ALTERAZIONI DELLA VOLEMIA

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Il pH ematico è fisiologicamente compreso tra i
valori di 7.38 e 7.42. Il termine acidemia
definisce i valori ematici al di sotto di tale
limite, il termine alcalemia quelli al di sopra
ogni variazione del rapporto HCO3- / CO2 viene
definita come alcalosi o acidosi a seconda che
generi acidemia o alcalemia
pH EMATICO
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pH EMATICO
lt 7.38
gt 7.42
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pH EMATICO
lt 7.38
gt 7.42
ACIDEMIA
ALCALEMIA
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pH EMATICO
Lacidemia riduce la contrattilità miocardica ed
induce un ipertono vagale un pH lt 7.1 comporta
il rischio di arresto cardiaco. Gli effetti sul
sistema nervoso sono evidenti nonostante
lincremento di flusso ematico cerebrale indotto
dagli H
lt 7.38
ACIDEMIA
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ACIDEMIA
lt HCO3-
gt pCO2
ACIDOSI METABOLICA
ACIDOSI RESPIRATORIA
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ACIDEMIA
lt HCO3-
gt pCO2
ACIDOSI RESPIRATORIA
ACIDOSI METABOLICA
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ACIDEMIA
Nellacidosi metabolica la caduta dei bicarbonati
ematici è compensata da una riduzione della gt
pCO2 quantizzabile con la formula (HCO3- x
1.5) 8. Valori in difetto depongono per
unalcalosi respiratoria primaria, in eccesso per
unacidosi respiratoria.
lt HCO3-
ACIDOSI METABOLICA
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ACIDEMIA
La differenza tra anioni e cationi serici o gap
anionico (Na) - HCO3- Cl-), espressione dei
cosiddetti anioni non dosabili (proteine,
fosfati, solfati, acidi organici ed inorganici),
è pari a 124 mMol/l. Un aumento del gap comporta
una riduzione compensatoria dei bicarbonati
mentre il cloro non varia la sua concentrazione.
Al contrario, una perdita di bicarbonati o una
ritenzione di acidi porta ad un incremento
compensatorio del cloro, mentre il valore del gap
non varia.
lt HCO3-
ACIDOSI METABOLICA
Gap anionico
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ACIDOSI METABOLICA
Gap anionico
Aumentato (normo-Cl-)
Normale (iper-Cl-)
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L acidosi ipercloremica (o con gap anionico
normale) è legata a a) perdita di HCO3- ,
extrarenale (diarrea, by-pass digiunoileale,
drenaggio pancreatico, ureteroenterostomia
diretta o continente) o renale (acidosi tubulare,
insufficienza renale cronica moderata, diuretici
inibitori dellanidrasi o antialdosteronici) b)
ritenzione di acidi iatrogena, legata alla
composizione di alcune miscele di aminoacidi
(ricche di aminoacidi cationici quali cloruro di
lisina o di arginina) o alla somministrazione di
diuretici risparmiatori che bloccano
lacidificazione dellurina.
ACIDOSI METABOLICA
Gap anionico
Normale (iper-Cl-)
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ACIDOSI METABOLICA
Gap anionico
Normale (iper-Cl-)
Perdita di HCO3-
Ritenzione di acidi
Correzione causa
Tamponamento con alcali
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ACIDOSI METABOLICA
Il tamponamento con alcali deve mantenere i HCO3-
gt 10 mMol/l ed il pH gt 7.2 il trattamento della
causa facilita il riequilibrio metabolico. Il
fabbisogno di alcali (in mEq) è peso corporeo x
0,5 x (15 - HCO3- attuale) la dose da infondere
è pari alla metà del valore ottenuto.
Gap anionico
Normale (iper-Cl-)
Perdita di HCO3-
Ritenzione di acidi
Correzione causa
Tamponamento con alcali
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ACIDOSI METABOLICA
Gap anionico
Aumentato (normo-Cl-)
Normale (iper-Cl-)
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ACIDOSI METABOLICA
L acidosi normocloremica (con gap anionico
aumentato) è legata ad un importante aumento
degli anioni organici le condizioni scatenanti
(diabete, uremia, acidosi lattica, sostanze
tossiche) sono più gravi di quelle responsabili
della forma ipercloremica e la morbilità è
maggiore. In questa forma luso degli alcali è
molto limitato e controverso.
Gap anionico
Aumentato (normo-Cl-)
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ACIDOSI METABOLICA
Gap anionico
Aumentato (normo-Cl-)
CHETOACIDOSI
ACIDOSI LATTICA
TOSSICI
UREMIA
ETILISMO DIGIUNO
DIABETICA
Dialisi
Correzione ipoperfusione Trattamento sepsi
Insulina
Idratazione
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CHETOACIDOSI
La chetoacidosi è una complicanza frequente nel
diabete mellito, delletilismo e del digiuno
protratto. Il trattamento nel diabete prevede
lidratazione e la somministrazione di insulina
nelle altre forme, la terapia a base di glucosio,
idratazione e bicarbonati in caso di necessità.
