ENDOCRINOLOGIA

1
ENDOCRINOLOGIA

• Tiroide
• Paratiroidi
• Ipofisi
• Surrenali

2
Anatomia della tiroide

• 2 lobi, 1 istmo, peso 15-20 gr.
• Deriva dal dotto tireoglosso, il cui residuo può
  dare nel 15 dei casi il lobo piramidale
  (struttura contigua allistmo tiroideo, non
  solitamente evidenziabile)

3
Istologia

• Stroma connettivale
• Parenchima ? follicolo di 15-20 ? sferico,
  circondato da una membrana basale con uno strato
  di cellule epiteliali e qualche cellula
  parafollicolare (cellule C) che secerne
  calcitonina. Le cellule parafollicolari sono
  cuboidali in stato di riposo, e cilindriche
  quando sono attive.
• Nei follicoli o acini è contenuta la colloide,
  deposito di tireoglobulina in quantità
  sufficienti per circa 100 giorni
• favorisce la iodazione, sintetizza e
  immagazzina gli ormoni tiroidei

4
TIROIDE

• La tiroide è unica, tra le ghiandole endocrine
  per 2 motivi
• mantiene un abbondante deposito di ormone
• richiede iodio per la sintesi ormonale

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TIROIDE gli ormoni tiroidei

• Produce la L-tiroxina o tetraiodo-L-tironina (T4)
  e la triiodo-L-tironina (T3), ormoni
  indispensabili per lo sviluppo fetale e molti
  processi metabolici
• I numeri 3 e 4 indicano il numero di atomi di
  iodio presenti
• Dopo la sintesi sono immessi nel circolo ematico,
  dove viaggiano principalmente legati a proteine
  plasmatiche la TBG (Thyroxine Binding Globulin)
  ne lega il 75, il resto è legato all'albumina e
  alla prealbumina

6
TIROIDE gli ormoni tiroidei

• la T4 rappresenta il 90 del totale degli ormoni
  tiroidei, e la sua emivita è relativamente
  elevata (6 giorni), contro 1 giorno per T3
• la T4 viene convertita in parte in T3 per
  esplicare i suoi effetti
• la T3 è la forma più attiva dell'ormone, avendo
  un'affinità 10 volte maggiore per il recettore
  degli ormoni tiroidei

7
TIROIDE gli ormoni tiroidei

• Una piccola quota (circa lo 0,03 di T4 e lo 0,3
  di T3) viaggia come ormone libero, le cosiddette
  fT4 e fT3 (ffree, cioè libere), che
  rappresentano la frazione fisiologicamente
  attiva, cioè capace di legarsi al proprio
  recettore

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Malattie della tiroide

• Alterazioni qualitative e quantitative della
  secrezione ormonale
• Ingrandimento della tiroide (gozzo)
• Entrambe le condizioni

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Malattie della tiroide
Insufficiente secrezione ormonale
Secrezione eccessiva
Ipotiroidismo o mixedema
ipertiroidismo
tireotossicosi
Iperfunzione tiroidea
ipometabolismo
Eccesso di ormoni tiroidei circolanti
ipermetabolismo
10
Metabolismo degli ormoni tiroidei
dopamina
Inibitori fisiologici
ipotalamo
somatostatina
TRH (ormone tireotropina stimolante)
Feedback negativo
Ipofisi anteriore
sangue
TSH (ormone tireotropo)
iodio
T4
Tiroide

TBG
T3
Thyroxine-binding globulin
11
Metabolismo dello iodio
Apporto alimentare 500 ?grammi 0,5 mg/die-1 mg/die
Tubo digerente ioduro
Tiroide Concentrazione sino a 20-40 volte il
valore plasmatico
Pool di ioduro plasmatico 0,04-0,50 ?g/dl
(emivita di 8 ore)
Escrezione urinaria
12
Azione degli ormoni tiroidei

• Influenzano
• la crescita e la maturazione dei tessuti
• la respirazione cellulare
• il consumo totale energetico
• il ricambio di tutti i substrati, le vitamine e
  gli ormoni
• Nello sviluppo fetale
• in particolare il sistema nervoso e scheletrico
• gli ormoni materni non passano la placenta
• il feto è in grado di secernere ormoni tiroidei
  dall11a settimana di gestazione
• la mancanza di ormoni tiroidei può portare a
  cretinismo

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Azione degli ormoni tiroidei

• SISTEMA CARDIOVASCOLARE
• con marcato effetto cronotropo (tachicardia) e
  inotropo (? gittata) sul cuore. Per cui
  nellipotiroidismo bradicardia e ? gettata
• EFFETTI SISTEMICI
• gli ormoni tiroidei aumentano il numero di
  recettori per le catecolamine nelle cellule
  muscolari cardiache e ne amplificano lazione
  post-recettoriale. Il blocco ? annulla alcuni di
  questi effetti adrenergici

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Azione degli ormoni tiroidei

• EFFETTI POLMONARI
• gli ormoni tiroidei sono importanti per la
  normale azione dellipossia e dellipercapnia sui
  centri respiratori. Perciò nellipotiroidismo
  marcato si ha ipoventilazione con ipossia e
  ipercapnia
• EMOPOIESI
• con ? eritropoiesi per ? produzione di
  eritropoietina. Nellipotiroidismo vi può essere
  anemia.

15
Azione degli ormoni tiroidei

• SISTEMA ENDOCRINO
• con ? metabolismo e clearance di molti ormoni
  cortisolo, PRL, GH, LH, FSH
• SISTEMA SCHELETRICO
• con effetto stimolante sul turnover osseo e
  aumento sia della formazione che del
  riassorbimento. Per cui si può avere ?
  escrezione idrossiprolina con le urine, ?
  calcemia. Inoltre ? il tempo di latenza dei
  riflessi tendinei

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Azione degli ormoni tiroidei a livello molecolare

• TRASCRIZIONE RNA
• T3 e T4 si legano a specifici recettori
  intracellulari stimolando sia la trascrizione che
  la sintesi del RNA
• TRASCRIZIONE PROTEICA
• T3 e T4 stimolano la sintesi di proteine
  interessate, come gli enzimi, in processi
  ossidativi

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Azione degli ormoni tiroidei a livello molecolare

• MEMBRANA CELLULARE
• T3 e T4 stimolano lattività Na- K ATP-asi che
  è legata al trasporto attraverso la membrana di
  Na e K. Ciò aumenta lutilizzazione di ATP
• MITOCONDRI
• T3 e T4 si legano ai recettori specifici
  recettoriali con effetto ancora poco noto, ma che
  porta a ? sintesi di ATP.

