Universit

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Università degli studi di Napoli Federico
IIFacoltà di Medicina e ChirurgiaCorso di
laurea in Scienze Infermieristiche e Ostetriche

• Nursing del bambino
• con stomia

Rita Carrozzo Maria Caruso
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Stomia

• La stomia o stoma è l'abboccamento temporaneo
  o definitivo di un viscere alla superficie
  cutanea con l'obiettivo di
• permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale
• introdurre sostanze a fini nutrizionali o
  terapeutici

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Esempi
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Classificazione

• Dal punto di vista della fisiologia

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Classificazione

• Dal punto di vista della anatomia

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Classificazione

• Dal punto di vista temporale

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Cenni storici

• La prima testimonianza di un intervento di stomia
  risale a Prassagora ( 3 secolo a.C.)

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Cenni storici

• La prima segnalazione ufficiale di una stomia
  risale al 1750 per opera di William Cheselden in
  una paziente con un'ernia ombelicale

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Cenni storici

• Il soldato Peltier ferito nella battaglia di
  Waterloo visse parecchi anni con una stomia
  "accidentale"

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Cenni storici

• 1776 Henry Pillore effettua la prima ciecostomia
• 1783 Dubois effettua la prima colostomia sx
  secondo Littrè in un bambino con ano imperforato
• 1793 Duret effettua la prima colostomia in un
  adulto
• 1797 Fine effettua la prima trasversostomia
• 1839 Amussat propone l'approccio extraperitoneale
  per via lombotomica

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• In Italia, ogni anno, vengono confezionate
  circa ventimila stomie per pazienti di età
  inferiore ai diciotto anni, tuttavia l'aspetto
  assistenziale per tali situazioni è stato, fino a
  tempi relativamente recenti, sottovalutato e poco
  trattato in letteratura

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• L'assistenza al bambino stomizzato costituisce
  una realtà sempre più emergente, anche per il
  perfezionamento della terapia intensiva neonatale
  che, oltre a permettere di salvare la vita a
  molti neonati, consente la sopravvivenza in
  situazioni premature e patologiche.

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Le stomie in età pediatrica

• In età pediatrica, numerose patologie possono
  richiedere il confezionamento di una stomia, nei
  vari distretti del tratto gastrointestinale, a
  scopo derivativo e/o nutrizionale.
• Rare sono le indicazioni per malattie
  acquisite, mentre sempre più frequenti sono
  quelle per patologie congenite.

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Patologie più frequenti che impongono il
confezionamento di una stomia

• il Morbo di Hirschsprung
• le malformazioni ano-rettali

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• La derivazione costituisce in genere
• un' urgenza chirurgica differita, da
  affrontare in pratica entro le prime 24-36 ore di
  vita.
• L'urgenza è invece assoluta, quando si impone
  la decompressione di un segmento intestinale
  (atresie intestinali, ileo da meconio), poiché la
  derivazione, talvolta, rappresenta l'unica
  possibilità di sopravvivenza.

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• Nel bambino una stomia può essere
  confezionata, come nell'adulto, in un tratto
  qualsiasi del tubo digerente, in base al tipo di
  patologia e alle necessità anatomo-cliniche.

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• Le colostomie sono le stomie più frequenti
  nel bambino e la maggioranza di esse viene
  confezionata nel neonato/lattante per patologie
  malformative. Inoltre, anche nel bambino le
  stomie si distinguono in temporanee e definitive,
  a seconda che sia possibile o meno una successiva
  ricanalizzazione, ma nell'infanzia,
  fortunatamente, quelle definitive sono molto
  rare.

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• L'indicazione principale al confezionamento di
  una colostomia sono le malformazioni ano-rettali
  (MAR), caratterizzate da assenza dell'orifizio
  anale con agenesia più o meno estesa dell'ano e
  del retto, che si arresta a fondo cieco a varia
  distanza dal piano perineale.
• Le MAR basse sono corrette, nei primi giorni
  di vita, con un unico intervento, mentre in caso
  di MAR alta alla nascita si confeziona una
  colostomia.

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• La stomia viene oggi preferibilmente eseguita
  con la tecnica a stomi separati', di solito nel
  punto di passaggio fra discendente e sigma. Si
  tratta di una colostomia a doppia canna
  bistomale, con i due stomi divisi da un ponte di
  cute. Sull'addome del bambino sono quindi
  visibili due colostomie delle due, in genere,
  quella posta più in alto, da cui fuoriesce
  l'effluente, comunica con l'ansa colica più
  prossimale, mentre quella posta più in basso, che
  corrisponde all'ansa colica distale, comunica con
  il tratto rettale a fondo cieco che, in questo
  modo, risulta completamente escluso dal transito
  fecale.

