Taquicardias Supraventriculares en Sala de Urgencias

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Taquicardias Supraventriculares en Sala de
Urgencias

• Oscar L Paredes G, M.D., Ph.D.

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Introducción

• Se entiende como taquicardias supraventriculares
  (TSV) a frecuencias cardiacas superiores a la
  normalidad para una determinada edad, que tienen
  su origen en estructuras anatómicas ubicadas por
  encima de la bifurcación del haz de His.

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Taquicardias sinusales

• Fisiológicas (tono simpático aumentado)   
   -Ejercicio     -Ansiedad
• Por drogas    -Catecolaminas   -Vagolíticos  
   -Alcohol    -Cafeína    -Nicotina  
   -Marihuana    -Cocaína

• Patológicas     -Fiebre    -Anemia    
   -Hipovolemia     -Hipertiroidismo     -Falta
  de sueño     -Abandono de ß-bloqueantes  
   -Dolor    -Insuficiencia cardíaca   
   -Enfermedad pulmonar     -Pericarditis   
   -Miocarditis     -Feocromocitoma

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Introducción

• Taquicardias Supraventriculares

Taquicardias Auriculares
Taquicardias donde participa el nodo AV
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Introducción

• Mecanismo de Producción de las TSV
• Por re-entrada (90)
• Por automatismo anormal (10)

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Introducción

• Tipos específicos de las TSV
• Taquicardias auriculares
• Taquicardia auricular ectopica
• Taquicardia auricular multifocal
• Taquicardia por re-entrada intra-auricular
• Taquicardia por re-entrada sinusal
• Flutter auricular
• Fibrilación auricular

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Introducción

• Tipos específicos de las TSV
• Taquicardias de la unión AV
• Taquicardia por re-entrada nodal
• Taquicardia ortodrómica por re-entrada por vía
  accesoria.
• Taquicardia antidrómica por re-entrada por vía
  accesoria.
• Taquicardia ectopica de la unión.
• Taquicardia reciprocante permanente del nodo AV.

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Introducción

• Presentación clínica
• Palpitaciones
• Mareos
• Diaforesis
• Dolor tipo anginoso
• Confusión
• Estado pre-sincopal

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Introducción

• Presentación clínica
• Hipotensión
• Baja saturación O2
• Hipovolemia
• Alteraciones electrolíticas
• Alteraciones metabólicas

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Diagnostico diferencial ECG

• QRS ancho o angosto?
• RITMO regular o irregular?

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Diagnostico DiferencialQRS Angosto

• En el caso de que los ciclos sean irregulares,
  fibrilación auricular (FA) o algún tipo de
  taquicardia auricular con conducción AV variable.
• Buscar y analizar morfología de las ondas P.

José Serra et al. Comité de las arritmias (FAC)
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Diagnostico DiferencialQRS Angosto

• En el caso de que los ciclos sean regulares,
  buscamos ondas P, si no existieran puede ser que
  estén enmascaradas en el complejo QRS (AVNRT) o
  taquicardia de la unión AV
• Cuando hay ondas P, miramos los intervalos P-R y
  R-P, de ahí pensamos en TS, AVNRT atípica,
  reentrada A-V por vías accesorias

José Serra et al. Comité de las arritmias (FAC)
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Diagnostico DiferencialQRS Angosto

• En el caso de que los ciclos sean regulares,
  habitualmente existe una relación A/V 1 a 1, o
  puede existir un BAV de segundo grado (2/1 o
  3/1), espontáneo o inducido por maniobras vagales
  o farmacológicas.
• Si dicho bloqueo no ha revertido la taquicardia a
  ritmo sinusal (RS), significa que estamos frente
  a una TA o AA, en donde el sustrato es totalmente
  intra-auricular y no participa del mismo el nodo
  AV.

José Serra et al. Comité de las arritmias (FAC)
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Diagnostico DiferencialQRS Ancho

• Morfología uniforme, regular podria ser una TSV
  con aberrancia, o una TV.
• Morfologia uniforme, irregular FA con conduccion
  aberrante.
• Morfologia variable TV, Torsades de Pointes, TSV
  por fibras de Mahaim

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Tratamiento

• TSV en paciente con hemodinamia inestable
  CARDIOVERSION
• TSV en paciente con hemodinamia estable
• Maniobras vagales (50 efectivas)
• Fármacos Adenosina, verapamilo, B-blockers,
  digoxina, quinidina, procainamida.
• Cardioversión selectiva, estimulación auricular
  rápida

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Tratamiento

• TSV en paciente con hemodinamia inestable
• CARDIOVERSION

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Tratamiento

• TSV en paciente con hemodinamia inestable
  CARDIOVERSION
• Iniciar con 50 Joules (descarga sincrónica) rango
  terapéutico habitual 25 a 100 Joules.
• Cuando NO HAY pulso, 200 Joules asincrónico.