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Effetti metabolici

• grassi? ?sintesi e degradazione colesterolo
• (? degradazione LDL ? ipocolesterolemia)
• ? lipolisi?? FFA
• CHO ??glicogenolisi e gluconeogenesi ?
  iperglicemia
• ? fabbisogno insulinico nei diabetici

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Prove dirette della funzione tiroidea

• La prova più comunemente usata è la misurazione
  della captazione tiroidea di iodio radioattivo
  (131I)
• La captazione varia inversamente alla
  concentrazione plasmatica di iodio e direttamente
  allo stato funzionale della tiroide

20
Gozzo semplice (non tossico)

• Qualsiasi ingrandimento della ghiandola tiroidea
  che non derivi da un processo infiammatorio o
  neoplastico e che non sia inizialmente associato
  con tireotossicosi o mixedema
• Gozzo endemico (oltre 10 della popolazione)
• Gozzo sporadico

21
Eziologia

• Deficit di iodio
• Difetti ereditari della biosintesi ormonale
• Ingestione di sostanze gozzigene (indotto da
  farmaci p.e. acido aminosalicilico)
• in Italia la causa più frequente è rappresentata
  dalla carenza iodica, ma non viene effettuata
  alcuna profilassi sistematica. E consentita la
  produzione e la vendita di sale da cucina
  addizionato con iodio, ma il suo consumo resta su
  base volontaria. Necessità di una azione di
  informazione e di convincimento

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Quadro clinico

• Le manifestazioni cliniche derivano unicamente
  dallingrandimento della tiroide (compressione e
  spostamento della trachea o dellesofago)
• Lo stato metabolico è normale
• Nellipotiroidismo gozzigeno (nelle regioni dove
  il deficit di iodio è marcato) i sintomi causati
  dalla tireomegalia sono accompagnati da segni e
  sintomi di insufficienza ormonale

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Terapia
Eliminazione dei fattori esterni che riducono la
sintesi ormonale
Somministrazione di dosi di ormone esogeno
(levotiroxina)
Inibizione della secrezione di TSH
Approvvigionamento di sale e di acqua iodati
Periodica somministrazione di soluzioni
iniettabili di olio iodato
Mettere a riposo la ghiandola tiroidea
i fattori gozzigeni più importanti
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IPOTIROIDISMO

• Insufficiente sintesi di ormone tiroideo
• Cretinismo quadro caratterizzato da un
  ipotiroidismo presente sin dalla nascita, che
  abbia determinato anomalie nello sviluppo
• Mixedema grave ipotiroidismo, nel quale
  laccumulo di mucopolisaccaridi idrofilici nella
  sostanza fondamentale del derma e di altri
  tessuti, provoca lispessimento del volto e
  lindurimento pastoso della pelle

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Ipotiroidismo nel bambino durante laccrescimento
e cretinismo

• Neonato
• ittero fisiologico prolungato
• pianto rauco
• stipsi
• sonnolenza
• difficoltà della nutrizione
• Mesi successivi
• ritardo psicomotorio
• tratti fisici tipici del cretinismo (bassa
  statura, lineamenti grossolani, protrusione della
  lingua, naso allargato e appiattito, sviluppo
  mentale compromesso)
• Bambino più grande
• bassa statura
• insorgenza tardiva della pubertà

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Ipotiroidismo nelladulto

• Affaticamento
• letargia
• stipsi
• intolleranza al freddo
• rigidità
• crampi muscolari
• attività psicomotoria rallentata
• incremento ponderale
• diminuzione dellappetito

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Esami di laboratorio e terapia

• TSH esame più utile (aumentato nella forma
  tireopriva o in quella con gozzo normale o
  indosabile nellipotiroidismo ipofisario o
  ipotalamico)
• ? T4
• La terapia prevede lutilizzo della levotiroxina
• Dose media giornaliera 125 ?g

28
Terapia

• Nellipotiroidismo ipofisario o ipotalamico
  conclamato o fortemente sospetto
• non si dovrebbe impostare la terapia sostitutiva
  prima di iniziare il trattamento con
  idrocortisone
• Un aumento del metabolismo può far precipitare
  uninsufficienza surrenalica acuta
• Pazienti con coma da mixedema e soggetti
  ipotiroidei in preparazione per interventi
  chirurgici di emergenza devono essere trattati
  prontamente

29
Tireotossicosi

• Definizione aspetti clinici, fisiologici e
  biochimici che insorgono quando lorganismo viene
  esposto a un eccesso di ormone tiroideo
• La causa più comune di tireotossicosi è il morbo
  di Graves, ma lelenco è lungo

30
Tireotossicosi

• Morbo di Graves o tireotossicosi primitiva (gozzo
  diffuso tossico, morbo di Parry, morbo di
  Basedow)
• Gozzo multinodulare tossico
• Adenoma tossico (morbo di Plummer)
• Tiroidite subacuta (tiroidite granulomatosa o a
  cellule giganti o di de Quervain)
• Tiroidite cronica con tireotossicosi transitoria
• Fase ipertiroidea della tiroidite di Hashimoto
  (gozzo linfoadenoideo)
• Tireotossicosi factitia (non associata a
  ipertiroidismo, hamburger tireotossicosi,
  ingestione di framaci)
• Rare forme di tireotossicosi struma ovario,
  carcinoma tiroideo metastatico (follicolare),
  mola idatiforme, tumore ipofisario TSH-secernente

31
Manifestazioni della tireotossicosi

• Nervosismo
• Labilità emotiva
• insonnia
• Tremori
• Evaquazioni frequenti
• Sudorazione profusa
• Intolleranza al caldo
• Calo ponderale (appetito aumentato)
• Difficoltà nel salire le scale
• Oligomenorrea o amenorrea

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Manifestazioni della tireotossicosi

• Dispnea
• Cardiopalmo
• Nei pazienti più anziani peggioramento di
  unangina pectoris preesistente o scompenso
  cardiaco
• I sintomi neurologici dominano il quadro clinico
  nei giovani
• Negli anziani i sintomi prevalenti sono quelli
  cardiovascolari e neuromuscolari

33
Morbo di Graves

• Patologia relativamente frequente (60-80 delle
  tireotossicosi), che insorge in qualsiasi età, ma
  specialmente nel terzo e quarto decennio di vita
• Il sesso femminile è più frequentemente colpito
  (fino a 101)
• I fattori genetici rivestono un ruolo eziologico
  importante
• La causa è sconosciuta alterazione dei
  meccanismi omeostatici (presenza nel plasma di
  LATS, long-acting thyroid stimulator)

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Morbo di Graves

• Triade di manifestazioni principali
• ipertiroidismo associato a gozzo diffuso
• oftalmopatia infiltrativa (esoftalmo)
• dermopatia (mixedema localizzato o pretibiale,
  pelle a buccia darancia)
• Interessamento cardiovascolare
• tachicardia sinusale
• aritmie atriali (fibrillazione atriale)
• soffi sistolici
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca
  inspiegata o aritmie di origine atriale,
  dovrebbero essere valutati nel sospetto di una
  tireotossicosi

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Terapia

• La maggioranza dei soggetti può essere trattata
  con un farmaco tireostatico metimazolo
  (Tapazole, alla dose di 5 mg ogni 4-6 ore)
• Propranololo (Inderal)
• Lo iodio radioattivo (131I) offre un mezzo
  relativamente semplice ed efficace per trattare
  la tireotossicosi (alle dosi usate non produce
  effetti cancerogeni o leucemogeni nei soggetti
  adulti)

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Gozzo multinodulare tossico

• E una patologia dellanziano perché compare nel
  gozzo semplice datante da lungo tempo
• Non è chiaro se esista un fattore che determina
  la progressione verso la fase tireotossica
• Il passaggio da non tossico a tossico implica la
  comparsa di una autonomia funzionale
  (indipendenza dalla stimolazione di TSH)
• Il quadro clinico differisce dal morbo di Graves
• Quadro meno grave prevalgono lastenia e il
  deperimento
• Lo iodio radioattivo rappresenta il trattamento
  di scelta

