PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA

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PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITAEMERGEN
ZA-AREA CRITICA FERRARA 17 MARZO 2007 Rosa
Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università
degli Studi di Ferrara
2
errore collettivo ed individuale, nellaver
sottovalutato le necessità non solo strutturali,
ma anche psicologiche delle emergenze, alimentand
o lerroneo mito della nostra onnipotenza
3
Panico
si genera quando loperatore non riesce ad
elaborare una risposta
4
AREA EMERGENZAaspetti generali

• Emergenza extraospedaliera
• 118 Soccorso extraospedaliero
• Emergenza intraospedaliera
• Pronto Soccorso Area Rossa
• Sala operatoria
• Terapia intensiva
• Terapia intensiva post operatoria

5
area critica intraospedaliera

• Terapia intensiva (ICU)
• Terapia intensiva cardiologica (UCIC)
• Terapia intensiva pediatrica
• Terapia intensiva post operatoria
• Sala operatoria
• Pronto soccorso

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Emergenza extraospedaliera(1)

• Infermiere del 118 ( centrale operativa)
• Infermiere in automedica
• Infermiere in ambulanza di soccorso
• Infermiere e defibrillazione precoce (sul target)
• Infermiere ed elisoccorso

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non sempre si tratta di negligenza in
emergenza si ha, abbiamo, una pericolosa e
distorta percezione del tempo
In uno studio condotto negli Stati Uniti risulta
che nei momenti di stress acuto i funzionari di
polizia subiscono rilevanti distorsioni
percettive di carattere temporale la maggior
parte riferisce di aver vissuto la situazione
critica come se fosse avvenuta in forma
accelerata
Da COMPORTAMENTO UMANO DURANTE LEVENTO CRITICO.
Dott.ssa Paola Zotti Convegno LA PSICOLOGIA
NELLE EMERGENZE ASPETTI ATTUATIVI Monfalcone, 17
gennaio 2003
8

• 118 soccorso extraospedaliero
• Soccorso extraospedaliero (automedica, ambulanze
  elisoccorso)

9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
centrale operativa e mezzi di soccorso

• Il sistema di allarme sanitario
• è assicurato dalla centrale operativa del
  118 sede in cui affluiscono tutte le richieste di
  intervento per emergenza sanitaria.
• La responsabilità operativa è affidata al
  personale infermieristico professionale della
  centrale, nellambito di protocolli decisi dal
  medico responsabile della centrale operativa.
• Le funzioni della centrale operativa comprendono
• 1)Ricezione alle richieste di soccorso
• 2)Valutazione del grado di complessità
  dellintervento da attivare
• 3)Attivazione e coordinamento dellintervento
  stesso

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Infermiere nella centrale operativa del 118
13
Compiti centrale operativa

• Personale infermieristico della centrale
• Composto da infermieri professionali con
  esperienza nellarea critica, o che abbiano
  seguito corsi di formazione nel settore
  dellemergenza
• I compiti del personale infermieristico sono
  quelli di
• 1) ricezione, registrazione e selezione delle
  chiamate
• 2) determinazione dellapparente criticità
  dellintervento segnalato
• 3) codifica delle chiamate e delle risposte
  secondo il sistema delle codifiche definito dal
  Decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio
  1992.
• il triage telefonico a cui è chiamato
  linfermiere di centrale operativa differisce
  però dal triage di pronto soccorso in quanto si
  basa su protocolli in uso nella centrale
  operativa.

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Compiti centrale operativa

• Dislocazione e tipologia dei mezzi di soccorso
  sul territorio
• Postazioni di auto medicalizzate o postazioni di
  guardia medica
• Disposizioni di posti letto di terapia intensiva
  o unità coronarica
• Utilizzo del dispatch (invio dei mezzi
  appropriati in relazione ai codici di criticità)
• Ospedalizzazione dellospedale idoneo I o II
  livello ( criticità del paziente)
• Fornire consigli appropriati indirizzando il pz
  al medico di medicina generale o al pediatra o
  alla guardia medica
• Coinvolgere la guardia medica territoriale non
  inserita nel sistema di emergenza-urgenza
• Trasporto urgente di sangue/organi
• Trasporto equipe trapianto multiorgano
• Organizzazione riceventi multiorgano

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DISPATCH al telefono
Processo che dalla chiamata porta allinvio
delléquipe più idonea

• Intervista
• Assegnazione codice priorità
• Invio mezzo

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Compiti centrale operativa

• Questo meccanismo di ricezione della chiamata
  sulla base del dispatch permette linvio dei
  mezzi idonei e in successione in relazione alla
  criticità
• Il sistema del dispatch o (di invio) è un
  sistema elaborato negli Stati Uniti che comprende
  tutte le operazioni inerenti il sistema di
  soccorso dal momento della richiesta allarrivo
  dei soccorritori sulla scena.
• Lattività di dispatch è costituita da 4
  aspetti
• 1)Interrogatorio telefonico
• 2)Istruzioni allutente riguardo le manovre da
  effettuare pre-arrivo dei mezzi
• 3)Scelta del medico di soccorso (con medico, con
  infermiere, con volontari)
• 4)Supporto informativo ai soccorritori
• Previste domande chiave preordinate sulla
  base del sintomo principale riferito da chi
  chiede soccorso, volte ad evidenziare i sintomi
  di priorità che siano indicativi o
  dellalterazione dei parametri vitali in atto o
  di situazioni a rischio di rapida compromissione
  di parametri vitali
• Gordini G soccorso extraospedalieroin Pronto
  Soccorso, Servizi di Emergenza 118 Centro
  Scientifico Editore, Torino, 1996

