TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA

1
TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA

• Marta Gutiérrez Pascual
• Silvia Moriano León
• Miguel Muela Méndez
• Esther Rodrigo Álvarez

2
DISPEPSIA

• Criterios de Roma II Dolor o molestia
  localizada en la parte central de la mitad
  superior del abdomen.
• Principales síntomas
• Plenitud pospandrial
• Saciedad precoz
• Distensión abdominal
• Naúseas o vómitos
• Los síntomas suelen guardar relación con la
  ingesta, pueden ser continuos o intermitentes,
  con una duración de un mes y la cuarta parte de
  los días.

3
CLASIFICACIÓN

• Orgánica cuando por la endoscopia u otras
  exploraciones diagnósticas se identifica alguna
  causa que la justifique.
• Ej. Reflujo gastroesofágico (RGE).
• Esencial no se identifica la causa.
• Ej. Dispepsia no ulcerosa (DNU).

4
DISPEPSIA NO ULCEROSA
5
HERRAMIENTAS FARMACOLÓGICAS

• Inhibidores de la bomba de protones.
• Antagonistas de los receptores H2.
• Procinéticos.
• Agentes protectores de la mucosa.
• Antimuscarínicos.
• Antiácidos.

6
META-ANÁLISIS
Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M,
Forman D. Intervenciones farmacológicas para la
dispepsia no ulcerosa. En La Cochrane Library
plus en español. Oxford Update Software. 2002.
7
OBJETIVOS

• Evaluar y comparar la efectividad de las seis
  clases de fármacos
• Identificar si algún fármaco es más eficaz en un
  subgrupo de pacientes.

Frente a los demás grupos de fármacos.
Frente a placebo.
8
RESULTADOS

• 64 ensayos clínicos aletorizados incluidos en el
  meta-análisis final.

• Tasa general de respuesta a placebo 56
  (intervalo de 5 a 90).

9
PROCINÉTICOS vs PLACEBO

• Dos veces mayor probabilidad de mejora con
  procinéticos frente a placebo (RRR 48).
• Asumiendo una tasa de respuesta a placebo del
  41, NNT 4 (que no habrían mejorado con placebo).

10
PROCINÉTICOS vs PLACEBO
11
PROCINÉTICOS vs PLACEBO

• Funnel plot asimetría significativa en todos los
  ensayos pequeños
• Posible sesgo de publicación.
• Diferente calidad de los estudios.

12
ANTIHISTAMÍNICOS H2 vs PLACEBO

• Beneficio significativo de los ARH2 sobre placebo
  (RRR 22).
• Asumiendo tasa de respuesta a placebo del 40,
  NNT 8.

13
ANTIHISTAMÍNICOS H2 vs PLACEBO
14
ANTIHISTAMÍNICOS H2 vs PLACEBO

• Funnel plot asimetría significativa, con
  predominio leve de ensayos pequeños que mostraban
  una mayor eficacia de ARH2.

• Sobreestimación de la eficacia del fármaco.

15
IBP vs PLACEBO

• Beneficio significativo de los IBP sobre placebo
  (RRR 14).
• Asumiendo tasa de respuesta a placebo del 22,
  NNT 9.
• Helicobacter pylori?
• Mejor en pacientes con predominio de síntomas de
  reflujo.

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IBP vs PLACEBO
17
IBP vs PLACEBO

• Funnel plot no asímetría significativa.
• Eficacia más fiable.

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PROTECTORES DE MUCOSA vs PLACEBO

• Bismuto beneficio marginal (no significativo).
• Misoprostol dos ensayos
• Pazzi beneficio significativo.
• Hausken no diferencias, aumento del dolor
  epigástrico en el grupo con misoprostol.
• Sucralfato no diferencias significativas.

Pazzi P, Gamberini S, Scagliarini R, Dalla LM,
Merighi A, Gullini S. Misoprostol for the
treatment of chronic erosive gastritis a
double-blind placebo-controlled trial. American
Journal of Gastroenterology 199489(7)1007-1013. 
1530.
Hausken T, Stene-Larsen G, Lange O, Aronsen O,
Nerdrum T, Hegbom F, Schulz T, Berstad
A. Misoprostol treatment exacerbates abdominal
discomfort in patients with non-ulcer dyspepsia
and erosive prepyloric changes. A double-blind,
placebo-controlled, multicentre
study. Scandinavian Journal of Gastroenterology 19
9025(10)1028-33. 7220.
19
ANTIMUSCARÍNICOS vs PLACEBO

• Beneficio significativo de pirenzepina sobre
  placebo (RRR 50).