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• Questo tipo di colostomia permette la
  decompressione dell'intestino, consentendo
  l'evacuazione delle prime feci del neonato
  (meconio), diminuisce il rischio di infezioni
  durante la correzione della malformazione e
  facilita l'esecuzione di alcune indagini
  diagnostiche.
• Consente, inoltre, di salvaguardare l'apparato
  urogenitale da possibili contaminazioni e,
  soprattutto, permette la normale crescita del
  bambino.

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Assistenza infermieristica aspetti generali,
educativi e riabilitativi

• L'assistenza infermieristica pediatrica si
  propone non solo di comprendere e soddisfare i
  bisogni fisiologici individuali del bambino, ma
  anche di mettere al centro le sue necessità
  psicologiche e affettivo-familiari e quelle dei
  genitori. Tale assistenza considera le diverse
  caratteristiche di ogni bambino, le diverse fasce
  d'età e le particolari caratteristiche
  dell'ambito familiare e socio-culturale in cui il
  bambino vive.

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• Egli è, infatti, un individuo in crescita e in
  formazione con problemi, bisogni e modalità di
  espressione soggettivi ed è in rapporto a tale
  variabilità che devono essere adeguate e modulate
  
• la risposta assistenziale e
• la relazione d'aiuto infermieristica

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• Per assistere un bambino è indispensabile saper
  comunicare, ascoltare e porsi in relazione. Si
  configura perciò una relazione assistenziale
  complessa, che non si esaurisce nella mera
  esecuzione degli atti tecnici, ma persegue
  l'obiettivo di umanizzare l'assistenza, vista nel
  senso più complesso del
• 'curare' e del prendersi cura'.

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• L'infermiere deve sempre considerare
  l'evidente implicazione del ruolo dei genitori e
  delle persone di riferimento socio-educativo
  sullo sviluppo del bambino che, infatti, è un
  individuo fisiologicamente' dipendente da altri,
  di norma i genitori, con i quali costituisce una
  vera e propria

Unità Bambino-genitore
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• La valutazione e la promozione dell'autonomia
  nell'auto-assistenza da parte di tale unità
  rappresenta uno dei cardini dell'infermieristica
  pediatrica. Bisogna, perciò, creare i presupposti
  perché si riesca a portare i genitori
  all'accettazione e al coinvolgimento, per far
  loro acquisire nozioni e capacità che consentano
  di affrontare la situazione nel modo più
  tranquillo ed efficace possibile.

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È indispensabile

• sviluppare un programma di intervento che veda
  l'infermiere impegnato nel prendersi cura del
  bambino e della sua famiglia,
• impostare un processo assistenziale
  incentrato sulla famiglia, vista come fonte sia
  di cure sia di sicurezza emotiva del bambino
  stesso,
• Impostare un'intensa attività educativa
  rivolta ai genitori addestrandoli sulle pratiche
  quotidiane necessarie per gestire la stomia a
  domicilio.

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• Nel bambino più grande e nell'adolescente è
  importante che la riabilitazione inizi, se
  possibile, prima ancora che la stomia venga
  confezionata, stabilendo fin da subito un
  rapporto di fiducia.
• Il bambino ha l'esigenza e il diritto di
  essere adeguatamente informato ed è opportuno non
  nascondere la verità.

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• Spesso, infatti, egli ha paura perché non
  possiede sufficienti conoscenze e, in tale
  frangente, gli aspetti che rimangono oscuri nella
  sua mente vengono presto sostituiti da pensieri
  che portano ad una visione alterata della realtà.
  Il bambino, di conseguenza, può trarre proprie
  fantasiose conclusioni che sono motivo di
  ulteriore disagio. Così, la conoscenza e la
  consapevolezza della modificazione corporea può
  evitare distorsioni di interpretazione,
  turbamenti psicologici e fornire un senso di
  controllo e la capacità di cooperare.

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• Il livello di partecipazione attiva del
  bambino dipende naturalmente dalla sua età e
  dalle sue capacità è per questo motivo che nei
  primi anni di vita, sono i genitori a decidere
  per i propri figli.
• Codice Deontologico punto 4.11
• "l'infermiere si adopera affinché sia presa in
  considerazione l'opinione del minore rispetto
  alle scelte terapeutiche in relazione alla sua
  età ed al suo grado di maturità".

