FENOLDOPAM E

1

• FENOLDOPAM E
• INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
• POST CCH
• STUDIO FENO-HSR
• Elena Bignami
• Anestesia e Rianimazione Cardiochirurgica,HSR,
  Milano
• bignami.elena_at_hsr.it

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BACKROUND

• Insufficienza renale acuta dopo Cardio chirurgia
  è associata in modo indipendente alla mortalità
  post-op (CVVH)

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• Il FENOLDOPAM
• è un potente agonista del recettore A-1 a breve
  durata dazione in grado di diminuire le
  resistenze periferiche e contemporaneamente
  aumentare il flusso renale
• Farmaco anti-ipertensivo

4

• E sicuro
• Non deve essere somministrato nei pz con GLAUCOMA
• Da oltre 15 anni come anti-ipertensivo
• Nei 1290 malati della meta-analisi non sono stati
  segnalati eventi avversi

5

• Due meta-analisi recenti hanno proposto
  fenoldopam come farmaco potenzialmente utile,
  mostrando una riduzione del trattamento dialitico
  e della mortalità nei pz che ricevevano il
  farmaco

6
(No Transcript)
7
Am J Kidney Dis. 20074956-68. IF 4.4
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
Fenoldopam and Death in Critically ill patients
81/487(17) versus 109/531 (21) p0.01 NNT26
11
Pooled estimates of risk for need for renal
replacement therapy
34/526 (6) versus 59/570 (10) p0.007 NNT26
12
Fenoldopam and renal replacement therapy in
cardiovascular surgery
30/528 (6) versus 71/531 (13) plt0.001 NNT13
13
Evidence

• I Meta-analysis and/or large randomized studies
• II Randomized trials
• III Non-randomized prospective trials
• IV Retrospective studies
• V Case reports and Expert Opinion
• VI Animal / Laboratories Studies

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NON ESISTE EVIDENCE-BASED-MEDICINE

• LE META-ANALISI SERVONO PER GENERARE IPOTESI DI
  LAVORO

15
FENO-HSR

• FENOLDOPAM E INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

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DISEGNO DELLO STUDIO

• Multicentrico
• Randomizzato
• Doppio cieco
• 24 centri italiani
• 1000 pz ( 500 per gruppo) randomizzati con
  arruolamento competitivo
• I pz saranno seguiti fino alla dimissione
  dallICU

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OBIETTIVO DELLO STUDIO

• Uninfusione di FENOLDOPAM per 96 ore è in grado
  di migliorare loutcome renale di pz sottoposti a
  CCH
• in pz che hanno uno screzio renale post-op,
  definito come R dello score di RIFLE
• (aumento della creatininemia del 50 rispetto al
  pre-op o con una diuresi lt 0.5ml/Kg/h
  per 6 ore)

18
(No Transcript)
19
END-POINT PRINCIPALE

• Prevenzione del posizionamento del trattamento
  sostitutivo renale
• (CVVH o simile)
• a seconda dellindicazione clinica e dei
  protocolli esistenti nei vari centri
• End point principale è dicotomica ( CVVH si/no)

20
POTREBBERO ESSERCI IMPLICAZIONI DI CVVH e
MORTALITA
21
END-POINT SECONDARI

• Mortalità ospedaliera
• Mortalità a 30 giorni
• Mortalità ad un anno
• Tempi di ventilazione meccanica
• ICU stay
• Hospital stay

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CRITERI DI INCLUSIONE

• Pz sottoposti a CCH
• Pz maggiorenni
• Pz che abbiano firmato il consenso informato
• Pz con screzio renale post-op, definito come R
  dello score di RIFLE (aumento della creatininemia
  del 50 rispetto al pre-op o con una diuresi lt
  0.5ml/Kg/h per 6 ore)
• Degenza in ICU gt 24h

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CRITERI DI ESCLUSIONE

• Eta lt18 anni e mancanza del consenso informato
• Inclusione in altri studi randomizzati
• Glaucoma
• Pz che hanno ricevuto fenoldopam nei 30 giorni
  precedenti
• Dialisi pre-operatoria
• Prevista dimissione ICU entro 24 h
• Decisione già presa di trattamento sostitutivo
  renale o non accanimento terapeutico per
  probabile exitus