20
ANTIÁCIDOS vs PLACEBO

• No diferencias significativas

21
COMPARACIONES ENTRE LOS DISTINTOS FÁRMACOS

• Globalmente no hay diferencias significativas,
  pero las tendencias son
• Procinéticos los más eficaces, principalmente
  cisapride.
• IBP mejor que ARH2.
• Procinéticos mejor que ARH2.
• Antiácidos mejor que ARH2 (?????).
• Bismuto sin diferencias con sucralfato.

22
ERRADICACIÓN DE H. PYLORI Y DISPEPSIA

• GISBERT JP, ET AL. INFECCIÓN POR
  HELICOBACTER PYLORI Y DISPEPSIA FUNCIONAL.
  METAANÁLISIS DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO
  ERRADICADOR. MED CLIN (BARC) 2002118(11)405-9
• Meta-análisis de 9 ensayos clínicos con un total
  de 1911 pacientes (953 con tratamiento
  erradicador, 958 con tratamiento no erradicador o
  placebo).
• Resultados el tratamiento erradicador no mejora
  significativamente la sintomatología dispéptica
  frente al tratamiento convencional.

23
ERRADICACIÓN DE H. PYLORI Y DISPEPSIA
24
CONCLUSIONES

• Procinéticos los más efectivos (ojo!
• Funnel plot asimétrico).
• Cisapride retirado en Europa y EEUU.
• Hacen falta estudios con domperidona y
  metoclopramida.
• Procinéticos, IBP, ARH2 han demostrado beneficio.
• IBP subestimados respecto al resto de farmacos.

25
CONCLUSIONES

• Hacen falta ensayos entre IBP y ARH2.
• Tratamiento antisecretor (AHR2 e IBP) más
  eficaces en dispepsia con predominio de síntomas
  de reflujo.
• Procinéticos más eficaces en dispepsia con
  predominio de síntomas de dismotilidad.
• La erradicación de H.pylori no ha demostrado ser
  superior al tratamiento convencional.

26
TRATAMIENTO DEL RGE
27
INTERÉS EPIDEMIOLÓGICO DEL RGE

• Es uno de los trastornos digestivos más
  importantes.
• Un 15 de la población muestra pirosis 1vez/sem.
• Un 7 tienen pirosis diariamente.

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CLÍNICA Y COMPLICACIONES

• Asintomática.
• Pirosis.
• Dolor de tipo anginoso ó dolor torácico atípico.

• Disfagia/odinofagia por lesión de la mucosa
  esofágica.
• Laringitis, ronquera, aspiraciones pulmonares.
• Esófago de Barret
• Adenocarcinoma.

29
OBJETIVOS A TRATAR

• Tratamiento a corto plazo con antiácidos (12
  sem).
• Comparación entre distintos antiácidos entre si.

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TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON INHIBIDORES DE LA
BOMBA DE PROTONES, ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES
H2 Y PROCINÉTICOS PARA LOS SÍNTOMAS SIMILARES A
LOS DE LA ENFERMEDAD POR RGE Y PARA LA ENFERMEDAD
POR RGE NEGATIVA POR ENDOSCOPIA

• Objetivo resumir, cuantificar y comparar la
  eficacia del uso a corto plazo de los inhibidores
  de la bomba de protones, los antagonistas de los
  receptores H2 y los procinéticos para el
  tratamiento empírico de los síntomas típicos de
  la ERGE y para el tratamiento de la enfermedad
  por reflujo negativa por endoscopia.
• Tipo de estudios ensayos controlados aleatorios
  con diseño simple o doble ciego, en los que uno
  de los tipos de intervención se comparó con
  placebo o con otro tipo de intervención.

