CRISIS HIPERTENSIVA

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CRISIS HIPERTENSIVA Emergencia o Urgencia ?
Jorge A. Motta, MD
Diplomado de Medicina Cardiovascular 19 de julio
de 2008
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• OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION
• Definir el concepto de emergencia y de
  urgencia en
• hipertension arterial.
• 2. Repasar la patofisiologia asociada a la
  hipertesion severa.
• 3. Señalar los marcadores clinicos de las
  emergencias hipertensivas.
• 4. Describir los tratamientos apropidados para
  las emergencias y para las urgencias
  hipertensivas.

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• Emergencia Hipertensiva
• Definición
• Estado patofisiológico asociado a la presencia
  de daño vascular al cerebro, retina, corazon,
  aorta o riñon rapidamente progresivo y a
  elevacion de la presion arterial.
• Características Clínicas
• Síntomas y signos agudos.
• Aumento a corto plazo de morbi-mortalidad.
• Elevación de la PA (gt180/gt110)
• Requiere reduccion inmediata de la PA.

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Emergencia Hipertensiva
Daño Organico Rapidamente Progresivo Cerebro Coraz
on Aorta Riñon Arteriolas
PA gt180/gt110 Sintomas Factores Modificaddores
Emergencia Hipertensiva
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• Urgencia Hipertensiva
• Definición
• Elevación de la presión arterial no asociada a
  daño orgánico agudo a cerebro, retina,
• corazon, aorta o riñon.
• Manifestaciones
• 1- Síntomas agudos.
• 2- Elevación de la PA (gt180/gt110)
• 3- Sin aumento a corto plazo de morbi-
• mortalidad.
• 4- Requiere reducción de la presión arterial
• en horas o días.

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CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Metabolico y
Hormonal.
Sodio Volumen
Sistema Renina Angiotensina
Sistema Simpático
Endotelina Oxido Nitrico Prostaciclina
Arterias
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Desequilibrio de Vasoconstriccion y
Vasodilatacion. Aumento de la Resistencia
Vascular Periferica.
Gatillo??
Natriuresis Disminucion de Volumen
Aumento Angiotensina II
Aumento Endotelina Disminucion Oxido
Nitrico Prostaciclina
Sistema Simpático Aumento de noradrenalina




Vasoconstriccion
-
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PA GC x RVP
Aumento de la Resistencia Vascular Periferica
Aumento de la Presion Arterial
VM
FC
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• Aumento de la Resistencia Vascular Periferica
• Hipertension Severa
• Mecanismo del Daño Vascular
• Aumento abrupto y sostenido de la resistencia
  vascular periferica genera incremento de la
  presion arterial lo que produce
• Disrupcion de la integridad endotelial por stress
• mecanico.
• Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la
• pared vascular - necrosis fibrinoide y edema.
• Activacion de factores de coagulacion y
  plaquetas.
• Reduccion del lumen vascular - isquemia.
• Circulo - isquemia - vasoconstriccion
• - daño endotelial - isquemia.

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• Mecanismo del Daño Vascular
• Con elevaciones y disminuciones moderadas y
  severas de la presión arterial el control de
  flujo sanguineo se logra en gran parte con
  autoregulacion de la vasoconstricion y
  vasodilatacion arteriolar.
• Con elevaciones moderadas a severas de la presion
  arterial la vasoconstricion arteriolar mantiene
  estable la perfusion de organos y el previene el
  daño que pudiera producir la transmision de
  flujos altos lo que produciria presiones altas
  sobre vasos pequeños.

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PA / RVP GC( flujo)
Patofisiologia del Daño Vascular Perdida de
Autoregulacion por Hipertension Arterial Severa
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Flujo Cerebral Presion/Resistencia
Daño Vascular
Vasoconstriccion Vasodilatacion
Hipertensión Crónica
Eclampsia Glomerulonefritis
PRESION ARTERIAL MEDIA
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ENCEFALOPATIA HYPERTENSIVA Intranquilidad,
Confusion, Convusiones y Coma.

• Disrupcion de la barrera E - E
• Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la
  
• pared vascular - necrosis fibrinoide,edema y
  sangre.
• Reduccion del lumen vascular - isquemia.

