Manejo Endosc

1
Manejo Endoscópico y Farmacológico de la
Hemorragia Digestiva Altano Variceal
Drs. José Ignacio Fernández Juan Francisco
Guerra Departamento de Cirugía Digestiva y
Gastroenterología Hospital Clínico de la
Pontificia Universidad Católica de Chile
2
Introducción

• Sangrado activo o estigmas de alto riesgo
  frecuentemente requerían de manejo quirúrgico.
• La terapia endoscópica logra resolver la mayoría
  de los sangrados, reservando la cirugía solo para
  los casos más dramáticos.

Laine L Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. New
Engl J Med 1994331 717
3
Introducción

• Objetivos de EDA
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Terapia

4
Diagnóstico

• Principios Básico
• El estomago debe limpiarse
• Aspiración con endoscopio
• Aspiración o lavado con sonda
• Premedicación con eritromicina

5
Diagnóstico
HDA UC 2001 206 pctes.
185/196 94 diagnóstico etiológico
6
Diagnóstico
7
Pronóstico
8
FORREST Ia
9
FORREST Ib
10
FORREST IIa
11
FORREST IIb
12
FORREST IIc
13
FORREST III
14
Pronóstico

• Sangrado Activo (FIa-Ib) 70-80
• Sangrado detenido
• Vaso visible (FIIa) 50 (20-80)
• Coágulo adherido (FIIb) 25
• Mácula plana (FIIc) 10
• Sin estigmas (FIII) 0

Kahi CJ Jensen DM Sung JJ Bleau BL, et al.
Endoscopic Therapy Versus Medical Therapy for
Bleeding Peptic Ulcer With Adherent Clot A
Meta-analysis Gastroenterology 2005
Sep129(3)855-62.
15
Atkinson RJ, Hurlstone DP. Usefulness of
prognostic indices in upper gastrointestinal
bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
200822(2)233-42.
16
Atkinson RJ, Hurlstone DP. Usefulness of
prognostic indices in upper gastrointestinal
bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
200822(2)233-42.
17
Terapia Endoscópica

• Inyectoterapia
• Solución salina
• Adrenalina
• Agentes Esclerosantes
• Cianoacrilato
• Pegamento de Fibrina
• Terapia Térmica
• Heat Probe
• Electrocoagulación Bipolar
• APC
• Métodos Mecánicos
• Clips
• Sutura

18
Inyectoterapia

• Objetivos
• Crear una combinación de presión hidrostática,
  edema tisular, vasoconstricción y efectos
  inflamatorios en el área de la úlcera.

19
Inyectoterapia

• Técnicamente es la terapia más sencilla de
  utilizar e implementar.
• La posibilidad de visualización directa al
  momento de la inyección y la angulación del
  endoscopio, no afectan mayormente su eficacia.
• La aplicación de una inyección rara vez afecta la
  posibilidad de realizar una segunda inyección.

20
Adrenalina

• Es la terapia más disponible y más frecuentemente
  utilizada.
• Actúa por una combinación de taponamiento y
  vasoconstricción.
• Requiere inyección de volúmenes entre
  15 - 45ml si se utiliza como terapia única.
• La inyección es difícil en ulceras con base de
  fibrina, debiendo inyectar en un localización
  anticipada del vaso tributario.

21
Adrenalina

• Hemostasia inicial se logra sobre el 90 de los
  casos.
• Resangrado aprox. 18.

22
Agentes Esclerosantes

• Más conocidos
• Polidocanol
• Etanolamina
• Etanol
• Glucosa Hipertónica
• Actualmente en desuso progresivo para la HDA no
  variceal.

23
Agentes Esclerosantes

• Actúan produciendo una reacción inflamatoria en
  el sitio de inyección.
• Se inyectan pequeñas cantidades (0,1 0,3ml) en
  3 o 4 sitios vecinos a un vaso visible.
• También puede inyectarse directamente en el vaso
  visible.
• Rara vez se utiliza más de 2ml por lesión.