ETILISMO DIGIUNO
DIABETICA
Insulina
Idratazione
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ACIDOSI LATTICA
L acidosi lattica è la forma più grave di
acidosi. La causa più frequente è locclusione
arteriosa distrettuale o lo shock. La terapia si
basa sul riequilibrio emodinamico, sul
trattamento delleventuale sepsi e sul pridente
uso dei bicarbonati.
Correzione ipoperfusione Trattamento sepsi
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TOSSICI
Metanolo, etilenglicole e salicilati sono le
cause (iatrogene) più frequenti di acidosi da
tossici. La terapia consiste nella dialisi
nelle forme lievi da salicilati una diuresi
alcalina forzata può essere sufficiente
Dialisi
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L uremia secondaria ad insufficienza renale
acuta è solitamente mal tollerata per
iperkaliemia ed i problemi emodinamici legati
allacidosi. Nellinsufficienza renale cronica,
al contrario, lacidosi è ben tollerata sino ad
un pH gt 7.3. La terapia è dialitica.
UREMIA
Dialisi
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ACIDEMIA
lt HCO3-
gt pCO2
ACIDOSI METABOLICA
ACIDOSI RESPIRATORIA
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L acidosi respiratoria è legata ad un accumulo
di CO2 secondario ad ipoventilazione alveplare
acuta (sedazione edema polmonare pneumotorace
ostruzione delle vie aeree arresto cardiaco) o
cronica (BPCO, ustioni, tumori cerebrali,
miastenia, poliomelite). L HCO3- aumenta di 5
mmol/l per ogni 10 mmHg di CO2 tuttavia
raramente supera i 38 mmol/l se non in presenza
di una alcalosi metabolica. La terapia si basa
sulla rimozione della causa respiratoria e, ove
necessario, sulla ventilazione assistita.
ACIDEMIA
gt pCO2
ACIDOSI RESPIRATORIA
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ACIDEMIA
gt pCO2
ACIDOSI RESPIRATORIA
Acuta
Cronica
Rimozione causa
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pH EMATICO
lt 7.38
gt 7.42
ACIDEMIA
ALCALEMIA
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pH EMATICO
L alcalemia riduce significativamente il flusso
ematico cerebrale causando ipossia gli effetti
sullapparato cardiocircolatorio sono meno
marcati.
gt 7.42
ALCALEMIA
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ALCALEMIA
gt HCO3-
lt pCO2
ALCALOSI METABOLICA
ALCALOSI RESPIRATORIA
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ALCALEMIA
gt HCO3-
lt pCO2
ALCALOSI RESPIRATORIA
ALCALOSI METABOLICA
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ALCALEMIA
L alcalosi metabolica è secondaria a perdita di
acidi di origine renale (s. di Conn s. di
Cushing terapia diuretica) od extrarenale
(vomito, aspirazione nasogastrica), od ancora a
ritenzione per lo più iatrogena di alcali. Se la
funzionalità renale è conservata, il pH lt 7.5 e
HCO3- lt 39mmol/l, idratazione e potassio sono
sufficienti a correggere lalterazione in 48 ore
in casi più gravi, un inibitore dellanidrasi
carbonica (acetazolamide, 250-500 mg ev ogni 4-6
ore) può bloccare la produzione di bicarbonati a
livello renale. Nelle emergenze neurologiche è
indicata linfusione di HCl diluito per via
venosa centrale. In caso di insufficienza renale,
è indicata la dialisi associata o meno alla
infusione di HCl.
gt HCO3-
ALCALOSI METABOLICA
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ALCALOSI METABOLICA
Ritenzione alcali
Perdita acidi
Funzione renale compromessa
SI
NO
Acetazolamide Idratazione Potassio Infusione HCl
Dialisi
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ALCALEMIA
gt HCO3-
lt pCO2
ALCALOSI METABOLICA
ALCALOSI RESPIRATORIA
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ALCALEMIA
L alcalosi respiratoria (riduzione della pCO2
secondaria ad abnorme stimolazione della
respirazione) è frequente dopo chirurgia, nelle
sepsi, nellecefalopatia epatica, nellembolia
polmonare, nella febbre, in corso di ventilazione
meccanica e nelle crisi dansia. Meno frequenti
le crisi tetaniche per la diminuzione del calcio
ionizzato, e lipofosfatemia per shift
intracellulare. Nelle forme lievi è efficace la
sedazione lieve ed la ri-respirazione della CO2
tramite un palloncino (rebreathing) utile la
correzione della causa. Nelle forme gravi è
indicata la sedazione profonda associata
allintubazione.
lt pCO2
ALCALOSI RESPIRATORIA
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ALCALOSI RESPIRATORIA
Correzione causa Correzione ipofosfatemia Rebreath
ing Sedazione