31

• Ogni qual volta sia indicato e appena è
  possibile, quindi, è necessario coinvolgere il
  bambino nel processo decisionale, garantendogli
  tutte le opportunità di essere informato, sia dai
  genitori sia dall'infermiere

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L'assistenza infermieristica nelle fasi pre, peri
e post-operatoria

• aspetti generali, che si riferiscono al
  nursing comune a tutti gli interventi di
  chirurgia pediatrica,
• aspetti specifici, relativi all'assistenza
  legata alla patologia di base e all'intervento di
  confezionamento della stomia, e
• si realizza tramite interventi di natura
  tecnica, relazionale e educativa.

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• Quando l'età e le condizioni di salute del
  bambino lo consentono, è fondamentale attuare
  un'assistenza pre-operatoria specifica che
  consiste nella preparazione generale, locale,
  intestinale e psicologica del bambino e/o dei
  genitori.

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• Nei bambini sopra i tre anni può essere utile
  una preparazione psicologica attuata tramite la
  ludo-terapia, per aiutarli a comprendere e ad
  accettare la stomia.
• Per quanto riguarda l'aspetto psicologico dei
  genitori, è determinante, quando possibile, una
  buona informazione pre-operatoria, per renderli
  consapevoli dei problemi assistenziali che una
  stomia comporta, in modo che possano essere più
  preparati ad affrontare la nuova situazione.

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• Prima dell'intervento, un momento importante è
  rappresentato dalla scelta del punto di
  abboccamento della stomia (posizionamento)
  l'individuazione della sede più idonea della
  stomia è essenziale, infatti, per personalizzare
  la stomia e per il benessere del bambino ma, in
  campo pediatrico, soprattutto nel neonato, spesso
  non è possibile perseguire la soluzione migliore.
  Nella maggioranza dei casi si tratta, infatti, di
  interventi d'urgenza e le condizioni dell'addome,
  sia per le dimensioni sia per la patologia, non
  lo permettono.

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• Ci sono, comunque, alcuni criteri cui bisogna
  far riferimento ad esempio, la stomia dovrebbe
  essere posta lontano da rilievi ossei,
  dall'inguine, dal cordone ombelicale e dalla
  ferita laparotomica, sia per prevenire le
  infezioni e le complicanze da malposizionamento,
  sia per favorire l'applicazione del sacchetto.

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• In caso di intervento d'elezione, soprattutto
  nel bambino più grande, la sede della stomia,
  quindi, dovrebbe essere sempre correttamente
  identificata. Una posizione adeguata permette,
  infatti, un'agevole ed autonoma gestione e cura
  della stomia da parte dell'enterostomista e/o
  dellinfermiere e soprattutto, in seguito, dai
  genitori e/o dal bambino stesso, con la sicurezza
  che il dispositivo non si stacchi e una maggiore
  libertà di movimento del bambino.

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Posizionamento della stomia

• E' un momento fondamentale da cui dipenderà la
  corretta funzionalità e la ottimale gestione
  dello stoma
• La corretta posizione sarà lontana da
• Margine costale
• Ombelico
• Cicatrici pregresse
• Pieghe adipose
• Linea della vita
• Incisione principale
• Cresta iliaca

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Posizionamento

• Applicando un bollino adesivo, si dovrà inoltre
  verificare l'esatto posizionamento nelle diverse
  posture
• Eretta
• Supina
• Seduta

in alternativa al bollino si potrà usare anche
una normale placca da stomia
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Posizionamento
Individuato l'esatto punto lo si disegnerà con
una matita dermografica prima di rimuovere il
bollino
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• Particolare attenzione va posta nella scelta
  della sede ai bambini con disabilità o handicap
  motori ed è opportuno prendere in considerazione
  gli eventuali presidi ortopedici (busto, tutori,
  ecc.).