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Retina Hemorragia y Exudados
Papiledema, isquemia, escape de componentes
plasmáticos
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Insuficiencia Cardiaca con Aumento Severo de
Postcarga
Gasto Cardíaco
Edema Pulmonar
Presión en Auricula Izquierda.
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EDEMA PULMONAR
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NEFROESCLEROSIS MALIGNA Insuficiencia Renal,
Hematuria, Proteinuria.
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Flujo Cerebral Presion/Resistencia
Isquemia
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• EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
• PATOGIAS ASOCIADAS
• Hipertension Cronica - Idiopatica.
• Enfermedad Renal.
• Acute glomerulonephritis
• Vasculitis
• Haemolytic uraemic syndrome
• Thrombotic thrombocytopenic purpura
• Renovascular disease
• Renal-artery stenosis (atheromatous or
  fibromuscular dysplasia)
• Embarozo.
• Eclampsia
• Endocrinologicos.
• Phaeochromocytoma
• Cushings syndrome
• Renin-secreting tumours
• Mineralocorticoid hypertension (rarely causes
  hypertensive emergencies)

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Caso Es esto una emergencia hipertensiva?

• Hombre de 44 años acude a clínica debido a
  cefalea intensa. Sufrio hace 4 días A.A. Desde
  entonces no ha podido dormir bien.

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Evaluacion Clinica
Daño Organico Rapidamente Progresivo Cerebro Retin
a Corazon Aorta Riñon
PA gt180/gt110 Sintomas Factores Modificaddores
Emergencia Hipertensiva Examen Fisico Laboratorio
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Emergencia HipertensivaExamen Fisico

• Retinopatia grado III o IV?
• Alerta y orientado?
• Pupilas iguales?
• Otras anormalidades neurológicas?
• Meningismus?
• Taquicardia, galope, edema pulmonar?
• Presion igual en los brazos?
• Presión palpable en arteria femoral?
• Dolor abdominal, aneurisma palpable, bruit?

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Laboratorios
Basicos Orina. Creatinina. Electrolitos. Hemogram
a. ECG. RX Torax. Opcionales CT
cerebral. Ecocardiograma. CT aorta.
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TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA
PA gt180/gt110 Sintomas Factores Modificaddores
Daño Rapidamente Progresivo a Cerebro Retina Cora
zon Aorta Riñon
Tratamiento Inmediato
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• NITROPRUSIATO
• Dilatador arteriolar y venoso
• Dosis inicial 0.25 a 0.5 µg/kg IV por min.
• Dosis maxima 8 to 10 µg/kg IV por min.
• Actividad farmacologica ocurre en segundos y dura
  de dos
• a cinco minutos.
• Hipotension puede ocurrir pero se resuelve
  rapido.
• Desactivado por luz.
• Toxicidad por cianuro en pacientes con
  insuficiencia renal.
• Contraindicado en el embarazo

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NITROGLICERINA Vasodilatador
- venosogtgtarterial. Dosis 5 - 200
mcg/min. Empezar con 5 mcg. Contraidicada con
sildenafil. Aumenta presion intracraneal. Cefalea
es comun.
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• HYDRALAZINA
• Dilatador arteriolar.
• Infusion IV10 a 20 mg IV cada 2 a 4 horas.
• Alcanza efecto maximo entre 10 a 30 minutos.
• Contraindicado en diseccion aortica.
• Puede empeorar isquemia miocardica y precipitar
• Infarto en pacientes con enfermedad coronaria.
• Requiere ajuste en insuficiencia renal con uso
• repetitivo.

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• LABETALOL
• Bloqueador de receptores alfa y
  beta-adrenergicos.
• Dosis 2 mg/min IV hasta alcanzar 20 mg.
• Si es necesario continuar infusion de 20 cada 10
  minutos a una dosis total 300 mg.
• Infusion por bomba 0.5 to 2 mg/min.
• Accion comienza en 5 minutos, dura 3 a 6 horas.
• Util en todas los tipos de crisis hipertensivas
  excepto
• en aquellas asociadas a ICC debido a su efecto
  beta.

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• ENALAPRILAT
• Inhibidor de la enzima convertidora de
  angiotensina.
• Dosis 1.25 a 5 mg IV cada 6 horas.
• Comienzo de accion en 15 minutos.
• Duracion entre 12 a 24 horas.
• Contraindicado en embarazo

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• PROPRANOLOL
• ß-bloqueador adrenergico.
• Infusion IV 1 a 10 mg ( 0.1 mg/kg ) dosis carga.
• Dosis sosten 3 mg/h IV.
• Generalmente no reduce la PA en forma aguda.
• Uso logico es como complemento a un vasodilatador
• para prevenir taquicardia compensatoria.
• Contraindicado en insuficiencia cardiaca severa
  aguda.

