Caso Cl

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Caso ClínicoBUPRENORFINA TRANSDÉRMICA EN
ENFERMEDAD ONCOLÓGICA AVANZADA

• Dra. María del Rosario Berenguel Cook
• Programa de Medicina Paliativa y Tratamiento de
  Dolor
• Oncosalud-Totalcare
• www.draberengueldolor.com

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Caso clínico

• Anamnesis
• Paciente AQQ, varón, 62 años.
• Natural y procedente de Lima-Perú.
• Antecedentes patológicos
• Tromboembolismo pulmonar bilateral masivo y
  Trombosis femoral bilateral (en tratamiento)
• Anemia
• Niega otros antecedentes de importancia.

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Evolución de enfermedad

• Anatomo-Patología
• PAP de líquido ascítico Adenocarcinoma
• TEM Metástasis hepática múltiple.
• Enfermedad rectocolónica localmente avanzada
• Diagnóstico Adenocarcinoma de colon.
• Laparoscopía
• Carcinomatosis peritoneal extensa.
• Tratamiento Sistémico
• Xeloda Bevacizumab (hasta la actualidad)
• Estado Físico Zubrod 2.

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Historia previa de Dolor

• Tiempo de dolor Dolor crónico de dos años de
  evolución, intensidad leve a moderada.
• Tratamientos previos tramadol, oxicodona,
  fentanilo transdérmico, morfina transrectal, sin
  control adecuado del dolor.
• Tipo de dolor viscero somato neuropático.
• Localización abdominal difusa a predominio de
  epigastrio, con irradiación en cinturón,
  continuo, espontaneo.
• Intensidad de dolor severa, EVA 9/10 en crisis.
• Concomitantes tolerancia oral adecuada.

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Tratamiento del dolor

• Tratamiento analgésico base
• Buprenorfina Transdérmica 52ug/h hasta 105ug/h
• más morfina 20 mg SC PRN.
• Progresión clínica de enfermedad
• Zubrod 3, edema de miembros inferiores, aumento
  de perímetro abdominal por ascitis a tensión que
  condiciona disnea a moderados esfuerzos.

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Requerimiento de opioide
Buprenorfina
Fecha
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Historia de Dolor

• Tratamiento farmacológico analgésico no
• opioide
• Corticoides Dexametasona 8 mg c/24h.
• Coanalgésicos
• Ansiolíticos Alprazolam 0.5mg c/24h..
• Metoclopramida VO 10mg c/12h.
• Omeprazol VO 20mg/24h.
• Espironolactona VO 25-50mg/24h.
• Lactulosa.

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• Se coloca Cateter Paracentesis continua, drenaje
  óptimo.

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• A los 10 días el dolor aumenta hasta requerir 3
  rescates. Se aumenta un parche (completando los 4
  parches).
• Dolor disminuye en 18 hs. 50 (2 rescates) en 24
  hs. 30 (1 rescate).
• Al tercer día el paciente ya no presenta
  molestias.

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• Al rotar se observó lesiones en la piel, tipo
  arañazo, en la zona del parche.

Mecanico por lugar de reposo,se modifico el
parche y no se volvio a presentar.
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Efectos Colaterales

• Pacientes no presenta efectos colaterales por
  opioides.

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Rotacion a 4 parches

• Paciente permanece con 4 parches por 15 dias.
• Se rota a via EV , morfina 200mgrs ev
• Astenia severa,anasarca, estados confusionales,
  ansiedad y panico, indican LETT, e inicio de
  sedacion intermitente y profunda.
• Preparacion a la familia por situacion de
  Declive.
• Personal permanente al inicio de sedacion
  profunda y agonia.
• Paciente Fallece el 30 de Junio.

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ETAPA DE DECLIVE
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Farmacos a retirar en este paciente

• Corticoides
• Diureticos
• Antibioticos
• Albumina
• Reduccion de hidratacion a 300 de Dextrosa al 5
  en 24 horas
• Antidepresivos

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Discusión

• La vía transdérmica ha sido poco evaluada en los
  últimos meses de vida del paciente, no existen
  trabajos referidos a esta etapa. Nuestra
  experiencia nos permite hacer una valoración de
  los beneficios de esta vía con pacientes en
  Zubrod 3.
• Hemos tenido una valiosa herramienta constituida
  por la titulación, muy favorable con opioides
  débiles .

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• He podido observar en la clínica la importancia
  del tratamiento personalizado hacia el paciente
  cumpliendo objetivos no sólo del control del
  dolor sino también del acercamiento y
  comunicación, el incremento progresivo de los
  parches de buprenorfina en el dolor oncológico
  avanzado trae muy buena tolerancia al paciente y
  sobre todo mantiene su autonomía.
• La rotación del rescate de opioide débil a
  opioide fuerte demuestra el beneficio de la
  acción antinociceptiva y antiinflamatoria de los
  opioides.

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• Durante la inflamación se produce aumento del
  transporte axonal en los receptores opioides a
  nivel del GRD (Puig y Poll).
• En la inflamación intestinal el efecto
  antitránsito de los opioides aumenta, debido al
  aumento de RO a nivel del plexo mientérico,
  aumento de efectos inhibidores de los agonistas
  delta y mu sobre la permeabilidad intestinal,
  aumento de los receptores opioides neuronales que
  participan en la regulación de la permeabilidad
  durante la inflamación (Valle y cols).

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• Seguiremos seleccionando y evaluando casos
  complejos que se vean beneficiados con las dosis
  transdérmicas y la rotación de opioides.

• PROGRAMA DE APOYO DOMICILIARIO

• GRACIAS