37
Adenoma tossico

• Presenza di nodulo caldo con TSH soppresso.
• Lo stato tireotossico insorge abitualmente in
  questo tipo di adenomi
• Successivamente scompare la capacità funzionale
  delladenoma e alla scintigrafia compare un
  nodulo freddo (che può essere scambiato con un
  carcinoma)

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Tiroidite subacuta

• Eziologia virale (infezione delle vie
  respiratorie superiori)
• Astenia, malessere, dolore a livello della
  tiroide o irradiato, febbre, sintomi della
  tireotossicosi
• Dolorabilità e nodularità della tiroide
• Inizialmente T3 e T4 elevati
• TSH non dosabile
• Aumento della VES
• Efficace la somministrazione di glicocorticoidi
• La malattia può perdurare per mesi, ma alla fine
  si ha il ripristino di una normale funzione
  tiroidea

39
Tiroidite cronica con tireotossicosi transitoria

• Eziologia sconosciuta
• Quadro istologico di tiroidite linfocitaria
  cronica diverso da quello della malattia di
  Hashimoto
• Tiroide non dolente, fissa, solo moderatamente
  ingrandita
• Concentrazioni elevate di ormoni tiroidei
• Diagnosi biopsia tiroidea

40
Tiroidite di Hashimoto

• Patologia infiammatoria cronica di frequente
  riscontro (familiare?)
• I fattori autoimmunitari rivestono un ruolo
  preminente
• Prevalente nelle donne di mezza età
• Il gozzo rappresenta la manifestazione più
  rilevante
• Col procedere della malattia si manifesta
  linsufficienza tiroidea (infiltrato linfocitario
  o di tessuto fibroso)
• Le tiroiditi autoimmuni e tra queste la tiroidite
  di Hashimoto, costituiscono almeno il 90 dei
  casi di ipotiroidismo

41
Principali complicanze della tireotossicosi

• Cardiopatia
• lavoro e gittata cardiaca risultano aumentati
  (linsufficienza circolatoria può precipitare o
  aggravarsi)
• Crisi tireotossica
• la tempesta o crisi tireotossica determina un
  aggravamento acuto della sintomatologia
  tireotossica

42
Metabolismo del calcio ed effetti sulla massa
ossea

• Il corpo umano adulto contiene in media da 1 a 2
  kg di calcio
• Il 98 si trova nello scheletro
• Il calcio influenza la massa ossea a tutte le
  età, riducendo la perdita ossea attraverso la
  diminuzione dei livelli serici di paratormone
  (PTH)

43
Metabolismo del calcio
Assorbimento intestinale del 50
dellapporto 600-800 mg/die
Con supplemento 800-1500 mg/die
Riassorbimento osseo 250-500 mg/die
Deposizione nella fase minerale ossea 250-500
mg/die
Plasma 1-2 g
Escrezione urinaria 50-300 mg/die
Riassorbimento e neoformazione ossea la
quantità di calcio che esce è pari a quella
assorbita
Tratto gastroenterico endogeno 100-200 mg/die
50 dellapporto (250-750)
Sudorazione fino a 100 mg/die
44
Livelli di assunzione raccomandati di calcio

• 9-18 anni?1300 mg/die
• 19-50 anni ?1000 mg/die
• gt50 anni ?1200 mg/die
• gt65 anni ?800 mg/die (dati europei)
• Gravidanza e allattamento ?1200 mg/die
• Effetto combinato di introito di calcio ed
  esercizio fisico positivo sullosso

45
Fonti di calcio

• Le maggiori sorgenti di calcio nella dieta sono
  rappresentate da
• prodotti caseari (latte, yogurt, formaggi)
• pesce (sardine)
• alcuni vegetali
• frutta
• alcune acque minerali
• supplementi di calcio (calciocarbonato)

46
Vitamina D

• La 25-idrossivitamina D (25(OH)D)
• è il maggior metabolita circolante
• rappresenta la forma di deposito della vitamina D
• Favorisce
• lassorbimento intestinale del calcio
• la mineralizzazione della matrice ossea

47
Deficit di vitamina D

• Un cronico e severo deficit di vitamina D con
  livelli sierici determina rachitismo nei bambini
  e osteomalacia caratterizzate da
• ridotta mineralizzazione della matrice ossea
• aumento del volume osteoide
• Il deficit di vitamina D è frequente negli
  anziani, soprattutto negli istituzionalizzati

48
La vitamina D non è una vitamina, ma un ormone
pro-steroide biologicamente inerte fino a che non
viene metabolizzato
Cute (steroidi precursori) pre-vitamina D
Raggi ultravioletti
Fegato metabolizzata a 25(OH)D
Rene metabolizzata a 1,25 diidrossivitamina
D 1,25(OH)2D
Effetti biologici
49
Principali cause di deficit di vitamina D

• Ridotta idrossilazione a livello renale
• Scarsa nutrizione
• Ridotta esposizione al sole
• Declino della sintesi cutanea della vitamina D

50
Vitamina D e osso

• La maggiore sorgente di vitamina D è la pelle
• La vitamina D è presente anche in un numero
  limitato di cibi
• pesci grassi (salmone, sardine, tonno)
• oli derivati da pesci grassi
• fegato
• uova
• funghi selvatici

51
Mantenimento di livelli ottimali di 25(OH)D

• E necessario un quantitativo giornaliero di
  almeno di 400-600 UI
• Oppure 15-30 minuti al giorno di esposizione alla
  luce solare

52
Ciclo di controllo ormonale del metabolismo e
della funzione della vitamina D
VITAMINA D
Rimodellamento osseo
osso
fegato
calcio
25(OH)D
Calcio ?
1,25(OH)2D
PTH
calcificazione
rene
Calcio sierico lt8,8 mg/dl
Feedback negativo
1,25(OH)2D
paratiroidi
PTH
?Clearance renale
calcio
1,25(OH)2D
Intestino ?assorbimento
53
Malattie metaboliche dellosso OSTEOPOROSI

• Definizione è una condizione caratterizzata da
  una riduzione della massa ossea per unità di
  volume e da alterazioni della microarchitettura
• E' una malattia demineralizzante sistemica
  caratterizzata da un ridotto volume di tessuto
  osseo
• Vi è riduzione di spessore della corticale
• La composizione mineraria del tessuto osseo
  rimane normale
• Le singole trabecole ossee risultano
  assottigliate e la connessione tra le trabecole è
  ridotta

54
OSTEOPOROSI

• A sinistra i contorni vertebrali normali di una
  donna sana di 28 anni.
• A destra le vertebre di una donna di 65 anni
  affetta da osteoporosi. Le frecce indicano
  l'allargamento dei dischi intervertebrali,
  conseguenza dell'insufficienza strutturale dei
  corpi vertebrali

55
OSTEOPOROSI FATTORI DI RISCHIO 1

• Età avanzata (15 delle donne di 50 anni, ed 50
  delle donne di 80 anni)
• Sesso femminile (massa ossea minore rispetto agli
  uomini, interessa la donna con un rapporto 8 a 2
  nei confronti dell'uomo)
• Razza caucasica o asiatica
• Costituzione magra
• Fattori menopausali (riduzione degli estrogeni)

56
OSTEOPOROSI FATTORI DI RISCHIO 2

• Abitudini di vita (regime dietetico povero di
  calcio, il fumo anticipa l'età della menopausa
  labuso di alcool è causa di malnutrizione e di
  compromissione dell'equilibrio)
• Storia familiare positiva
• Farmaci (corticosteroidi, eparina, anticoagulanti
  orali, anticonvulsionanti, sali di litio)
• Vita sedentaria (favorisce una progressiva
  riduzione della massa ossea)

57
RIDUZIONE DELL'ATTIVITA' FISICA E DIMINUZIONE
DELLA MASSA OSSEA

• Una prolungata immobilizzazione, qualunque sia il
  motivo che l'ha causata, determina un bilancio
  del calcio negativo
• Soggetti immobilizzati forzatamente vanno
  incontro ad osteopenia da disuso
• Soggetti che vanno progressivamente incontro ad
  una diminuzione della mobilità a causa della
  riduzione delle capacità fisico-psichiche
  (anziani in età molto avanzata) osteoporosi
  senile
• Soggetti che si muovono normalmente, ma in
  condizioni ambientali particolari che provocano
  una diminuzione dello sforzo fisico e subiscono
  quella che viene definita una osteopenia da
  ridotto carico gravitario (pazienti allettati o
  astronauti durante la permanenza nello spazio).

