Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA)

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Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA)

• Laurent Cabanné
• Praticien Hospitalier
• Dpt Urgences Adultes Samu-Smur
• CHU Pellegrin

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Plan

• Introduction
• Lathérosclérose
• Les SCA classification
• Les SCA prise en charge
• Les complications

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Introduction

• Maladies cardiovasculaires première cause de
  morbi-mortalité dans nos pays
• Epidémio
• 120.000 infarctus par an,
• 300.000 SCA au total
• 15 des sorties SAMU
• Importance de la prise en
• charge initiale
•  Course contre la montre 

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Lathérosclérose

• Maladie focale de lintima des artères de petit
  et moyen calibre caractérisée par
• un cœur lipidique composé de lipides,
  cholestérol, cellules nécrotiques, spumeuses et
  inflammatoires,
• Et recouvert de la chape fibreuse. Son épaisseur
  permet de distinguer les plaques vulnérables.

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Lathérosclérose

• Evolution naturelle

Daprès Libby P. Circulation. 2001 104365-372
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Lathérosclérose

• Lartère peut avoir un remodelage au niveau de la
  plaque
• Constrictif (diminution calibre)
• Expansif (augmentation calibre
• Compensateur)
• Donc une coronarographie normale nélimine pas
  une plaque athérocléreuse

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Lathérosclérose

• Touche 100 de la population dès lâge de 15 ans,
  et des plaques rompues et cicatrisées sont
  retrouvées chez toutes personnes de plus de 50
  ans, même sans antécédent cardiovasculaire.

Hémorragie cicatrisée
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Lathérosclérose

• Lathérosclérose nest donc pas une maladie, ce
  sont les complications de lathérosclérose qui
  font rentrer dans la maladie. Doù la notion
  dathérothrombose. Pour provoquer locclusion
  dun vaisseau, il faut
• Un plaque qui se rompt ou sérode
• Des conditions rhéologiques locales favorables
• Un emballement des systèmes de lagrégation
  plaquettaire et de la coagulation
• Une insuffisance de la fibrinolyse intrinsèque

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La plaquette

• Dans le système veineux, cest la coagulation qui
  est avant tout mise en jeu. Donc les phlébites se
  traitent avec des AVK (anticoagulants).
• NB LOG est une  veine  donc FAgt AVK.
• Dans le système artériel, cest lagrégation
  plaquettaire le premier intervenant. Donc pour
  coronaires ou AOMI Aspirine!

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Le clou plaquettaire

• Première étape de locclusion artérielle!!!

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La plaquette Ennemi public N1
Plaquette
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La plaquette comment la bloquer?
Thiénopyridines - Ticlopidine (Ticlid) -
Clopidogrel (Plavix)
Aspirine
AntiGP2b3a - Réopro - Integrilin - Agrastat
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Les SCA classification

• NB Langor stable nest pas un SCA. Cest une
  plaque athéroscléreuse stable (pas de caillot)
  qui entraine un rétrécissement coronarien. Les
  besoins en O2 sont suffisants au repos mais pas à
  leffort. La douleur thoracique survient à
  leffort et cède au repos.
• Ce nest pas une urgence.

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Les SCA Classification

• 1 Lartère nest pas occluse
• La rupture de plaque conduit à la formation dun
  caillot qui réduit brutalement le diamètre de
  lartère. Le patient souffre au repos.
• LECG retrouve un sous décalage du segment ST ou
  une inversion de londe T.
• La troponine peut être normale ou augmentée

TROPONINE AUGMENTEE
TROPONINE NON AUGMENTEE
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Les SCA Classification

• 1 Lartère nest pas occluse
• On définit ainsi les SCA sans sus-décalage du
  segment ST (ou SCA ST- ou non STEMI). Ils peuvent
  être à Troponine normale ou augmentée (SCA ST-
  Tropo- ou SCA ST- Tropo)
• Cest une urgence relative

TROPONINE AUGMENTEE
TROPONINE NON AUGMENTEE
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Les SCA Classification

• 2 Lartère est occluse
• La rupture de plaque conduit à la formation dun
  caillot qui bouche lartère. Le patient souffre
  au repos et de manière prolongée.
• LECG retrouve un sus-décalage du segment ST.
• La troponine est toujours augmentée.

