Gestione del paziente nel postoperatorio

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Gestione del paziente nel postoperatorio

• L. Mori C. Mazzino

Centro Benedetto Acquarone 19 Marzo 2005
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GESTIONE POSTOPERATORIA

• Valutazione dei segni vitali
• Controlli ematochimici
• Terapia
• Sng
• Digiuno/rialimentazione
• Drenaggi
• Mobilizzazione
• Catetere vescicale
• Medicazioni

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VALUTAZIONE DEI SEGNI VITALI

• PA
• FC
• DIURESI (almeno 30 ml/ora)
• TEMPERATURA
• (PVC) monitoraggio subintensivo
• Ogni 8 ore nei primi due giorni p.o.
• Se interventi settici-urgenti MONITORAGGIO
  CONTINUO

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CONTROLLI EMATOCHIMICI

• Di routine al termine dellintervento ed in ogni
  giorno successivo sino alla rialimentazione con
  completa canalizzazione
• Emocromo
• Azotemia
• Creatininemia
• Elettroliti
• Glicemia
• Altri ed eventuali secondo il quadro clinico ed
  il tipo di intervento

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BILANCIO IDRICO

• Perdite misurabili
• Urine (1200-1500/die di più nellinsufficienza
  renale 0-400 ml nelloligoanuria)
• Feci (eventuali circa 200 ml)
• Drenaggi esterni
• Perdite non misurabili esterne500-1000 ml/die
  aumentano per febbre (2,5 ml/kg/die per grado),
  iperventilazione, sudorazione
• Da perspiratio (75) e ventilazione (25)
• Perdite non misurabili interne (terzo spazio)
• Edemi
• Sequestro di liquidi nelle sedi di chirurgia
• Traumi
• Infiammazione
• Nellintestino occluso
• Nei versamenti

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BILANCIO casi particolari

• Nellanziano il rene concentra meno fornire
  liquidi ed elettroliti per una diuresi di 2000
  cc/die, eventualmente stimolare con diuretici.
  Bilanciare lesigenza di liquidi con eventuali
  controindicazioni dovute a cardiopatie gravi
• Cardiopatie e/o ipertensione tendenzialmente
  mantenere le introduzioni ai valori bassi dei
  range di fabbisogno.
• Nel malnutrito / ipoalbuminemico / cirrotico
  considerare la possibilità che coesistano
  ipovolemia e iperidratazione tessutale (edemi o
  succulenza dei tessuti, spesso per
  ipoalbuminemia) strategia che miri a recuperare
  lacqua interstiziale ( albumina, liquidi in
  misura un po inferiore alle necessità stimate,
  diuretici)

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TERAPIA

• Antiacidi
• Antibiotici
• Antitrombotici
• Antidolorifici
• Antiemetici
• Liquidi ev (riequilibrio idroelettrolitico)
• SUPPLEMENTARE VOLUME A VOLUME EVENTUALI PERDITE
  NON FISIOLOGICHE SUPERIORI A 500 ML/DIE
• Per digiuni previsti fino a 5-6 giorni sono
  sufficienti solo glucosate al 5 e saline
  diversamente NPT gradualmente da II-III p.o.

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Gestione del dolore postoperatorio

• E un dolore acuto ed insorge in seguito ad
  unoffesa alle strutture intertegumentali di un
  sistema od organo
• Il danno tissutale provoca la liberazione di
  sostanze come ioni potassio, bradichinina e
  serotonina che inducono, mediante complessi
  meccanismi a cascata una alterazione della
  sensibilità dolorifica indotta da uno stimolo in
  modo che questa ne risulti enormemente accentuata
  (IPERALGESIA)
• Effetti sistemici del dolore postoperatorio
• Limita la tosse, i respiri profondi favorendo le
  complicanze respiratorie
• Iperglicemia
• Ipermetabolismo con perdita di proteine per
  catabolismo e riduzione della massa muscolare
• (Catecolamine, angiotensina) Ritenzione
  idrosalina, vasocotrizione, tahicardia,
  ipertensione, disritmia con conseguente ischemia
  miocardica nei paz. suscettibili
• Inibizione riflessa della funzione
  gastrointestinale con ileo postoperatorio, nausea
  e vomito
• Leucopenia e linfopenia con abbassamento delle
  resistenze ai patogeni e maggiore esposizione ad
  infezioni
• Ipercoagulabilità con aumentata incidenza di
  eventi tromboembolici