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L'assistenza post-operatoria
prime 48 ore
dalle 48 h alla dimissione

• comprende attività generali e interventi relativi
  alla sorveglianza e alla medicazione della stomia
  e della cute peristomale
• (stoma-care)

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Post - operatorio immediato

• L'assistenza generale mira essenzialmente a
  mantenere o a ripristinare le condizioni cliniche
  e psico-fisiche del bambino, valutando anche il
  dolore.
• Impostazione della terapia infusionale
• Controlli ematochimici
• Terapia antibiotica
• Terapia antalgica

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Post - operatorio immediato

• Nel post-operatorio immediato la prevenzione,
  il riconoscimento e la cura delle complicanze
  stomali e secondarie all'intervento rappresentano
  le priorità assistenziali.
• La prevenzione delle patologie stomali avviene
  tramite l'applicazione del sistema di raccolta e
  di protezione cutanea più idoneo, la valutazione
  frequente delle condizioni della stomia (aspetto,
  dimensioni, colorito) ed il controllo della
  ripresa delle funzioni intestinali e del tipo e
  quantità degli effluenti.

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• La prima apparecchiatura della stomia
  dovrebbe avvenire in sala operatoria o, quando
  ciò non si è verificato, entro le prime ore.
• Dove le dimensioni dell'addome lo permetto,
  viene solitamente posizionato un sistema a due
  pezzi al fine di evitare la rimozione precoce del
  dispositivo (con possibili danni alla giunzione
  muco-cutanea e/o lesioni alla cute peristomale).
  Il sistema due pezzi permette, infatti, di
  lasciare la placca in sede per più giorni,
  evitando ripetuti traumi della cute e frequenti
  manipolazioni del bambino con minori sofferenze.
  Il sacchetto deve essere inoltre trasparente e a
  fondo aperto.

1 pezzo con oblò
2 pezzi (soffietto)
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• Può essere utile anche rafforzare la
  protezione cutanea mediante l'uso di tinture,
  film e pasta protettiva applicate nell'area
  intorno allo stoma. Il mantenimento
  dell'integrità cutanea è, infatti, un obiettivo
  del postoperatorio e, tramite un corretto
  stoma-care, è possibile mantenere integre le
  caratteristiche chimicofisiche della delicata
  cute del bambino.

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• Le complicanze delle stomie pediatriche sono,
  infatti, sostanzialmente le stesse dell'adulto
  (Necrosi, Emorragia, Prolasso dellansa, Ascesso
  peristomale, Retrazione dellansa)
• ma, fra tutte, con maggiore frequenza si
  riscontra la dermatite peristomale. Può essere
  causata dagli effluenti, se non drenati
  correttamente, poiché piuttosto liquidi e
  particolarmente irritanti a causa del loro
  contenuto estremamente aggressivo (specialmente
  in caso di digiunostomia decompressiva ed
  ileostomia).

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• La dermatite può derivare anche dalle
  procedure igieniche e di sostituzione del
  sacchetto a seguito del trauma che la cute stessa
  subisce per azione abrasiva nelle ripetute e
  spesso troppo frequenti manovre di applicazione e
  rimozione dei sistemi di raccolta.

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• queste procedure possono, infatti, provocare
  sulla delicata pelle del piccolo un'irritazione
  meccanica da tensione' e da strappo' in
  aggiunta ad un'irritazione chimica da parte degli
  adesivi e dei detergenti utilizzati per la
  pulizia della cute.

Da evitare....
Etere Alcool Cloro derivati
50

• Queste dermatiti, qualunque sia la causa che
  le ha provocate, nel bambino hanno la
  caratteristica di peggiorare rapidamente. Una
  possibile sovrainfezione di agenti patogeni
  (dermatiti batteriche o micotiche), inoltre, può
  aggravare il quadro clinico. Per questo, la
  dermatite è un evento da prevenire o curare al
  suo primo insorgere, soprattutto, per evitare il
  fastidio del bambino ed alleviare le sofferenze
  per il genitore che deve medicarlo.

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• Nella scelta del presidio più adatto per
  apparecchiare una stomia, bisogna trovare ciò che
  meglio si adatta alle esigenze del piccolo,
  garantendo soprattutto una protezione totale
  della cute. La placca dovrà essere, inoltre,
  maneggevole, e quanto più sottile e flessibile
  possibile, per modellarsi perfettamente alla
  ridotta superficie dell'addome. Il sistema di
  raccolta deve anche assicurare praticità per il
  cambio, una perfetta adesività ed al tempo stesso
  una completa rimozione (l'adesivo non deve
  lasciare residui difficili da eliminare).
• È importante, inoltre, attuare le manovre di
  detersione e di sostituzione del sacchetto con
  delicatezza, nel minor tempo e con il minor
  dolore e disagio possibile.