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NICARPIDINA Dihydropiridina de segunda
generacion. Dilatador arteriolar mas
selectivo. Dosis inicial independiente de peso 5
mg/h IV Dosis maxima 15 mg/h IV Aumenta gasto
cardiaco y flujo coronario. FENOLDOPAM Agonista
del receptor periferico D1 de la dopamina. Dosis
inicial 0.1 mcg/kg IV per min. Disis maxima 1.6
mcg/kg/min Titular cada 15 minutos para alcanzar
PA deseada. FENTOLAMINA Bloqueador alfa
adrenergico. Infusion 5 a 10 mg IV cada 5 a 15
minutos.
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• Pharmacological Interventions for hypertensive
  emergencies(Review)
• PerezMI,MusiniVM
• 2008 The Cochrane Collaboration.
• 1- No hay diferencia significativa en la
  efectividad de los farmacos estudiados con
  respecto a la reduccion de la presion arterial y
  mortalidad.
• No se incluye hipertension relacionada al
  embarazo en este analisis

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EMERGENCIA HIPERTENSIVA Modificadores
lt180/lt110
Modificadoras Infarto Cerebral Encefalopatia
ICC - Edema Pulmonar. Angina Inestable. Diseccion
Aortica. Eclampsia. Cirugia Vascular
Reciente Transplante.
Tratamiento Inmediato
Daño Agudo y Progresivo a Organos
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Emergencias Hipertensivas - Modificadores de
Tratamiento

• Infarto Cerebral (24.5 )
• Edema Pulmonar (22.5 )
• Encefalopatia Hipertensiva (16.3 )
• Insuficencia Cardiaca Aguda 15 (14.3 )
• Infarto Agudo del Miocardio o Angina (12.0 )
• Hemorragia Intracerebral o Subaracnoidea (4.5 )
• Eclampsia (4.5)
• Diseccion Aortica (2.0)
• 
  
• 
  
• Hypertension. 199627144-147

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ACV Isquemico En un ACV isquemico, la
presion de perfusion distal a la obstruccion es
baja y el vaso distal a la obstruccion esta
dilatado. El flujo distal depende de la presion
sistemica. La mayoria de las guias de manejo en
esta situacion clinica recomiendan no reducir la
PA agudamente a no ser que la PA arterial se
encuentre extremamente elevada (diastolica gt 120
mmHg o sistolica gt 220 mmHg), o el paciente sufre
de isquemia coronaria aguda, edema pulmonar o
diseccion aortica. Labetalol IV es el
medicamento indicado.
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EDEMA PULMONAR Hipertension en paciente con
disfuncion ventricular aguda debido a anormalidad
sistolica debe de ser tratada preferencialmente
con vasodilatadores. Nitroprusiato o
nitroglicerina mas un diuretico como furosemida.
Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco
(hydralazina) o aquellas que reducen
contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no
deberian de ser usados en fases agudas. (
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• Angina Pectoris
• Infarto del Miocardio
• Insuficiencia coronaria con isquemia puede
  producir aumento de la presion arterial.
• Vasodilatadores intravenosos, principalmente
  nitroglicerina y betabloqueadores como labetalol
  son drogas indicadas en esta situacion clinica.
• Medicamentos que aumentan el trabajo del corazon
  como hidralazina estan contraindicados.

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Embarazo Hidralazina IV es el tratamiento
de eleccion en mujeres embarazadas con
hipertension severa (usualmente preeclampsia)
Nicardipina o labetalol son medicamentos que
pueden ser usados en paciente que no alcanzan
control adecuado.
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• DISECCION AORTICA
• Medicamentos que reducen dp/dt son los indicados
  en esta situacion clinica.
• La meta es disminuir la presion arterial
  sistemica a 100-120 mmHg sistolica y la
  contractilidad cardiaca.
• El tratamiento ideal es una combinacion de
  nitroprusiato y propranol o labetalol.
• Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un
  betabloqueador.