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Gestione del dolore postoperatorio

• Le risorse terapeutiche che abbiamo a
  disposizione nel DPO sono essenzialmente tre ed è
  su questi farmaci che si basa la terapia
  farmacologica
• analgesici oppioidi maggiori e minori (morfina,
  meperidina, fentanyl, buprenorfina, tramadolo)
• FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofene,
  diclofenac, ketorolac, propacetamolo)
• anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina)
• Tali farmaci, usati per vie e modalità diverse,
  impediscono variamente la trasmissione, il
  wind-up e le modificazioni neuronali o riducono
  la sensibilizzazione periferica dovuta alla
  presenza di sostanze coinvolte nella genesi del
  dolore

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Gestione del dolore postoperatorio
PROTOCOLLI VIA Complessità
Tramadolo / FANS / sedativi al bisogno os, im 1
Oppioidi pre o intraoperatori os, im, ev 2
Tramadolo / FANS / analgesici non oppioidi a dosi e ritmi fissi im, ev 2,5
Oppioidi postoperatori a dosi e ritmi fissi im, ev 3,5
Tramadolo / FANS / analgesici in pompa elastomerica ev 3,5
Blocchi anestetici loco-regionali perinervosa 5
Oppioidi maggiori in pompa elastomerica ev o sc 5
PCA ev 6
Boli intermittenti epidurali con anestetici locali epidurale 7
Boli intermittenti epidurali con oppioidi epidurale 7,3
Infusione epidurale continua con an. locali oppioidi epidurale 7,5
Boli intermittenti per via subaracnoidea subaracnoideo 8
PCA in epidurale e/o subaracnoidea spinale 8,3
Infusione subaracnoidea continua con an. locali oppioidi subaracnoideo 9
Analgesia intrapleurica intrapleurica 10
De Nicola, 1997
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Gestione del dolore postoperatorio

• Allo stato attuale in gran parte degli ospedali
  italiani la disponibilità di risorse non va oltre
  la possibilità di poter intraprendere un
  trattamento che superi il grado 5 di
  complessità.
• Il principio di mantenere i livelli di un farmaco
  al di sopra dei valori terapeutici è ben
  consolidato in altri campi della medicina, per
  farmaci come gli antibiotici, i glicosidi
  cardioattivi e gli antiipertensivi, mentre gli
  analgesici continuano a essere somministrati
  erroneamente secondo necessità.
• Si dovrebbe inculcare, nelle nuove leve, l'idea
  che il dolore debba essere trattato come
  un'infezione, mantenendo nel sangue livelli
  ematici di farmaco costantemente terapeutici.
  (De Nicola, 1994)
• Di recente introduzione nella pratica clinica è
  il concetto di "preemptive analgesia". E' stato
  suggerito che la somministrazione preoperatoria
  di NSAIDs, inibendo la produzione di PG, possa
  ridurre l'iperalgesia primaria e secondaria e
  quindi il dolore postoperatorio (46).

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SNG

• Decomprime lo stomaco evacuandone le secrezioni.
  Nella pratica clinica deve essere rimosso quando
  il paziente è canalizzato e riacquista la
  peristalsi (III-IV p.o) in tutti i casi è bene
  attendere che il drenaggio sia lt 300-500 ml/die.

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DIGIUNO/RIALIMENTAZIONE

• Dieta liquida alla ripresa della peristalsi in
  coincidenza con la rimozione del SNG
• Dieta semiliquida il giorno successivo
  (minestrina, frutta cotta, the, fette
  biscottate, marmellata)
• Secondo alcuni Autori (Reissman PT, Ann Surg 1995
  Hartsell PA, Arch Surg, 1997) la
  rialimentazione precoce dieta liquida in I p.o.
  e dieta regolare entro le prime 24-48 ore dopo
  interventi di resezione colica non presenta
  differenze significative per quanto attiene il
  vomito, la necessità di reinserire il SNG, durata
  dellileo paralitico, durata della degenza ,
  deiscenze anastomotiche ed insorgenza complessiva
  di complicanze

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DRENAGGI

• Funzione di drenare le secrezioni sierose o
  siero-ematiche che si formano, prevalentemente
  nei primi 2-3 giorni dallintervento, dalla sede
  chirurgica.
• Segnalano tempestivamente una perdita da
  anastomosi o suture o da visceri cavi contigui
  (URINA!!) in caso di fistolizzazione, funzione,
  spesso vitale, di esteriorizzare il materiale
  della fistola se non è indicato reintervento
  vanno lavati ogni giorno e lasciati in sede fino
  a guarigione

