Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)

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Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en
charge des syndromes coronariens aigus (SCA)
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Position du problème

• SCA 1 cause de mortalité dans les pays
  occidentaux avec 140000 décès par an en France
  soit 25 des décès
• Amélioration considérable du pronostic depuis
  quelques décennies liée à une meilleure
  compréhension de la physiopathologie
• Au SAU de Roanne, les douleurs thoraciques (tout
  venant) représente 3 des admissions

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Physiopathologie

Représentation de la physiopathologie des
syndromes coronariens aigus avec rupture de
plaque, activation des fonctions plaquettaires et
de la cascade de coagulation
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Le thrombus est il occlusif ou non ?

• Occlusif SCA ST
• Le patient souffre
• Et surtout sur lECG Sus décalage persistant
  de ST
• ou BBG nouveau
• Il faut ouvrir sans délai
• Non Occlusif SCA ST -
• Le patient ne souffre plus
• ECG normal, ou ST sous décalé ou T inversées
• Maintenir ouvert

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Douleur thoracique spontanée

• Sa fréquence, sa gravité, parfois sa relative
  discrétion, oblige à considérer le SCA comme
  suspect N 1?
• Recherche des FRCV associés Diabète, HTA,
  Hypercholestérolémie, Tabagisme (score TIMI)
• ATCD coronariens, vasculaires (AVC, AOMI)

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Occlusion coronaire re perfuser

• Check-list des TTmt médicamenteux
• Les antiagrégants plaquettaires Aspirine,
  Plavix
• Anticoagulants Héparine ou HBPM
• La thrombolyse Métalyse
• Les procédures intra coronaires primaires
  angioplastie

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Quelle place pour la biologie ?

• SCA ST le dosage de la Troponine est
  systématique, mais attendre les résultats serait
  une faute, intérêt pronostic avant tout
  (corrélation entre le taux de tropo et la masse
  myocardique atteinte notamment à J4)
• SCA ST - intérêt pronostic et thérapeutique,
  stratification du risque

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Stabilité Sang total 20C Stabilité Plasma 4C
TnI 3 h 3 J
TnT 8 h 7 J
Korff et al., Heart, 2006 92 987-993
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Cinétique des marqueurs après IDM
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Place de la troponine T dans le SCA
Syndrome Coronaire Aigu
Angor stable
ST (STEMI)
SANS sus-décalage ST (NSTEMI)
T -
T
IDM
Angor Instable
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Intérêt de la Troponine

• Aide au diagnostic du SCA si Interrogatoire
  imprécis ou impossible
• Personnes âgées diminution des perceptions
  sensorielles
• Difficulté dexpression, démences etc..
• SCA ST à ECG normal (inter critique) ou
  modification préalable interdisant
  linterprétation (ttt digo)

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TROPONINE

• Révolution dans la PEC des SCA (SAU),
  - non pas pour les SCA ST typiques
• - mais pour les douleurs atypiques
• Taux de Tn est proportionnel à létendue de la
  souffrance myocardique Ischémique
• Extrême sensibilité Intérêt dans les SCA où
  lélévation même peu importante est un signe
  dalarme
• ( TnTgt0,10µg/l ou TnIgt0,30 µg/l du risque
  dIDM ou de décès dans les 30 jours)
• Sa valeur diagnostique est fonction de la
  probabilité pré test

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Causes derreurs

• Faux
• linsuffisance cardiaque aiguë
• lembolie pulmonaire
• linsuffisance rénale aiguë
• les péricardites ou myocardites (témoin de
  lextension vers le myocarde (myopéricardites).
• traumatismes (contusions myocardiques)

• Faux
• Dosage trop précoce (élévation 4 à 6h après le
  début de la douleur)
• Anticorps hétérophiles

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Probabilité faible
2 Tn (4 à 6h)
Tropo -
Tropo
Autre diagnostic
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Conclusion

• Le diagnostic de SCA est cliniqueECG
• La troponine est très utile dans
• les SCA ST-
• les ECG non interprétables
• les situations cliniques à faible probabilité
  de SCA
• Dans les situation incertaines cinétique (H6)
• Tn à J4 Evalue létendue de la nécrose
• Retenir que les dosages de troponine peuvent être
  élevés dans dautres circonstances cardiogéniques
  
• En labsence de tableau clinique
  caractéristique, lélévation du taux de troponine
  nimplique pas que ces dosages soient liés à un
  SCA. Dans ces circonstances, on doit rechercher
  activement une autre cause de positivité des
  dosages.