TROPONINE AUGMENTEE
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Les SCA Classification

• 2 Lartère est occluse
• On définit ainsi les SCA avec sus-décalage du
  segment ST (ou SCA ST ou STEMI pour ST elevation
  myocardial infarction)
• Cest une urgence absolue Il faut désobstruer
  lartère. Il ny a que 2 moyens pour y parvenir
• La fibrinolyse
• Langioplastie

TROPONINE AUGMENTEE
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SCA la classification
ST-
ST
TROPONINE AUGMENTEE
TROPONINE NON AUGMENTEE
TROPONINE AUGMENTEE
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SCA Le diagnostic

• Repose sur un trépied comprenant
• La clinique (douleur thoracique suspecte)
• LECG (pré-hospitalier)
• La biologie Troponine (intra hospitalier)
• NB Si première Tropo négative,
• toujours vérifier 6h plus tard.
• Se rajoute souvent léchocardiographie durgence

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ECG

• 18 dérivations toujours!!!!!!

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CAT en cas de douleur thoracique
Suspicion clinique de SCA
Examen clinique, ECG, Tropo (A répéter à H6 si
tropo1 - ), /- Echocardio
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Les diagnostics différentiels

• Mettant en jeu le pronostic vital
• Dissection aortique
• Pneumothorax compressif
• Embolie pulmonaire
• Donc, toujours compléter avec RP,
  D-Dimères, échocardio, voire ETO
  ou scanner.
• Les autres Paroi thoracique, poumon (pleurésie,
  PFLA), œsophage, estomac, péricarde
• NB La tamponnade est rarement douloureuse

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SCA dans tous les cas

• Mise en condition
• Repos strict
• O2
• Scope
• Voie veineuse
• antalgiques
• Hospitalisation en USIC avec si possible plateau
  technique de coronarographie, par transport
  médicalisé.
• Médication
• Aspirine 250 mg IVD
• Héparine (Lovenox )
• Plavix (4Cp)
• /- Beta bloquants, nitrés,

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SCA sans sus-decalage du segment ST

• Définir le niveau de risque
• A haut risque si
• de 65 ans
• Tropo
• Récurrences angineuses
• Modif ECG labiles
• Troubles du rythme
• Diabétique ou 2 FDR
• Si haut risque gt AntiGP2b3a
• Coronarographie dans les 24h

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SCA avec sus-décalage du segment ST

• Choisir entre
• fibrinolyse pré hospitalière (suivi dune
  angioplastie en urgence) ou
• angioplastie primaire
• Selon
• Contre-indications à la fibrinolyse
• Délai entre début de la douleur et possibilité de
  réaliser la fibrinolyse
• Durée prévisible du transport

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SCA avec sus-decalage du segment ST
Délai transport lt 30 min
Délai transport gt 30 min
Début douleur gt 3h
Début douleur lt 3h
Fibrinolyse
Angioplastie
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La salle de Cathé
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Langioplastie
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SCA Les complications

• Troubles du rythme
• Troubles de la conduction
• Choc cardiogénique
• Insuffisance cardiaque
• CIV post infarctus
• Rupture ventriculaire

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Cas Clinique 1

• Sylvie, 42 ans, est une femme active, mère de 3
  enfants. Elle vous appelle à 8 h 15 alors que
  vous êtes de garde.
• Elle présente depuis 1 heure du matin une gêne
  thoracique à type de pesanteur avec une
  irradiation cervicale qui la réveillée. Cette
  douleur saccompagne dune paresthésie du membre
  supérieur gauche, ressentie jusquà
  lauriculaire.
• Sylvie a pris des antalgiques, après quoi la
  douleur a diminué dintensité, tandis que les
  paresthésies de lauriculaire persistaient. La
  patiente sest ensuite rendormie, pour être de
  nouveau été réveillée par cette douleur.
• Actuellement au téléphone, elle vous explique
  quelle na plus de gêne thoracique, mais quil
  persiste une paresthésie de lauriculaire. Vous
  décidez de lui rendre visite.
• Quelles sont les questions à lui poser devant
  cette gêne thoracique en va et vient (en plus de
  la description de la gêne thoracique) ?