RIMOZIONE IN TEMPI DIVERSI SECONDO IL TIPO DI
INTERVENTO
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MOBILIZZAZIONE

• PRECOCE !
• Fin dalla sera stessa dellintervento o dal
  giorno successivo, posizionando il paziente
  seduto in poltrona per alcune decine di minuti
  più volte al giorno. Serve a migliorare la
  ventilazione polmonare, la circolazione e riduce
  gli effetti dellallettamento.

I medici devono sempre considerare il completo
riposo a letto come una forma di trattamento non
fisiologica e decisamente pericolosa, da
prescrivere solo su indicazione specifica e
sospendere appena possibile W. Dock, J Am Med
Ass, 1941
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CATETERE VESCICALE

• Viene generalmente rimosso in III-IV p.o.
• GINNASTICA VESCICALE ?
• Non esistono sufficienti evidenze per
  raccomandarla di routine, soprattutto nei
  cateterismi brevi.
• E, comunque, utile per valutare se il paziente
  percepisce lo stimolo e, maggiormente negli
  uomini, può ridurre lincidenza di disfunzioni
  alla ripresa della minzione spontanea.
• NON DEVE ESSERE PRATICATA AD ORARIO FISSO!!

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MEDICAZIONI

• Ferita pulita non complicata la sostituzione
  delle garze deve essere effettuata una volta (IV
  p.o.) prima di rimuovere la sutura (VIII p.o.)
• Ferita sospetta fluttuazione, arrossamento,
  dolore togliere 1-2 punti di cute, divaricare i
  lembi con un ferro e ricercare fino alla fascia
  leventuale raccolta
• Siero-ematica drenare anche comprimendo i bordi,
  lavare con acqua ossigenata e zaffare con garza
  imbevuta di Dakin ripetere ogni giorno fino a
  chiusura per seconda o a risutura
• Purulenta ricercare eventuale prolungamento
  sottofasciale e in tal caso togliere anche un
  punto di fascia lavare con acqua ossigenata e
  zaffare in profondità con garza iodoformica o
  imbevuta di Betadine diluito

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STOMA CARE

1. Misura del diametro della stomia (incisione gt3mm
   della stomia)
2. Pulizia della cute (acqua di rubinetto) completa
   asciugatura
3. Posizionamento del sacchetto
4. Manutenzione (verrà cambiata 2 volte nelle 24
   ore)
5. Irrigazione ogni 2-3 giorni (colostomia sigmoidea)

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• I irrigazione anche in VIII p.o.
• Ogni 2 3 giorni
• Posizione eretta o seduta
• 800 ml di acqua tiepida in meno di
• 5 minuti
• Evacuazione in due tempi
• Solo sigmoidostomie o
• trasversostomie sinistre
• No se coliti attiniche, se
• diverticolosi, se angina pectoris, se
• diarrea

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COMPLICANZE

• Problemi respiratori
• Oliguria, anuria
• Ritenzione urinaria acuta
• Febbre postoperatoria
• Alterazioni dellequilibrio idrico ed
  elettrolitico
• Deiscenza anastomotica
• Stenosi anastomotica
• Emorragia anastomotica
• Ascesso intraaddominale
• Occlusione intestinale
• Pancreatite acuta postoperatoria
• Fistola urinaria
• Complicanze di eventuale stomia

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COMPLICANZE RESPIRATORIE(atelettasia, bronchite
e polmonite, broncospasmo,ipossiemia, embolia)

• Atelettasia dal greco ateles (imperfetto)
  ektasis (espansione) collasso del parenchima da
  ostruzione di un bronco nei casi estesi ipossia
  e predisposizione allinfezione alveolare.
  Responsabile di circa il 90 di tutte le
  complcanze respiratorie postoperatorie
• Microatelettasie subcliniche sono quasi sempre
  presenti sino alla II III p.o.
• Sono in causa le secrezioni mucose che tappano il
  bronco o anche diffusamente le piccole vie aeree
  (microatelectasie, soprattutto nelle zone con
  minore escursione ventilatoria)

