Accidente cerebro vascular

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Accidente cerebro vascular

• Dr. Víctor D. Hugo Ríos

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HISTORIA CLINICA

• N. N.
• Edad 54 años de edad.
• Procedente Asunción
• Empleado de oficina.

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Historia Clínica

• A. P. P.
• Niega conocerse hipertenso, diabético,
  dislipidemico, asmático y alérgico a
  medicamentos. Diuresis y catarsis conservadas. Ex
  fumador de 3 paquetes año. Bebedor social. Niega
  cirugías e internaciones previas.

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Historia clínica

• A. E. A
• Refiere que 3 días antes del ingreso se despierta
  a horas de la mañana y se percata de la
  desviación de la comisura labial hacia el lado
  derecho. Se acompaña leve de debilidad del
  hemicuerpo derecho. Con el correr de las horas
  se exacerba la debilidad en el hemicuerpo derecho
  por lo que acude al servicio de urgencias del
  HCIPS donde se le realiza estudios laboratoriales
  y radiográficos. Luego de 24 horas es dado de
  alta y se le medica con Enalapril 20 mg/d,
  Alprazolam 0,5 mg/d y que acuda al Servicio de
  Neurología por consultorio externo. 2 días antes
  de su ingreso acude al servicio Neurología por
  consultorio indicándole Citicolina 500 mg/d,
  Enalapril 20 mg/d, Atorvastatina 20 mg/d y orden
  de Tomografía simple de cráneo. Se realiza una
  TAC simple de cráneo y acude al servicio de
  Neurología y al percatarse de las lesiones
  tomografías deciden su internación en el servicio
  de urgencias.

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Examen físico

• Cabeza Normocéfalo, implantación pilosa
  conservada acorde edad y sexo.
• Ojos agudeza visual disminuida, pupilas
  simétricas, isocoricas y reactivas.
• Boca comisura labial desviada hacia la derecha,
  lengua sin desviaciones, sin alteraciones en el
  gusto. Mucosa húmeda, faringe y amígdalas sin
  signos inflamatorios ni edematosos.
• Cuello simétrico, cilíndrico, no se ve ni se
  palpa glándulas tiroides, no se ve ingurgitación
  yugular y no se auscultan soplos.
• Tórax Simétrico, con buena expansión
  respiratoria.
• ACV no se ve ni se palpa ictus cordis, R1-R2
  normofoneticos, no soplos ni galopes. Pulsos
  periféricos simétricos con el lado opuesto y
  sincrónicos con el área central.
• AR vibraciones vocales, sonoridad y murmullos
  vesiculares conservados.
• Abdomen plano, blando, depresible, no
  doloroso a la palpación superficial ni profunda.
  RHA conservados. No ve palpan visceromegalias.
• Extremidades Pares, simétricas, sin
  deformidades óseas, sin signos inflamatorios ni
  edematosos.
• SNC Lucido, colaborador, ubicado en TEP,
  Glasgow 15/15. Hemiparesia del hemicuerpo
  derecho, disartria motora, sensibilidad
  conservada. Marcha alterada por déficit motor.
  Romberg negativo. Sin signos meníngeos ni de
  HTEC. Pares craneales conservados.

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Signos vitales al ingreso

• PA 130/80
• FC 70 latidos por minutos
• FR 18 por minutos con buena mecánica
• Afebril
• HGT 90 mg/dl.

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ESTUDIOS LABORATORIALES AL INGRESO

• HEMOGRAMA
• GB 4900
• Neutr 52
• Linf 35
• Eos 23
• Hb 13,9
• Hto 40,3
• Índices hematimétricos normales.
• QUIMICA
• Perfiles renales normales
  VSG 6 mm a 1 hora
• Perfiles lipídicos alterado por triglicéridos de
  188 PCR positivo
• Perfiles hepáticos normales
• Perfiles nutricionales dentro de rangos normales.
• Electrolitos dentro de rangos normales
• PCR negativo
• ORINA SIMPLE dentro de limites normales.

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Diagnostico al ingreso

• Accidente cerebro vascular isquémico de etiología
  a determinar.

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Evolución en sala

• Ingresa al servicio de urgencias en buen estado
  general, hemodinámicamente estable.
• Durante su internación se mantiene en buen estado
  general, con mejoría de la disartria tornándose
  con el correr de los días mas comprensibles, leve
  aumento de fuerza muscular del hemicuerpo
  derecho. Mantiene buen control de signos vitales
  durante los días de internación. Sin alteración
  del sensorio. Se le realizo estudios
  laboratoriales, ecocardiografía y ecodoppler de
  vasos

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Imágenes

• ECOCARDIOGRAFIA
• Pericardio normal.
• Cavidades cardiacas de dimensiones normales, no
  se observan trombos intracavitarios
• Ventrículo izquierdo normal
• Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo e
  insuficiencia mitral leve secundaria.
• ECODOPPLER CAROTIDEOS (Datos de Valor)
• LADO DERECHO
• Carótida común Tamaño normal, mede 6,6 mm,
  Hipertrofia miointimal
• Bulbo Tamaño normal presenta placa
  fibrolipídica de superficie regular de grado leve
• LADO IZQUIERDO
• Carótida común mide 6mm, presenta placa
  fibrinolipídica difusa de grado leve.
• Bulbo Presenta placa mixta de bordes
  irregulares, que ocupan el 36 de su luz, no
  obstructiva.
• Rama interna Presenta en su inicio placa mixta
  de bordes irregulares de grado moderado, no
  obstructiva, flujometria conservada.
• ECG Normal

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2 días antes.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Indicaciones durante su internación

• MEDIDAS GENERALES
• Reposo en cama
• Solución fisiología 0,9 28 gotas por minutos.
• Dieta hiposodica según tolerancia.
• INDICACIONES MEDICAS
• HBPM 60mg 1vial SC cada 12 horas.
• Citicolina 100 mg 60 gotas VO c/ 8 horas.
• Atorvastatina 40mg 2 comp. VO cada 24 horas.
• ASS 125 mg 1 Comp. VO cada 24 horas.
• Clopidogrel 75 mg 1 comp VO cada 24 horas.
• Omeprazol 20 mg 1 amp ET cada 24 horas.
• Alprazolam 0,5 mg 1 comp. VO cada 12 horas.

