Prise en charge de l

1
Prise en charge de lasthme aigu grave
2
Prise en charge de lasthme aigu grave

• TERMINOLOGIE

ASTHME AIGU
ASTHME CHRONIQUE
Crise dasthme
oppression thoracique transitoire
Attaque dasthme exacerbation
Sifflements expiratoires
Toux
État de mal asthmatique
Asthme aigu grave (near fatal asthma)
Circonstances déclenchantes
Crise soudaine et grave
Nuit, Effort, infections, allergènes,
irritants...
3
Pronostic à court terme de lasthme aigu grave

• 132 épisodes dAAG
• 36 dintubation
• Décès 11/132 (8,3) (21 si intubation)

No
n

d
é
c
é
d
és
Déc
é
d
é
s
p
Age
41
,
5


14,9
46
,
5



15,8
0
,
2964
H
o
m
me
s
24
0
F
em
m
e
s
97
11
(
10,2
)
pH
7
,
27



0,12
7
,
09



0,12
lt0
,
0001
P
aC
O
2
47
,
8



19,1
63
,
8



21,3
0
,
0101
S
core

A
P
AC
H
E
I
I
15
,
2



6,8
25
,
8



8,9
lt0
,
0001
Afessa B et coll. Chest 20011201616-1621
4
Prise en charge de lasthme aigu grave

• Évaluation de la sévérité
• Traitement initial
• Principes (bronchodilatateurs corticoïdes)
• Ré-évaluation
• Orientation du patientet poursuite du traitement
• Gestion de la post - crise traitement de
  relais,prévention des récidives, éducation

5
CRITERES DE GRAVITE de la clinique à la
physiopathologie
TABLEAU CLINIQUE
Inspection , examen, données complémentaires
(DEP, gazo)

• Conséquences hémodynamiques
• Examen clinique

• Conséquences respiratoires
• Aspect général du patient

6
ASTHME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITE

• Aspect général du patient
• Difficulté à parler ou tousser
• utilisation des muscles respiratoires accessoires
  (SCM)
• Fréquence respiratoire gt 30/mn
• orthopnée et sueurs
• cyanose (tardive)

7
ASTME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITE

• Examen clinique
• Signes respiratoires
• Sibilances ? (valeur des sibilances aux 2 temps)
• Schim CS et coll. Arch Intern Med 1983
  143890-92
• Silence auscultatoire
• Signes hémodynamiques
• Fréquence cardiaque gt 120/mn
• Pouls paradoxal gt 20 mm Hg (affaiblissement du
  pouls pendant linspiration)
• collapsus ou choc
• signes dIVD

8
ASTHME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITE

• Évaluation de la fonction respiratoire
• Mesure du DEP (F 400-500l/mn, H 500-700l/mn)
• Inférieur à 150 l/mn voire infaisable (lt50 de
  la théorique)
• Possibilité daggravation du bronchospasme
• Lemarchand P. et coll. Chest
  19911001168-69
• Utilité en surveillance immédiate
  (amélioration absente ou de courte durée lt
  2heures)
• Gaz du sang
• Hypoxie
• Hypoxie et hypercapnie

9
ASTHME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITE

• Corrélation clinique - obstruction bronchique

Daprés Brenner et coll Am J Med 1983741005-10
10
Traitement de l'Asthme Aigu Grave

• MOYENS DU TRAITEMENT
• B 2 mimétiques
• corticoïdes
• autres traitements O2, anticholinergiques,
  théophylline...
• MODALITES DE PRISE EN CHARGE
• critères d'hospitalisation
• réanimation
• Prévention des récidives

11

ß 2 mimétiques

• Clef de voûte du traitement
• rapidité d'action
• effets secondaires mineurs (hypokaliémie,
  tachycardie...)
• rare contre-indications (TDR cardiaque)
• absence de tachyphylaxie ( Salmeron - J.E.U.R.
  1988 1 47-53 )
• Controverse consommation ß2 mimétiques et
  mortalité par AAG ? (Suissa - A.J.R.C.C.M. 1994
  149 604-610)

12
ß 2 mimétiques (suite)

• supériorité de la voie inhalée, d'efficacité
  comparable à la voie parentérale mais avec une
  meilleure tolérance
• ( Salmeron - A.J.R.C.C.M. 1994 149 1466-1470 )
• moindre coût des aérosols-doseurs chambre et
  efficacité comparable aux aérosols ? ( Idris -
  CHEST 1993 103 13 21-26 )