• respiro uniforme non interrotto da respiri
  profondi
• ridotta attività del surfactante
• ridotta clearance ciliare
• ridotta escursione diaframmatica (incisioni alte)

pp cause
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• Le complicanze si manifestano soprattutto come
• Comparsa di infiltrati radiograficamente visibili
• Abnorme reperto della emogasanalisi
• Sibili allauscultazione, ronchi, rantoli e
  respirazioni rapide e superficiali con inefficace
  risposta della tosse.
• Queste alterazioni sono seguite da febbre,
  irrequietezza, aumentata frequenza del polso,
  dispnea e cianosi, comparsa di materiale
  purulento nelle secrezioni tracheobronchiali

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Atelettasia acuta-dispnea e cianosi,
tachicardia, rumori respiratori diminuiti o
assenti, ottusita alla percussione, ridotta
espansione toracica, diminuita pressione
sanguigna, temperatura aumentata-

• Mobilizzare il paziente
• Educarlo a tossire con forza tenendo le mani
  sulla ferita (per eliminare le secrezioni
  bronchiali)
• Ginnastica respiratoria (INCENTIVATORI CHE
  ESERCITANO LINSPIRAZIONE - PEEP)
• Percussioni toraciche sullarea atelectasica
• Broncoaspirazione con sondino nasotracheale
• Vibrazione
• Drenaggio posturale

La somministrazione supplementare di ossigeno è
indicata nel trattamento di pazienti in decorso
postoperatorio ogni qualvolta sia documentata una
PaO2lt55 mmHg. Deve essere somministrato con
cautela nei pazienti ipercapnici al fine di
scongiurare una depressione della ventilazione
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OLIGURIA -ANURIA

• Oliguria produzione di urina lt 20 ml/h
• Lanuria è evento raro e la causa più frequente è
  lostruzione vescicale
• Sempre cateterismo prima di qualunque altra
  procedura

PRERENALE FLUSSO EMATICO DEL RENE (CHE DIPENDE
DA VOLEMIA E PRESSIONE ARTERIOSA).
OLIGURIA
RENALE Insufficienza Renala Acuta
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OLIGURIA PRERENALE

• Ladeguatezza della pressione arteriosa sistemica
  è di facile valutazione
• In caso di ostruzione intestinale o di peritonite
  vi può essere ipovolemia
• Il rapporto azotemia/creatininemia sale da 101 a
  151 o più
• Se la pressione nel cuneo della. polmonare
  misurata con catetere di Swan-Ganz è bassa (lt
  15-20 cm H2O) può essere utile espandere il
  volume intravascolare
• In mancanza di questo, se non si sospetta shock
  cardiogeno (turgore cutaneo, distensione delle
  vene del collo, edema polmonare acuto) se è
  presente deplezione volemica si otterrà una
  risposta positiva alla somministrazione di
  soluzione isotonica (ex iuvantibus)

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OLIGURIA RENALE (IRA)

• PP cause preoperatorie
• Ipoperfusione secondaria a deidratazione o shock
• Emorragia
• Sepsi
• Ustioni
• IMA
• PP cause intraoperatorie
• Ipotensione
• PP cause postoperatorie
• Ipotensione
• Shock
• Reazioni trasfusionali
• Antibiotici (aminoglucoside/aminoglucoside-cefalos
  porina)
• Normalmente azotemia e creatinina aumentano di
  pari passo.
• Un aumentato catabolismo può far salire
  lazotemia sproporzionatamente rispetto alla
  creatinina
• In caso di mioglobinuria postraumatica può salire
  la creatinina in eccesso rispetto allazotemia

Se lo scompenso renale viene diagnosticato nella
fase iniziale e la volemia è normale, la
somministrazione di mannitolo o di furosemide può
essere utile viceversa in fase conclamata ne
potranno derivare rispettivamente sovraccarico
circolatorio ed effetti ototossici
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Ritenzione urinaria acuta

• Fattori meccanici correlati al sovvertimento
  anatomico dei visceri pelvici ( Miles)
• Fattori correlati allanestesia
• Ipertrofia prostatica
• Edema e fibrosi della dissezione pelvica
• Denervazione vescicale da dissezione pelvica
  allargata (lesioni sul plesso pelvico
  parasimpatico che regola la contrazione del m.
  detrusore ed il rilassamento del collo vescicale
  e riceve gli stimoli sensitivi per distensione
  della vescica)

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Ritenzione urinaria acuta

• Risoluzione spontanea (entro 12h)
• Catetere a permanenza da 6 settimane a 6 mesi
• Farmaci che favoriscono il rilasciamento del
  collo vescicale (alfuzosina cloridrato)
• Cateterismo intermittente
• UROLOGO!