31
TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON INHIBIDORES DE LA
BOMBA DE PROTONES, ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES
H2 Y PROCINÉTICOS PARA ERGE Y PARA ERNE

• Tipos de participantes
• Grupo de tratamiento empírico no se realizó
  endoscopia, o los resultados de esta no se
  utilizaron en la asignación del tratamiento.
• Grupo de enfermedad por reflujo negativa por
  endoscopia se realizó endoscopia con mucosa
  esofágica normal o eritema difuso ( es decir,
  ausencia de esofagitis erosivas).
• Tipos de intervención
• Tratamiento a corto plazo( de unas 12 sem) con
  IBP (esopremazol, lansoprazol, omeprazol,
  pantoprazol y rabeprazol), antagonistas de los
  receptores H2 ( cimetidina, famotidina,
  nizatidina y ranitidina) ó procinéticos (
  cisapride, domperidona y metoclopramida).

32
TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON IBP, ANTAGONISTAS
DE LOS RECEPTORESH2 Y PROCINÉTICOS EN ERGE Y PARA
LA ERNE.

• Tipos de medidas de resultados
• Primaria remisión de la pirosis ( definida como
  no más de un día por semana con pirosis leve)
• Secundaria alivio( parcial) del síntoma calidad
  de vida.
• Los estudios que utilizaron otros tipos de
  medidas de resultado sintomáticas no se
  incluyeron en el presente análisis.
• Para la medición de la pirosis se usaron escalas
  o puntuaciones de los síntomas propios.

33
TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE REMISIÓN DE LA
PIROSIS (IBP VS PLACEBO)
 

34
TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE REMISIÓN DE LA
PIROSIS (AH2 VS PLACEBO)
 


35
TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE REMISIÓN DE LA
PIROSIS( PROCINÉTICOS VS PLACEBO)

 
36
TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LE ERGE REMISIÓN DE LA
PIROSIS (IBP VS ANTIH2)

37
TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE REMISIÓN DE
PIROSIS( IBP VS PROCINÉTICOS)
38
CONCLUSIONES DE LA REMISIÓN DE LA PIROSIS EN EL
TRATAMIENTO EMPÍRICO

• Los inhibidores de la bomba de protones, los
  antiH2 y los procinéticos ofrecen mejores
  resultados frente el placebo.
• Los inhibidores de la bomba de protones resultan
  más eficaces para la remisión de la pirosis en la
  ERGE que los antiH2 y los procinéticos.
• No existen en este estudio comparaciones entre
  los antiH2 y los procinéticos para la remisión de
  la pirosis.

39
TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LE ERGE MEJORÍA
GENERAL DE LOS SÍNOTOMAS (PROCINÉTICO VS PLACEBO)
 

40
TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LE ERGE MEJORÍA
GENERAL DE LOS SÍNTOMAS( AH2 VS PLACEBO)

41
CONCLUSIONES

• Los procinéticos y los ARH2 mejoran los síntomas
  generales vs placebo. No se incluyeron ensayos
  para IBP, por lo que no podemos concluir nada.
• También se trataron otros dos puntos, alivio de
  la pirosis tanto diurna como nocturna, donde se
  demostró que los AHR2 y los procinéticos eran
  mejores que el placebo, aunque no se vio una
  diferencia significativa entre ambos cuando éstos
  fueron comparados directamente en un ensayo.
  Tampoco fueron incluidos los IBP.

42
TRATAMIENTO PARA LA ERNE. REMISIÓN DE LA PIROSIS
(IBP VS PLACEBO)
 

43
TRATAMIENTO PARA LA ERNE REMISIÓN DE LA PIROSIS
(AH2 VS PLACEBO)
44
TRATAMIENTO PARA LE ERNE REMISIÓN DE LA PIROSIS
( IBP VS AH2)
45
CONCLUSIONES EN EL TRATAMIENTO PARA ERNE

• IBP y ARH2 resultan eficaces para la remisión de
  la pirosis frente a placebo, pero no se
  encontraron diferencias significativas entre IBP
  y ARH2.

• En cambio, los IBP si resultaron más eficaces
  frente a los AH2 en la mejoría general de los
  síntomas.
• En cuanto, al alivio de la pirosis tanto nocturna
  como diurna, lo único mostrado en el
  meta-análisis, es la eficacia de los AH2 frente
  al placebo.

