendo questo schema
• Nascita
• Infanzia
• Adolescenza
• Dalletà adulta alla età avanzata

10
ANAMNESI FISIOLOGICA
La cartella infermieristica

• NASCITA tipo di parto, allattamento
• INFANZIA dentizione, sviluppo somatico e fisico
• ADOLESCENZA fine pubertà, menarca, profitto
  scolastico
• DALLETA ADULTA ALLETA AVANZATA matrimonio,
  gravidanze, sessualità, menopausa, stile di vita,
  alimentazione, allergie, tipo di abitazione,
  attività lavorativa, tratti strutturali della
  personalità..

11
ANAMNESI FAMILIARE
La cartella infermieristica

• Si indaga sullo stato di salute degli ascendenti
  (genitori e nonni) e dei collaterali (fratelli e
  sorelle) o sulla loro eventuale età e causa di
  morte per ricavare i fattori di rischio
• Genetici
• Ambientali
• Predisposizioni familiari

12
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
La cartella infermieristica

• Indagine cronologica e ordinata sulle patologie,
  traumi e interventi chirurgici sofferti
  dallassistito nel passato.
• Malattie infettive (INFANZIA)
• Interventi chirurgici pregressi
• Traumi ossei pregressi
• Patologie le cui manifestazioni potrebbero essere
  responsabili della sintomatologia attuale
  (tumori, tbc)

13
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
La cartella infermieristica

• RIGUARDA IL DISTURBO PER CUI LASSISTITO CONSULTA
  IL MEDICO.
• Modalità di insorgenza dei disturbi
• Parametri vitali
• Esame obiettivo
• Diuresi ,minzione, alvo
• Risultati scale di valutazione
• Esito esami diagnostici (ematici e strumentali).
• Terapia in uso

14
IL MODELLO CONCETTUALE
La cartella infermieristica

• VIRGINIA HENDERSON (MODELLO TESTA-PIEDI)
• MARJORY GORDON (11MODELLI FUNZIONALI)
• MARISA CANTARELLI (11 BISOGNI DI ASSISTENZA)
• LYNDA JUALL CARPENITO (MODELLO BIFOCALE
  DELLATTIVITA CLINICA)
• LEININGER
• (ETNONURSING)

• PER LACCERTAMENTO GLOBALE VENGONO UTILIZZATE
  SCHEDE STANDARD BASATE SUI MODELLI CONCETTUALI.
• E UN MODO DI GUARDARE QUALCOSA, UNO SCHEMA
  LOGICO SVILUPPATO DAI TEORICI DEL NURSING.

15
DIAGNOSI INFERMIERISTICA (DEFINIZIONE NANDA)
La cartella infermieristica

• E un giudizio clinico sulle risposte date
  dallindividuo, dalla famiglia o dalla società ai
  problemi di salute e ai processi vitali, reali o
  potenziali .La diagnosi  infermieristica fornisce
  le basi per effettuare una scelta degli
  interventi assistenziali infermieristici che
  porteranno al conseguimento degli obiettivi dei
  quali è responsabile linfermiere.

16
LA DIAGNOSI INFERMIERISTICA
La cartella infermieristica

• IL RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO.
• INTERPRETAZIONE E COLLEGAMENTO DEI DATI
• FORMULAZIONE E VERIFICA IPOTESI
• DEFINIZIONE DEL PROBLEMA E DELLA DIAGNOSI
  INFERMIERISTICA.

17
Scala delle priorità
La cartella infermieristica

• INDIVIDUAZIONE PROBLEMI
• REALI
• POTENZIALI
• I VARI PROBLEMI REALI E POTENZIALI DEVONO ESSERE
  INSERITI IN TABELLA E TRATTATI NEL PIANO
  ASSISTENZIALE SECONDO UN ORDINE DI PRIORITA.

N.B. I vari problemi devono essere registrati con
la data di rilevazione(sia al momento del
ricovero e sia allinsorgenza di un nuovo
problema)
18
DIAGNOSI NANDA
La cartella infermieristica

• La Tassonomia II NANDA-I (2012-2014) è
  strutturata su
• tre livelli
• 13 DOMINI
• (sfere di attività, studio o interesse)
• 47 CLASSI
• (suddivisioni di un gruppo più ampio)
• 216 DIAGNOSI infermieristiche.

19
TIPOLOGIE DI DIAGNOSI
La cartella infermieristica

1. D.I. REALE
2. D.I. di RISCHIO (POTENZIALE)
3. D.I. di PROMOZIONE DELLA SALUTE
4. D.I. di SINDROME

20
STRUTTURA DI UNA DIAGNOSI
La cartella infermieristica

• TITOLO (descrive lessenza del problema) tratto
  dalla tassonomia NANDA (deficit della ..cura..
  rischio di..)
• DEFINIZIONE
• CARATTERISTICHE DEFINENTI O FATTORI DI RISCHIO
• FATTORI CORRELATI
• N.B. Anche le diagnosi devono essere trattate con
  un ordine di priorità e registrate con la data di
  rilevazione.

