Estrategia Nacional de Salud 2011 - 2020 y Salud Mental

1
El GES como instrumento de equidad en salud
mental y como desafío técnico y ético.
Dr. Alfredo Pemjean G. Jefe Departamento de
Salud mental.
Seminario Anual 2013. CETEP.
2
Sistema de Salud ChilenoActores del Sistema
76,5
17
3
Sistema de Salud
29 servicios
4
Plan AUGE. Ley 19.966
Acceso Universal Beneficia a toda la población
afiliada al FONASA e ISAPRES (93,5)
AU
GE
Garantías Explícitas Derechos definidos por ley
Cuáles son las garantías?
ACCESO Obligación de los seguros de asegurar la
entrega de las prestaciones garantizadas a todos
sus beneficiarios.
OPORTUNIDAD Plazo máximo para la entrega de las
prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado
en horas, días o meses, según el conjunto de
prestaciones.
CALIDAD Las prestaciones garantizadas deben ser
entregadas por un prestador de salud registrado y
acreditado en la Superintendencia de Salud.
FINANCIERA El pago que debe efectuar el afiliado
está establecido por ley (0 20)
5
Plan AUGELey 19.966
Implementación Gradual
D.S. Nº 170 Julio 2005
D.S. Nº 4 Julio 2013
D.S. Nº 228 Julio 2006
D.S. Nº 44 Julio 2007
D.S. Nº 1 Julio 2010
GES-80
GES - 25
GES - 56
GES - 69
GES - 40
6
Etapas que deben cumplirse para aprobar las
Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley
19.966 y el DL 121
Ministerio de Hacienda
Fija el marco de los recursos disponibles para
financiamiento en FONASA y el valor de la Prima
Universal, en UF, al que deben ajustarse las
prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)
Decreto Patologías Prima
2005 25 PS 1,02 UF
2006 40 PS 2,04 UF
2007 56 PS 3,06 UF
2007 en adelante No podrá ser superior al índice general real de remuneraciones por hora
7
Etapas que deben cumplirse para aprobar las
Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley
19.966 y el DL 121
Ministerio de Hacienda
Fija el marco de los recursos disponibles para
financiamiento en FONASA y el valor de la Prima
Universal, en UF, al que deben ajustarse las
prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)
La propuesta GES considerará Estudios para
determinar prioridades en salud e intervenciones
que consideren situación de la población, la
efectividad de las intervenciones, su
contribución a la extensión o a la calidad de
vida y, cuando sea posible, su relación costo
efectividad. Carga de enfermedad, revisiones
sistemáticas sobre efectividad, evaluaciones
económicas, demanda potencial y capacidad de
oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley)
Ministerio de Salud
8
Plan AUGEPriorización de patologías
Factibilidad
Problemas Priorizados
Intervenciones Garantizadas

• Epidemiología
• Carga de Enfermedad
• Efectividad de sus tratamientos
• Costo Efectividad
• Impacto en calidad de vida
• Preferencias Sociales

• Recomendación en guías clínicas
• Evidencia Científica
• Costo efectividad
• Impacto en calidad de vida
• Preferencias Sociales

• Capacidad de oferta del país
• Recursos disponibles

9
Etapas del proceso de determinación de
prestaciones garantizadas

• Reuniones con expertos
• Evidencia de prestaciones relevantes

• Comisión del decreto

Canastas valorizadas para discusión de prima
10
Determinación de prestaciones garantizadas
Elaboración de canastas

• Qué es una canasta?
• Grupo o paquete de prestaciones valorizadas que
  resuelven una patología o problema de salud

• Las canastas se elaboran considerando las etapas
  que puede tener un patología y/o el nivel de
  atención donde se resuelve, por ejemplo
• - Sospecha diagnóstica (APS o terciario)
• - Confirmación diagnóstica (APS o terciario)
• - Tratamiento (APS o terciario)
• - Seguimiento (APS o terciario)
• Estas etapas son conocidas en la ley como
  intervención (conjunto de prestaciones)