TRATTAMENTO
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FEBBRE POSTOPERATORIA

• NELLE PRIME 24 ORE
• Inalazione di contenuto gastrico
• Atelectasia
• Intervento (soprattutto se esteso o successivo a
  grave trauma)
• Trasfusioni
• Farmaci

• DOPO LE PRIME 24 ORE
• Inalazione di contenuto gastrico
• Atelectasia focolaio bpn
• Infezione della ferita chirurgica (ma clostridi e
  streptococchi gruppo A anche nelle prime 24 ore)
  presenza di gas sottocutaneo fortemente
  indicativa per clostridi
• Flebite
• Infezione CVC
• Infezione urinaria
• Infezione intraaddominale

Controllo cartella clinica Esame del paziente RX
TORACE Emocromo Analisi delle urine Accertamenti
sul quadro addominale (ECO, TAC)
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ALTERAZIONI ELETTROLITICHE

• IPOPOTASSIEMIA (cause)
• Perdite gastrointestinali (es. vomito, diarrea,
  SNG)
• Perdite renali (terapia diuretica)
• Inadeguata somministrazione (digiuno,
  fluidoterapia senza K, alcoolismo)
• Iperaldosteronismo, iperidratazione
• Spostamento intracellulare per alcalosi,
  somministrazione ev di bicarbonato, di soluzioni
  glucosio-insulina, stimolazione adrenergica
• I sintomi compaiono per valori lt 2.5mEq/l e
  consistono in astenia e debolezza generalizzata
  in corso di terapia digitalica segni di
  intossicazione digitalica fino a FA parossistica
  ed aritmie ventricolari.
• Leffetto più pericoloso è la terapia
  reintegrativa infusione lenta di KCl ev non gt a
  40 mEq/l di concentrazione e 10 mEq/l di
  velocità. (rischio di brusca iperpotassiemia in
  seguito a rimpiazzo rapido)
• Si devono reintegrare 100-200 mEq ogni mEq di K
  sierico sotto la norma
• Ricordare anche utilizzo di diuretici
  risparmiatori di potassio e/o di ACE inibitori

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ALTERAZIONI ELETTROLITICHE

• IPERPOTASSIEMIA - gt5 mEq/l - (cause)
• Diminuita escrezione renale con filtrato lt 10
  ml/m (IRA, IRC, oliguria da disidratazione)
• Rapida fuoriuscita dalle cellule (acidosi,
  tessuti traumatizzati o ustionati, emolisi, sepsi
  grave, farmaci citotossici, sanguinamenti
  gastroenterici)
• Eccessiva introduzione (supplementazioni,
  trasfusioni)
• Effetti deficit neuromuscolare con astenia,
  parestesie, paralisi muscolari, diarrea,
  cardiotossicità (se gt 6.5 mEq/l) con T alte ed
  appuntite, S-T depreso, arresto atriale, sino a
  fibrillazione e arresto ventricolare
• Trattamento
• Ca gluc 30-50 mg/ kg per antagonizzare gli
  effetti sul cuore
• Bicarbonato di sodio 40-50 mEq ev in 5-10
• Soluzioni con glucosio e insulina in rapporto di
  1 UI ogni 3 gr di glucosio
• ?2 stimolanti (Albuterolo) 10-20 mg diluiti in 4
  ml ed inalati in 10
• Diuretici tipo furosemide e bumetanide
• Resine a scambio cationico (in caso di
  insufficienza renale) Kayexalate 1 grammo /Kg
  per via rettale o per os
• Dialisi (quando in corso di IRA le altre misure
  terapeutiche hanno fallito)

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ALTERAZIONI ELETTROLITICHE
La sodiemia esprime la relazione tra soluti ed
acqua corporea ed è intimamente connessa allo
stato di idratazione il sodio esercita la gran
parte del potere osmotico dei liquidi in cui è
presente