24
Agentes Esclerosantes

• Tienen el riesgo de producir necrosis transmural,
  especialmente en cuerpo y fondo gástricos.
• Su utilización en antro y bulbo duodenal presenta
  bajo riego de necrosis.
• Trabajos prospectivos randomizados han fallado en
  demostrar ventajas sobre adrenalina y solución
  salina.

Choudari CP Palmer KR, et al. Endoscopic
injection therapy for bleeding peptic ulcer a
comparison of adrenaline alone with adrenaline
plus ethanolamine oleate. Gut 1994
May35(5)608-10.
25
Cianoacrilato

• Adhesivo tisular, más conocido como Histoacryl.
• Modo de utilización
• Se llena el lumen de aguja con suero.
• Se mezclan 0,5ml Histoacryl 0,8ml de Lipiodol.
• Inyección de pequeños bolos directamente en vaso
  visible.
• Se lava aguja con bolos de suero.

26
Cianoacrilato

• Se solidifica rápidamente.
• Potencial daño al endoscopio, al paciente y al
  endoscopista.
• La mezcla de histoacryl lipiodol es muy
  viscosa, ofreciendo resistencia para la
  inyección.

27
Cianoacrilato

• Ofrece una ventaja marginal sobre la adrenalina.
• Riesgo de embolización arterial.
• Prohibido su uso en EEUU.

Lee KJ, Kim JH, Hahm KB, Cho SW Park YS.
Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate
compared with injection of hypertonic
saline-epinephrine in the endoscopic treatment of
bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2000 32
505511.
28
Pegamento de Fibrina

• Solución de dos componentes, que se combinan para
  formar fibrina.
• Atractivo potencial por ser una hemostasia
  fisiológica, con menor posibilidad de
  complicaciones.
• Se inyecta con una aguja de doble canal, en donde
  la fibrina se mezcla con su activador.

29
Pegamento de Fibrina

• El principio de la técnica es simple.
• Sin embargo, se solidifica rápidamente y la aguja
  es de un diseño complejo.
• Terapia de alto costo.

30
Pegamento de Fibrina

• No hay ventaja sobre adrenalina con inyección
  única.
• Habría ventaja con inyecciones repetidas.

Rutgeerts P, Rauws E, Wara P et al. Randomised
trial of single and repeated fibrin glue compared
with injection of polidocanol in treatment of
bleeding peptic ulcer. Lancet 1997 350(9079)
692696.
31
Terapias Térmicas

• Objetivos
• Producir coagulación del tejido, con o sin
  presión sobre el mismo.

32
Heater Probe

• Genera coagulación por calor, mediante la punta
  de un catéter multipropósito.
• Modo de utilización
• Colapso de las paredes del vaso por presión con
  la punta del cateter.
• Calienta el tejido hasta coagularlo.
• Se requiere de 3-5 pulsos de 30J sobre el vaso.
• Luego varios pulsos de 15-20J sobre tejido
  circundante.

33
Heater Probe

• Ofrece hemostasia adecuada en la mayoría de los
  sangramientos.
• Mejores resultados con uso previo de adrenalina.

Marmo R Rotondano G Piscopo R, et al. Dual
therapy versus monotherapy in the endoscopic
treatment of high-risk bleeding ulcers a
meta-analysis of controlled trials. Am J
Gastroenterol. 2007 Feb102(2)279-89 quiz 469.
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
APC

• Aplica energía térmica sobre el tejido sin
  necesidad de contacto sobre este.
• Incorporación reciente en ulcera péptica.
• Es seguro y ampliamente disponible.
• Eficacia similar a heater probe.

Chau CH, Siu WT, Law BK et al. Randomized
controlled trial comparing epinephrine injection
plus heat probe coagulation versus epinephrine
injection plus argon plasma coagulation for
bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2003
57 455461.
37
Métodos Mecánicos

• Duplican los principios quirúrgicos para ocluir
  vasos sanguíneos.
• Actualmente existen disponibles diferentes tipos
  de clips.
• El desarrollo del NOTES, probablemente
  incorporará nuevas herramientas, como métodos de
  sutura.