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NON RANDOMIZZATE

• I MALATI CHE VANNO BENE E CHE SONO DIMISSIBILI
  ENTRO POCHE ORE
• I MORTI
• QUELLI A CUI AVETE MESSO IL CANNULONE PER
  INIZIARE LA CVVH

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• End point principale è dicotomico (CVVH si/no)
• Non cè niente di diverso e/o di aggiuntivo
  rispetto alla normale organizzazione del reparto
• Non ci sono esami ulteriori da richiedere
• I dati da raccogliere sono SOLO relativi allICU
  follow-up
• Se usato il fenoldopam in SO.

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SMETTETE DI

• SOMMINISTRARE FENOLDOPAM NEL PERIODO IN STUDIO

27

• Non cè niente di diverso e/o di aggiuntivo
  rispetto alla normale organizzazione del reparto
• Non ci sono esami ulteriori da richiedere
• I dati da raccogliere sono SOLO relativi allICU
  telefonata di follow-up

28

• Il prodotto FENO-HSR verrà somministrato in
  infusione continua per 96 ore (4 giorni) o fino
  alla dimissione dalla ICU ad una dose iniziale
  di
• 0.1?/Kg/min
• Range di infusione
• 0.025-0.3?/Kg/min
• in base alla MAP

29

30
IL FARMACO NASCE COME ANTIIPERTENSIVO

• MA NON E IPOTENSIVO AI DOSAGGI INFERIORI
  PROPOSTI DA QUESTO PROTOCOLLO

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IL FARMACO VIENE SOSPESO IN ANTICIPO SE

• Trasferimento del pz al reparto di degenza
• Gravi reazioni avverse ( da segnalare)
• LIPOTENSIONE NON E UN CRITERIO DI SOSPENSIONE
• è prevista una riduzione temporanea fino a
  0.025?/Kg/min, che non ha nessun effetto
  ipotensivo

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IL COLLEGA NOTTURNO (QUELLO A CUI STO
ANTIPATICO) INTERROPME IL FARMACO

• RIPRENDERE IMMEDIATAMENTE IL FARMACO
• CONTINUARLO FINO ALLA FINE DELLE 96 ORE
• SEGNALARE SUL FOGLIO RACCOLTA DATI CHE CE STATA
  UNA GRAVE DEVIAZIONE DAL PROTOCOLLO
• CHIAMARE HSR

33
(No Transcript)
34

• DALLA TEORIA ALLA PRATICA

35
NORMATIVA VIGENTE

• DL 211 (24/6/2003)
• Good Clinical Practice (GCP)
• Clinical Trial Application (CTA form), DM
  21/12/2007

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COMPILAZIONE CORRETTA CONSENSO INFORMATO

• Proporre la firma del CI il prima possibile
• Data e firma originale del pz
• Data, firma e timbro del medico
• Nome e cognome del pz scritto chiaramente
  (etichetta)
• Archiviare TUTTI i consensi

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CONSENSO INFORMATO

• E VOSTRO
• E DEL VOSTRO CENTRO
• Sarà sottoposto a monitoraggio ed ispezione

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RANDOMIZZAZIONE

• La randomizzazione è effettuata e gestita
  centralmente
• Il trattamento assegnato in modo randomizzato è
  riportato allinterno di buste sigillate
• Ad ogni pz corrisponde un numero di
  randomizzazione (progressivo) e la relativa busta

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BUSTE DI RANDOMIZZAZIONE

• La busta per la randomizzazione sarà aperta ( da
  personale non coinvolto direttamente nella
  gestione clinica) dopo la verifica della firma
  del CI, della presenza di uno screzio renale e
  dopo aver compilato il registro dei soggetti in
  studio
• Una volta aperta, la busta deve essere
  ri-sigillata, siglata, datata e conservata in una
  cartelletta dedicata al protocollo dentro la
  cartella clinica del malato

