Presentazione di PowerPoint

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Le Broncopolmoniti
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BTS guidelines for the management of comunity
acquired pneumonia in childhood. British Thoracic
society standards of care committee. Thorax
200257 (suppl 1) i1-i24.   COMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA Definizione segni e sintomi di
polmonite in un bambino precedentemente sano
causata da una infezione acquisita fuori
dallospedale (in comunità).
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Comunity Acquired Pneumonia in
Pronto Soccorso e Pediatria
di Famiglia
ASPETTI CONTROVERSI

1. Utilizzo del laboratorio e della radiologia
2. Seguo a casa /Ricovero
3. Quale antibiotico

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In Pronto Soccorso
Utilizzo della radiologia e del laboratorio
A Trieste 25.000 bambini 014 anni, 568 bp/anno

34 (6 )

• Broncopolmonite allesordio
• Broncopolmonite già in antibiotico

7 (1,2 )
5
DIAGNOSI RADIOLOGICA

• La radiografia del torace non va fatta nei casi
  non gravi (da non ricoverare) a diagnosi
  certa.
• (Thorax 200257 (suppl 1) i1-i24.)
• 2. Vi è grande correlazione tra segni clinici e
  radiologici.
• (Lancet 1991 338 928)
• 3. Il quadro radiologico è uno scarso indicatore
  delleziologia.
• (Clin Pediatr. 198928261-4)
• 4. La radiografia del torace tanto più piccolo è
  il bambino tanto più è soggetta ad una grande
  variabilità di lettura tra diversi radiologi.
• (Pediatr Infect Dis J. 199615600-4)

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ESAMI BIOUMORALI
Nel bambino con polmonite non complicata non vi è
indicazione ad alcun test diagnostico (emocromo
ed indici di flogosi) come pure non sono indicati
gli esami microbiologici.
BTS
guidelines Thorax 200257 (suppl 1) i1-i24
7
Laboratory data in the various aetiological
groups of children with CAP Parametri S
Pneumoniae Batteri atipici N48 N46 _____
__________________________________________________
__________ WBC 16.669 (8831) 12.554
(5404) Neutrofili () 69 17 5918 Linfociti
() 2215 2817 PCR (ug/dl) 109110 5988 VES
(mm/1h) 57 28 4727 ________________________
_______________________________ Principi N Expert
Opin Pharmacother 20034761-7
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MA SE LA DIAGNOSI NON E CERTA ? Anna, 3 anni e
½ rinite, faringite, febbricola e tosse da 3
giorni al 4 giorno febbre a 39 - 40, aumenta la
tosse con scadimento delle condizioni generali,
mangia poco.
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ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO (o in
ambulatorio) Bambina febbrile non sofferente,
non preoccupante. Non polipnea, non dispnea. Ma
respiro a tratti appoggiato
Hai un fondato sospetto che ha una
broncopolmonite
Ma lesame obiettivo del torace è negativo !
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COSA FAI ?
A)   Formalizzi il sospetto, prescrivi
lantibiotico (quale?). B)   Fai fare un prelievo
per Emocromo, PCR e ti regoli di conseguenza. C)
Chiedi in prima battuta lRx torace. D)   Fai
sia il prelievo che lRx torace.
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Risposta N intervistati Percentuale
Amoxicillina senza accertamenti 6 37
Emocromo, PCR 4 25
Rx torace 3 19
Emocromo, PCR Rx torace 3 19
Tot. 16
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• La bambina aveva una piccola broncopolmonite
  paracardiaca sx.
• Probabilmente tutte le risposte sono giuste
• Di fatto tutti i medici alla fine avrebbero fatto
  la stessa cosa