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centrale operativa e mezzi di soccorso

• Linfermiere e la centrale operativa del 118
• Il sistema dellemergenza sanitaria è stato
  regolamentato dal DPR 27 marzo 1992 denominato
  Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni
  per la determinazioni dei livelli di assistenza
  sanitaria di emergenza e come atto
  regolamentare, dalla legge guida n 1/1996 emanate
  dal Ministero della Sanità.
• Con tale decreto si dispone che le Regioni
  devono organizzare le attività di urgenza e di
  emergenza sanitaria articolate su due livelli
• 1) il sistema di allarme sanitario
• 2) il sistema di accettazione ed emergenza
  sanitaria

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1.1.8. Mission
Allarme 118 Dispatch
Tratt. preospedaliero
Trasporto H. idoneo
Trattamento Ospedaliero
19
Compiti centrale operativa

• Infermiere nei mezzi di soccorso
• art 10 DPR 27 marzo 1992 il personale
  infermieristico professionale, nello svolgimento
  del servizio di emergenza, può essere autorizzato
  a praticare iniezioni via endovenosa e
  fleboclisi, nonché a svolgere le attività e
  manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali,
  previste dai protocolli decisi dal medico
  responsabile del servizio.
• I protocolli dellemergenza extraospedaliera
  sono protocolli a valenza diagnostico-terapeutica
  
• Linfermiere agisce in base a protocolli ma
  nel caso di errore di diagnosi?

20
Mezzo ALS
21
OBIETTIVO PRIMARIO 118

• RIDURRE IL
• THERAPY FREE INTERVAL
• MINIMIZZANDO IL TEMPO DI ARRIVO DEI SOCCORSI
• PORTANDO SUL LUOGO DELLEVENTO LE MIGLIORI
  RISORSE ASSISTENZIALI E TERAPEUTICHE DISPONIBILI,
  STRATIFICATE SECONDO UN CODICE PROGRESSIVO DI
  GRAVITA
• LA TEMPESTIVITA E LADEGUATEZZA DELLINTERVENTO
  SANITARIO POSSONO RIDURRE DEL 20-30 LA
  MORTALITA E GLI ESITI INVALIDANTI IN NUMEROSE
  PATOLOGIE, COMPRESE QUELLE CARDIOVASCOLARI

22
(No Transcript)
23
Attrezzatura ambulanza attrezzata
24
118

• Nei servizi di emergenza a bordo delle ambulanze
  del 118, pestano soccorso volontari con funzione
  di soccorritori e barellieri che spesso si
  trovano in condizioni di prestare assistenza. La
  questione è estremamente delicata in quanto, in
  molte situazioni, sono proprio i volontari a
  garantire il servizio. I volontari però non sono
  operatori sanitari e possono incorrere nel reato
  di esercizio abusivo di professione medica o
  infermieristica.
• E necessario però distinguere, in quanto la
  giurisprudenza ha sostenuto che il semplice
  trasporto di ammalati a mezzo di autoambulanza
  non rientra di per sé nel novero delle attività
  per le quali occorre una speciale abilitazione da
  parte dello stato e tantomeno costituisce
  esercizio abusivo di una professione sanitaria
  sotto questo profilo daltro canto va considerato
  che la presenza a bordo d mezzi utilizzati di
  attrezzatura sanitaria di emergenza non implica
  né fornisce prova di utilizzo da parte dei
  trasportatori.

25
LInfermiere deve avere capacità professionali
multiple che possono essere cosi elencate

• Esperienza di assistenza infermieristica a
  pazienti in condizioni cliniche critiche
• eseguire correttamente le manovre di rianimazione
  di base e avanzate (BLS)

26
Protocollo dolore toracico?

• Nel caso di dolore toracico quale è il ruolo
  dellinfermiere?
• Analisi del ritmo cardiaco
• Possibile defibrillazione precoce senza presenza
  del medico?

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Infermiere e defibrillazione precoce fase
extraospedaliera

• Legge 42/1999
• DPR 27 marzo 1992
• D.Lgs 229/1999
• L. 69/2004

28
la trasmissione di un tracciato ECG a 12
derivazioni standard dallambulanza al centro di
coordinamento del soccorso e quindi in reparto di
cardiologia abbrevia lintervallo di tempo che
intercorre prima del trattamento con i
conseguenti miglioramenti della sopravvivenza e
della qualità della vita
.. evidenza riconosciuta di Classe I
dallAHA.
29
Elettrocardiogramma con ST
30
Un ulteriore potenziale vantaggio legato alla
trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni
è la possibilità di somministrare una terapia
trombolitica in contesto pre-ospedaliero, benché
ad oggi questo approccio sia ancora oggetto di
discussione.
31
Protocolli in particolari situazioni di
emergenza dolore toracico

• Linee guida e protocolli
• Addestramento personale
• ECG a 12 derivazioni sui mezzi del S.U.E.S. 118
• Telemetria
• Identificazione UU.OO. di riferimento

Angioplastica primaria in collaborazione con il
118
Fibrinolisi preospedaliera
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LInfermiere deve avere capacità professionali
multiple che possono essere cosi elencate

• Conoscenza dei tempi e delle modalità delle
  diverse procedure eseguite dal personale medico
• Famigliarità con i materiali utilizzati e
  presenti nello zaino delle urgenze
• Manovre, procedure intubazione, procedure
  rianimazione cardiopolmonare,
• per rispondere prontamente alle richieste.

