Tratamiento del c

1
Tratamiento del cáncer colorrectal

• Sara Jiménez Álvaro
• Cristina Massa Gómez
• Diego J. Palacios Castañeda
• Natalia Ramírez Merino

2
Generalidades

• Segundo tumor en frecuencia tras pulmón en hombre
  y mama en mujer
• Segundo tumor que ocasiona mayor mortalidad

3
FACTORES DE RIESGO

• Alimentación
• Grasas animales.
• Síndromes hereditarios
• Poliposis de colon
• Síndromes sin poliposis
• EII
• Bacteriemia por S.bovis
• Ureterosigmoidostomía

4
Prevencion primaria.

• AAS y AINES
• Suplementos de ác. Fólico y calcio
• Tratamiento con estrógenos

5
Estadios de Dukes.

• Estadio A lesión superficial que no penetra en
  la capa muscular.
• Estadio B lesión que penetra en profundidad
  afectando a la muscular y/o la serosa.
• Estadio C afectación de ganglios linfáticos.
• Estadio D metástasis

6
Esquema general del Tto.

• Estadio A Qx.
• Estadio B Qx QT adyuvante
• Estadio C Qx QT adyuvante
• Estadio D QT (Qx paliativa)
• Radioterapia (cáncer rectal por debajo del
  peritoneo).

7
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
8
Efficacy of Adjuvant Fluorouracil and Folinic
Acid in B2 Colon CancerIMPACT
Journal of Clinical Oncology, Vol 17, No 5 (May),
1999 pp 1356-63
9
Metaanálisis IMPACT

• Pacientes en estadio B2 tras cirugía resectiva
• Pacientes 1020
• Randomización
• Factores pronósticos
• Edad
• Diferenciación
• Seguimiento 5,75 años

No QT postQx
5-FU y Leucovorin
10
IMPACT
P0.95
11
IMPACT
P0.398
12
Conclusiones IMPACT

• No diferencias significativas en
• EFS entre grupo control y en tto
• P0.95 teniendo en cuenta los factores
  pronósticos
• Supervivencia Global entre grupo control y en
  tto
• P0.398 teniendo en cuenta factores pronósticos

13
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
14
Adjuvant Chemotherapy Use for Medicare
Beneficiaries With Stage II Colon Cancer(SEER
analysis)
Schrag D., Rifas-Shiman S., Saltz L., et al.
Journal of Clinical Oncology, vol 20, No 19
(October 1), 2002pp 3999-4005
15
Pacientes seleccionados
SEER

• Selección de pacientes del Surveillance,
  Epidemiology, and End Results-Medicare database
  (SEER)
• Entre 65-75 años
• Estadio B Dukes
• No otro tumor concomitante
• Hayan sobrevivido más 3 meses tras QX
  (cuestionable el uso de adyuvancia)

16
Distribución de la cohorte
SEER
3444 Pacientes estadio B Dukes
No entran en análisis estadístico

• 3151 con factores riesgo habituales
• No obstrucción
• No perforación
• T3 N0 M0

• 293 pacientes alto riesgo
• Obstrucción
• Perforación
• T4 N0 M0

17
Resultados SEER analysis
Pacientes QT adyuvante No QT adyuvante
3151 27 73
Supervivencia 78 75
Hazard Ratio 0,91 CI(0,77-1,09) Plt0,05
18
SEER
19
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
20
Fluorouracil plus Levamisole as Effective
Adjuvant Therapy after Resection of Stage III
Colon Carcinoma(INT-0035)
Journal of Clinical Oncology, Vol 15, 246-250,
1997
21
Diseño del estudio
INT-0035

• 929 pacientes estadio C (III)
• Media de seguimiento 78 meses

RANDOMIZACION
Control N315
CIRUGIA
Levamisol N310
5-FULevamisol N304
22
INT-0035

• 5-FULev gt sólo Qx
• Supervivencia p0.0007
• Recurrencia plt0.0001

23
Conclusiones INT-0035
DFS (6.5 años) Supervivencia (6.5 años)
Observación 43 46.7
Levamisol 44.5 49
5-FULev 60.8 60
Plt 0.0001
P 0.0007
24
Conclusiones INT-0035

• El 5-FU más Lev reduce la tasa de recurrencia en
  estadio C de cáncer de colon en un 40
• Se consideró que era el tratamiento estándar
  (1995)

25
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
26
Controlled trial of fluorouracil and low-dose
leucovorin given for 6 months as postoperative
adjuvant therapy for colon cancerNCCTG 86-47-51
Journal of Clinical Oncology, Vol 15, 246-250
1997
27
Diseño del estudio NCCTG