13
CAT pratique

• b2 inhalés à forte dose en attendant le SAMU
• 2 bouffées dans la chambre à répéter 3 à 4 fois à
  5 min dintervalle
• solumédrol 60-120 mg IV ou IM
• si b2 impossible, 0,5 mg Adrénaline s/c
• en SMUR ou SAMU
• nébulisation de Ventoline ou Bricanyl (1 dosette)
• Atrovent (si signe de gravité demblée)
• 02 6 à 8 litres/min
• si échec (évaluation à 15 min , DEP 50 l/min)
• salbutamol IV 1 mg/heure SE
• adrénaline IV 1 mg/heure SE

14
Traitement de lasthme aigu grave
Intérêt de lutilisation dune chambre
dinhalation pour ladministration de salbutamol
au cours des crises dasthme sévères
Daprés Newman KB ET coll. Chest
20021211036-1041
(n768)
(n1277)
15
Corticoïdes

• diminution de l'hypersécrétion bronchique et
  potentialisation de l'activité des ß2 mimétiques
  (Barnes - Thorax 1992 47 582-583)
• action retardée (4 à 6 heures)
• Intérêt des corticoïdes dans l'A.A.G.
  méta-analyse (30 études et 700 articles) (Rowe
  - Am. J. Emerg. Med. 1992 10 301-310)
• Effets secondaires non négligeables
  (hypokaliémie, myopathie surtout si curares en
  réanimation...) (Griffin - Chest 1992 102
  510-514)

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Corticoïdes (suite)

• administration per os comparable à la voie
  parentérale.
• (Engel - Allergy 1990 45 224-230)
• efficacité comparable des faibles doses par
  rapport aux fortes doses. (Marquette - E.R.J.
  1995 8 22-27
• pas de consensus sur la durée optimale de
  traitement
• (Corbridge - A. J. R. C. C. M. 1995151
  1296-1316)
• absence d'échec thérapeutique en cas de
  traitement antérieur par corticoïdes inhalés à
  fortes doses
• (Brown - Respir. Med. 1992 86 495-497)

Bowler S.D.et al. Thorax 199247584
Morell F.et al. Thorax 199247588-591)
17
ASTHME AIGU GRAVE
Evolution du DEP dans les 3 groupes
Pas de différence significative entre les 3
groupes
Bowler S.D., Mitchell C.A., Amstrong J.G.
Thorax 199247584-587
18
Anticholinergiques

• 2 méta-analyses récentes Rodrigo G et coll. Am
  J Med 1999107363-70. Stoodley RG et coll. Ann
  Emerg Med 1999348-18
• effet bronchodilatateur inférieur à celui des ß2
  mimétiques, mais effet de potentialisation
• pas ou peu d'effets secondaires systémiques
• faible dose inhalée (0,5 mg) d'efficacité
  comparable aux fortes doses (1 mg)
• MAIS quelques cas de bronchoconstriction
  paradoxale (Rafferty - B.M.J. 1986 293
  1538-1539)
• gt utile dans les premières heures si efficacité
  insuffisante des ß2 mimétiques.

19
Théophylline

• effet bronchodilatateur moindre que celui des ß2
  mimétiques et absence d'action synergique
  (Littenberg - JAMA 1988 259 1678-1684)
• potentialisation des effets secondaires avec les
  ß2 mimétiques, surtout si association avec
  quinolones, macrolides, anti H2... (Rodrigo -
  Chest 1994 106 1071-1076)
• Pas dintérêt chez ladulte, peu ou pas dintérêt
  chez lenfant
• Parameswaran K et coll. Cochrane database Syst
  Rev 20013CD002741
• Mitra A et coll. Cochrane database Syst Rev
  20014CD001276
• aucun intérêt dans lurgence

20
Antibiotiques

• Absence de gain thérapeutique lors d'A.A.G.
  chez des adultes hospitalisés (Graham V et coll.
  Cochrane database Syst Rev 20013CD002741)
• Indication d'une antibiothérapie probabiliste
  en fonction du contexte si pneumopathie ou
  sinusite radio-clinique
• (Busse - J.A.C.I. 1990 85 671)
• Pas d'intérêt de l'éviction systématique des
  pénicillines, en dehors de l'allergie documentée.