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(No Transcript)
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Cas Clinique 2

• Maurice vous appelle à 7 h 30 à votre domicile.
  Il a 79 ans, cest un de vos patients habituels.
  Il habite à 20 minutes de votre cabinet.
• Maurice est un ancien tabagique, pléthorique et
  dyslipidémique. Il vous a consulté il y a 4 jours
  pour une dyspnée modérée. Vous avez porté le
  diagnostic de bronchite.
• Depuis 5 heures du matin, il présente une
  douleur thoracique diffuse. Il vous parle dune
  légère oppression, sa température est à 378. Il
  parle en faisant des phrases courtes, il est un
  peu essoufflé et vous entendez quil siffle au
  bout du fil.
• Quelle est votre réponse au téléphone ?
• Que faites-vous ?

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(No Transcript)
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Cas Clinique 3

• Jean-Pierre, 57 ans, est un de vos récents
  patients. Il vient de sinstaller dans la région
  et vous a demandé dêtre son médecin traitant. Il
  est marié, père de deux enfants et occupe un
  poste de directeur dans la grande distribution.
  Jean-Pierre est un hypertendu traité et sa
  pression artérielle est bien contrôlée avec une
  monothérapie. Il fume depuis lâge de 20 ans une
  vingtaine de cigarettes par jour.
• Ce vendredi soir, à 17 heures 30, il sonne à la
  porte de votre cabinet. Votre assistante le
  reçoit, le trouve pâle et en sueurs. Elle lui
  indique la salle dattente et décide de vous
  alerter, quand soudain, Jean-Pierre porte les
  mains à son thorax et sécroule.
• Alerté par les cris de lassistante, vous faites
  irruption dans le hall daccueil et vous
  découvrez votre patient en train de convulser,
  puis de gasper.
• Quels sont vos premiers gestes ?
• Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique
  allez-vous appliquer ?

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(No Transcript)
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Cas Clinique 4

• Christian, âgé de 58 ans, réside à coté du
  cabinet médical où vous exercez.
• Depuis une heure, il ressent une douleur très
  importante dans la poitrine irradiant au membre
  supérieur gauche avec sensation doppression
  thoracique rétrosternale.
• Ce patient, cadre dirigeant, se rend tout
  naturellement à votre consultation, ce samedi
  matin.
• Il est pâle et se tient la poitrine. Vous le
  connaissez et vous savez quil na pas
  dantécédents particuliers, en dehors dune
  gonarthrose pour laquelle il prend des AINS per
  os depuis 15 jours.
• Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique
• allez-vous appliquer ?

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(No Transcript)
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• Après sêtre atténuée, la douleur thoracique
  réapparaît brutalement et saccompagne dune gêne
  respiratoire avec dyspnée.
• Conduite à tenir ?

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(No Transcript)
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Cas Clinique 5

• Âgé de 48 ans, Gérard, est un homme actif ayant
  pour antécédent un diabète traité par insuline.
• Alors quil fait du jardinage, vers 8h30 du
  matin, il ressent une douleur dans lépaule
  gauche comme cela lui arrive souvent pendant
  cette activité.
• Mais cette fois, il est subitement victime dun
  malaise, de nausées et de sueurs. Il rentre
  s'allonger sur le canapé du salon.
• Sa femme s'inquiète de sa pâleur et vous
  contacte.
• Vous êtes près du domicile du couple et vous
  décidez de vous y rendre.
• A votre arrivée, vers 9h15, vous le retrouvez
  tel que vous l'a décrit sa femme.
• Quelles décisions prenez-vous ?

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(No Transcript)