38
Clips

• Mayor facilidad para su uso en lesiones pequeñas
  y en tejido blando (ej. Dieulafoy).
• La base rigida de una ulcera péptica puede ser
  difícil de manejar.
• Es más sencillo al poder colocar el endoscopio
  fijo en una posición directa sobre la lesión.

39
(No Transcript)
40
Clips

• La colocación tangencial disminuye la posibilidad
  de hemostasia adecuada.
• Las lesiones en el fondo gástrico son más
  difíciles, ya que el mecanismo de disparo se
  debilita en retrovisión.
• Los clips se desprenden a una o dos semanas de su
  colocación.

41
Clips

• Resultados comparables a inyectoterapia y
  terapias térmicas.
• Su uso con un segundo tipo de terapia logra menor
  resangrado y puede disminuir la indicación de
  cirugía y mortalidad a la mitad.

Vergara M, Calvet X Gisbert JP. Epinephrine
injection versus epinephrine injection and a
second endoscopic method in high risk bleeding
ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2007 CD005584.
42
Resolution Clip (Microvasive Endoscopy, Boston
Scientific Corp, Natick, Mass)
43
Terapia Médica

• La agregación plaquetaria se altera en ambiente
  ácido.
• Se requiere bloqueo casi completo de la secreción
  gástrica (PH 6) para una agregación plaquetaria
  adecuada.
• Los bloqueadores H2 en bolo o infusión, no lograr
  adecuadamente este obejtivo.

44
Terapia Médica

• Los PPI como terapia única o en conjunto con
  endoscopía, disminuyen significativamente el
  riesgo de resangrado.
• Dosis recomendadas de 80mg de omeprazol o
  pantoprazol en bolo, seguido de una infusión de
  8mg/hr durante sangrado activo.
• Luego de controlar sangrado, cambiar a omeprazol
  20mg/12h o pantoprazol 40mg/día.

Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI et al.
Proton pump inhibitor treatment initiated prior
to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal
bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006
CD005415.
45
Jullapali VR, Graham Dy. Appropriate Use of
Intravenous Proton Pump Inhibitors in the
Management of Bleeding Peptic Ulcer. Dig Dis Sci.
2005 Jul50(7)1185-93.
46
Terapia Médica

• La somatostatina disminuye la secresión de ácido
  y pepsina.
• Disminuye el flujo sanguíneo esplácnico.
• Estudios actuales han fallado en demostrar
  superioridad respecto a inhibidores de la bomba
  de protones.

Tsibouris P, Zintzaras E Lappas C. High-dose
pantoprazole continuous infusion is superior to
somatostatin after endoscopic hemostasis in
patients with peptic ulcer bleeding. Am J
Gastroenterol 2007 102 11921199.
47
Resumen

• EDA diagnóstica precoz para estratificar
  pacientes en alto y bajo riesgo de resangrado
  con criterios endoscópicos y clínicos.
• Hemostasia endoscópica no esta indicada en
  pacientes con estigmas de bajo riesgo.
• Hemostasia endoscópica está indicada en pacientes
  con estigmas de alto riesgo de resangrado.

48
Resumen

• Hemostasia endoscópica si está indicada en
  pacientes con coagulo adherido (debe removerse el
  coágulo y tratar).
• No hay ninguna solución de inyectoterapia que
  demuestre ser mejor que otra.
• No hay ninguna terapia térmica que demuestre ser
  mejor que otra.

49
Resumen

• La monoterapia con terapias térmicas o
  inyectoterapia son efectivas en el manejo de
  estigmas de alto riesgo, pero su combinación es
  superior que cada una por separado.
• El uso de clips para estigmas de alto riesgo
  presenta resultados prometedores, pero falta
  evidencia.

50
Resumen

• Los inhibidores H2 no se recomiendan en el manejo
  de la HDA.
• No se recomienda el uso de rutina de
  somatostatina en HDA.
• El uso de PPI en bolo y luego en infusión,
  disminuye significativamente el riesgo de
  resangrado luego de terapia endoscópica.