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LInfermiere deve avere capacità professionali
multiple che possono essere cosi elencate

• Flessibilità operativa, per passare dal semplice
  supporto fisico alla persona malata alla gestione
  di apparecchiature anche complesse
• Cardiolina, respiratore da trasporto,
  lossimetro, il pacemaker temporaneo e il
  defibrillatore cardiaco esterno.

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1.1.8. risorse
PROCEDURE OPERATIVE
TECNOLOGIA
PERSONALE SANITARIO
MEZZI DI SOCCORSO
35
Il Caso

• Intervento in una località montana dellAppennino
  Bolognese, da parte

• di un mezzo ALS (auto medica) senza medico a
  bordo su un suicidio da ingestione di acido.

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Attori coinvolti

• Infermieri Avanzati
• Infermiere coordinatore
• Infermiere di centrale
• Infermiere Esperto
• Infermiere dauto medica -infermieristica

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Lanalisi

• Responsabilità in eligere.
• L Infermiere Coordinatore deve definire che una
  persona è idonea ad un compito.
• Linfermiere di centrale deve scegliere che mezzo
  inviare (e con che equipaggio).

38
Mezzo coinvolto
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Lanalisi

• Responsabilità in vigilando
• Responsabilità Contrattuale
• Responsabilità da contatto

42

Ipotesi di ritardo di valutazione Ipotesi di
valutazione errata Ipotesi di condotta
errata Perdita di chances
43
Scala di Cormack e Lehane
44
Maxiemergenze e 118

• Che fare in caso di maxiemergenze?
• Perfetta collaborazione tra extra- e
  intraospedaliero
• Chiamata direzione sanitaria
• Contattare tutte le sale operatorie
• Contattare servizi di diagnostica
• Contattare terapie intensive regionali

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gt 50
CATASTROFE
MAXIEMERGENZA
10 ? 50
INCIDENTE MAGGIORE
1 ? 10
INCIDENTE INDIVIDUALE
Numero feriti
46
Catastrofe
o Incidente maggiore
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1. FASE DI ALLARME
Altre Centrali Operative 118
Zona evento
ALLERTA
Richiesta SOS
Direzione Sanitaria OSPEDALE
ALLERTA
C.O. 118
ALLERTA
PREFETTURA e PROTEZIONE CIVILE
ALLERTA
Unità di Crisi Centrale Operativa
Responsabile CO Pronto Disponibili CO -
Medici - Infermieri - Autisti
48
Zona evento
C.O. 118 Macerata Soccorso
Unità di Crisi Centrale Operativa

• IL PERSONALE DA ALLERTARE ED UTILIZZARE ALLO
  SCOPO PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA SARA
• 1 MEDICO DI CO
• 2 Inf Prof. esperti di CO
• 1 radiotelefonista

49
intraospedaliero

• triage

50
EMERGENZA
Lemergenza, per noi, evoca la necessità di un
intervento immediato e prioritario, come quando
vi è un imminente pericolo di vita
51
Riferimenti normativi (DPR 1992, Linee Guida 1996)

• Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 196 del
  25-8-2003 CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI
  TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME
  DI TRENTO E BOLZANO
• DELIBERAZIONE 22 maggio 2003 Accordo tra il
  Ministro della salute, le regioni e le province
  autonome di Trento e di Bolzano sul documento
  recante Linee guida su formazione,
  aggiornamento e addestramento permanente del
  personale operante nel sistema di
  emergenza/urgenza.   (Suppl. Ordinario n. 139)

• .(omissis) . . . . . . . . . . Obiettivi
  clinico-assistenziali
• conoscenza e gestione delle procedure di
  triage intra -extraospedaliero
• sostegno di base ed avanzato delle funzioni
  vitali nell'eta'adulta e pediatrica
• trattamento di base e avanzato nella fase
  pre-ospedaliera eospedaliera del paziente
  traumatizzato nell'eta' adulta e pediatrica
• conoscenza e capacita' di attuare i
  percorsi clinici che garantiscono la continuita'
  delle cure.