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ALTA MEDICA

• Fue evaluado por el Servicio de Neurología que al
  observar los estudios laboratoriales
  radiográficos y los ecográficos deciden su alta
  luego de 48 horas de su ingreso.

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DIAGNOSTICO AL EGRESO

• Accidente cerebro vascular isquémico
• Hipereosinofilia de etiología a determinar.

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INDICACIONES MEDICAS AL ALTA

• Citicolina 100 mg 40 gotas cada 8 horas
• Atorvastatina 40 mg 2 comp. a la noche.
• ASS 125 mg 1 comp. cada mañana
• Clopidogrel 75 mg 1 comp. a la mañana.
• Control por Neurología.

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Enfermedad cerebro vascular

• Ictus es el término clínico utilizado para
  describir la aparición brusca de un déficit
  neurológico de origen vascular.
• Puede ser isquémico (80) y hemorrágico.

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ETIOLOGIA DEL ICTUS ISQUEMICOS

• Aterotromboticos (55 de todos los casos)
• Edad, HTA, sexo masculino, historia familiar, DM,
  hipercolesterolemia, tabaco, OH, obesidad, ACO,
  estenosis carotidea significativa conocida.
• Infartos tamaños medio o grande, cortical o
  subcortical, carotidea o basilar.
• Cardioembolicos (15 de todos los casos)
• En menores de 40 ocupa primer lugar. FA, IAM,
  miocardiopatia dilatada, valvulopatía.
• Tamaño medio o grande, generalmente cortical.
• Lacunar (20 de todos los casos)
• Por lipohialinosis y microateromas en
  perforantes. HTA y DM
• Pequeños tamaños, menor a 15 mm de diámetro
  Infarto lacunar Hemiparesia motora pura,
  síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo
  motriz, hemiparesia ataxia y disartia-mano torpe
• Causas inhabituales (5 de todos los casos)
• Probablemente disección de vasos
  craneocervicales.
• Tamaño pequeño, media o grande cortical o
  subcortical carotideo o vertebro basilar.
  Enfermedades sistémicas

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CURSO TEMPORAL DEL ICTUS

• AIT
• Déficit neurológico focal no mayor a 24 horas
• DEFICIT ISQUEMICO TRANSITORIO
• Dura mas de 24 horas y menos de 7-14 días.
• ICTUS EN EVOLUCION
• Síntomas o empeoramientos luego de las primeras
  horas de evolución
• ICTUS ESTABLECIDO
• Es permanente sin signos de progresión (24 horas
  en carotideos y 72 en vertebrobasilar)

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DIAGNOSTICO

• HISTORIA CLINICA
• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• TAC cerebral
• ECG
• Rx de tórax
• Bioquímica básica
• Coagulación.
• Ecocardiografia
• Ecodoppler carotideos.
• AngioTAC o AngioRMN(sospecha de disección
  carotídea).
• EEG

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TIPOS CLINICOS MAS FRECUENTES DE ICTUS

• ISQUEMICOS
• TERRITORIO CAROTÍDEO
• Infarto de la arteria cerebral media
• Infarto de la cerebral anterior
• Infarto de la carótida interna.
• Amaurosis fugax.
• TERRITORIO VERTEBROBASILAr
• LACUNAR
• TERRITORIO FRONTERA
• TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS

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Territorio carotideo

• INFARTO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• El mas frecuente. Hemiparesia y alteraciones
  sensitivas contralaterales de predominio
  faciobraquial, hemianopsia homónima
  contralateral, desviación oculocefalica
  homolateral y, dependiendo del lado afecto,
  alteración del lenguaje de tipo afásico
  (hemisferio izquierdo-dominante) o alteración en
  la percepción visuespacial de tipo
  heminegligencia con asomatognosia (hemisferio
  derecho)
• INFARTO DE LA ATERIA CEREBRAL ANTERIOR
• Sobre todo miembro inferior contralateral con
  perdida de fuerza y sensibilidad. Si es bilateral
  produce abulia
• INFARTO DE LA CAROTIDA INTERNA
• Suele producir deterioro del nivel de conciencia
  desde el inicio del cuadro.
• AMAUROSIS FUGAX
• Perdida brusca de la visión unilateral
  transitoria debida a isquemia retiniana. En un
  50 suele producirse por pequeños émbolos
  originados en placas carotideas.

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• TERRITORIO VERTEBROBASILAR
• Los datos sugerentes son
• Bajo nivel de conciencia de instauración rápida
• Signos cerebelosos
• Síndromes cruzados
• Afección bilateral de vías largas (vías largas)
• INFARTOS LACUNARES
• Ocurre sobre todo en DM y HT
• Se observa síndrome motor puro, sensitivo puro,
  disartria mano torpe, ataxia, síndrome sensitivo
  motor

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TRATAMIENTOICTUS ISQUEMICO

• MEDIDAS GENERALES
• Reposo en cama
• Elevar cabeza a 30º
• Asegurar vía aérea con oxemia adecuada. SNG?
• Barras laterales en cama
• Control hidroelectrolítico
• Nutrición adecuada
• Profilaxis TVP y TEP con HBPM
• Tratamiento de la HTA labetalol o enalaprilato

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• Muchas Gracias!