58
Esercizio fisico

• Negli anni sono stati sperimentati vari metodi
  per rallentare la perdita di massa ossea da
  diminuita attività fisica. Oltre ad ausili
  farmacologici e integrazioni dietetiche sono
  risultate razionali quelle metodiche che tentano
  di incrementare il carico gravitario
• Negli allettati si è rivelato di una certa
  importanza il restare in posizione eretta, sia
  pure senza muoversi, per qualche ora al giorno,
  mentre è insufficiente restare seduti
• Attualmente gli astronauti utilizzano di routine
  per almeno 16 ore al giorno una tuta elastica
  dotata di apposite pulegge che obbliga in ogni
  movimento a sforzi costanti che sono stati
  quantificati nel 50 del normale peso corporeo

59
Esercizio fisico

• Negli allettati è risultato inutile condurre
  degli esercizi intensi su una cyclette da supino
  o da seduto per quattro ore al giorno, mentre più
  importanti si sono rivelati la forza di gravità e
  il carico ponderale nonché le attività o le
  esercitazioni effettuate sotto carico gravitario
• Gli astronauti eseguono
• un allenamento precedente la missione spaziale,
  che provoca un incremento della massa ossea già
  prima del volo
• un allenamento che permette di recuperare la
  deambulazione dopo 6-7 mesi di volo in soli 3
  giorni e una completa ripresa a 3 settimane di
  distanza 2,5 ore giornaliere di esercizio
  (cyclette, tapis-roulant dotato di cinghie che
  simulano il carico gravitario, macchine per body
  building per gli arti superiori)

60
Osteoporosi e prevenzione

• Secondo i dati dell'Organizzazione Mondiale della
  Sanità (OMS), nel 1990 si sono verificate circa
  1.700.000 fratture di femore nel mondo ne sono
  previste 6.300.000 per il 2050
• La prevenzione rappresenta l'approccio più
  razionale e moderno al problema dell'osteoporosi
  e la diagnosi precoce costituisce uno dei
  fondamenti indispensabili
• l'attività fisica si propone prepotentemente come
  un'adeguata proposta terapeutica in fase
  preventiva (ineguagliabile effetto sulla
  prevenzione dell'evento ultimo per cui si vuole
  intervenire la frattura)
• Ciò che non si usa si perde

61
Terapia

• Nelle donne in menopausa, che non assumono
  estrogeni, lassunzione giornaliera di 1500 mg di
  calcio per os ha un effetto nel preservare la
  massa ossea corticale, ma non sulla trabecolare
• Un adeguato apporto di calcio prima delletà di
  30-35 anni ha un effetto importante nel
  raggiungimento di un buon picco di massa ossea

62
Terapia

• La somministrazione orale (20 ?g o 800 UI/die) di
  calcitriolo (1,25(OH)2D) è efficace nel
  preservare la massa ossea e nel diminuire
  lincidenza delle fratture dellanca in donne
  anziane ricoverate in casa di riposo
• La calcitonina e i bifosfonati diminuiscono
  lassorbimento osseo

63
Osteoporosi e fratture

• E una malattia che causa un indebolimento delle
  ossa che divengono più fragili ed esposte ad un
  maggior rischio di frattura per traumi anche
  minimi
• Le fratture possono avvenire per una caduta,
  quelle vertebrali per il tentativo di sollevare
  oggetti pesanti, o dopo un brusco movimento di
  rotazione del busto.Qualche volta, attivita'
  considerate leggere come piegarsi per raccogliere
  un oggetto anche non pesante, tossire o
  sternutire, o ricevere un caloroso abbraccio,
  possono causare un frattura
• Le fratture costituiscono l'evento clinico più
  rilevante dell'osteoporosi e interessano con
  maggiore frequenza il polso, le vertebre, il
  femore e le coste.

64
Frattura di femore

• Il ricovero in ospedale è indispensabile e nella
  maggior parte dei casi è necessario l'intervento
  chirurgico con inserimento di protesi
• I dati epidemiologici dimostrano che solo il 50
  dei pazienti rimane autosufficiente dopo una
  frattura di femore e che la qualità di vita
  successiva viene comunque compromessa

65
Frattura vertebrale 1

• Non e' necessaria una correzione chirurgica della
  frattura
• La frattura vertebrale può determinare
• Dolore continuo alla schiena
• Riduzione della motilità
• Cifosi
• Riduzione della statura
• Difficoltà respiratorie
• la frattura puo' determinare deformita' della
  vertebra interessata, e conseguente
  interessamento di muscoli, tendini, ligamenti e
  nervi in prossimita' della lesione

66
Frattura vertebrale 2

• Un vertebra fratturata impiega circa da sei ad
  otto settimane per consolidarsi e fino a 12
  settimane per guarire del tutto
• La ripresa funzionale e' un processo che richiede
  piu' tempo rispetto al consolidamento vertebrale
• E' importante il riposo a letto per i primi 2-3
  giorni dopo la frattura
• In generale è bene ridurre al minimo il periodo
  di immobilità

67
Frattura vertebrale 3

• Durante il periodo di consolidamento della
  lesione, il paziente può avere bisogno di un
  aiuto per le attività ordinarie quali alzarsi dal
  letto, vestirsi, sedersi od alzarsi da una sedia
• Nei giorni seguenti è altrettanto importante
  ricominciare ad essere attivi e muoversi il più
  presto possibile
• La ripresa del movimento favorisce un rapido
  recupero della forza muscolare e della mobilita'
  articolare
• Quando è possibile avere accesso ad una piscina,
  il camminare in acqua è un grande aiuto per
  mantenere in attivita' muscoli ed articolazioni
  senza sottoporre a carichi elevati la colonna

68
Paratiroidi

• Posizionate sopra i due lobi tiroidei (4
  ghiandole, due a destra e due a sinistra)
• Secernono il paratormone (PTH)
• ormone che regola il metabolismo di
• Calcio
• Fosforo
• Magnesio
• insieme alla calcitonina (prodotta dalla tiroide)
• e alla vitamina D

69
Ormone paratiroideo

• Ha la funzione di mantenere stabile la
  concentrazione del calcio nel liquido
  extracellulare
• Svolge una duplice azione a livello osseo
• mobilizzazione del calcio
• rimodellamento osseo