52

• Nel bambino più grande ciò è determinante
  anche per poter costruire, da subito, i
  presupposti migliori per l'accettazione del suo
  stoma.

53

• L'ileostomia, oltre ad avere il più alto
  rischio di dermatite, determina sul piano
  clinico-funzionale alcune importanti conseguenze
  che possono essere estremamente più severe in un
  neonato, specie se prematuro.

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• Al bambino ileostomizzato bisogna quindi
  assicurare un abbondante introduzione di liquidi,
  per garantire una buona reintegrazione delle
  perdite idro-elettrolitiche. Quando può
  alimentarsi, è importante stimolarlo a bere
  molto, inoltre, si deve cercare di ritardare il
  transito intestinale e di migliorare i processi
  di assorbimento tramite alcuni accorgimenti
  dietetici.

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• Per quanto riguarda l'aspetto educativo
  bisogna informare i genitori circa la necessità
  di un adeguato apporto idrico e circa gli effetti
  degli alimenti sull'alvo.

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• L'alimentazione del bambino portatore di
  colostomia è, invece, sostanzialmente quella
  prevista per un bambino della sua età e, ove
  possibile, si deve preferire l'allattamento al
  seno. L'infermiere deve poi consigliare
  un'alimentazione più libera e personalizzata
  possibile, che tenga in considerazione lo stato
  fisico e intestinale e che favorisca un parziale
  controllo delle evacuazioni per prevenire
  problemi quali la stipsi, la diarrea e
  l'eccessiva emissione di gas.

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CIBI E BEVANDE CHE POSSONO CAUSARE GAS NEI
BAMBINI CHE MANGIANO CIBI SOLIDI

• fagioli
• bevande gasate
• cetrioli
• latticini
• funghi

• famiglia dei cavolibroccoli, cavoletti di
  Bruxelles, cavolo, cavolfiore, cipolle

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• Un aspetto assistenziale determinante è,
  infatti, la ricerca di un buon stato nutrizionale
  in rapporto alle mutate condizioni anatomiche e
  fisiologiche, per ridurre gli effetti e i disagi
  che una stomia comporta e migliorare le
  condizioni di salute.Un fattore riabilitativo
  fondamentale nel bambino rappresenta, quindi,
  l'educazione alimentare, che ha lo scopo di far
  comprendere al bambino e ai genitori l'importanza
  dell'equilibrio della dieta.

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• Tramite interventi educativi, l'infermiere
  fornisce una serie di consigli dietetici che
  guidano verso quelle scelte alimentari che più si
  accordano con un buono stato di salute per
  garantire il benessere del bambino ed una
  crescita regolare. L'età pediatrica, infatti, è
  caratterizzata da due aspetti nutrizionali
  particolari, dovuti al fatto che un bambino deve
  non solo mantenere il suo equilibrio
  nutrizionale, ma anche poter crescere e
  svilupparsi.

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• Nel postoperatorio tardivo si mira al recupero
  psicofisico, tramite una serie di interventi
  volti al miglioramento clinico, alla rieducazione
  funzionale, alla cura e all'accettazione della
  stomia da parte del bambino e dei genitori.
  Pertanto, gli obiettivi di questo particolare
  momento riabilitativo sono soprattutto educativi
  e porteranno il bambino e i genitori alla
  gestione della stomia, al mantenimento
  dell'integrità della cute peristomale, all'uso
  corretto dei vari presidi e a scegliere la sacca
  di raccolta adeguata.

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• Prima della dimissione, i genitori devono
  quindi essere in grado di occuparsi in maniera
  completamente autonoma del piccolo e della sua
  stomia, imparando a farlo bene, senza paure e
  sapendo gestire le problematiche assistenziali ad
  essa collegate.

62

• Nel caso in cui il bambino stomizzato sia
  grande, deve essere il prima possibile coinvolto
  e incoraggiato a collaborare attivamente nelle
  procedure relative alla cura della stomia. Tanto
  più il bambino sarà protagonista nei processi
  assistenziali, tanto prima supererà il trauma
  legato a questa nuova situazione.

63

• L'infermiere ha, infatti, un altro compito
  determinante nel percorso riabilitativo, poiché
  la presenza della stomia può essere per il
  bambino la fonte di un profondo dolore
  psicologico e di un'inadeguata rappresentazione
  mentale del proprio schema corporeo. Dopo
  l'intervento, quindi, il bambino può diventare
  depresso o aggressivo ed avere un comportamento
  di rifiuto delle cure. L'infermiere deve, perciò,
  assumere una posizione di disponibilità, che
  lasci al bambino il tempo a lui più idoneo per
  rendersi conto della stomia e per integrarla nel
  suo nuovo schema corporeo.