11
Elaboración de canastas
Etapa de la patología con el nivel de atención
especificado
12
Etapas que deben cumplirse para aprobar las
Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley
19.966 y el DL 121
Ministerio de Hacienda
Fija el marco de los recursos disponibles para
financiamiento en FONASA y el valor de la Prima
Universal, en UF, al que deben ajustarse las
prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)
La propuesta GES considerará el desarrollo de
estudios y capacidad de oferta del sistema de
salud chileno. (Art 13 Ley)
Ministerio de Salud
Determinación de las prestaciones garantizadas,
las que no podrán generar un costo esperado
individual promedio pertinente, del conjunto de
beneficiarios FONASA e ISAPRE, estimado para un
período de 12 meses, significativamente diferente
de la Prima Universal calculada por el Ministerio
de Hacienda. (Art 12 Ley)
La propuesta GES se someterá a un proceso de
verificación del costo esperado por beneficiario
del conjunto priorizado con garantías explícitas,
mediante un estudio contratado a terceros. (Art
15 Ley)
13
Estudio de Verificación de costos

• Objetivo Obtener una estimación del costo anual
  esperado por beneficiario del total de problemas
  de salud incluidos en el AUGE.
• La información generada por este estudio apoya el
  proceso de decisión de incorporación de nuevos
  problemas de salud.

14
ETAPAS DEL ESTUDIO

•  1. Estimar la población de beneficiarios de
  FONASA e ISAPRE para el año en estudio.
•  
• 2. Estimar la demanda de atención esperada para
  el año en estudio, para cada uno de los problemas
  de salud y sus respectivas intervenciones
  sanitarias.
•  
• 3. Obtener los precios públicos y privados de
  prestaciones, medicamentos, insumos y
  dispositivos médicos, órtesis y prótesis,
  identificadas en las canastas de prestaciones.
•  
• 4. Estimar el costo anual esperado individual
  promedio por beneficiario para el año en estudio
  para cada uno de los problemas de salud GES.
•  

15
Metodología
15
Población beneficiaria GES
BF Población FONASA
BI Población ISAPRE
NTF Necesidad total (presencia de problemas
GES) NPF Necesidad percibida NEF Necesidad
expresada QF Demanda GES
NTI Necesidad total (presencia de problemas
GES) NPI Necesidad percibida NEI Necesidad
expresada QI Demanda GES
PF Precios de las prestaciones médicas asociadas
a las prestaciones GES
PI Precios de las prestaciones médicas asociadas
a las prestaciones GES
PF x QF Costo total esperado GES FONASA
Pi x QI Costo total esperado GES ISAPRE
Costo esperado GES por beneficiario FONASA
Costo esperado GES por beneficiario ISAPRE
Costo esperado GES por beneficiario
16
Estimación de la demanda de atención de salud
16
Necesidad total
Necesidad percibida
Necesidad expresada
Demanda GES
Utilización GES
Tiene un PS GES
Población
Demanda atención
Demanda atención GES
Obtiene atención GES
Percibe el PS
GPP1
GPPn
No percibe el PS
No demanda atención
No demanda atención GES
No obtiene atención GES
Demanda libre elección
Necesidad percibida no expresada
Demanda GES no satisfecha
Necesidad no percibida
17
Variables consideradas para estimación de demanda

• Incidencia, prevalencia y percepción de necesidad
  de los problemas de salud en estudio, estimadas
  principalmente a través de información entregada
  por
• Encuesta Nacional de Salud
• Antecedentes utilizados en el Estudio de
  Verificación del Costo anterior
• Estudio de Carga de Enfermedad
• Egresos hospitalarios
• Utilización GES FONASA e ISAPRE
• Otra literatura relevante nacional e internacional

18
Método de obtención de precios
19
Cálculo y proyección del costo total esperado por
beneficiario (todos los PS)

• Sumatoria del gasto por todos los problemas de
  salud
• Cálculo del costo por beneficiario GES en base a
  la división de ese gasto total entre la suma de
  población beneficiaria del GES, es decir
  población FONASA población de ISAPRE.