70
Calcitonina

• Ormone peptidico con potenti effetti
• ipocalcemici
• ipofosfatemici
• Non sono stati descritti effetti sicuri
  attribuibili a deficit o eccesso di calcitonina
• Utile nel ridurre il riassorbimento osseo nel
  morbo di Paget (eziologia sconosciuta, fase
  osteoporotica, osteolitica o distruttiva e fase
  osteoplastica o sclerotica, rimaneggiamento osseo
  con modificazioni radiologiche, sintomatologia
  dolorosa) e nellosteoporosi

71
Ipercalcemia di origine paratiroidea
iperparatiroidismo primitivo

• Conseguente a ? PTH
• ? riassorbimento del calcio a livello osseo
  (sopravvento sulla neoformazione)
• ? clearance renale del calcio
• ? assorbimento intestinale
• ? P (alterata mineralizzazione ossea)
• ? livelli plasmatici di calcio
• Le cause sono
• un tumore di una paratiroide (adenomi solitari
  80 dei pazienti)
• una iperplasia di tutte le ghiandole (neoplasie
  endocrine multiple)

72
Malattie delle paratiroidi segni e sintomi

• Ipercalcemia conseguente a iperparatiroidismo
• il 50 dei pazienti è asintomatico
• nefrolitiasi
• nefrocalcinosi con insufficienza renale
• osteite fibrosi cistica (perdita selettiva di
  osso corticale)
• manifestazioni neuromuscolari (astenia, atrofia
  muscolare)
• fastidi addominali vaghi
• condrocalcinosi
• pseudogotta

73
Iperparatiroidismo

• Malattia determinata da un aumento di secrezione
  del paratormone.
• Incide soprattutto dopo i 60 anni 0.2.
• Spesso le manifestazioni cliniche sono subdole e
  la malattia ha un decorso cronico e benigno

74
Eziologia

• adenomi della paratiroide unici 80
• iperplasia delle paratiroidi 15
• adenomi multipli 5
• carcinoma della paratiroide
• nella maggior parte dei casi questa forma è
  ereditaria e può associarsi ad altre alterazioni
  endocrine
• raro, di solito non aggressivo, a crescita
  lenta e ad estensione locale per cui anche in
  caso di recidiva si può intervenire
  chirurgicamente.
• Si caratterizza per livelli molto elevati di
  calcemia. Quando metastatizza le sedi sono
  polmone, fegato, scheletro.

75
Sintomi e segni

• Asintomatico (50)
• Interessamento renale
• calcoli di ossalato e fosfato di Ca ?
• episodi ripetuti di coliche renali, ostruzione
  delle vie urinarie e infezioni, compromissione
  della funzione renale
• Interessamento osseo
• osteite fibrocistica caratterizzata da riduzione
  delle trabecole ossee, aumento osteoclasti
  giganti e sostituzione dei normali elementi
  cellulari e midollari con tessuto fibroso
• osteopenia osteoporosi (TAC e densitometria
  ossea)

76
Sintomi e segni

• Manifestazioni neuromuscolari
• astenia a carico dei muscoli prossimali
• facile affaticamento, atrofia muscolare
• Manifestazioni gastroenteriche
• dolori addominali vaghi, anoressia, nausea,
  vomito, stipsi
• Manifestazioni cerebrali
• depressione, confusione mentale

77
Diagnosi e Terapia

• Ipercalcemia
• Ipercalciuria
• Ipofosforemia
• ? PTH
• Ecografia, TAC, scintigrafia con tecnezio
• La terapia è chirurgica

78
Trattamento acuto dellipercalcemia

• Idratazione
• Aumento dellintroito salino (K e Mg per la
  possibile deplezione)
• Modesta diuresi forzata
• Bifosfonati
• Calcitonina

79
Altre cause di ipercalcemia

• Distruzione ossea locale da parte delle cellule
  tumorali, mieloma multiplo e linfomi
• Produzione ectopica da parte delle cellule
  tumorali di paratormone o di agenti umorali che
  simulano lazione del paratormone
• neoplasie polmonari
• neoplasie renali
• neoplasie mammarie
• neoplasie apparato urogenitale
• Sono anche dette

80
Ipercalcemie paraneoplastiche

• Ipercalcemia in corso di neoplasie
• È frequente (10-15 per alcune neoplasie quali il
  carcinoma polmonare)
• Spesso di grave entità
• Spesso la neoplasia è nascosta ? bisogna
  cercarla, diagnosticarla e trattarla

81
Diagnosi e Terapia

• Spesso assieme allipercalcemia vi sono i sintomi
  della neoplasia
• Se si sospetta invece una neoplasia occulta
  bisogna cercarla
• Ipercalcemia-ipofosforemia
• Dosaggio paratormone (PTH) PTH normale ma ?
  PTHrp (cioè la proteina correlata al PTH che ha
  le stesse azioni del PTH)
• Trattamento della neoplasia

82
Altre ipercalcemie

• intossicazione da Vit D (50-100 volte)
• alterata regolazione dei metaboliti attivi
  (malattie granulomatose sistemiche come la
  sarcoidosi)
• elevato rimaneggiamento osseo (ipertiroidismo,
  immobilizzazione)
• insufficienza renale (parziale resistenza alle
  azioni metaboliche dellormone)
• osteomalacia (carenza di vitamina D)
• sindrome da latte e alcali (milk-alkali
  syndrome)
• eccessiva ingestione di calcio e antiacidi
  assorbibili come il latte e il carbonato di
  calcio
• debolezza, mialgie, irritabilità e apatia

83
Fisiopatologia dellipocalcemia

• Viene meno lazione omeostatica del PTH
• Lipocalcemia è meno frequente dellipercalcemia
  alcune possibili cause comprendono
  linsufficienza renale, lipoparatiroidismo
  ereditario o acquisito
• Ipoparatiroidismo conseguente a ? PTH
• ? riassorbimento del calcio
• ? P
• ? livelli plasmatici di calcio
• Le cause sono per lo più chirurgiche

84
Sintomi

• Neuromuscolari e neurologici
• spasmi muscolari
• spasmi carpo-pedali
• contrazioni dei muscoli facciali
• in casi estremi spasmo laringeo e convulsioni
• può verificarsi un arresto respiratorio
• stato di irritabilità
• depressione e psicosi
• stato di tetania latente

85
Terapia dellipocalcemia

• Vitamina D o suoi metaboliti
• Supplementi di calcio

86
Ipofisi
ipofisi
87
Ipofisi
88
(No Transcript)
89
Ipofisi

• Situata nella sella turcica dello sfenoide alla
  base del cranio
• Due lobi
• anteriore (adenoipofisi)
• posteriore (neuroipofisi)
• il lobo intermedio nelluomo è rudimentale
• Il peso è tra 0,4 e 0,8 g

90
Ipofisi

• La comunicazione tra ipotalamo e ipofisi
  anteriore è di natura chimica
• I releasing factor ipotalamici raggiungono
  lipofisi anteriore attraverso il sistema portale
  per stimolare o inibire la produzione di ormoni
  (circolazione portale ipotalamoipofisaria)
• E chiamata ghiandola coordinatrice, produce 6
  ormoni principali ed è luogo di deposito per
  altri 2 ormoni

91
Adenoipofisi

• 5 tipi di cellule producono 6 differenti ormoni
• cellule lattotrope (prolattina o PRL)
• necessaria per lallattamento
• somatotrope (growth hormone o GH o somatotropo)
• regola laccrescimento e interviene nel
  metabolismo intermedio
• gonadotrope (luteinizing and follicle-stimulating
  hormones o LH e FSH)
• controllano le gonadi maschili e femminili
• tireotrope (thyroid-stimulating hormone o TSH)
• controlla la funzionalità della tiroide
• corticotrope (ormone adrenocorticotropo o ACTH)
• controlla la funzione glucocorticoide del surrene