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• Anche la famiglia ha un'elevata influenza nel
  processo di elaborazione ed accettazione, nella
  misura in cui interviene offrendo solide
  opportunità di sostegno e contenimento delle
  reazioni di rabbia o di marcata apatia. Il primo
  passo che l'infermiere deve compiere consiste,
  quindi, nell'aiutare la famiglia a comprendere i
  sentimenti del loro bambino, rendendoli
  consapevoli del fatto che il loro atteggiamento è
  di estrema importanza per far sì che il bambino
  riesca a vivere più serenamente la presenza di
  questa nuova parte del suo corpo che lo
  impressiona ed evoca l'idea di una ferita aperta.

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• Il bambino ha bisogno anche di sentire che gli
  altri si occupano della sua stomia e delle sue
  escrezioni con assoluta naturalezza se la sua
  stomia viene osservata e maneggiata senza
  suscitare orrore o disgusto, la riconoscerà più
  facilmente come propria.

66

• Inizialmente, bisognerà far prendere al
  bambino confidenza con la stomia e con la sua
  funzione e, in seguito, deve essere gradatamente
  coinvolto nelle manovre. I primi cambi del
  sacchetto avverranno, insieme a lui, in un
  ambiente tranquillo e sereno. Tutte le azioni,
  inoltre, devono avere un fine educativo e,
  quindi, i vari passaggi devono essere spiegati
  con termini semplici e comprensibili.

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Gli obiettivi principali del programma di
insegnamento sono

• responsabilizzare e familiarizzare i genitori e
  il bambino nella cura della stomia, per
  permettergli di raggiungere una completa
  autosufficienza
• ridurre l'ansia e la paura della famiglia e del
  bambino tramite l'informazione e l'esercizio
  pratico
• educare la famiglia a prendersi cura del bambino
  con sicurezza e tranquillità, fornendo ai
  genitori conoscenze e competenze.

68

• Ogni intervento deve essere attuato nel pieno
  rispetto dei modi e tempi di apprendimento e di
  risposta del bambino e dei genitori (feedback).
  Inoltre non bisogna sempre dare per scontato che
  i genitori comprendano le informazioni ricevute
  ed è necessario captare momenti di disagio,
  ripensamento e fatica affioranti nei genitori che
  possono ripercuotersi negativamente sul bambino.

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• Insieme ai genitori e al bambino sarà poi
  scelto il sistema di raccolta più idoneo che
  risponderà a precise esigenze personali e
  tecniche e che risulti sicuro dal punto di vista
  dell'adesività, della silenziosità, della
  maneggevolezza e del comfort.

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• Nel periodo postoperatorio il cammino
  riabilitativo ha un'altra tappa importante il
  colloquio predimissione, che ha l'obiettivo
  formativo di consentire al genitore e al bambino
  di affrontare serenamente la vita fuori
  dall'ospedale, possedendo tutte le informazioni e
  il materiale necessario. L'infermiere deve quindi
  fornire ai genitori delle istruzioni scritte
  sullo stoma-care e un numero adeguato di presidi,
  rassicurandoli che naturalmente una volta a casa
  potranno rivolgersi al reparto ed all'ambulatorio
  per qualsiasi problema.

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• I genitori a domicilio hanno infatti bisogno
  di sentirsi tranquilli e sicuri di poter contare
  sulla competenza e sulla validità delle
  informazioni ricevute, con la certezza di saper
  sempre a chi rivolgersi in caso di bisogno.
• Dopo la dimissione, il rapporto con il bambino
  ed i suoi genitori deve essere, perciò, continuo
  sia tramite contatti telefonici, sia tramite
  controlli periodici ambulatoriali per poter
  aiutare la famiglia a non interrompere il suo
  sviluppo armonico.

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Dimissione

• Lettera di dimissione
• Certificato di ricovero
• Richiesta cartella clinica
• Esenzione ticket per patologia
• Richiesta per il materiale protesico con farmacie
  e sanitarie di riferimento
• Impegnativa interna post-ricovero per visita di
  controllo, medicazioni e rimozione punti

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FORMARIER

• Il bambino non soffre, o soffre
• poco, in un sistema di
• ospedalizzazione concepito per lui