20
Costo esperado total por beneficiarios y por PS
de junio de 2012
21
Etapas que deben cumplirse para aprobar las
Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley
19.966 y el DL 121 (continuación)
22
Decreto Supremo nº4
Norma Técnica
23
El proceso del AUGE IMPLEMENTACIÓN
A) Diseño de redes GES
Modelos de atención
B) Implementación de redes GES
Modelos de Gestión GES
C) rediseño redes GES
Definiciones de Registro
D) Evaluación y seguimiento de redes GES
Flujogramas
Protocolos
REDES GES Y NO GES
SUBSECRETARÍA DE REDES
Registro _SIGGES
Factibilidad
Difusión
Salud Pública
FONASA
Evaluar brechas
Capacitación equipos GES

Cierre de brechas equipamiento

Implementación de Pilotos
Cierre de brechas recursos humanos
Propuesta de modificaciones a las garantías
Proyecto Presupuestario
24
15. Esquizofrenia

• Inicio de Tratamiento desde primera consulta a
  desde Indicación del especialista

• Se agregan
• Antipsicóticos de última generación y atípicos en
  evaluación inicial y en sospecha
• Prestaciones por profesionales multidisciplinarios
  y días cama en Evaluación en sospecha (mes 2 al
  6)
• Terapia de electroschock
• Antipsicóticos alternativos y antidepresivos para
  sintomatología OC o de pánico

25
34. Depresión

• Se mejora la definición del problema de acuerdo a
  Guía Clínica

• Se elimina el trastorno Bipolar

• Consulta especialista dentro de 30 días desde
  derivación según criterios NTA
• Episodio depresivo Grave o con síntomas
  psicóticos
• Depresión refractaria o resistente a medicamentos
• Riesgo suicida

Mejoras canastas en especial medicamentos Clonaze
pan (Dep Mod) Escitalopram Quetiapina
Olanzapina Modafilino metilfenidato
Clonazapan Lorazepan
26
53. Consumo perjudicial de Alcohol y drogas
Garantía de Inicio de tratamiento, se disminuye
de 30 días a 10 días

• Tratamiento en dos fases
• Fase de Tratamiento intensivo y motivación por 3
  meses
• Fase de Refuerzo y preparación al alta por 3 meses

Se agrega la visita domiciliaria integral
27
Magnitud del Problema

• Prevalencia a nivel mundial (11 países)
• Espectro bipolar 2,4
• TB I 0,6
• TB II 0,4
• Merikangas K.R et al. Prevalence and correlates
  of bipolar spectrum disorder in the World Mental
  Health Survey Initiative. Arch. Gen. Psychiatry
  Archives of General Psychiatry 68, 241251 (2011)
• APA y NICE
• TB I 0,8 (0,4 a 1,6)
• TB II 0,5
• American Psychiatric Association American
  Psychiatric Association practice guidelines for
  the treatment of psychiatric disorders. (The
  Association Washington, D.C., 2002)
• NICE Biploar disorder (update2012) draft scope.
  NICE at lthttp//www.nice.org.uk/gt
• WHO sexta causa de AVISA entre las personas de
  15 a 44 años
• UpToDate online. (2001).at lthttp//www.uptodate.c
  om/onlinegt

28
75. trastorno bipolar en personas de 15 años y más
Con confirmación diagnóstica por especialista,
tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento
acceso a continuarlo Intervenciones
sanitarias Tratamiento primer año Tratamiento a
partir del segundo año Oportunidad Tratamiento
Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación
diagnóstica Hospitalización Dentro de 24 horas
desde la indicación médica
Bajo Control en Nivel Secundario
29
Días camas Psiquiátrica

• Día Cama Integral Psiquiátrico Diurno Es la
  prestación de salud referida a la ocupación de
  una plaza de hospitalización parcial, como mínimo
  6 horas diarias y sin pernoctar en el
  establecimiento de salud. Incluye todos los
  procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de
  rehabilitación psiquiátrica que se le efectúen al
  paciente durante su permanencia en el
  establecimiento además de lo señalado para la
  prestación Día Cama de Hospitalización Integral.

• Día Cama de Hospitalización Integral Psiquiatría
  Corta Estadía Es la prestación de salud referida
  a la ocupación de una plaza de hospitalización en
  un régimen de hospitalización completa. El valor
  de la prestación incluye, todo lo señalado en Día
  Cama de Hospitalización Integral, además de
  consulta psiquiátrica, consulta psicológica,
  psicometría, psicoeducación, psicoterapia y
  procedimientos diagnósticos y terapéuticos
  especiales.

30
DESAFIOS Buenas Practicas

• Gestión de Crónicos /AUGE

31
Patologías Crónicas o con Seguimientos largos en
GES
32
Flujo de atención de pacientes crónicos
33
GESTIÓN DE CASOS EN RED
SERVICIO DE SALUD Equipo Gestión de casos
(coordinador de procesos asistenciales
34
Gracias.