40

• UN PAZIENTE PUO ESSERE RANDOMIZZATO IN
• UN SOLO PROTOCOLLO DI STUDIO

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Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR Registro dello studio FENO-HSR
N randomizzazione Data randomizzazione Nome e cognome pz N cartella Letto UTI Dati pre-operatori Dati SO Dati UTI Fotocopia cartella Ritirato foglio Dati reparto Se tutto ok firmare qui Tel di follow-up
n                        
n                        
n                        
n                        
n                        


42
PREPARAZIONE PRODOTTO IN STUDIO

• Il prodotto in studio (fenoldopam) verrà
  denominato prodotto FENO-HSR e verrà preparato
  da una persona non coinvolta nel management
  clinico del paziente
• Il prodotto FENO-HSR (fenoldopam o soluzione
  fisiologica) verrà diluito in 100 ml di soluzione
  fisiologica, da personale non coinvolto nella
  gestione clinica del pz.

43
RANDOMIZZAZIONE

•          Accertarsi che sul cartellino
  anestesiologico sia stato scritto
• IL PAZIENTE FIRMA IL CONSENSO PER LO STUDIO
  FENO-HSR (DATA della FIRMA, FIRMA, TIMBRO del
  medico)
•          Scrivere in diaria
• SCREZIO RENALE, IL PAZIENTE VIENE ARRUOLATO NELLO
  STUDIO FENO-HSR (DATA della RANDOMIZZAZIONE,
  FIRMA, TIMBRO del medico)

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MANTENIMENTO DEL DOPPIO CIECO

• Apertura busta e preparazione del prodotto in
  studio da parte di una persona non coinvolta
  nella gestione clinica del pz
• La busta deve essere aperta dopo aver compilato
  il registro dei pazienti inclusi nello studio
• La busta deve essere ri-sigillata e conservata
  nella cartella del pz, sempre raggiungibile
• La busta deve essere aperta SOLO in casi estremi
  e deve essere segnalato

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APERTURA DEL DOPPIO CIECO

• E UNA GRAVE VIOLAZIONE DEL PROTOCOLLO
  (SEGNALARLA NEL FOGLIO RACCOLTA DATI)
• CONTATTARE HSR

46

• TUTTO CIO CHE NON E DOCUMENTATO
• NON ESISTE

47
SOURCE DOCUMENTS

• Fotocopie di tutte le parti della cartella
  clinica da cui vengono tratti i dati registrati
  sulla CRF
• Devono essere sempre disponibili per lautorità
  regolatoria
• (AIFA, MS, ISS, EMEA)

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GESTIONE DEL FARMACO

• La contabilità del farmaco è lasciata al singolo
  centro
• La fiala aperta per lo studio DEVE ESSERE
  CONSERVATA
• Le fiale del farmaco in studio sono DEDICATE
• Sulla scatola del farmaco in studio va attaccata
  lapposita ETICHETTA

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• Per lapprovvigionamento del farmaco e per la
  copertura assicurativa si fa riferimento alla
  legislazione recente
• (DM 17/12/2004)
• prescrizioni e condizioni di carattere generale,
  relative allesecuzione delle sperimentazioni
  cliniche dei medicinali, con particolare
  riferimento a quelle ai fini del miglioramento
  della pratica clinica, quale parte integrante
  dellassistenza sanitaria.
• (Art 2 comma 4 (Gazz Uff N 43, 22/02/2005)

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EVENTI AVVERSI

• Redigere un registro
• Segnalare ogni evento avverso SERIO al centro
  coordinatore, al proprio comitato etico e per CC
  alla direzione sanitaria e alla farmacia (
  fac-simile)
• Entro 7 giorni
• Exitus
• DL 211, 24/6/2003

51
COMUNICAZIONE TRA CENTRO COORDINATORE E CENTRI
SATELLITI

• Fax con iniziali (nome e cognome) del primo
  malato randomizzato e data
• Registro settimanale
• File excel compilato ogni mese
• Exitus

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REGISTRO SETTIMALE CENTRI SATELLITI (ultima
pagina della CRF)