• 309 pacientes en estadio II y III pacientes
• Media de seguimiento de 72 meses

RANDOMIZACION
GRUPO CONTROL (sólo cirugía) (N151)
CIRUGIA
5FULV a bajas dosis (n158)
28
Resultados NCCTG
DFS (5 años) Supervivencia (5 años)
Observación 58 63
5FULV 74 74
P0.02
P 0.004
29
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
30
Clinical Trial to Assess the Relative Efficacy of
Fluorouracil and Leucovorin, Fluorouracil and
Levamisole, and Fluorouracil, Leucovorin, and
Levamisole in Patients With DukesB and C
Carcinoma of the Colon Results From National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
C-04NSABP
Journal of Clinical Oncology, Vol 17, No 11
(November), 1999 pp 3553-3559
31
Objetivos NSABP(C-04)

• Comparar eficacia de tres pautas QT adyuvantes
• FU LV
• FU LEV
• FU LV LEV

32
Pacientes y métodos

• Se estudiaron 2.151 pacientes entre 1989-1990
  randomizados
• Criterios inclusión
• Estadio B y C Dukes
• Edadlt 71 años
• Buen recuento hematológico postQx
• Buena función renal y hepática postQx
• Criterios Exclusión
• Otro tumor mg
• Embarazo
• Enfs psiquiátricas y adicciones

33
NSABP(C-04)
34
Resultados y discusión
NSABP(C-04)
35
Resultados y discusión
NSABP(C-04)
36
Resultados y discusión
NSABP(C-04)
DFS P 0,81 Supervivencia p0,54
37
Conclusiones NSABP(C-04)

• DFS FULV gt FULEV p0,04
• Mortalidad global FULV lt FULEV p0,07
• FULVLEV no beneficio con respecto a FULV (y sí
  aumenta toxicidad)
• No influye estadio Dukes en mayor o menor
  eficacia tto

38
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
39
Fluorouracil plus Leucovorin as Effective
Adjuvant Chemotherapy in Curatively Resected
Stage III Colon Cancer Results of the Trial
adjCCA-01
Journal of Clinical Oncology Vol 19, No.6 (March
15) 2001pp 1787-1794
40
Diseño del estudio adjCCA-01

• Estudio prospectivo randomizado
• Grupos homogéneos (edad, sexo, T, N,
  diferenciación histológica, localización,
  obstrucción intestinal, perforación intestinal)
• 46.5 meses de seguimiento
• 680 pacientes
• LV5-FU 349 pacientes
• LEV5-FU 331 pacientes

41
adjCCA-01
P0.037
P 0.0089
42
Conclusiones adjCCA-01

• 5-FULeucovorin gt 5-FULevamisol
• Reducción de recurrencias (p0.037)
• Supervivencia (p0.0089)
• Generalmente bien tolerado

43
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
44
Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin as
Adyuvant Treatment for Colon Cancer(MOSAIC-2004)
New England Journal of Medicine. Vol 350pp
2343-51 2004
45
Diseño del estudio MOSAIC

• 2246 pacientes con resección curativa estadios B
  y C
• 5FULV 1123 pacientes
• 5FULVOxaliplatin 1123 pacientes
• Grupos homogéneos
• 60 estadio C
• 40 estadio B

46
MOSAIC
47
MOSAIC
48
MOSAIC
49
Toxicidad del Oxaliplatino
MOSAIC
50
Conclusiones estudio MOSAIC-2004

• Añadir Oxaliplatin a la pauta de 5FULV mejora la
  terapia adyuvante del cáncer de colon en estadio
  C.
• En estadio B Dukes lo mejora, pero no
  estadísticamente significativo (IC del Hazard
  Ratio incluye el 1)
• Aunque la toxicidad con Oxaliplatino es mayor,
  los beneficios justifican el tratamiento

51
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
52
Comparative efficacy of Adjuvant Chemotherapy in
Patients With DukesB Versus DukesC Colon
Cancer Results From Four National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project Adjuvant
Studies (C-01, C-02, C-03, and C-04)NSABP
Journal of Clinical Oncology, Vol 17, No 5 (May),
1999pp 1349-1355
53
Características del estudio (I)
NSABP

• Metaanálisis 3820 pacientes
• Estadio B (1565) 41
• Estadio C (2255) 59
• Muestra de pacientes
• C-01,C-03,C-04
• Pacientes con resección curativa sin evidencia de
  extensión de enfermedad en laparotomía
  exploratoria
• Pacientes con evidencia de extensión en órganos
  adyacentes asegurar bloque resección con
  márgenes libres de tumor
• C-02
• Aleatorización tratamientos antes de laparotomía
  exploratoria
• Tumor potencialmente curable (bario, endoscopia)
• Pacientes estadio D, no aleatorización