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Tratamiento

• Cardioversión Sincronizada
• Dosis
• TSV50 a 100J, TV100 a 200J
• Método
• Sedar al paciente
• Tener preparado apoyo ventilatorio e inotrópico.
• Sincronizar el aparato con las ondas R del ECG,
  evitar confundir ondas P o T pronunciadas.
• Empezar a descargas bajas.

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Tratamiento

• TSV en paciente con hemodinamia estable
• Maniobras Vagales

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Tratamiento

• TSV en paciente con hemodinamia estable
• Intentar primero maniobras útiles para estimular
  efectos vagales como posición en Trendelemburg,
  maniobra de Valsalva, posición en cuclillas.
• En segundo lugar con masaje del seno carotídeo.

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Tratamiento

• Masaje del Seno Carotídeo
• Paciente en decúbito dorsal con el cuello
  extendido
• Cabeza girada hacia el lado opuesto al que se va
  a realizar el masaje carotídeo
• Seno carotídeo en el ángulo mandibular
• Comenzar masajeando un sólo lado y con presión
  ligera, luego se aplica presión firme con masaje
  intenso durante no más de 5 segundos.

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Tratamiento

• Masaje del Seno Carotídeo PRECAUCIONES
• No exceder de 5 segundos.
• No realizar en forma bilateral.
• Siempre bajo monitorización ECG y/o auscultación
  cardiaca.
• Está contraindicado realizar si el paciente
  presenta soplos carotídeos o antecedentes previos
  de crisis isquémicas transitorias.

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Tratamiento

• TSV en paciente con hemodinamia estable
• DROGAS

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Tratamiento

• Adenosina nucleósido endógeno, inhibe la
  automaticidad del nodo sinusal, deprime la
  conducción del nodo AV y el periodo refractario.
• La mayoría de las TSV en cuyo circuito esta
  implicado el nodo AV responden a la droga
  también resulta útil para diferenciar otras
  taquicardias.

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Tratamiento

• Adenosina
• DOSIS 6 a 12 mg por bolo IV rápido (adultos)
  equivalente aprox. 100µg/kg
• Rango terapéutico 2.5 a 25mg
• Según estudios comparativos 90 efectividad con
  12 mg en los primeros 40 segundos de su
  administración.
• Se puede repetir el bolo según respuesta dentro
  del rango terapéutico.

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Tratamiento

• Verapamilo
• DOSIS 5 a 10 mg por bolo IV lento (adultos)
  equivalente aprox. 145µg/kg
• Importante recalcar que el verapamilo se
  contraindica en caso disfunción ventricular, uso
  adjunto de beta-bloqueadores, hipotensión
  arterial severa y taquicardias supraventriculares
  de QRS ancho.
• Diltiazem
• DOSIS 0.3mg/kg (adultos), puede repetirse
  minutos después.

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Tratamiento

• B-Blockers (propanolol, atenolol)
• DOSIS 5mg IV lento, especialmente útil en
  hipertiroideos. Alternativa secundaria cuando no
  hay respuesta.
• Amiodarona
• DOSIS carga 0.5mg/kg (bolo IV), mantenimiento
  15mg/kg/día (goteo).

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Tratamiento

• Situaciones especiales
• Embarazo
• Intoxicación Digitalica
• Ancianos
• Niños

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Ejemplos

• Contracciones Auriculares Prematuras
• Son latidos auriculares prematuros que se
  originan del nódulo sinusal
• Ritmo irregular, onda P ectópica visible o
  distorsiona a la onda T

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Ejemplos

• Contracciones Auriculares Prematuras
• Tratamiento no requieren tratamiento. Se busca
  eliminar la causa subyacente.
• Posibles Causas isquemia miocárdica, nicotina,
  alcohol, cafeína, miocarditis, dilatación o
  hipertrofia auricular, emoción, desequilibrio
  hidroelectrolítico, hipoxia, intoxicación
  digitálica.

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Ejemplos

• Taquicardia Auricular Multifocal
• Frecuencia auricular de 100 a 150 latidos por
  minuto.
• El ritmo es muy irregular. Diagnostico 3 ondas P
  con morfologia distinta por ECG

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Ejemplos

• Taquicardia Auricular Multifocal
• Causas enfermedad pulmonar crónica
  descompensada, hipoxia, insuficiencia cardiaca,
  sepsis, intoxicación por xantinas.
• Tratamiento esta es una disritmia difícil de
  tratar, ya que más bien el tratamiento va
  dirigido hacia la enfermedad que la provoca.
• Algunos fármacos en ocasiones son útiles
  blockers de los canales de calcio (verapamilo),
  sulfato de magnesio, y la amiodarona.

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Ejemplos

• Taquicardia Auricular Unifocal

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Ejemplos

• Flutter (aleteo) Auricular
• Ritmo auricular rápido y regular de 150 a 300
  lmp. ECG caracteristico ondas en serrucho
• Se debe a un circuito de reentrada único dentro
  de la aurícula derecha.