• IPONATRIEMIA (lt135 mEq/l)
• Ipervolemica è frequente nei pazienti più
  anziani e in quelli con scompenso cardiaco
  congestizio, insufficienza renale e grave
  epatopatia. Il trattamento ottimale si basa sulla
  ridotta somministrazione di liquidi.
• Normovolemica
• In soggetti con modica disfunzione cardiaca o
  renale sottoposti ad infusione di soluzioni
  ipotoniche. Terapia soluzioni clorurate
  isotoniche
• In caso di inappropriata secrezione
  postoperatoria di adiuretina con eccessiva
  ritenzione di acqua libera e riduzione della
  sodiemia. Terapia limitata somministrazione di
  liquidi
• Ipovolemica rara nei pazienti chirurgici, in
  caso di inadeguata reintegrazione di acqua e
  sodio o di gravi perdite per diarrea vomito o
  raccolte nel terzo spazio come in caso di
  peritonite.La terapia consiste in una maggiore
  somministrazione di acqua e di sodio

NEI casi gravi con sodiemia lt 110 mEq/l e rischio
di convulsioni ed edema cerbrale trattamento
aggressivo con saline ipertoniche o con NaCl al
3 ma gravi rischi di sovraccarico di circolo e
cerebrali
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ALTERAZIONI ELETTROLITICHE

• IPERNATRIEMIA
• Da disidratazione con deplezione eccessiva ed
  incongrua di acqua
• Da trasfusione di soluzioni ipertoniche (sangue o
  emoderivati)
• I pazienti con (1) appaiono con ridotto turgore
  cutaneo, secchezza delle mucose, spesso
  ipotensione ortostatica con tachicardia. Il
  rapporto azotemia/ creatinina è di solito elevato
  e gt di 201.
• La terapia consiste in una reintegrazione salina
  (sodio e acqua)

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Deiscenza anastomotica

• Ampia peritonite stercoracea
• Tamponata (da tenue, omento o organi pelvici)
  ascesso perianastomotico

Lume intestinale Miglioramento clinico Secrez.
purulenta dallano
Cavità peritoneale Peritonite diffusa
Ferita, drenaggio Fistola stercoracea
Se dubbi CLISMA CON MDC IDROSOLUBILE
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Deiscenza anastomotica

• Trattamento chirurgico stomia
• Trattamento conservativo
• NPT
• Lavaggio transcorrente
• Posizionamento di sonda di Foley per via
  combinata percutanea-endoscopica (?)
• Colla di fibrina (?)

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Stenosi anastomotica

• Frequente esito di deiscenza subclinica o di
  ischemia dei monconi anastomotici

• Dilatazione perendoscopica con Hegar
• Reintervento chirurgico

TRATTAMENTO
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Emorragia anastomotica

• Può dipendere da emostasi inadeguata della linea
  di sutura (entro le prime 24 ore) o da deiscenza
  dellanastomosi (VII-XIV p.o.).

• Conservativo
• Revisione chirurgica

TRATTAMENTO
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Ascesso intraaddominale

• Subfrenico
• Loggia splenica
• Pelvico
• Perianastomotico

• Drenaggio percutaneo eco/TC guidato
• Drenaggio chirurgico

TRATTAMENTO
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Occlusione intestinale

• Se ileo paralitico per più di 5-6 giorni,
  possibili cause
• Ascesso intraaddominale
• Deiscenza parziale dellanastomosi
• Ischemia
• Turbe metaboliche
• Effetti collaterali di farmaci
• Incarceramento di unansa in sede pericolostomica
• Volvolo, torsione su briglia
• Ernia interna
• Ernia di unansa in una deiscenza della
  peritoneizzazione (se assente aderenza nello
  scavo pelvico)
• Tamponamento di anse del tenue da deiscenza

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Pancreatite Acuta Postoperatoria

• Fermare lautodigestione mettere a riposo la
  ghiandola (digiuno, sondino, blocco secrezione
  enzimatica H2 bloccanti, blocco enzimi attivati
  somatostatina/gabesato)
• Terapia antibiotica
• 3) Prevenire e trattare le complicanze
• 4) Togliere il dolore
• 5) Ripristino equilibrio elettrolitico/osmotico e
  supporto calorico Albumina, aminoacidi a catena
  ramificata, glucosio 30 Kcal/Kg/die, insulina ad
  alte dosi, apporto lipidico, fabbisogno calorico
  40Kcal/Kg
• 6) Eliminare i fattori etiologici