52
TriageInsieme di attività infermieristiche
finalizzate
53
Triage di pronto soccorso ospedaliero

• In pronto soccorso le richieste di prestazioni
  non sono sempre proprie con possibili danni della
  prestazione erogata
• Laumento annuo di prestazioni di pronto soccorso
  è stimato attorno all8 forse anche per il
  fallimento della medicina pre-ospedaliera
• Mengozzi U I pronto soccorso ospedalieri e
  il fallimento della medicina pre-ospedaliera NA
  mensile italiano del soccorso, 4, 1997.
• probabili motivazioni
• crisi figura del medico di medicina generale
• insufficiente risposta della sanità
  extraospedaliera
• ticket
• Dopo accurati corsi di formazione il
  personale infermieristico attua in tutte le unità
  operative di pronto soccorso-accettazione la
  funzione di triage
• Acc 25 ottobre 2001 Accordo tra il Ministero
  della salute, e regioni sulle linee guida sul
  sistema di emergenza sanitaria.
• il triage deve essere svolto da un
  infermiere sempre presente nella zona di
  accoglimento del pronto soccorso e in grado di
  considerare i segni e i sintomi del paziente per
  identificare condizioni potenzialmente pericolose
  per la vita e determinare un codice di gravità
  per ciascun paziente al fine di stabilire le
  priorità di accesso alla visita medica

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• a identificare rapidamente i pazienti in pericolo
  di vita
• ad attribuire un codice di gravità a ciascun
  paziente che accede al pronto soccorso

• Assicurare immediata assistenza allarrivo in PS
• Stratificare i pazienti secondo codici di gravità
  
• Lenire lo stato dansia del paziente e dei suoi
  parenti
• Ridurre i tempi di attesa dei pazienti più gravi
• Indirizzare i pazienti verso ambulatori di
  specifica competenza specialistica (protocolli)

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• Triage infermieristico

• RAPPRESENTA UN VALIDO STRUMENTO DI SELEZIONE
  ALLA PORTA DEL PRONTO SOCCORSO FINALIZZATO A
  TUTELARE I PAZIENTI PIU GRAVI
• RICHIEDE ADEGUATA FORMAZIONE PROFESSIONALE E
  CONTINUO AGGIORNAMENTO
• PREVEDE L ELABORAZIONE DI LINEE GUIDA
  INTRADIPARTIMENTALI E/O INTER-OSPEDALIERE

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Linfermiere di triage

• Non fa diagnosi
• Non dimette
• Non ricovera

• Sulla scorta di unapposita formazione e di
  protocolli operativi condivisi di responsabilità
  medica
• Egli esprime un giudizio di gravità clinica
  basato
• Sintomo principale
• Dati anamnestici
• Valutazione obiettiva dei parametri vitali

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MODELLO ORGANIZZATIVO
CASERTA
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Triage di pronto soccorso ospedaliero (2)

• Il medico ha un ruolo di supervisore nei
  confronti dellinfermiere del triage.
• Concetto di supervisione indicato dal
  documento non è un dato giuridico. Cosa si
  intende in letteratura per supervisione?
• Minztberg definisce la supervisione come il
  coordinamento attraverso una persona che assume
  la responsabilità del lavoro degli altri, dando
  loro ordini e controllando le loro azioni
• La funzione del triage non presuppone una
  diagnosi medica ma è un processo mediante il
  quale si opera una selezione dei pazienti con
  scelta delle priorità
• Bragliacodice colore di gravità applicati
  al triage
• il processo decisionale si basa sullesame
  visivo, sui sintomi dichiarati dal paziente, su
  eventuali domande poste riguardanti il tempo di
  insorgenza dei sintomi e si conclude con
  lassegnazione di un codice di gravità che può
  essere un codice numerico o più frequentemente un
  codice colore

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Triage di pronto soccorso ospedaliero (3)

• Triage codice di gravità (che può essere un
  codice numerico o più frequentemente un codice
  colore)
• Codice colore
• a)codice rosso viene assegnato ai pazienti
  in pericolo imminente di vita per questi
  pazienti laccesso al pronto soccorso è immediato
  e non ci sono tempi di attesa.
• b)codice giallo viene assegnato ai pazienti
  in potenziale pericolo di vita laccesso al
  pronto soccorso è immediato, compatibilmente con
  altre emergenze in atto
• c)codice verde viene assegnato a pazienti
  che necessitano di una prestazione medica che
  può essere differibile. Laccesso al pronto
  soccorso avviene dopo i codici rossi e gialli. Il
  paziente viene rivalutato ogni 30-60 minuti.
• d)colore bianco viene assegnato a quei
  pazienti che richiedono prestazioni sanitarie che
  non hanno alcuna urgenza e per i quali sono
  normalmente previsti percorsi alternativi
  extraospedalieri

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Triage di pronto soccorso ospedaliero (4)

• Triage, consenso informato e diritto alla
  riservatezza
• La raccolta dati avviene in strutture- le
  sale di triage che spesso per motivi di non
  adeguamento sono in sostanza le vecchie sale di
  attesa e quindi non predisposte per la tutela
  della riservatezza dei dati personali
• Obblighi di registrazione attività di triage
  deve essere attentamente documentata. La scheda
  infermieristica di triage è senza dubbio un atto
  pubblico e come tale soggetta alle norme
  penalistiche sulla falsità documentale (art
  476cp)

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Triage di pronto soccorso ospedaliero (5)

