Recommandations pour l

1
Recommandations pour lindication et la
prescription de PCA en soins palliatifs

• Dr Magali Pierrat
• CHRU Lille

2
SFAP Mars 2006

• Travail élaboré à partir de lexpérience
  dexperts et des SOR 2002 FNCLCC
• Recommandations existantes portent surtout sur
  l utilisation de la PCA en post-op
• Recommandations proposées reposent
  essentiellement sur des accords d experts
• sfap.org Med Pal 20076114-143

3
PCA en soins palliatifs indications

• Nécessité dune titration rapide en cas de
  douleur intense
• ADP fréquents nécessitant des suppléments
  antalgiques rapidement efficaces
• Voie d administration orale ou transdermique
  inadaptée
• Effets indésirables ou douleurs non contrôlées
  après différents traitements opioïdes (rotation)

4
Contre-indications

• Patient ou famille refusant la technique, non
  coopérants ou incapables de comprendre la
  technique
• Troubles des fonctions supérieures (syndrome
  confusionnel )
• Absence de formation du personnel médical ou
  paramédical

5
Prescription

• Débit de perfusion continue à partir de la dose
  totale de morphine/24h
• Posologie du bolus 1/24ème ou 1/10ème dose
  journalière
• Période réfractaire (absence d étude
  comparative)
• Bolus de 1/24ème
• 10 à 20 min IV ou 30 à 40 min SC
• Bolus de 1/10ème
• 20 à 30 min IV ou 30 à 40 min SC

6
Prescription

• Selon modèles
• Nbre maximal de bolus /heure ou /4h ou dose
  limite /4h
• Quantité totale de morphine dans réservoir en mg
  et volume en ml
• Changement réservoir au moins tous les 7 jours
  (risque infectieux)
• Volume selon modèles de 50 à 250 ml
• Concentration en mg/ml selon paramètres
  précédents
• Débit continu réadapté en fonction du nombre de
  bolus et de leur répartition
• Réévaluation de la douleur si décalage important
  entre nombre de bolus demandés et reçus
• Dose des bolus réadaptée
• Augmentée si plusieurs bolus successifs
  rapprochés pour être soulagé
• Diminuée en cas de somnolence après bolus

7
Relais

• Relais morphine/oxycodone PO LP 12h et PCA
• Dès la dernière prise PO LP PCA mode bolus seul
• 12h après Débit continu et bolus
• Relais fentanyl transdermique et PCA
• H0 retrait du patch et utilisation PCA en mode
  bolus seul
• H12 instauration débit continu 2/3 dose
  équianalgésique
• H24 adaptation dose débit continu en fonction
  bolus reçus

8
Chez un patient naïf en opioïdes TITRATION

• Pas de consensus en cancérologie - A réserver au
  milieu hospitalier surveillance
• Par analogie avec la titration post-opératoire
• Selon le poids
• lt 60 kgs bolus IV de 2 mg
• gt 60 kgs bolus IV de 3 mg
• Toutes les 5 à 10 min jusquà soulagement
• Dose de titration dose totale de morphine
  nécessaire au soulagement de la douleur (EVA ? 3)

9

• Après titration initiale bolus de 2 ou 3 mg à
  disposition, nombre limité ou non
• Quatre heures après le début de la titration
• Débit continu dose de titration 6 / 24h
• Bolus de 1/24ème ou 1/10ème
• Période réfractaire
• 10-20 min si 1/24ème IV
• 20-30 min si 1/10ème IV
• Paramètres ajustés de nouveau 4 heures plus tard

10
Surveillance

• Analgésie EVA ? 3 et nombre bolus/24h limité
• Effets indésirables
• Surdosage somnolence (Rudkin 2) qui précède
  la bradypnée Si FR ? 8
• Arrêt opioïdes - O2 - stimulation - Naloxone
  (Narcan)
• 1 A 1 ml 0.4 mg ramené à 10 ml avec sérum f ou
  NaCl 0.9
• IV 1 ml toutes les 2-3 min --gt FR 10
• Perfusion dose titration dans 250 ml SSI sur 4
  heures (1/2 vie courte 30 IV, 2-3h SC)
• SC commencer par 1/2 A

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Ordonnances
14
ordonnances
15
ordonnances
16
Préparation PCA exemple

• Préparer une PCA pour 5 jours sur la base de
  5 mg/h bolus de 5 mg autorisés toutes les
  30 minutes (soit 2 par heure), la PCA doit
  contenir 
• Le débit continu pour 5 jours  120 mg (5 mg  24
   120 mg)/j, soit 600 mg pour 5 jours.
• La dose des bolus (en supposant que le patient
  les utilise tous)  5 mg  2  24  240 mg/j,
  soit 1 200 mg pour 5 jours.
• La PCA doit donc contenir 600 mg  1 200 mg
   1 800 mg.