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Fistola urinaria

• Lesioni di ureteri o vescica
• Se non riconosciuta intraoperatoriamente può
  manifestarsi con
• Urinoma pelvico o retroperitoneale (febbre
  urosettica con brivido ,dolore lombare o pelvico)
• Anuria (se legatura bilaterale)
• Fistola ad alta portata da drenaggio o da
  fuoriuscita di materiale inizialmente scuro
  (urina siero, sangue e pus) e poi
  progressivamente più chiaro analisi su
  materiale drenato

• Conservativo
• Stent pig-tail
• Reintervento chirurgico

TRATTAMENTO
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Complicanze della colostomia

• Sono quasi sempre causate da errori di tecnica
  chirurgica
• Prolasso (2-11)
• Ernia parastomale (27-36.7)
• Stenosi (2-5)
• Suppurazione peristomale (2-5)
• Emorragia (rara, tardiva)

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COLECISTECTOMIA

• Degenza prevista 4-5 gg (2-3 gg se
  laparoscopica)
• Monitoraggio specifico
• Elezione nessuno
• Urgenza può essere indicato il ricovero in UTIC
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dellintervento
• Rialimentazione
• Liquida in I (lap), II giornata p.o.
• Completa in II (lap), IV giornata p.o.
• Complicanze p.o.
• Infezione della ferita
• Ascesso intraaddominale
• Lesioni iatrogene della via biliare
• Atelectasia del lobo polmonare inferiore destro
• DRENAGGI 1 drenaggio sottoepatico da rimuovere
  in II-III p.o.

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Esplorazione del coledoco (coledocotomia)

• Degenza prevista 6-10 gg
• Monitoraggio specifico nessuno
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dellintervento
• Rialimentazione con la ripresa della funzione
  intestinale
• Copertura antibiotica preoperatoria e proseguita
  per 48 ore
• Tubo a T viene mantenuto collegato ad un
  drenaggio gravitario per i primi 5-6 giorni
  quando in genere il debito biliare scende al di
  sotto dei 300 ml/24h. Poi viene eseguita chiusura
  di prova ad orario e successiva chiusura
  permanente. Asportazione dopo 21-28 gg.
• Complicanze p.o.
• Infezione di ferita
• Ascesso sottoepatico
• Dislocamento del tubo a T (gt output biliare da
  drenaggio sottoepatico)
• Ritenzione di calcoli
• Pancreatite (trattamento conservativo)
• DRENAGGI 1 drenaggio sottoepatico (da rimuovere
  dopo chiusura del Kehr) tubo a T

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RESEZIONE PANCREATICODUODENALE

• Degenza prevista 10-20 gg
• Monitoraggio specifico si (intensivo ,
  subintensivo nei primi giorni)
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dopo lintervento
• Rialimentazione con la ripresa della funzione
  intestinale e non prima della V p.o.
• Copertura antibiotica preoperatoria e proseguita
  per 3-5 giorni
• Emorragia
• Ascessi locali o peritonite diffusa (deiscenza
  anastomotica)
• Insufficienza renale
• Fistola pancreatica
• Pancreatite del moncone
• DRENAGGI 2 da rimuovere in VI-VIII p.o.

46
SPLENECTOMIA

• Degenza prevista 6-10 gg
• Monitoraggio specifico controllo delle
  piastrine controllo e prevenzione di
  insufficienza respiratoria frequente
  associazione a fratture costali utile controllo
  EGA
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dopo lintervento
• Rialimentazione con la ripresa della funzione
  intestinale
• Copertura antibiotica profilassi preoperatoria
• Complicanze p.o.
• Emorragia dal letto della splenectomia (vasi
  brevi!)
• Atelectasia del lobo polmonare inferiore sinistro
• Ascesso sottofrenico
• Febbre postsplenectomia (si ritiene che derivi
  dal trauma operatorio alla coda del pancreas)
• Trombocitosi di rimbalzo
• DRENAGGI 1-2 da rimuovere in IV-VI p.o. (in base
  al debito)

47
Ernioplastica inguinale

• Degenza prevista 1-2 gg
• Monitoraggio specifico nessuno
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dellintervento
• Rialimentazione giorno dellintervento
• Copertura antibiotica profilassi preoperatoria
• Complicanze p.o.
• Ematoma scrotale (ghiaccio, sollevamento,
  eventuale drenaggio chirurgico)
• Infezione ferita
• Recidiva (a causa di un sacco erniario o di
  unernia femorale sfuggiti allosservazione o a
  plastica non perfettamente eseguita)
• Lesioni delle vie urinarie
• Emorragia retroperitoneale
• Sezione dei vasi spermatici o del vas deferens
• DRENAGGI NO