• Profili di responsabilità
• Intesa Stato Regioni 15 aprile 1996
  ..lattività di triage è svolta da personale
  infermieiristico adeguatamente formato, che opera
  secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente
  del servizio (devono rispondere alla più
  aggiornata letteratura in mateia, allevidence
  based medicine and evidence based nursing)
• linfermiere risponde della corretta
  applicazione dei protocolli e di questa attività
  risponde secondo gli usuali canoni della
  responsabilità colposa per negligenza, imperizia,
  imprudenza
• i problemi maggiori derivano da una
  sottostima nellassegnazione dei codici colore di
  gravità che porterebbero linfermiere ad esporsi
  per i reati di lesioni colpose e nei casi più
  gravi di omicidio colposo.
• non ammissibile il cosiddetto triage out
  attività consistente unimpropria dimissione del
  paziente senza valutazione medica. Il paziente
  che si presenta al pronto soccorso ha comunque il
  diritto di essere visitato dal medico non essendo
  consentito allinfermiere il potere di
  dimissione.
• alcuni autori ritengono che in situazioni
  del tutto particolari come le maxiemergenze
  linfermiere possa rinviare i pazienti che si
  presentano al PS al proprio medico curante
  senza essere visitati da un medico ospedaliero

62

• Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è
  stato
• fortemente regolamentato
• Decreto del Presidente della Repubblica del
  23/7/1992 atto di indirizzo e coordinamento alle
  regioni per la determinazione dei livelli di
  assistenza sanitaria e di emergenza
• Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 linee guida
  concordate tra Stato e Regioni (sistema
  emergenza ed urgenza raccordato tra ospedale e
  territorio con istituzione e regolamentazione
  del 118 e formalizzazione del del comitato
  regionale sanitario per lemergenza
• Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 documento
  Stato-Regioni che fornisce analitiche linee guida
  sul triage intraospedaliero
• Nellambito dei DEA alcune regioni hanno
  formalizzato losservazione breve intensiva (OBI)

63

• SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA sono pochi i
  Dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA)
  pediatrici istituzionalizzati (individuati da
  piani sanitari regionali e deliberati
  formalmente).
• La maggior parte sono strutture funzionali
  operanti anche al di fuori di un riconoscimento
  formale delle amministrazioni e/o delle direzioni
  sanitarie.
• Spesso un unico pediatra svolge funzioni di
  pediatria di P.S. , di neonatologo e di medico
  di reparto (rischio di far fronte a due urgenze
  contemporanee).

64

• La scelta del personale addetto al triage,
• la sua formazione, la determinazione
• dei protocolli rappresentano peraltro
• una specifica responsabilità del medico
• dirigente per culpa in eligendo (scelta
• nella selezione della persona) e per
• culpa in vigilando (colpa nel non
• controllare adeguatamente la persona
• sottoposta) ?.

65

• Responsabilità
• Assistenziale
• Relativa alle funzioni organizzative riguardano,
  in misura diversa, linfermiere, il dirigente
  medico, il direttore della unità operativa, il
  direttore di dipartimento

66
Area critica

• Sala operatoria

67
Responsabilità dellinfermiere in sala operatoria

• Registro degli stupefacenti
• Infermiere e scheda infermieristica
• Registri operatori
• Registri di pronto soccorso
• Linformatizzazione della documentazione
  sanitaria
• La conservazione della cartella clinica

68
Registro operatorio (2)

• Deve documentare il numero e le modalità
  esecutive degli interventi chirurgici
• La tenuta del registro operatorio è obbligatoria
• Il registro agli effetti della norma sul falso
  documentale, è un atto pubblico con precisi
  requisiti formali (elementi identificativi del
  paziente, data, ora inizio e fine intervento,
  nome del primo operatore e di quanti hanno
  partecipato direttamente allintervento) e
  sostanziali (veridicità, completezza e chiarezza)

69
Registro degli stupefacenti

• È un atto pubblico (redatto da un incaricato di
  pubblico servizio nellesercizio delle sue
  attribuzioni)
• Norme relative tenuta registro contenute DPR 9
  ottobre 1990 n 309 testo unico delle leggi in
  materia di disciplina degli stupefacenti e
  sostanze psicotrope, prevenzione, cura e
  ribilitazione dei relativi stati di
  tossicodipendenza
• Legge 8 febbraio 2001 n 12 norme per agevolare
  limpiego dei farmaci analgesici oppiacei nella
  terapia del dolore

70
Registro operatorio (1)

• Il registro operatorio non è previsto da
  unapposita fonte legislativa
• È il verbale di ogni intervento
• Costituisce parte integrante e rilevante della
  cartella clinica
• Rappresenta la verbalizzazione di unattività di
  diagnosi e cura da trascrivere successivamente in
  cartella clinica
• Ministero della Sanità Dipartimento II (già
  Divisione II DGO n 900.2./2.7/190 oggetto
  registro operatorio

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Registro operatorio (3)

• requisiti formali
• Elementi identificativi del paziente,
• Data
• Ora inizio e fine intervento,
• Nome del primo operatore e di quanti hanno
  partecipato direttamente allintervento
• Diagnosi finale e denominazione della procedura
  eseguita
• Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari
  che lhanno condotta
• Descrizione chiara e sufficientemente
  particolareggiata della procedura attuata
• Sottoscrizione da parte dl primo operatore
• Le modalità pratiche tutela dei registri devono
  dipendere dalla Direzione Sanitaria
• Il Primario/Direttore dellUnità Operativa è
  direttamente responsabile della corretta
  compilazione, tenuta e conservazione del registro
  operatorio
• Il Ministero non ha proposto un modello di
  registro ma ha indicato soltanto i presupposti
  minimi suscettibili ad integrazione

72
Il nuovo ruolo dellI in Area Critica

• Infermiere competente in RCP
• Corsi BLS ACLS da superare con elevato
  punteggio
• Corsi di base ed avanzati