USO Amoxicillina. .
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George H Swingler, Gregory D Hussey, Merrick
Zwarenstein
Lancet 1998 351 404-8
14
Considera anche che a)   se lRx risulta
negativo in un bambino con segni clinici di BPM
certa (cosa nota e possibile) aumenta la tua
difficoltà. b)   e se al contrario risulta
positivo in un bambino senza segni di BPM aumenta
la possibilità di una terapia antibiotica inutile
(vedi bronchiti asmatiformi).
(Cochrane Database Syst. Rev .
20002.)
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Quadri di atelettasia sono comuni (fino al 25)
nelle bronchiti asmatiformi e non sempre è
agevole distinguerli da una addensamento
broncopneumonico. (J Paediatr Child Health. 1990
26 209-11)   Per la diagnosi di BP la laterale
del torace è di norma inutile (Ann Med. 199628
69-72)
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COMPORTAMENTO SUGGERITO (NON CONDIVISO) IN
PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
BRONCOPOLMONITE Rx torace Motivazioni
Diagnosi certa Sintomi respiratori con E.O. positivo NO Non ti serve
Diagnosi fortemente sospetta Sintomi respiratori con E.O. negativo NO Comunque tratti
Sola ipotesi Nessun sintomo respiratorio, E.O. negativo, ma febbre elevata e leucocitosi SI 25 di BPM
Ann Emerg Med. 199933(2)166-73.
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Losservazione clinica può essere più indicativa
dellobiettività toracica. (JAMA.
1998279308-13)   La frequenza respiratoria (da
misurare a bambino tranquillo e per un minuto
intero) può essere poco sensibile e poco
specifica nei primi tre giorni di malattia.
(Arch Dis Child. 20008241-5)
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La febbre che non supera i 38.5C suggerisce una
eziologia virale (Thorax 200257 (suppl 1)
i1-i24) La tosse può mancare allesordio nella
polmonite da pneumococco. (Lancet
1991338928-30) Il versamento pleurico riconosce
più frequentemente una causa batterica (OR
6.6) (Pediatrics 2004113701-7)
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Il fischio espiratorio nel bambino di età
prescolare è il criterio più forte per escludere
uneziologia batterica. Mentre nei bambini più
grandicelli accompagna il 20-30 delle polmoniti
da Mycoplasma e può rendere difficile la diagnosi
differenziale con lasma bronchiale. (Broughton
RA., Pediatr Infect Dis. 1986571-85)
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Ricovero o tengo a casa
Osservazione temporanea
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INDICAZIONI AL RICOVERO
(Segni di gravità Thorax 200257 (suppl 1)
i1-i24)
Infants Older children
Febbre gt 38,5 C
F.R. gt 70/min F.R. gt 50/min
Rientramenti Grave dispnea
Alitamento delle pinne nasali Alitamento delle pinne nasali
Cianosi / sat. O2 ? 92 Cianosi / sat. O2 ? 92
Apnea intermittente
Respiro appoggiato con grunting Respiro appoggiato con grunting
Non mangia Disidratazione
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OSSERVAZIONE TEMPORANEA

• Nel bambino senza segni di gravità ma
• Genitori poco attendibili
• Dubbi sulla tenuta della terapia orale
  (b. che vomita)
• Non mi convince, non lo vedo bene

• Per fare esami

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QUALE ANTIBIOTICO SCEGLIERE ?
24
(No Transcript)
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EZIOLOGIA DELLE CAP IN DUE DIVERSE SORVEGLIANZE
()
Età SP MP CP Virus
Helsinky 0-4 24 4
1 37 Dallas 33 6 3
28 Helsinky 5-9 36
30 13 21 Dallas 14
7 9 10 Helsinky 10-16
31 51 35 4 Dallas
29 14 14 0
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Epidemiology and clinical characteristics of
community-acquired pneumonia in hospitalized
children Michelow IC, Pediatrics
2004113701-7 Età media 33 mesi (2 mesi-17
aa) Patogeno identificato 79 dei casi S.
pneumoniae 73 Virus 45 Mycoplasma
14 Clamydia 9 Infezioni miste 23 I
bambini con infezioni batteriche o miste avevano
segni clinici di maggiore gravità
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McIntosh K. Community-acquired Pneumonia in
children NEJM 2002346429-36 Fever, acute
respiratory symptoms or both, plus evidence of
parenchymal infiltrates on chest radiography
Treatment criterio di età

• Nascita-20gg Strepto B, Listeria,
• CMV, enterobatteri G

Ampicillina e aminoglicoside

• 3 sett-3 mesi Chlamydia tracomatis,
• pneumococco, parainfluenzae 3,
• stafilo aureo, pertosse

Macrolide o cefotaxime se febbre

• 4 mesi-4 anni pneumococco,emofilo
• Mycoplasma, RSV, adeno, rhino,
• influenzae e parainfluenzae

Amoxicillina per os (80-100 Kg/die in 3-4 dosi)

• 5-15 anni mycoplasma, chlamydia
• pneumoniae, pneumococco

Macrolide
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• Berti I, Faraguna D. Pneumonia in children NEJM
  20023461916
• Se la Community-acquired Pneumonia è
• Fever, acute respiratory symptoms or both, plus
  evidence of parenchymal infiltrates on chest
  radiography
• gt 5 anni (come tra 4 mesi e 4 anni) la proposta è
  di iniziare con lamoxicillina 80-100 mg/Kg/die
  in 3 dosi perché
• Le polmoniti con queste caratteristiche sono più
  frequentemente da pneumococco (Juven T at al.
  Etiology of community acquired pneumonia in 254
  hospitalized children. Pediatr Infect Dis J.
  200019293-8)
• Le polmoniti da M.P. nella grande maggioranza dei
  casi non esitano in complicanze gravi se non
  trattate adeguatamente. Ci si può dare 24-36 ore
  di terapia con Amoxicillina e decidere in base
  alla defervescenza e la miglioramento delle cond.
  generali.
• Il pneumococco non è coperto dai macrolidi almeno
  nel 50 dei casi
• Passare al macrolide o associarlo (pensando alle
  RARE infezioni miste) se non risposta dopo 24-36
  ore