21
Oxygène

• Le degré d'hypoxie n'est pas corrélé au degré de
  bronchoconstriction.
• (Ferrer - A. R.R.D. 1993 147 579-584)
• Risque de majoration de lhypercapnie faible
  même à fortes doses.
• (BTS guidelines Thorax 199753(suppl1)S1-21)
• Compense la baisse transitoire de la Pa O2 après
  mise en route du traitement ß2 mimétique.
• (Ballester - Thorax 1989 44 258-267)

22
Critères d'hospitalisation

• Indication d'hospitalisation
• antécédent d'asthme grave
• signes cliniques de gravité extrême (arrêt
  respiratoire imminent) cyanose , signes
  neurologiques (agitation, somnolence),
  respiration abdominale paradoxale, pauses
  respiratoires, bradycardie
• signes EFR DEP lt 50 de la théorique, SaO2 lt
  85, hypercapnie
• absence d'amélioration sous traitement adapté
• Rapidité de prise en charge
• Transport médicalisé augmentation de la survie

23
PRISE EN CHARGE ET PREVENTION

• A court terme
• traitement corticoïde per os pendant 10 jours
• sortie si DEP gt 70
• Relais par CI avant la sortie
• A long terme
• mesures et programmes d'éducation
• plan de crise

24
ASTHME AIGU GRAVE PREVENTION

• Facteurs de risque dasthme aigu grave (EMA)
• Antécédent(s) dhospitalisation(s) dans lannée
  précédente
• Antécédent dintubation ou de séjour en
  réanimation
• Maladie psychiatrique
• corticothérapie au long cours ou corticophobie
• Non compliance
• conditions socio-économique défavorisées (accès
  aux soins
• Adolescence
• GINA NH Publication N95-3659

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ASTHME AIGU GRAVE PREVENTION
Near fatal asthma
Etat de mal asthmatique
LES DEUX GRANDES PRESENTATIONS CLINIQUES
Asthme suraigu, crise soudaine et grave
Near fatal asthma
1 à 3 heures
26
ASTHME AIGU GRAVE PREVENTION

• ASTHME SURAIGU
• 15 à 40 des décès par asthme aigu (mais
  seulement 10 à 15 des AAG)
• Profil sujet jeune, asthme allergique,
  antécédents de décompensation brutale
• Sur S et coll. Mayo Clin Proc 1994 69495-96
• Facteurs de risque
• Inhalation massive dallergènes
• Stress psychologique
• surinfection 0
• Wasserfallen et coll. ARRD 1990 142 108-11
• Gravité clinique extrême mais réponse plus rapide
  au traitement
• Molfino NA et coll. NEJM 1991 324 285-288

27
Prise en charge de l asthme aigu grave

• Une démarche bien codifiée MAIS
• Que faisons nous en pratique ?
• Enquête ASUR
• Multicentrique (37 services durgence en France)
• Caractéristiques et prise en charge de 3772
  asthmes aigus sur un an
• Répartition des malades 1834 (49) AAG, 963
  (26)crise dasthme sans critère de gravité et
  975 (26) AAG avec signes dalarme
  (Life-threatening asthma)
• Salmeron S et coll. Lancet 2001358629-635

28
Prise en charge de lasthme aigu grave
Enquête ASUR (suite) 99 des malades ont reçu des
béta2 mimétiques
Salmeron S et coll. Lancet 2001358629-635
29
Prise en charge de lasthme aigu grave

• Pour conclure
• Reconnaissance précoce des crises graves
  Évaluation - traitement (Bêta 2 nébulisés
  corticoïdes) - réévaluation - orientation
• Prévention à court terme sortie
  dhospitalisation après optimisation de la
  fonction et sous traitement de fond
• Prévention à long terme
• Identification des patients à risque
• information - éducation, plan de crise
  personnalisé.....

30
MESSAGES...

• ne pas sous-évaluer la sévérité de la crise
• reconnaître les facteurs de gravité
• cliniques immédiats
• dans lhistoire de lasthme
• médicaliser le transport

31
Les 3 zones de lasthme aigu
80 lt PEF lt 100
60 lt PEF lt 80
PEF lt 60
32
Facteurs de risque dasthme aigu grave (EMA)

• Antécédent(s) dhospitalisation(s) dans lannée
  précédente
• Antécédent dintubation ou de séjour en
  réanimation
• Maladie psychiatrique
• corticothérapie au long cours ou corticophobie
• Non compliance
• conditions socio-économique défavorisées (accès
  aux soins
• Adolescence
• GINA NH Publication N95-3659