73
Lemergenza ostetrica-neonatologica
- in poco tempo il lavoro può diventare di così
difficile gestione da necessitare la
collaborazione di un team multidisciplinare
74
Lo stesso succede anche in sala parto
provate a misurare lintervallo fra la decisione
di un T.C urgente e lincisionetroverete una
grossa differenza fra quanto stimato, e quanto
effettivamente trascorso
- 46.9 - 37.7 - 36.8 - 33.3 min - 50.0 -
52.6 - 63.6 max
Intervallo effettivamente misurato
Valutazione soggettiva

• min
• 20 min
• 7 min
• 10 min
• 14 min
• 20 min
• 14 min

32 min 53 min 19 min 30 min 28 min 38 min 22 min
75
I NOSTRI LIMITI PIU PESANTI E MENO
CONOSCIUTI
- Poco capaci di comunicare e di cercare
consenso - Non educati a chiedere aiuto
- Non abituati a descrivere gli eventi, a dare
conto
76
I pareri difformi fra operatori dellOspedale,
spesso in una stessa équipe
PERCENTUALE DI COLLEGHI CHE AVREBBERO DECISO x UN
TC NEL CORSO DEL CTG
10
30
È importante parlare lo stesso linguaggio,
comportarci in maniera uniforme e condividere le
nostre decisioni ...
100
Procedura clinica ragionata e condivisa di tutte
le procedure mediche
77
- Non abituati a descrivere gli eventi, a dare
conto specie dopo le emergenze
Rolex
78
la necessità di imparare subito a descrivere.
magari aiutati da apposite schede.
79
Ma soprattutto, per lemergenza,
predisporre adeguati protocolli operativi
Protocollo EPP
80
Protocollo EPP
adattando le raccomandazioni della letteratura
medica alla realtà lavorativa nella quale si opera
81
coinvolgendo lintero management protocolli
formalizzati
82
come ognuno di noi
Lui
83
Protocollo EPP
Scheda operativa
uniformando i nostri comportamenti e.
documentando tutto quello che si fa
84
Limportanza dei controlli
dal WC di un bar di Dublino.
85
ma, la formazione non è soltanto frutto di buona
volontà
nellambito dellemergenza prevalgono
comportamenti istintivamente reattivi
... e non sempre quelli messi in atto risultano i
migliori, se non sapientemente istruiti. Anzi a
volte sono i più pericolosi, un po come succede
con lauto quando sbanda sul bagnato.
86
listruzione si fa con esercitazioni e
simulazioni
87
Esercitazioni e simulazioni
In Inghilterra sono più avanti di noi ..
88
e lo sono anche in Spagna ..
Centro Multifunzionale Avanzato per la
simulazione e l'innovazione Tecnologica
89
(No Transcript)
90
Trasferire le nostre conoscenze negli strumenti
applicativi
protocolli
Linee guida
procedure
91
Linee guida
Che cosa sono?
Raccomandazioni di comportamento clinico
prodotte attraverso un processo sistematico per
aiutare medici, operatori sanitari e pazienti a
decidere LE MODALITÀ DI ASSISTENZA PIÙ OPPORTUNE
in specifiche circostanze cliniche.
92
protocolli
Schema pre-definito, localmente concordato di
comportamento ottimale come dato di partenza per
attività cliniche o operative Può essere
costituito da più PROCEDURE
93
procedure
Che cosa sono?
Insieme di azioni professionali finalizzate ad
un obiettivo. In generale maniera specifica di
compiere unattività
Glossario ASR Emilia Romagna
Modalità definite per eseguire unattività
Uni en iso 8402
94
procedure
A cosa servono

• In genere a standardizzare (limita la
  variabilità)
• un preciso processo
• a pianificare le attività come vogliamo fare le
  cose
• ad avere il controllo dei processi
• a facilitare linserimento di nuovo personale
• a valutare le pratiche assistenziali

95
Terapia intensiva

• Assistenza
• Formazione ed Aggiornamento
• Didattica
• Ricerca
• Educazione ed Informazione Sanitaria

96
OBIETTIVI

• Controllo delle insufficienze vitali
• Diagnosi rapida e completa delle lesioni
• Trattamento tempestivo
• Prevenzione delle complicanze

PROBLEMATICHE

• Complessità ed urgenza degli interventi
  assistenziali
• Elevato grado di incertezza e carico emotivo
• Necessità di numerose risorse
• Azione sinergica e coordinata
• Aspetti organizzativi e gestionali complessi

97
ATLS

• A (airway) controllo vie aeree e rachide
  cervicale
• B (breathing) ventilazione ed ossigenazione
• C (circulation) circolazione e controllo
  emorragie
• D (disability) valutazione neurologica
• E (exposure) esposizione e controllo ambientale

• Anamnesi dinamica
• E.O. esame testa-piedi

• Funzioni vitali
• Diuresi

• Sala operatoria
• U.T.I.