92
Ipofisi posteriore o neuroipofisi

• Il lobo posteriore dell'ipofisi o neuroipofisi,
  più che una ghiandola vera e propria, è
  un'appendice secretoria di due nuclei encefalici
  (nei quali probabilmente avviene la sintesi degli
  ormoni), da cui riceve le fibre nervose che la
  costituiscono
• Immagazzina ormoni prodotti in neuroni
  ipotalamici
• Vasopressina (AVP arginine vasopressine, ADH
  antidiuretic hormon)
• gioca un ruolo importante nella regolazione del
  volume plasmatico, favorendo il riassorbimento di
  acqua a livello renale
• Ossitocina
• necessaria per la fuoriuscita del latte durante
  la lattazione e può intervenire nel parto

93
Sistema di controllo a feedback di un organo
endocrino (surrene, tiroide, gonadi) da parte
dellipofisi
ipotalamo
ipofisi
Ormone periferico
tropina
Ghiandola bersaglio
94
(somatostatina, GIH)
95
Caratteristiche generali degli ormoni

• Una caratteristica comune è la rapidità di azione
• La maggior parte risponde a variazioni delle
  richieste metaboliche entro minuti od ore per
  mantenere il controllo omeostatico enro un range
  ristretto
• Le eccezioni principali sono
• gametogenesi nellovaio e nel testicolo

96
Iperprolattinemia

• Leccesso di prolattina si associa a ipogonadismo
  e/o galattorea
• Sintomo importante di adenoma ipofisario o di
  malattia ipotalamica
• Il 30 dei casi di amenorrea e galattorea sono
  causati da adenomi ipofisari prolattino-
  secernenti
• In gravidanza la concentrazione comincia a salire
  durante il secondo trimestre e raggiunge il picco
  al momento del parto i valori massimi sono da
  100 a 300 ?g/L
• Nella donna normalmente lt 20 ?g/L, nelluomo lt 15
  ?g/L

97
Deficit di prolattina

• Si manifesta con incapacità allallattamento
• La mancanza della montata lattea è spesso il
  primo sintomo di panipopituitarismo secondario
  alla distruzione della ipofisi nel postpartum

98
Eccesso di ormone della crescitaacromegalia e
gigantismo

• Acromegalia malattia insidiosa, cronica e
  debilitante (astenia e debolezza) associata a
  sviluppo eccessivo del tessuto osseo e dei
  tessuti molli
• Compare più frequentemente nella mezza età, con
  unetà media alla diagnosi di 40 anni negli
  uomini e 45 nelle donne
• Aumento delle dimensioni di mani e piedi,
  prognatismo, macroglossia, diastasi dentaria,
  lineamenti grossolani
• Quando leccesso di GH si sviluppa prima della
  chiusura delle epifisi nei bambini, si verifica
  un aumento dellaccrescimento lineare chiamato
  gigantismo
• Fisiopatologia adenomi ipofisari ben definiti

99
Terapia

• Lintervento chirurgico è la procedura
  terapeutica di scelta
• Locteotride, analogo a lunga durata dazione
  della somatostatina (2000 volte più potente di
  questa) ? 50 di responders, farmaco costoso

100
Deficit di GH e nanismo ipofisario

• Negli adulti il deficit di GH è solitamente
  subclinico
• Nei bambini provoca rallentamento della crescita
  e ipostaturismo ? spesso conseguenza di un
  deficit ipotalamico di GHRH

101
Ormone adrenocorticotropo (ACTH)

• Controlla la secrezione di cortisolo della
  corteccia surrenale
• Stimola in modo acuto la liberazione di
  aldosterone (anche se questultimo è soprattutto
  controllato dal sistema renina-angiotensina)
• Concentrazione massima nelle prime ore del
  mattino (intorno alle 4) e minima nella tarda
  serata

102
Ormone adrenocorticotropo o corticotropina (ACTH)

• Il caratteristico ritmo circadiano del cortisolo
  rappresenta la risposta fisiologica alle
  variazioni di ACTH
• Nellinsufficienza surrenalica primitiva (morbo
  di Addison) il cortisolo è ridotto e lACTH
  elevato (questo determina una iperpigmentazione
  dovuta alle proprietà melanocito-stimolanti
  dellACTH)
• In seguito a somministrazione di glucocorticoidi
  per lungo tempo lasse ipotalamo-ipofisi-surrene
  può rimanere soppresso anche per mesi dopo
  linterruzione (a causa della soppressione di
  CRH)
• In soggetti normali i livelli sono bassi e il
  dosaggio è difficile

103
? ACTH morbo di Cushing e sindrome di Nelson

• Eccesso di cortisolo (per la maggior parte dei
  casi dovuta a iperplasia surrenalica bilaterale
  secondaria a eccessiva secrezione ipofisaria di
  ACTH)
• Segni e sintomi da ipercortisolismo e
  iperandrogenismo
• aumento ponderale e distribuzione centripeta del
  tessuto adiposo
• faccia a luna piena, gibbo a dorso di bufalo,
  obesità a mela
• ipostenia e facile affaticabilità
• strie rubre addominali e facilità alle ecchimosi
• ipertensione (gt150/90)
• amenorrea, irsutismo, ipertrofia del clitoride
• osteoporosi
• glicosuria (poliuria e polidipsia)
• problemi psichiatrici (modificazioni della
  personalità)
• Iperproduzione ipofisaria per adenoma (morbo di
  Cushing) o ectopica, tumori surrenalici,
  somministrazione di glucorticoidi

presenza di iperpigmentazione nonostante una
adeguata terapia sostitutiva in surrenectomia
bilaterale per crescita di un tumore ipofisario
ACTH secernente
104
Deficit di ACTH (insufficienza surrenalica
secondaria)

• La mancanza di ACTH può essere isolata o
  associata ad altri deficit di ormoni ipofisari
• Dopo terapia a lungo termine con glicocorticoidi
  è comune uninsufficienza di ACTH reversibile e
  isolata
• I sintomi comprendono
• nausea, vomito, astenia, artralgie, vertigini,
  febbre, ipotensione, iponatremia, ipoglicemia

105
Oppioidi endogeni

• Encefaline, endorfine e dinorfine
• Lipofisi è la sede più ricca di endorfina
• Le azioni fisiologiche di tali ormoni possono
  comprendere
• proprietà analgesiche morfino-simili
• euforia e altri effetti sul comportamento
• funzioni di neurotrasmettitori e neuromodulatori

106
Ipopituitarismo

• Mancanza congenita o acquisita di uno o più
  ormoni ipofisari (GH, ACTH) per varie cause
• tumori (adenomi ipofisari)
• intervento chirurgico ipofisario
• malattie infiammatorie (sarcoidosi, tubercolosi,
  sifilide)
• malattie vascolari (sindrome di Sheehan o necrosi
  postpartum, dovuta a severa emorragia)
• traumi gravi e destruenti
• anomalie di sviluppo

107
Test di stimolo insulinico

• Dopo la somministrazione di insulina si
  verificano una caduta glicemica (fino a 40 mg/dl)
  e un aumento della cortisolemia e del GH
• E il test più affidabile