• In particolare, malati non randomizzati, ma
  randomizzabili spiegando il motivo del mancato
  arruolamento
• mancanza firma CI
• paziente randomizzato in altri studi
• paziente dimesso dallICU (anche se ha sviluppato
  R)

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ANALISI DEI RISULTATI

• Dati in forma anonima su excel
• Afferiranno al centro coordinatore ogni mese
• Tutte le analisi verranno eseguite seguendo il
  principio dell
• INTENTION TO TREAT
• (raccogliere dati SEMPRE se è stata aperta la
  busta, anche se il pz non ha ricevuto il farmaco
  in studio)

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PUNTI FONDAMENTALI

• Corretta compilazione del CONSENSO INFORMATO
• Corretta compilazione del REGISTRO dei pz in
  studio
• Corretta gestione della RANDOMIZZAZIONE
• Nessuna violazione della CECITA
• NON SOSPENDERE il farmaco nelle 96 h
• Gestione del farmaco DEDICATO
• Compilazione registro EVENTI AVVERSI SERI e
  successiva segnalazione entro 7 giorni

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Ogni pz deve avere una cartelletta con

• Consenso informato FIRMATO e DATATO dal medico e
  dal pz
• CRF compilata in tutte le sue parti
• Fotocopie di tutte le parti di cartella clinica
  dei dati richieste dalla CRF (source data)
• Busta di randomizzazione ri-sigillata, siglata e
  datata ( MAI BUTTARLA deve essere sempre
  reperibile per uneventuale identificazione del
  trattamento assegnato o successive ispezioni)

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QUANDO VERREMO AD ISPEZIONARE IL VOSTRO CENTRO
DOVREMO TROVARE PER OGNI PAZIENTE

• Consenso informato FIRMATO e DATATO e
  STAMPATELLATO dal medico e dal pz
• CRF compilata in tutte le sue parti
• Fotocopie di tutte le parti di cartella clinica
  dei dati richieste dalla CRF (source data)
• Busta di randomizzazione ri-sigillata, siglata e
  datata ( MAI BUTTARLA deve essere sempre
  reperibile per uneventuale identificazione del
  trattamento assegnato o successive ispezioni) MAI
  APRIRLA

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Trial Master File (TMF)

• Archivio cartaceo dello studio, ricevuto nella
  visita di inizio studio insieme alle buste di
  randomizzazione
• È sotto la diretta responsabilità del PI del
  centro satellite
• Sempre aggiornato, completo e a disposizione del
  monitor e delle autorità regolatorie
• Deve essere conservato per 7 anni, dalla
  conclusione dello studio

58

• In ogni momento il MONITOR e le AUTORITA
  REGOLATORIE
• possono ispezionare
• 02-26437117/4524
• bignami.elena_at_hsr.it
• landoni.giovanni_at_hsr.it
• FAX [phone]
• SEMPRE!

59
CHIAMATECI / SCRIVETECI

• Landoni.giovanni_at_hsr.it
• 347.2520801
• FAX [phone]
• 02.26434524
• Zuppelli.paola_at_hsr.it
• 02.26437117

• Bignami.elena_at_hsr.it
• 3388326680
• FAX [phone]
• 02.26434524
• Zuppelli.paola_at_hsr.it
• 02.26437117

60
ONGOING RCTsTOPIC N HOSPITALS N PATIENTS

• VOLATILE ANESTHETICS
• DESMOPRESSIN
• FENOLDOPAM
• BEST HEMATOCRIT
• EPIDURAL ANESTHESIA
• landoni.giovanni_at_hsr.it
• www.itacta.org

• 4 200
• 3 200
• 32 1000
• 9 500
• 5 340

61
GRUPPI DI INTERESSE

• Gruppi esistenti ad oggi 6-11-2008 (per piu
  informazioni http//www.itacta.org/Itacta/GRUPPI.h
  tml), aperti ad iscrizioni
• 1.Sostituzioni valvolari percutanee
  (covello.remodaniel_at_hsr.it)
• 2.Monitoraggio emodinamico mini-invasivo
  (giuliamaj_at_hotmail.com)
• 3.Statistica in anestesia e terapia intensiva
  (monaco.fabrizio_at_hsr.it)
• 4.Analgesia selettiva in chirurgia toracica
  (drpiraccini_at_gmail.com)