SIMULTANEITA!!!
98
ACCOGLIMENTO IN U.T.I.
1. ALLERTAMENTO 2. ACCOGLIENZA 3.
VALUTAZIONE E TRATTAMENTO
99
ALLERTAMENTO

• Ricezione chiamata
• Costituzione trauma-team
• Allestimento sala emergenza

Sicurezza
Presidi di protezione individuale
Pervietà vie aeree
Collare cervicale cannula orofaringea
aspiratore e sondini materiale IOT farmaci
per sedazione
A
Set O2 ventilatore meccanico apparecchio RX
torace set drenaggio toracico
B
Respiro
Accessi venosi prelievi ematochimici
infusione soluzioni saline calda monitor con
cavi FC, PAO, SatO2
C
Circolo
Quadro neurologico
D
Torcia elettrica
Forbici taglia abiti presidi per
immobilizzazione fratture sacco raccolta valori
personali
E
Esposizione
Modulistica
100
ACCOGLIENZA

• Passaggio di informazioni
• Trasferimento barella-letto
• Disposizione trauma-team

101
VALUTAZIONE PRIMARIA E TRATTAMENTO
A B C D E
VALUTAZIONE
TRATTAMENTO
102
CONCLUSIONI

• Alcuni accorgimenti possono migliorare la
  performance del trauma-team evitando inutili
  frustrazioni e vissuti negativi
• Adozione di protocolli comportamentali
• Formazione specifica degli operatori
• Momenti di debreathing
• La DIAGNOSI ed il TRATTAMENTO NON possono essere
  esclusivamente PROTOCOLLO-GUIDATI MA anche
  GIUDIZIO-GUIDATI, basandosi sulla simultaneità di
  ricezione di informazioni e sulla propria
  esperienza.

103
Sorveglianza delle infezioni ospedaliere
Semmelweiss, 1848 Nigthingale, 1855
104
COSTI BIOLOGICI DELLINFEZIONE OSPEDALIERA
MORTE INVALIDITA PROLUNGAMENTO DELLA
MALATTIA
105
Definizione
H.A.I. Hospital Acquired Infections Infezioni
contratte in ospedale, i cui sintomi compaiano
dopo linizio del ricovero e il cui periodo di
incubazione sia inferiore ai giorni di
degenza C.A.I. Community Acquired
Infections Infezioni contratte al di fuori
dellospedale e quindi già sintomatiche o in
incubazione al momento del ricovero
106
Motivi che possono spiegare il rischio attuale di
H.A.I.
1) Utenza con maggiore recettività 2) Diagnostica
e terapia sempre più aggressiva 3)
Affollamento da operatori sanitari 4) Abuso
antibiotici
107
Alcuni buoni motivi per realizzare interventi
preventivi Frequenza e gravità clinica

• Il 5 dei pazienti ricoverati in ospedale
  sviluppa una infezione ospedaliera
• L1 dei pazienti infetti muore per linfezione
• negli USA è stato stimato che ogni anno vi sono
  87.500 casi - 1 milione di anni di vita perduti
  per batteriemie ospedaliere (Wenzel RP)
• Istituto Superiore di Sanità, LEB

108
Il rischio di acquisire uninfezione in Italia è,
in media, della stessa entità o maggiore di
quanto riportato in letteratura

• Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000
  infezioni (incidenza 5-8) che sono direttamente
  responsabili di 4500-7000 decessi
• Se si assume che il 30 siano prevenibili
• ogni anno sono potenzialmente prevenibili
  135.000-210.000 infezioni e 1350-2100 decessi
• Istituto Superiore di Sanità, LEB

109
SORVEGLIANZA
Sistematica, attiva, quotidiana osservazione
delloccorrenza e della distribuzione della
malattia in una popolazione e degli eventi o
condizioni che aumentano o diminuiscono il
rischio di occorrenza della malattia
stessa Atlanta Centers for Disease Control,1988
110
SORVEGLIANZAINFEZIONI NOSOCOMIALI (H.A.I.)
PREVENZIONE
ANALISI ED INTERPRETAZIONE
RACCOLTA DATI
111
MODELLI DI SORVEGLIANZA DELLE H.A.I.

• Reparti a rischio
• Obbiettivi specifici

• Notifica
• PASSIVA Laboratorio
• Estesa o Totale
• (molto costosa)
• ATTIVA
• Mirata

112
CENNI STORICI SULLINFERMIERE EPIDEMIOLOGO
1955 COLEBROOK (DEVON HOSPITAL-U.K.) A SEGUITO
DEI PRIMI CASI DI ANTIBIOTICO RESISTENZA,
CREAZIONE DI PERSONALE INFERMIERISTICO
SPECIFICAMENTE PREPARATO IN INFEZIONI
OSPEDALIERE 1959 NOMINA PRESSO IL TORBAY
HOSPITAL -U.K. DELLE PRIME INFECTION
CONTROL SISTERS (Bendam Moore) 1963 PROPOSTA
ALLA STANFORD UNIVERSITY- U.S.A. DI AFFIANCARE
UNA INFECTION CONTROL NURSE AL MEDICO
EPIDEMIOLOGO 1970 DIFFUSIONE DELLA SORVEGLIANZA
ATTIVA E DELLA INFECTION CONTROL NURSE NELLA
MAGGIOR PARTE DI U.K. - U.S.A. 1985
ITALIA (CIRCOLARE MINISTERIALE 52/85)
113
INFERMIERE EPIDEMIOLOGO / nPOSTI LETTO
- SENIC (1985) N 1 infection control nurse /
250 occupied beds in acute care facilities -
CIRCOLARE MINISTERO SANITA(30/1/1988) Impiego
di un infermiere ogni 250/400 letti - DELPHI
PANEL(2002) N 1 infection control nurse /
100 letti N 4 infection control nurse / 500
letti in acute care. N 0.8 infection control
nurse / 100 letti in long term care.
114
COMPOSIZIONE C.I.O. GRUPPO
OPERATIVO (Circ. Min. n 52 del 20/12/85)