54
Características del estudio (II)
NSABP

• Seguimiento
• Primeros 2 años tras QX
• Cada 3 meses (examen físico, recuento sanguíneo,
  BQ, hepático)
• Cada 6 meses Rx Tx y CEA
• Desde 3 a 5 años tras Qx
• Cada 6 meses ex.físico, sanguíneo, BQ, hepático,
  Rx Tx y CEA
• Cada año enema baritado y/o colonoscopia
• Más 5 años
• Control anual

55
NSABP Metaanálisis

• 1567 en estadio B y 2254 en C Dukes desde el C-01
  al C-04

7
3
9
7
12
2
10
8
11
4
5
4
56
Reducción Odds acumulativo en relación con
estadio Dukes
NSABP
Reducción Mortalidad
7
26
51
4
53
31
21
14
57
Beneficio B Vs C RATIO DE ODDS ACUMULATIVO0.7/0.8
10.86 IC 95 (0.65-1.13)
0,7
0,81
58
NSABP
RATIO DE ODDS ACUMULATIVO0.68/0.80.85 Tras
análisis estadístico, no significativo
0.80 (0.55-1.17)
0.68
Reducción mortalidad 32 Odds acumulativo 0.68
CI 95 (0.50-0.92)
59
NSABP Conclusiones

• Reducción de la mortalidad y DFS
• Beneficio en B, pero no estadísticamente
  significativa
• Dukes B al menos igual que Dukes C
• No mayor beneficio en pacientes Dukes B alto
  riesgo que en los de bajo riesgo

60
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
61
Pooled Analysis of Fluorouracil-Based adjuvant
Therapy for Stage II and III Colon Cancer Who
benefits and by How Much?
Journal of Clinical Oncology, Vol. 22 No 10 (May
15) 2004pp 1797-1806
62
Conclusiones

• Pacientes de alto riesgo, tras Qx obtienen
  beneficio con QT en función del sexo,
  localización, estado T, nódulos, edad y grado de
  diferenciación
• El número de nódulos afectados es un factor
  pronóstico a tener en cuenta
• Reducción proporcional de la mortalidad Odds
  según los factores pronósticos citados
• Estadio C Dukes más beneficio que B Dukes
• En http//www.mayoclinic.com/calcs

63
Tto QT en estadio B?

• Qué aconsejan
• IMPACT no QT
• NSABP sí
• SEER analysis depende

No estadísticamente significativo
64
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
65
Qué dice la American Society of Clinical
Oncology? (ASCO)

• American Society of Clinical Oncology
  Recommendations on Adjuvant Chemotherapy for
  Stage II Colon Cancer

Journal of Clinical Oncology Vol 22 No 16 (15
August) pp3408-3419. 2004
66
ASCO
67
ASCO
68
ASCO

• Estadísticamente no se puede afirmar de forma
  significativa que la QT adyuvante en estadio B
  Dukes sea mejor que la cirugía sola
• La aplicación de QT depende de
• Preferencias del médico
• Preferencias del paciente
• Paciente de alto riesgo
• Morbilidad del tratamiento
• Acoseja que se anime a pacientes en estadio B a
  participar en estudios randomizados

69
National Comprehensive Cancer Network. Guías para
2005

• Estadio 2
• Pacientes bajo riesgo no consenso
• Pacientes alto riesgo
• Consultar con el paciente
• Nódulos afectados
• Pobre pronóstico (T4, perforación, pobremente
  diferenciado)
• Valoración comorbilidades
• Beneficio QT adyuvante no aumenta la
  supervivencia en más 5 años

70
QT EN CANCER COLORRECTAL
IMPACT

1. ESTADIO B
2. ESTADIO C
3. QT EN B?
4. CONCLUSIONES FINALES

SEER ANALSIS
INT-0035
NCCTG
NSABP C-04
adjCCA-01
MOSAIC
NSABP METANALISIS
GILL MODEL
RECOMENDACIONES ASCO
71
CONCLUSIONES FINALES

• Es útil la QT adyuvante en el cáncer de colon?
  Es igual de útil en el B o en el C? Qué pauta
  es mejor?
• Estadísticamente significativo en estadio C de
  Dukes
• OxaliplatinLeucovorin5FU
• En estadio B Dukes hay beneficio, pero no
  estadísticamente significativo
• OxaliplatinLeucovorin5FU
• El beneficio en este estadio es menor
  probablemente por el mejor estado basal de los
  pacientes
• AcMo contra el EFG son una esperanza de futuro en
  el tratamiento del cáncer de colon (bevazicumab)

72
GRACIAS POR VUESTRA ATENCION!!!