108
Terapia

• In caso di panipopituitarismo si devono
  somministrare i vari ormoni mancanti
• Il più importante è il cortisolo
• Alcuni impiegano il prednisone, altri il
  cortisone acetato o lidrocortisone (cortisolo)

109
Sindrome della sella vuota (empty sella syndrome)

• La sella appare arrotondata, senza erosione ossea
• Si riempie di liquido cererebrospinale
  allinterno di una erniazione aracnoidea
• Lipofisi è appiattita e sospinta da un lato, ma
  in genere funziona normalmente
• La maggior parte dei pazienti con sella vuota
  sono donne obese, multipare, sofferenti di
  cefalea nel 30 dei casi hanno ipertensione
  arteriosa
• La diagnosi si pone con TAC o RMN
• Ulteriori indagini sono inutili e la terapia
  consiste nel rassicurare le pazienti

110
CRH (corticotropin-releasing hormone) e pelle

• Il CRH è il principale regolatore della risposta
  sistemica allo stress e viene prodotto anche
  dalle cellule cutanee.
• La sua produzione è regolata dalla radiazione
  ultravioletta B, sia direttamente, sia
  indirettamente attraverso la stimolazione della
  POMC (CRH-pro-opiomelanocortina), oltre che dai
  glicocorticoidi
• LMSH (melanocortina o intermedina) e lACTH
  (ormone adrenocorticotropo) sono fattori
  melanogenici derivati dalla POMC prodotta dai
  cheratinociti e dai melanociti
• I raggi UV stimolano la melanogenesi nella pelle
• attivando lup-regulation dei geni per la
  tirosinasi, lenzima limitante la sintesi della
  melanina
• aumentando il numero dei recettori per lMSH,
  così inducendo la sintesi della melanina.
• Labbronzatura è più scura se il sole viene preso
  a piccole dosi in tempi lunghi

111
UVB e GH

• Una maggiore esposizione alla luce naturale con
  UVB nellultimo periodo di gravidanza e del
  neonato nei primi mesi di vita determina una
  maggiore altezza da adulto grazie alla maggiore
  secrezione di GH (Grow Hormon)

112
Ghiandole surrenali
113
Ghiandole surrenali

• Sono ghiandole composte, in numero di due,
  situate in prossimità del rene
• Sono costituite da due porzioni distinte
• la corticale, che deriva da un abbozzo del
  mesoderma del celoma situato in prossimità della
  cresta genitale ha funzione steroidea
  (glicorticoidi, mineralcorticoidi, androgeni)
• la midollare, origina dalla migrazione di cellule
  ectodermiche della cresta neurale (di fatto è
  simile ad un ganglio simpatico modificato). Le
  cellule dette anche "cromaffini" secernono
  catecolamine
• Il colesterolo proveniente dalla dieta o dalla
  sintesi endogena è il composto di partenza della
  steroidogenesi

114
Corticale

• La corteccia surrenale è la parte più esterna del
  surrene e ne costituisce il 90-95
• Si presenta distinta in tre zone che hanno anche
  diversa specializzazione funzionale
• glomerulare la più esterna, sottile con le
  colonne disposte parallelamente alla capsula
  secerne mineralcorticoidi (aldosterone)
• fascicolata molto ampia con le colonne disposte
  verticalmente, secerne i glicocorticoidi
  (cortisolo)
• reticolare a contatto con la midollare,
  disposizione irregolare delle sue cellule,
  secerne androgeni (deidroepiandrosterone, DHEA)

115
Steroidi

• Gli steroidi isolati dalla ghiandola sono più di
  50
• Solo pochi di essi hanno attività biologica
• Vengono sintetizzati a partire dal colesterolo,
  sia di origine plasmatica sia sintetizzato dalle
  cellule surrenaliche stesse a partire dall'acetato

116
Ormoni glicoattivi

• I principali sono cortisolo e corticosterone
• Sono ormoni steroidei e hanno azione pressoché
  ubiquitaria
• La principale funzione e quella di controllare le
  attività cataboliche ed anaboliche nell'arco
  delle 24 ore

117
Regolazione e azione dei glicocorticoidi
118
Azioni dei glicorticoidi

• Azione metabolica ha effetto iperglicemizzante
• Deprime la sintesi proteica in tutto l'organismo
  eccettuato il fegato, dove viene stimolata anche
  la gluconeogenesi a partire da fonti non
  semplicemente carboidratiche. Infatti avviene
  anche a spese di quote aminoacidiche, che
  presuppongono una degradazione delle proteine
• gli aminoacidi resisi disponibili vengono
  transaminati a chetoacidi quelli chetogenetici
  determinano un aumento dei corpi chetogeni,
  quelli glucogenetici forniscono materiale per la
  sintesi epatica del glucosio

119
Azioni dei glicorticoidi

• Azione sui lipidi pur non avendo azione
  lipolitica diretta essi potenziano quella di
  altri ormoni (GH, PRL, catecolamine) favorendo
  una caratteristica ridistribuzione dei grassi di
  deposito dell'organismo e determinando un aumento
  della complessiva mobilitazione dei grassi di
  deposito e della loro utilizzazione
• la lipemia aumenta in tutte le sue componenti
  trigliceridi, acidi grassi liberi, glicerolo,
  colesterolo
• Azione sinergica sulle catecolamine dovuta
  all'effetto dei glicocorticoidi sull'aumento
  dell'AMPc nelle cellule bersaglio delle
  catecolamine

120
Azioni dei glicorticoidi

• Sulle cellule del sangue principalmente
  influenzano vistosamente la formula leucocitaria
  determinando un aumento dei neutrofili ed una
  netta diminuzione degli eosinofili, dei linfociti
  e monociti
• Azione antiinfiammatoria le cellule danneggiate
  da qualsiasi causa (fisica o chimica) liberano
  nell'ambiente circostante i prodotti del loro
  disfacimento e della autolisi, derivante dalla
  liberazione di enzimi litici lisosomiali.
• Alcune di queste sostanze stimolano una reazione
  locale, che tende ad eliminare e a circoscrivere
  le cause del danno, ad eliminare i tessuti
  danneggiati e a stimolare i processi di
  riparazione.

121
Il processo infiammatorio comporta

• Un aumento della sensibilità nervosa locale
• Un maggior afflusso di sangue, con aumento della
  temperatura locale, delle imbibizione, della
  permeabilità vasale
• Proteine plasmatiche addensandosi in coaguli
  formano una prima protezione contro la diffusione
  del processo
• Alcune sostanze liberate dalle proteine
  plasmatiche o dai tessuti degenerati richiamano
  i leucociti circolanti e ne stimolano le diverse
  attività di difesa
• Le cellule del tessuto connettivo vengono
  stimolate a riprodursi attivamente e a migrare
  per sostituire le zone distrutte e per circondare
  il processo con connettivo di nuova formazione

122
Azione antiinfiammatoria

• Si ritiene che i glicocorticoidi
• stabilizzino i componenti fosfolipidici delle
  membrane e degli organuli citoplasmatici,
  lisosomi, proteggendo le cellule dagli enzimi
  litici in essi contenuti
• inibiscano l'attività di alcune fosfolipasi che
  determinano la liberazione di acido arachidonico,
  precursore della sintesi di prostaglandine,
  leucotreni, e trombossani (che hanno un ruolo
  importante nell'infiammazione)
• in ultima analisi deprimono il processo
  infiammatorio riducendone le fasi iniziali

123
Regolazione e azione dei glicocorticoidi

• Le afferenze nervose determinano il rilascio del
  CRH ipotalamico ? liberazione di ACTH ipofisario
  ? secrezione di glicocorticoidi da parte della
  corticale surrenalica
• Determinano un aumento della concentrazione
  ematica di glucosio e del glicogeno epatico in
  seguito alla conversione in glucosio degli
  aminoacidi e grassi
• Un feedback negativo è operato dai
  glicocorticoidi sia sullipotalamo sia
  sullipofisi che può limitare il rilascio di ACTH
• Negli animali diurni e nelluomo, il livello
  ematico è massimo alle prime ore del mattino,
  prosegue con valori medi, con picchi secondari in
  corrispondenza dei pasti (nelle vacche in
  occasione delle mungiture). Sono minimi la sera e
  la notte.