• Direttore sanitario
• Igiene
• Malattie Infettive
• Microbiologia
• Chirurgia
• Servizio infermieristico
• Farmacia

• Direzione Sanitaria
• Igiene
• Laboratori centrali
• Malattie Infettive
• Microbiologia
• Farmacia
• Servizio Infermieristico
• Tossicologia ambientale
• Serv. Prevenzione e Protezione
• Medicina Preventiva

115
MALATO OPERATORE SANITARIO

• SUPERFICI
• ARREDI
• STRUMENTAZIONE
• ARIA
• ACQUA

MALATO
LAVAGGIO MANI USO DISPOSITIVI DI BARRIERA
(GUANTI)
SANIFICAZIONE (PULIZIA) SANITIZZAZIONE (PULIZIA
E DISINFEZIONE
116
CONTROLLO MICROBI SOSPESI IN SALA OPERATORIA
180
35
lt1
117
Andamento della carica batterica durante gli
interventi chirurgici
118
CRITERI PER DEFINIRE LE PRIORITA DEGLI
INTERVENTI DI CONTROLLO IN RAPPORTO ALLA
LOCALIZZAZIONE CORPOREA DELLE INFEZIONI
119
(No Transcript)
120
(No Transcript)
121
Sorveglianza delle farmaco-resistenze

• Dove
• Tutto lospedale vs. sole UTI
• Cosa
• solo microrganismi vs microrganismi e uso di
  antibiotici
• (Progetto ICARE del CDC)

SHEA Guidelines for the prevention of
antimicrobial resistance in hospitals ICHE
199718275

• a system for monitoring antimicrobial resistance
  and use
• CDC Guidelines for isolation precautions
• utilize hospital committees
• the hospital administration should be accountable
• effectiveness of the policies, by measuring
  outcome

122
Alert organisms

1. MRSA e altri ceppi di S.aureus resistenti (es.
   gentamicina)
2. Streptococcus pyogenes
3. Streptococcus pneumoniae resistente alla
   penicillina
4. Enterococchi produttori di beta-lattamasi
5. Clostridium difficile o le sue tossine
6. Legionella spp.
7. Escherichia coli produttore di verotossina
8. Salmonella o Shigella spp.
9. Gram-negativi resistenti a gentamicina,
   betalattamasi ad ampio spettro o chinolonici e
   altri Gram-neg. multiresistenti
10. Altre specie con resistenze inusuali (H.
    influenzae resistente ad ampicillina o
    trimethoprim)
11. Pseudomonas aeruginosa
12. Stenotrophomonas maltophilia

U.K. Guidance on the control of infection in
hospitals, 1995
123
PRIORITA INDICATE DAL COMITATO PER LE INFEZIONI
OSPEDALIERE

• Sorveglianza e controllo dei clusters e delle
  epidemie nei reparti a rischio
• Controllo processi di sanificazione,
  disinfezione, sterilizzazione
• Verifica delle pratiche assistenziali
  elaborazione ed applicazione di protocolli e
  linee guida
• La formazione permanente come strumento di
  prevenzione delle Infezioni Ospedaliere

124
CATENA DI TRASMISSIONE

• DEGENZA (SUBINTENSIVA)
• BLOCCO OPERATORIO
• UNITA DI TERAPIA INTENSIVA

125
REPARTI AD ALTO RISCHIO

• Cardiochirurgia ed Anestesia e Rianimazione IV
• Anestesia e Rianimazione I
• Ematologia I
• Ematologia II
• Emodialisi
• Neurochirurgia e Neurochirurgia Post Operatoria
• Chirurgia Generale e dei Trapianti dorgano e
  Anestesia e Rianimazione V
• Anestesia e Rianimazione Università
• Pronto Soccorso e Centro Ustionati
• Neonatologia

126
EVENTO SENTINELLA

• ASPERGILLOSI
• LEGIONELLOSI
• Bennet, 1995

127
Trapianto di midollo

• Camere sterili
• Impianto aeraulico con filtri HEPA 99.97 con 12
  ricambi daria / ora
• Pressione positiva verso lesterno

Aspergillus
128
Presenza di un cantiere allinterno di un
padiglione ospedaliero
129
Linee guida per la prevenzione della legionellosi

• Concentrazione di legionella
• ? 100 CFU/l
• Casi accertati di legionellosi nosocomiale 0
• Stato di contaminazione Presenza limitata

• Nessuna azione

130
Linee guida per la prevenzione della legionellosi

• Aumentare sorveglianza clinica
• Adottare misure specifiche di prevenzione e
  controllo indicate nelle linee guida
• Non usare docce, evitare abluzioni che potrebbero
  generare aerosol
• Ripetere periodicamente i controlli
  batteriologici

• Concentrazione di legionella
• 1.000-10.000 CFU/l
• Casi accertati di legionellosi nosocomiale 0
• Contaminazione presente