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Terapia Antihipertensiva Descontinuada
Abruptamente Descontinuar abruptamente
bloqueadores de corta duracion de receptores
simpatomimeticos como clonidina o propranolol
puede producir hipertension severa e isquemia
coronaria. Esto se debe a sobreregulation de
los receptores simpaticos. El control de la PA
puede ser reestablecido administrando los
medicamentos descontinuados o usando
nitroprusiato o labetalol.
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• Aumento Agudo de la Actividad Simpática
• Feocromocitoma. ( Fetolamina, 2.5 - 5 mg (0.05 -
  0.1 mg/kg) IV cada 5 minutos )
• Disfuncion autonomica como en Guillain-Barré o
  en daño a medula.
• Medicamentos con actividad simpatomimetica, como
  fenilpropanolamina, cocaina, amfetaminas,
  phencyclidine.
• 4. Combinacion de un inhibidor de la monoamina
  oxidasa con ingesta de comida rica en tiramina
  (queso fermentado, carne ahumada, Chianti,
  champagne, y aguacate). El aumento de la PA se
  de debe a una reduccion del degradacion
  intestinal de la tiramina debido a el inhibidor
  de la MAO. Esto produce un aumento de la
  absorcion de la tiramina seguido por un aumento
  de catecolaminas endogenas

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• RX de Hipertension Inducida por Medicamentos que
  Aumentan la Actividad Simpática
• Tratamiento con benzodiazepinas, e.g. diazepam 5
  to
• 10 mg (0.25 to 0.4 mg/kg en niños) IV en 1 a
  3 minutos.
• Dosis maxima 30 mg en adultos (5 mg en
  niños).
• Generalmente este es el unico tratamiento
  necesario.
• Si la PA diastolica se mantiene gt 120 mm Hg se
  puede
• considerar el uso de los siguentes
  medicamentos y
• reducir la PA diastolica a 100 mm Hg.
• --- Nitroprusiato 0.5 mcg/kg/min. Dosis maxima
  10 mcg/kg/min.
• --- Fentolamina 0.05 - 0.1 mg/kg. IV cada 5
  minutos.
• La administracion solo de ß-bloqueadores esta
  contraindicado debido a que deja sin oposicion a
  los receptores alfa-adrenergicos los cuales
  producen vasoconstrición y mas aumento de la PA.

43
(No Transcript)
44
ConclusionesEmergencia Hipertensiva

• El diagnostico de Emergencia Hipertensiva
  depende mas de la patologia acompañante (
  cerebro, retina, corazon, aorta riñon ) y el
  estado clinico del paciente que de la cifras
  absolutas de de la PA.
• No hay cifras especificas para hacer el
  diagnostico de Emergencia Hipertensiva aunque
  valores gt180/gt110 se han usado como referencia en
  el reciente analisis de tratamiento hecho por la
  Colaboracion Cochran.

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• Conclusiones
• Metas de RX de Emergencias
• Reducir presion diastolica a 110100 mm Hg en 2 a
  6 horas con medicamentos parenterales apropiados
  para la situacion clinica como nitroprusiato,
  nitroglicerina, hidralazina o labetalol.
• 2. Reduccion maxima no debe exceder 25.
• Mayor reduccion puede interferir con
  autoregulacion vascular y producir isquemia
  cerebral o cardiaca.
• Esperar disminucion de la funcion renal que
  usualmente es reversible.

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ConclusionesUrgencia Hipertensiva

• Urgencias Hipertensivas pueden presentarse como
  hipertension arterial de larga evolucion con
  severas elevaciones de la presion arterial, con
  sintomas pero sin compromiso cerebral, retina,
  corazon, aorta y riñon.
• Esta situacion clinica no requiere reduccion
  inmediata de la PA con agentes parenterales.
• La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en horas
  a dias.

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• Conclusiones
• Urgencia Hipertensiva
• El tratamiento usualmente es por via oral.
• ( captopril, nifedipina, clonidina o
  nitroglicerina )
• No existe evidencia que reducir la PA
  rapidamente beneficia a estos pacientes. Hay
  evidencia de que reduccion rapida de la PA
  pudiera prouducir efectos indeseables como
  isquemia cerebral o infarto del miocardio.
• En la mayoria de los casos, se da seguimiento
  ambulatorio excepto en algunos casos donde
  admision al hospital es lo indicado

Romper la capsula de nifedipina para obtener la
liquida no esta indicado
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(No Transcript)
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PreguntasJorge A. Motta, MD
Junio 30, 2008
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• Hemorragia IC y SA
• El la HIC y en la HSA elevacion de la PA puede
  aumentar el sangrado. En estos problemas existen
  riesgos y beneficios con inducir reduccion de la
  PA.
• Reducir la PA en HIC o HSA puede mejorar la
  situacion clinica al minimizar o terminar el
  sangrado y reducir de esta manera daño.
• Reducir la PA en paciente con HIC o HSA puede
  empeorar la situacion clinica al reducir la
  presion de prefusion.
• Presion de prefusion Presion Arterial Media
  Presion Intracraneal.
• (Nivel ideal de Presion de Perfusion en 60 a 70
  mmHg)