46
CONCLUSIONES GENERALES

• Los fármacos antisecretores son efectivos para el
  tratamiento empírico de las molestias causadas
  por RGE y para el tratamiento ERNE. Siempre
  basándonos en un tratamiento a corto plazo ( 12
  sem).
• Los IBP ofrecen mejores resultados que los AH2
  para la remisión de la pirosis en la ERGE,
  mientras que no se ha encontrado diferencia
  significativa entre ambos fármacos para la
  remisión de la pirosis en ERNE.

47
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

• Mientras que los procinéticos se consideran
  igualmente efectivos que los ARH2 ( tanto en el
  tratamiento empírico de la ERGE como en el ERNE)
  , en la práctica clínica no se usan demasiado.
• Se necesitan más estudios de IBP vs ARH2 en ERNE,
  porque en general, las comparaciones directas de
  cada uno de ellos vs placebo sugiere que los IBP
  son superiores, sin embargo, no se logra
  encontrar diferencia significativa entre ambos
  cuando se incluyen en el mismo estudio.

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TTº DEL RGE CON ENDOSCOPIA POSITIVA

• - Realizado por el Caro Research institute
• - Incluye 53 estudios randomizados y clinicamente
  controlados, publicados en medline entre
  1979-2000 con RGE demostrado endoscópicamente.
• - Evalúan el tratamiento a corto plazo y largo
  plazo de IBPs vs ranitidina y de los nuevos IBPs
  vs omeprazol.
• - Se comparan mediante X2 con un poder
  estadístico plt0.05

49
TRATAMIENTO A CORTO PLAZO IBPs vs RANITIDINA
50
TTº A CORTO PLAZOIBPs

• Desaparición de la sintomatología subjetiva (4
  sem)

51
TTº A CORTO PLAZO IBPs vs RANITIDINA
Desaparición de las erosiones (comprobado
endoscópicamente)
52
TTº A CORTO PLAZO

• Desaparición de las erosiones (comprobado
  endoscópicamente)

• 1.04(0.99-1.10
• 0.92(0.85-1.00)
• 0.96(0.85-1.08

• 1.02(0.98-1.06)
• 0.93(0.87-1.00)
• 0.98(0.90-1.07)

53
TTº A LARGO PLAZO

• Solo comparan rabeprazol y lansoprazol vs
  omeprazpol no se encontraron estudios con
  pantoprazol.

• Solo se incluyen estudios con recidivas
  confirmadas endoscópicamente.
• Evalúan a los 6meses y al año.

54
TTº A LARGO PLAZO 6 MESES

• Las recidivas con ranitidina oscilan entre un 42-
  69
• Las recidivas con placebo oscilan entre un 52-
  100
• Los IBPs han demostrado ser más eficaces que
  ranitidida y placebo

55
TTº A LARGO PLAZO 6 MESESIBP

• No es posible comparar los distintos IBP entre sí
  por falta de datos.
• Datos descriptivos
• Lan 6- 29
• Rab 9
• Ome 7- 42

Newer PPI vs omeprazole
56
TTº A LARGO PLAZO 1 AÑO.

• Desaparición de la sintomatología subjetiva
• 91 con omeprazol.
• 62 con ranitidina.

• Remisión endoscópicamente confirmada
• 87 con IBP
• 40 con ranitidina
• 28 con placebo

57
TRATAMIENTO MÉDICO vs TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
58
MÉTODOS
59
RESULTADOS OBJETIVOS

• Disminución del grado de esofagitis fue
  significativamente mejor después de la cirugía
  que después del tratamiento médico en 2 de los
  ensayos clínicos y en 2 de los estudios de
  cohorte.
• El aumento de presión del EEI fue
  significativamente mejor tras la cirugía en 2 de
  los ensayos clínicos.
• Normalización del pH esofágico fue
  significativamente mejor tras la cirugía en 3 de
  los estudios.

60
RESULTADOS SUBJETIVOS I

• Satisfacción del paciente a los 6 y 24 meses
  significativamente mejor tras la cirugía en 2 de
  los ensayos clínicos plt0.02 y plt0.006.
• El reflujo paso de algo a nada
  significativamente mejor para la cirugía que para
  el tratamiento médico OR 11.0 (4.3- 28.3) y NNT
  1.9.