124
Regolazione e azione dei glicocorticoidi

• A concentrazioni fisiologiche interferiscono poco
  nei processi riparativi
• A dosi terapeutiche possono inibire totalmente la
  proliferazione dei fibroblasti, la deposizione
  del collagene e la cicatrizzazione
• Solo prolungate ed intense concentrazioni
  ormonali deprimono la capacità di difesa locale
  dell'organismo
• l'immunità acquisita non viene modificata, ma la
  capacità di risposta a nuovi antigeni diminuisce
  sensibilmente
• specialmente diminuisce l'immunità
  cellulo-mediata dei linfociti T (azione
  immunodepressiva azione sfruttata nelle terapie
  antirigetto dei trapianti)

125
Altri effetti

• Effetto antitossico potenzia l'azione
  detossificante del fegato
• Effetto antiallergico deriva dalla diminuzione
  delle liberazione e della soppressione degli
  effetti dell'istamina e di altre sostanze
  vasoattive
• Effetti gastrointestinali aumentano la
  secrezione di acido cloridrico e di pepsina
  (stress ulcera). Anche la secrezione
  pancreatica viene stimolata

126
I mineralcorticoidi

• Il principale è l'aldosterone , ormone steroideo,
  secreto esclusivamente nella zona glomerulare
  questi circola per lo più libero nel sangue

127
Azioni dellaldosterone

• Ha importanti azioni
• stimola il trasporto (riassorbimento) di Na
  attraverso varie strutture epiteliali (tubulo
  renale, intestino, ghiandole salivari, sudoripare
  e intestinali)
• favorisce lescrezione tubulare del K e dellH
• Meccanismo dazione
• regola l'espressione di geni specifici per la
  sintesi delle proteine, che a livello renale
  (membrana luminale, mitocondri, membrana
  basolaterale) portano a modificazioni biologiche
  interessate al trasporto di Na e di K

128
Funzione dellaldosterone

• Mantenimento della quantità del liquido
  extracellulare, della volemia, e conseguentemente
  della pressione sanguigna, della natremia e
  kaliemia e quindi dell'eccitabilità
  neuromuscolare e cardiaca
• Il meccanismo più importante è il sistema
  renina-angiotensina.
• Se diminuisce la perfusione dell'Apparato
  iuxtaglomerulare dei reni, le cellule
  iuxtaglomerulari rilasciano un enzima, la renina.

129
La renina

• La renina è prodotta dal rene dai seguenti
  stimoli
• riduzione del volume sanguigno circolante
  (ipovolemia)
• bassa pressione arteriosa (ipotensione)
• stimoli da parte del sistema nervoso
  ortosimpatico
• altri stimoli anche di natura patologica.

130
La renina

• La renina converte un peptide inattivo,
  l'angiotensinogeno, in angiotensina I
  quest'ultimo peptide viene convertito a sua volta
  in angiotensina II dall'enzima di conversione
  dell'angiotensina I o ACE (dall'inglese
  angiotensin-converting enzyme), presente
  principalmente a livello dei capillari polmonari.
• Langiotensina II nella corteccia della ghiandola
  surrenale, causa il rilascio di aldosterone.

131
Aldosterone

• Sensibilità diretta delle cellule surrenaliche di
  rispondere direttamente alle variazioni ematiche
  di sodio e potassio ? meccanismo importante per
  equilibrare il rapporto di Na/K di natura
  alimentare
• Controllo nervoso (in tutti i casi di stress)
  fattori ipotalamici ? ipofisi ? ACTH ? surrene ?
  aldosterone

132
Aldosterone

• Tre principali meccanismi controllano la
  secrezione di aldosterone
• il sistema renina-angiotensina
• il potassio
• lACTH (svolge un ruolo minore)
• aumenta lescrezione di potassio
• aumenta il riassorbimento degli ioni sodio
• lacqua segue passivamente il sodio riassorbito
• L'aldosterone agisce a livello del Sistema
  nervoso centrale, contribuendo ad aumentare il
  senso di appetito per il salato ed il senso della
  sete.

133
Sistema renina-angiotensina

• Mantiene costante il volume sanguigno circolante
• Il controllo della secrezione della renina è
  complesso ed è costituito da
• meccanismi intrarenali (barocettori)
• meccanismi extrarenali (sistema nervoso
  simpatico, potassio, angiotensina)
• Langiotensina II (potente azione ipertensiva)
• agisce direttamente sulla muscolatura liscia
  arteriolare
• stimola la produzione di aldosterone, che svolge
  due importanti azioni
• principale regolatore del volume dei liquidi
  extracellulari
• principale fattore che regola il metabolismo del
  potassio

134
Iperfunzione della corticale surrenale

• Un eccesso di cortisolo è associato alla sindrome
  di Cushing
• Un eccesso di aldosterone causa
  liperaldosteronismo (p.e. sindrome di Conn)
• Un eccesso di androgeni surrenali provoca
  virilizzazione

135
SINDROME DI CUSHING

• Eziologia iperplasia surrenalica bilaterale (da
  adenoma ipofisario secernente ACTH)
• Caratteristiche
• Obesità a livello del tronco
• Ipertensione
• Astenia e facile affaticabilità
• Amenorrea
• Irsutismo
• Strie rubre addominali
• Edema
• Glicosuria
• Osteoporosi

136
Iperaldosteronismo

• Sindrome associata allipersecrezione di
  aldosterone
• Primitivo adenoma surrenalico secernente
  aldosterone (sindrome di Conn)
• Leccesso di aldosterone determina
• Progressiva deplezione di potassio dallorganismo
  e sviluppo di ipokaliemia
• Debolezza e affaticamento muscolare
• Poliuria e nicturia
• Ipertensione diastolica (generalmente non molto
  grave) e in generale valori pressori gt 160/110
  mmHg
• Cefalea

137
Sindrome di Conn

• Si valuta che dal 10 al 30 dei soggetti
  ipertesi possa soffrire di questa sindrome
• Colpisce giovani adulti in età compresa fra i 30
  e 50 anni (più frequentemente donne)
• Lipertensione è il sintomo principale e spesso
  lunico
• La conferma diagnostica richiede la
  determinazione dei livelli di aldosterone (?) e
  di renina (?)

138
Dieta iposodica

• La dose giornaliera raccomandata è compresa tra
  575 e 3500 mg/giorno
• Alimenti ricchi di sodio (mg/100 gr)
• Prosciutto crudo (2600)
• Salame (1600)
• Coppa (1500)
• Formaggio