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Gruppi di interesse in cerca di soci ITACTA/EACTA
per nascere

• 4.Anticoagulanti alternativi (nuzzi.massimiliano_at_h
  sr.it)
• 5.Sepsi in chirurgia cardio-toraco-vascolare
  (fabio_caramelli_at_yahoo.it)
• 6.protezione neurologica perioperatoria
  (Dionisio.colella_at_libero.it)
• 7.Anestesia per la Chirurgia Toracica
• 8.Area infermieristica (fabio_caramelli_at_yahoo.it,
  fichera.mariano_at_hsr.it)
• 9.Sostituzione renale (Dionisio.colella_at_libero.it)
  
• 10. scompenso perioperatorio (mariachiaraz_at_hotmail
  .com)
• 11.protrombotici in chirurgia cardio-toraco-vascol
  are stefano.romagnoli_at_fastdigitel.com,
  romagnoliste_at_tiscali.it
• 12.epidurale in CCH mariofrontini1_at_virgilio.it

63
GRUPPI DI INTERESSE ITACTA

• Almeno 2 soci ITACTA/EACTA che appartengano ad
  almeno 2 ospedali diversi possono costituire un
  gruppo di interesse su un qualsiasi argomento
  di interesse cardio-toraco-vascolare (sala o
  terapia intensiva). La procedura è facile si
  scrive una mail a landoni.giovanni_at_hsr.it e si
  forniscono i dati dei due soci e il nome del
  gruppo a cui viene dato lOK in occasione del
  successivo consiglio direttivo di ITACTA.
• Obbligatorio il fatto che chi partecipa ad un
  gruppo di interesse sia in regola con
  liscrizione ad EACTA/ITACTA. Ogni anno il gruppo
  di interesse e il suo coordinatore vengono
  rinnovati o confermati tramite elezione tra gli
  appartenenti al gruppo. Almeno una email deve
  essere mandata ai soci ITACTA esplicitando la
  esistenza del gruppo di interesse e la
  possibilità di tutti di partecipare e di
  candidarsi
• Uno degli sbocchi naturali dei gruppi di
  interesse è quello di relazionare in sede CARACT
  e altri congressi di nostro interesse oltre che
  di offrire consulenza telefonica o email
  sullargomento specifico.
• ITACTA incentiva la partecipazione (e la
  coordinazione dei gruppi di interesse) di under
  40 e specializzandi.

64
ISCRIVERSI EACTA 100 EUROISCRIVERSI ITACTA
GRATIS

• Via web www.eacta.org con carta di credito
• Oppure OGGI

65
Il Consiglio Direttivo di ITACTA è stato eletto
dai soci ITACTA nel 2007 e rimane in carica 4
anni, come da statuto
NOME RUOLO
Fabio Guarracino (Pisa) Presidente
Giovanni Landoni (Milano) Vicepresidente
Luca Lorini (Bergamo) Tesoriere.
Fabio Caramelli (Bologna) Segretario
Luigi Tritapepe (Roma) Segretario Scientifico
Giorgio Della Rocca (Udine) Rappresentante Nord Italia
Dioniso Colella (Roma) Rappresentante Centro Italia
Mariachiara Zucchetti (Messina) Rappresentante Sud Italia
Giorgio Soro (Milano) Delegato per l' Ospedalita' Privata
Sabino Scolletta (Siena) Delegato per l' Ospedalita' Pubblica
Marco Ranucci (Milano) Past President ITACTA. Presidente EACTA
Gianni Clementi (Teramo) Presidente Onorario
66
CHIAMATECI / SCRIVETECI

• Landoni.giovanni_at_hsr.it
• 347.2520801
• FAX [phone]
• 02.26434524
• Zuppelli.paola_at_hsr.it
• 02.26437117

• Bignami.elena_at_hsr.it
• 3388326680
• FAX [phone]
• 02.26434524
• Zuppelli.paola_at_hsr.it
• 02.26437117