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POLMONITE DI COMUNITA
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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AND MYCOPLASMA
PNEUMONIAE COINFCTION IN COMMUNITY ACQUIRED
PENUMONIAE Toikka P, Arch Dis Child 200083413
254 polmoniti ricoverate 101 diagnosi
eziologiche definite SP 84 MP
8 SPMP 9 Coinfezione 50 delle BPM
da Mycoplasma 10 delle BPM da
Streptococco Il 78 dei casi (79) aveva sintomi
da gt7 gg prima del ricovero (ipotesi MPSP non
SPMP)
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In Italia RESISTENZA ALLAMOXICILLINA
R Eziologia BP P
S. PNEUMONIAE 5 30 A tutte le età 1,5
H. INFLUENZAE 15 5 Sotto i 4 anni 0,5
R resistenza teorica P probabilità teorica di
insuccesso terapeutico con Amoxicillina a
dose basse (50 mg/kg/die)
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CLINICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN
WITH COMPLICATED PNEUMONIA CAUSED BY
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Tan TQ, Pediatrics
20021101-6
I pazienti ospedalizzati con polmonite complicata
sono in aumento nel periodo osservato (dal 1993
al 2000) I pazienti con polmonite complicata
hanno una età media più alta (45 vs 27 mesi) il
53 dei paz. con età gt61 mesi ospedalizzati ha
una polmonite complicata La resistenza
antibiotica non è diversa tra i casi complicati e
quelli non complicati
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4 mesi 4 anni Aggressivo A step
S. PNEUMONIAE H. INFLUENZAE MYCOPLASMA Amoxicillina (75-100 mg/kg/die) Ac. Clavulanico Macrolide Amoxicillina (75-100 mg/kg/die) Macrolide
5 15 anni
MYCOPLASMA S. PNEUMONIAE Macrolide Amoxicillina
(24 48 ore)
Macrolide (forma lieve)
(24 48 ore)
(forma grave) Amoxicillina
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ANTIBIOTICO PER OS OPPURE I.M. (?), E.V.
35
ORAL AMOXICILLIN VERSUS INJECTABLE PENICILLIN FOR
SEVERE CHILDREN AGED 3 to 59 MONTHS A
RANDOMISED MULTICENTRE STUDY Lancet 20043641141
Setting Africa, Asia America del
Sud Popolazione 1702 bambini, 3-59 mesi, con
BPM, randomizzati a trattamento con Amoxicillina
per OS vs Penicillina EV Risultati Fallimento
della terapia pari al 19 in entrambi i gruppi
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SORVEGLIANZA SU 1190 bambini con BPM 103
Ospedali Casi complicati 9 Esami di controllo
53 Rx Torace controllo 36 Via orale 42
I.M.36,5 E.V 21,5 Cefalosporine (N589) 50
(45 parenterale) Macrolidi (N327)
25 Penicilline (N288) 20 (amoxicillina
7) Altri antibiotici 5 Medico e Bambino, 1999
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DUE CASI CLINICI ESEMPLIFICATIVI 1) Bambino di
10 anni con comparsa acuta da 6 ore di febbre
elevata, dolore puntorio al torace, qualche raro
colpo di tosse. Non ha aumento della F.R.
Lobiettività toracica è negativa. LRX torace è
negativo. Inizia amoxicillina. Il giorno dopo stà
già meglio. Allascoltazione del torace rantoli
crepitanti basali, con lieve ipofonesi. Sfebbra
in 24 ore. Risoluzione immediata del dolore 2)
Bambino di 9 anni con febbre e tosse insistente
da 6 gg. Nessuna risposta alla terapia con
AmoxAc Clav. Da 1-2 gg obiettività toracica
significativa con rantoli bilaterali. Non stà
male. Rx torace con addensamento basale sx. La
sorella di 3 anni 2 sett. prima ricoverata per
focolaio BPM che è durato a lungo, senza
apparente risposta terapia antibiotica (varia)
forse causa virale. Test agglutinine a frigore
neg. In Macrolide sfebbra in 24 ore Anticorpi
anti Mycoplasma (a posteriori) POSITIVI
38
Conflitto di interessi Non dichiarato
Fine