21
(No Transcript)
22
DIAGNOSI ESEMPI
La cartella infermieristica

• GORDON E CARPENITO (NANDA)
• ES. Liberazione inefficace delle vie aeree
  correlata a effetto sedativo dei farmaci che
  si manifestano con incapacità di espellere
  efficacemente le secrezioni.
• ES. Rischio elevato di infezione correlato a
  incisione chirurgica secondario a diabete
  mellito.
• HENDERSON ( PROBLEMA-CAUSA)
• ES. Incapacità di respirare causata dallazione
  sedativa dei farmaci
• CANTARELLI (BISOGNO-PRESTAZIONE)

23
PROBLEMA COLLABORATIVO
La cartella infermieristica

• I problemi collaborativi rappresentano
  complicanze fisiologiche che gli infermieri
  controllano per rilevarne la comparsa o una
  modificazione. Gli infermieri gestiscono i
  problemi collaborativi con interventi
  prevalentemente di prescrizione
  medico-infermieristica.

24
La cartella infermieristica
PIANIFICAZIONE

• INDIVIDUAZIONE DEGLI OBIETTIVI
• Breve Termine
• Medio Termine
• Lungo Termine
• SCELTA DEGLI INDICATORI DI RISULTATO
• PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI.

25
OBIETTIVI o RISULTATI ATTESI
La cartella infermieristica

• I risultati (NOC) descrivono gli stati della
  persona che si manifestano dopo un intervento (e
  che ci si attende siano influenzati
  dallintervento).
• Un risultato correlato allassistenza
  infermieristica è lo stato o il comportamento o
  la percezione di un individuo, di una famiglia o
  di una comunità, che viene misurato lungo un
  continuum in relazione allintervento/i degli
  infermieri.

26
INDICATORE DI RISULTATO
La cartella infermieristica

• E lo stato, il comportamento o la percezione di
  un individuo, di una famiglia o di una comunità
  che serve come suggerimento per la misura di un
  risultato.
• Può essere unazione pratica da compiere Es.
  Lassistito camminerà senza lausilio di
  deambulatori lintera lunghezza del corridoio
  della struttura
• Ci possiamo avvalere delle scale di valutazione.
• Es. DOLORE Lassistito presenterà nella scala NRS
  un punteggio uguale a zero.

27
INTERVENTI
La cartella infermieristica

• Lintervento infermieristico viene definito come
  qualsiasi trattamento, basato sulla conoscenza e
  il giudizio clinico, che linfermiere mette in
  atto per migliorare i risultati dellassistito.
• Possono essere
• INDIPENDENTI o AUTONOMI
• COLLABORATIVI o INTERDIPENDENTI
• DIPENDENTI

28
INTERVENTI
La cartella infermieristica

• Iniziare con il verbo allinfinito (es.
  assicurare, garantire, informare,).
• Descrive latto infermieristico da compiere.
• Indicare se possibile quando latto deve essere
  compiuto (es. mobilizzare lassistito ogni 2
  ore).
• Utilizzare, se il caso lo richiede, un
  protocollo/procedura adottato dallU.O.

29
ATTUAZIONE
La cartella infermieristica

• Linfermiere seleziona e mette in pratica gli
  interventi che dovrebbero supportare o migliorare
  lo stato di salute dellassistito e raggiungere i
  risultati attesi.
• Rivalutare (verifica levoluzione dellassistito
  e riadatta il piano di assistenza)
• Fare (realizza lassistenza-interventi
  personalizzati e programmati)
• Attribuire-Supervisionare (trasferimento da un
  operatore allaltro di una competenza o di una
  attività)
• Registrare (registrazione in cartella delle
  attività e delle risposte dellassistito)

30
ATTUAZIONE
La cartella infermieristica

• In questa fase viene redatto il diario
  infermieristico, nel quale vengono riportati
  durante larco della giornata i dati oggettivi e
  soggettivi rispetto a variazioni dello stato
  dellutente, che possono essere trattati
  direttamente dallinfermiere o interventi
  derivanti la prescrizione mediche o di altri
  professionisti.
• Vengono riportati gli interventi effettivamente
  attuati in riferimento alle diagnosi formulate
  precedentemente. E necessario riportare
• data e ora
• atto infermieristico (es. osservazioni, rilievi,
  interventi relazionali, gestuali, ecc.)
• risposta allintervento effettuato
• firma (sigla precodificato nel frontespizio)

31
VALUTAZIONE
La cartella infermieristica

• La verifica e la valutazione del piano
  assistenziale è il momento in cui vanno valutati
  il raggiungimento o meno degli obiettivi
  assistenziali programmati.
• Inoltre, deve, essere ipotizzato un piano di
  dimissione, secondo la scheda proposta, per
  garantire la continuità assistenziale che
  comprenda anche aspetti educativi rivolti al
  paziente e alla famiglia.

32
DIMISSIONI
La cartella infermieristica

• VALUTAZIONE RIASSUNTIVA
• Breve riassunto dellattività dassistenza nel
  ricovero (riportare se si presentano linsorgenza
  di nuovi problemi)
• Risoluzione dei problemi
• Condizioni generali dellassistito alla
  dimissione
• Prescrizioni medico-chirurgiche
• APPROCCIO ASSISTENZIALE CONSIGLIATO
• Terapia educazionale (terapia farmacologica,
  dieta, monitoraggio)
• Attività di prevenzione
• Eventuale indirizzamento ai servizi territoriali

33
Consigli pratici
La cartella infermieristica

• Grafia leggibile e garantire il massimo ordine
  possibile.
• Utilizzare penna nera.
• Nel caso di errori sbarrare con una unica linea
  lerrore e firmare la correzione.
• Non utilizzare penne di altro colore o
  evidenziatori.
• Non utilizzare correttori o scolorine.
• Inserire in cartella in un contenitore
  plastificato
• Indicare il corso di laurea, il nome dellesame,
  data, nome e cognome dello studente.