Kazuistika

1
Kazuistika

• Jirí Štefánek
• Zuzana Stehlíková
• Pavla Umhöhová

2
muž (nad 50 let)

• prijat XX. X. pro celkovou slabost a zhoršující
  se dušnost
• sám si zavolal RZP

3
Anamnéza

• RA nevýznamná
• PA topic
• AA pyly, prach
• abusus exkurák kouril 30 let, cca 10 cig/den
  alkohol údajne nepije od dg. jat. onemocnení,
  predtím prý pil cca 10 piv denne

4
Anamnéza I

• FA Symbicort, Ecobec, Formolent, pri potížích
  Zyrtec a Ventolin
• OA
• zhruba ve 14 letech inf. hepatitida neznámé
  etiologie
• cca 7 let astma bronchiale (2x hospitalizace pri
  záchvatech - od té doby chronická medikace)
• obcas pocituje palpitace

5
Anamnéza II

• NO
• cca 7 let jaterní onemocnení - cirhóza
• údajne cca 1 rok ikterický
• pacient neví, jak dlouho se mu zvetšuje bricho
• v dobe prijetí ikterus, ascites, progrese
  dušnosti, celková slabost a únava

6
Fyzikální vyšetrení I

• dezorientovaný v case, flapping tremor t.c.
  eupnoický, spolupracuje
• kuže ikterická
• hlava ikterické skléry, mióza
• krk mírne zvetšená štítná žláza
• hrudník pavouckovité névy
• plíce dýchání oboustranne oslabené

7
Fyzikální vyšetrení II

• bricho
• výrazne nad niveau
• pupecní kýla
• oslabená brišní stena ve strední cáre, palpacne
  napjaté, špatne prohmatné
• v poloze vleže poklep ztemnelý po stranách
  bricha, uprostred diferencovane bubínkový
• HK flapping tremor, palickovité prsty, rozsáhlé
  hematomy
• DK testovitý otok do poloviny bérce, periferní
  pulzace nehmatné

8
Laboratorní nálezy pri príjmu

• KO ery 2,91012 (4,3 5,6)
• HB 105 g/l (130 170)
• MCV 104 mm3 (78 94)
• Htk 0,3 (0,39 0,52)
• INR 1,99
• celk. bilirubin 251,3 mmol/l
• ALT 1,9 mkat/l AST 2,4 mkat/l
• AST/ALT 1,26
• makrocytární hypochromní anémie
• koagulopatie
• hyperbilirubinémie
• elevace jaterních testu AST zvýšeno více než ALT

9
Diferenciální diagnostika

• jaterní selhání u chronických jaterních
  onemocnení
• maligní proces v játrech (primární, sekundární)
• extrahepatální, intrahepatální cholestáza
• peritoneální karcinomatosa
• kongesce jater

10
Provedená vyšetrení

• US bricha
• cirhotická prestavba jaterního parenchymu,
  nerovný povrch jater
• ascites
• objemný žlucník se ztluštelou stenou vyplnený
  sludge
• Esofagogastroskopie
• bez výrazného patologického nálezu, jícnové
  varixy vylouceny
• prítomná portální gastropatie (mozaikovite
  zmenená sliznice)

11
Rozvoj HRS

• XX.X. provedena paracentéza 3l vypušteny
• dne XX.X.
• diuréza 300ml pri príjmu 2,5l tekutin
• TK 90/50 mmHg, TF 80/min
• vzestup kreatininu na 204mmol/l (z puvodních
  53mmol/l)
• vzestup bilirubinu na 257,5mmol/l
• ALT 1,5 mkat/l AST 1,61 mkat/l GMT 1,97 mkat/l
  (oproti puvodním 2,38 mkat/l) ALP 1,55mkat/l
  CRP 44,37 mkat/l
• zvýšená ospalost, horší komunikace
• prijat na MJIP

12
Záver I

• Dg dekompenzovaná ethylická cirhóza jaterní
• Terapie krátkodobá
• paracentéza príp. s i.v. hrazením tekutin
• diuretika
• lécba HRS i.v. doplnení tekutin, vasoaktivní
  látky (terlipressin, dopamin, noradrenalin)
• Terapie dlouhodobá
• dieta, abstinence, diuretika
• transplantace jater

13
Záver II

• mezi XX. až XX. došlo k prudkému zhoršení stavu,
  k prohloubení jaterní encefalopatie a následne ke
  komatóznímu stavu
• pacient zemrel XX.X. z duvodu jaterního selhání
• pitevní nález charakteristický pro težkou jaterní
  cirhózu s ascitem a splenomegalii