61
RESULTADOS SUBJETIVOS II
CIRUGÍA TRATAMIENTO MÉDICO
Regurgitación nada frente a algo 73 23
Asíntomático frente a sintomático 32 6
62
EFECTOS SECUNDARIOS
Cirugía Medico continuo Médico sintomático
Saciedad precoz 57.89 31.5 32
Incapacidad para eructar 24.56 9.5 8
Vómitos 19.29 35.80 22.8
Dolor de cabeza 22,8 37 35
Diarrea 24.5 42 39.5
Somnoloencia 14 23 23
Vértigo 12.2 21 26
Impotencia 15.78 24 23
63
DISCUSIÓN

• La cirugía es consistentemente más efectiva.
• Estos estudios están realizados con pacientes con
  RGE severo y crónico.
• Lundell et al. Muestran que ajustando la dosis de
  omeprazol, éste puede controlar la sintomatología
  a tres años tan bien como la cirugía.

64
ESTUDIO LUNDELL et al.

• Métodos
• 310 pacientes con RGE con esofagitis.
• Tratamiento con omeprazol 40 mg/dia.
• 155 continuaron con omeprazol.
• 155 destinados a cirugía.

65
RESULTADOS
Cirugía Tratamiento médico
Síntomas de RGE 17 50
Esofagitis 14 18
Cambio de tratamiento 6 2
Remisión clínica 97 77
66
RESULTADOS

• Si a los pacientes en tratamiento médico con
  omeprazol que presentaban síntomas de RGE se le
  ajustaba la dosis de omeprazol de 40- 60 mg/día,
  la curva no mostraba diferencias significativas
  frente al tratamiento quirúrgico.

67
BIBLIOGRAFÍA

• Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M,
  Forman D. Intervenciones farmacológicas para la
  dispepsia no ulcerosa. En La Cochrane Library
  plus en español. Oxford Update Software. 2002.
• Gisbert JP, et al. Infección por Helicobacter
  pylori y dispepsia funcional. Metaanálisis de la
  eficacia del tratamiento erradicador. Med clin
  (Barc) 2002118(11)405-9.
• Delaney BC, Moayyedi P, Forman D. Estrategias de
  manejo inicial para la dispepsia. En La Cochrane
  Library plus en español. Oxford Update Software.
  2003.
• Edwards SJ, Lind T, Lundell L. Systematic review
  of proton pump inhibitors for the acute treatment
  of reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther.
  2001 Nov 15 (11) 1729-36.
• Vakil N. New pharmacological agents for the
  treatment of gastro-oesophageal reflux disease.
  Aliment Pharmacol Ther. 2004 May 19 (10) 1041.
• Miguel R. Arguedas MD, Gustavo R. Heudebert MPH,
  Joshua C. Klapow et al. Re-examination of the
  cost-effectiveness of surgical versus medical
  therapy in patients with gastroesophageal reflux
  disease the value of long term data collection.
  American Journal of Gastroenterology. 2004 June
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  reflux disease. Journal of General Internal
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• Van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J.
  Tratamiento a corto plazo cnn inhibidores de la
  bomba de protones, antagonistas de los receptores
  H2 y proquinéticos para los síntomas similares a
  los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
  y para la enfermedad por reflujo negativa por
  endoscopia. En La Cochrane Library plus en
  español. Oxford Update Software. 2001

68
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  surgical treatment for chronic gastrooesophageal
  reflux? A systematic review of published evidence
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  Janatuinen E, Levander K, Nystrom P, Wiklund I.
  Long- term management of gastro-oesophageal
  reflux disease with omeprazole or open antireflux
  surgery results of a prospective, randomixed
  clinical trial. The Nordic GORD Study Group. Eur
  J Gastroenterol Hepatol. 2001 Jun 13(6) 751- 3.
  
• J. Jaime Caro, MDCM, Maribel Salas, MD, DSc, and
  Alexandrea Ward, PhD. Healing and Relapse Rates
  in Gastroesophageal Reflux Disease Treated with
  the Newer Proton- Pump inhibitors Lansopraxole,
  Rabepraxole, and Pantoprazole Compared with
  Omeprazole, Ranitidine, and Placebo Evidence
  from Randomixed Clinical Trials. Clinical
  Therapeutics/Vol. 23, NO. 7, 2001.

69
(No Transcript)