48
Plastica di laparocele

• Degenza prevista 5-7 gg
• Monitoraggio specifico la distensione addominale
  può provocare rottura della plastica in tal
  caso, applicare medicazione compressiva ed
  eventualmente SNG
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dellintervento evitare movimenti che
  comportino sforzo
• Rialimentazione con la ripresa della funzione
  intestinale
• Copertura antibiotica profilassi preoperatoria
• Complicanze p.o.
• Infezione della ferita
• Raccolta sierosa (drenaggi !!)
• DRENAGGI 1-2 sottocutanei in aspirazione da
  rimuovere in VI-VIII p.o.

49
RESEZIONE ILEALE

• Degenza prevista 5-7 gg
• Monitoraggio specifico nessuno
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dellintervento (elezione)
• Rialimentazione dalla IV giornata con la ripresa
  della funzione intestinale eventuale NPT
• Copertura antibiotica profilassi preoperatoria
  ed e eventuale prosecuzione secondo i casi
  (urgenza)
• Complicanze p.o.
• Complicanze settiche (raccolte purulente
  intraaddominali)
• Deiscenza dellanastomosi
• Deiscenza della ferita
• Occlusione postoperatoria (da differenziare da
  ileo paralitico persistente)
• DRENAGGI 1-2 da rimuovere in V-VII p.o.

50
RESEZIONE COLICA

• Degenza prevista 7-10 gg
• Monitoraggio specifico eventuale monitoraggio
  intensivo/subintensivo in urgenza
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dellintervento
• Rialimentazione dalla IV giornata con la ripresa
  della funzione intestinale eventuale NPT
• Copertura antibiotica profilassi preoperatoria
  prosecuzione per 2-5 giorni
• Complicanze p.o.
• Infezione della ferita
• Ascessi intraaddominali
• Deiscenza dellanastomosi
• DRENAGGI 1-2 da rimuovere in VI-VIII p.o.

51
Tiroidectomia

• Degenza prevista 3 gg
• Monitoraggio specifico attenzione alla frequenza
  respiratoria ed alla modalità di respiro
  eventuali segni di ipocalcemia
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dellintervento dopo lintervento i
  pazienti devono essere tenuti sollevati di 30
  per ridurre al minimo il sanguinamento venoso
• Rialimentazione giorno dellintervento
• Copertura antibiotica profilassi preoperatoria
• Complicanze p.o.
• Emorragia (IMMEDIATA REVISIONE CHIRURGICA))
• Lesione del nervo laringeo ricorrente se
  monolaterale provoca raucedine, se bilaterale
  causa ostruzione laringea con necessità di
  eseguire una tracheostomia immediata.
• Ipocalcemia (ansia , ipoestesia circumorale,
  formicolii, tetania) supplementazione di calcio
  vit D
• DRENAGGI 1-2 da rimuovere in II p.o.

52
Emorroidectomia

• Degenza prevista 1-2 gg
• Monitoraggio specifico controllo sanguinamento
  anale
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dellintervento
• Rialimentazione giorno dellintervento
• Copertura antibiotica profilassi preoperatoria
  (se intervento di Longo)
• Complicanze p.o.
• Emorragia
• Ritenzione urinaria acuta

53
Mastectomia

• Degenza prevista 5-8 gg
• Monitoraggio specifico controllo sanguinamento
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dellintervento
• Rialimentazione giorno dellintervento
• Copertura antibiotica profilassi preoperatoria
• Complicanze p.o.
• Necrosi della ferita chirurgica
• Infezione della ferita
• Limitazione della mobilità del braccio
• DRENAGGI 1-2 da rimuovere IV-VIII p.o. in base
  al debito

54
Appendicectomia

• Degenza prevista 3-5 gg
• Monitoraggio specifico nessuno
• Posizione ed attività fare alzare il paziente il
  giorno dellintervento
• Rialimentazione con la ripresa della funzione
  intestinale
• Copertura antibiotica profilassi preoperatoria
  ed eventuale prosecuzione in urgenza
• Complicanze p.o.
• Infezione di ferita
• Ascesso pelvico
• Ascesso pericolico e subepatico
• Ascesso sottofrenico peritonite diffusa
• Pileflebite con ascesso epatico
• Fistola fecale
• DRENAGGI si in caso di peritonite purulenta
  rimozione dopo 3-4 giorni