35
Ejemplos

• Flutter (aleteo) Auricular
• Causas fiebre reumática, menos frecuente en la
  insuficiencia cardiaca congestiva, en la
  tromboembolia pulmonar y miocarditis es rara en
  la intoxicación por digital otras
  tirotoxicosis, pericarditis, alcoholismo,
  dilatación auricular, estenosis o insuficiencia
  mitral o tricuspídea, insuficiencia ventricular
  crónica.
• Tratamiento cardioversión sincronizada (50
  Joules o menos), marcapaseo auricular si no hay
  éxito enlentecer la frecuencia cardiaca
  ventricular con digitálicos o ß-bloqueadores o
  calcio-antagonista (verapamilo) o amiodarona a
  dosis bajas.

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Ejemplos

• Flutter Auricular tipico (2-1)

37
Ejemplos

• Flutter Auricular atipico

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Ejemplos

• Fibrilación Auricular
• Despolarización errática de las aurículas, no hay
  onda P, ritmo irregular, FC de 100 a 180 lpm.
• Es una de las TSV más comúnes.

39
Ejemplos

• Fibrilación Auricular
• Causas aurícula izquierda dilatada por
  cardiopatía reumática, hipertensión arterial
  crónica, isquemia miocárdica, pericarditis
  insuficiencia cardiaca, tirotoxicosis
• En el síndrome de Wolff-Parkinson-White.
• Tratamiento cardioversión (100 a 200 Joules). si
  no hay éxito enlentecer la frecuencia cardiaca
  ventricular

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Ejemplos

• TPSV de Reentrada Nodal AV
• Comienza y termina bruscamente. FC de 170 a 250
  latidos/min, ritmo regular.
• Constituye el 60 de las TSV. Se da en mujeres
  principalmente, edad 30 a 50 años.
• Ondas P superpuestas al complejo QRS.

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Ejemplos

• TSV Paroxística de Reentrada Nodal AV
• Causa Habitualmente empieza por un complejo
  auricular prematuro y continua por un circuito de
  reentrada nodal
• Tratamiento
• hemodinámia inestable cardioversión, 50 a 100
  Joules.
• hemodinámia estable (1) maniobras vagales,
  (2)adenosina, 6 a 12 mg IV rápidamente, repetirla
  dos veces cada 60 seg, (3) verapamil, 5 a 10 mg
  IV en 1 min y repetir a los 30 min(4)propranolol,
  0.5 a 1 mg/min hasta dosis total de 3 mg. Si no
  hay resp cardioversion
• para prevenir las recurrencias se puede
  administrar ß-blockers, calcioantagonistas y
  antiarritmicos clase I y clase III

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Ejemplos

• TPSV de Reentrada Nodal AV
• TAQUICARDIA PAROXÍSTICA POR VÍA ACCESORIA OCULTA
• Se da mas en varones. Constituye cerca del 30
  de las TPSV. Se produce por conducción retrógrada
  por el HAZ DE KENT (Macroreentrada) que es una
  fibra rápida (Fibra de Purkinge)

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Ejemplos

• TAQUICARDIA PAROXÍSTICA POR VÍA ACCESORIA OCULTA
  

44
Ejemplos

• TPSV de Reentrada Nodal AV

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Ejemplos

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• Se define por PR corto, onda delta, y QRS
  ancheado, de causa congénita.
• Tendencia de desarrollar TSV paroxística,
  conducción a través de una vía accesoria con FC
  de 200 a 300 lpm.
• Tratamiento similar a las otras TSV, definitivo
  ablación del tejido anómalo

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Ejemplos

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• Se diagnostica cuando la via accesoria se hace
  evidente al EKG.
• No se ha definido por RCT la incidencia de MS,
  posibilidad 1 a 2 hallados en EEF
• Varones Historia fliar.

47
Ejemplos

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White

48
Ejemplos

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White

49
Ejemplos

• Taquicardia ortodrómica

50
Ejemplos

• TPSV con aberrancia BCRD

51
Ejemplos

• TPSV con aberrancia BCRI

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Diagnostico diferencial ECG

• QRS ancho o angosto?
• RITMO regular o irregular?

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Taquiarritmia
QRS ancho
QRS angosto
Regular
Irregular
Morfología Variable
Morfologia Uniforme
Ondas P preceden al QRS -Taq. Sinusal
NO ondas P -Fibrilación Auric.
SI ondas P -En serrucho, flutter con bloqueo
variante
Irregularmente Irregular -Torsades de
Pointes -TV polimorfica
No se ven ondas P -AVNRT
3 Ondas P difer. Taquicardia auricular multifocal
Regular TV, TSV aberrante tto como TV
Ondas P en serrucho -Flutter auric
Ondas P siguen al QRS -WPW -Taquicardias de
la union