Monitorizaci

1
Monitorización de la Presión Intracraneana de lo
simple a lo complejo

• Ignacio J. Previgliano
• Prof. Asoc. de Medicina II y III Universidad
  Maimónides
• Director Curso Superior de Especialista en
  Terapia Intensiva Universidad Maimónides
• Vicepresidente Sociedad Argentina de Terapia
  Intensiva
• Coordinador Hospitalario de Trasplante Hospital
  Gral. de Agudos J. A. Fernández
• Especialista en Neurología y Terapia Intensiva

2
(No Transcript)
3
Conflicto de interés
CONCEPTO NO SI
Empleo Universidad Maimónides Facultad de Medicina Hospital General de Agudos J. A. Fernández
Consultas World Health Organization Violence and Injury Prevention Program World Federation of Neurosurgical Societies Liaison Committee WFNS/WHO
Honorarios por conferencias Bristol-Myers-Squibb Colegio Médico de San Martín Argentina Elea Laboratorios Fundación MAPFRE Argentina Glaxo Laboratories Johnson Johnson Medica Laboratorio Merck Sharp Dome Laboratorios Novo Nordisk Laboratorios Rivero Laboratorios Roche UCB Pharma Universidad Católica Argentina Universidad Católica de San Juan Argentina Universidad Nacional de San Martín Argentina Universidad Nacional del Comahue Argentina
Derechos de autor Previgliano Ignacio Neurointensivismo Basado en la Evidencia Corpus Editorial, Rosario, Argentina, 2007
4
Objetivos

• Evaluar la evidencia para la monitorización de la
  PIC
• Precisar las indicaciones de monitoreo de la PIC
• Evaluar los sitios y la tecnología disponible
  para la monitorización de la PIC
• Evaluar las complicaciones del método
• Evaluar la información del método
• Presentar alternativas no invasivas

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Monitoreo

• Del latín MONERE
• Significa AVISAR o RECORDAR
• Permite diagnosticar, recolectar información o
  hacer observaciones.

6
Previgliano I (ed.). Neurointensivismo basado en
la evidencia. Corpus Editorial, Rosario, 2007.
7
Evidencias para la monitorización de la PIC

• Falta evidencia clase I
• Abundante evidencia clase II en las Guías para la
  Evaluación y el Tratamiento del Traumatismo
  Encefalocraneano Grave
• Medicina Intensiva Sup. Agosto 2002

8
Causas de la falta de evidencia para la
monitorización de la PIC

• Económicas
• Para demostrar una reducción del 10de la
  mortalidad (del 35 al 25) con un error alfa del
  5 (p 0.05) harían falta 349 pacientes por rama
  (698 en total). Teniendo en cuenta la realidad de
  EEUU, donde los centros de trauma más importantes
  tienen alrededor de 50 pacientes por año, harían
  falta 4 o 5 años de un estudio multicéntrico con
  un costo de alrededor de U 5.000.000
• Eticas
• La monitorización de la PIC guía el tratamiento
  de los pacientes con TEC grave en la mayor parte
  de los centros especializados y de investigación,
  por lo que designar un grupo de pacientes para
  ser tratados de acuerdo a un protocolo empírico
  sin control objetivo es cuestionable.

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Causas de la falta de evidencia para la
monitorización de la PIC

• Morales
• La utilización de este sistema de monitorización
  es considereda indispensable por los expertos en
  el tema.
• Institucionales
• El Instituto Nacional de la Salud de EEUU decidió
  no aportar fondos ni auspiciar un estudio de
  estas características.
• Ausencia de evidencia en lo contrario
• Un solo artículo en la literatura médica, muy
  limitado en lo metodológico, reporta una
  mortalidad del 34 con 49 de resultados
  funcionales.

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Indicaciones Generales de la Monitorización de la
PIC

• GCS lt 8 .
• Caída de 3 o más puntos en las primeras 24 hs de
  evolución de cualquier patología capaz de
  desencadenar HEC.
• Pseudotumor cerebrii.
• Hidrocefalia normotensiva.

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Indicaciones del Monitoreo de PIC en TEC

• TEC con GCS lt 8 .
• Con TAC anormal
• Con TAC normal pero con
• Hipotensión o cianosis en la escena
• Edad gt 40 años
• Trauma grave asociado con ARM
• TEC moderado GCS 9-13
• Con LOE

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Subdural Subaracnoideo
Intraparenquimatoso
Intraventricular
Extradural
13
Guillaume, 1956- Técnica de punción lumbar con
manometría
14
Impresión de acuerdo a las
características del polígrafo
Curva a 25 mm/seg
Transductor (fluid couple)
Parámetros que variarán con la complejidad del
monitor
Catéter de PVC
Columna líquida
Salida a central de monitoreo o PC con programa
ad/hoc
Esquema de funcionamiento de los sistemas de
medición por columna líquida (SNGP, tornillos
extra o subdurales).
15
Impresión 25 mm/seg
Curva a 25 mm/seg
ECG, TAMNI, SaO2, Otra presión invasiva
Transductor
Registro minuto a minuto del valor absoluto, sin
curvas
Microsensor (Microchip)
Alambre de cobre
Salida a central de monitoreo o PC con programa
ad/hoc
Esquema de funcionamiento del sistema
microprocesado.
16
Impresión 25 mm/seg
50 mm/hora
Curva a 25 mm/seg
Transductor
Tendencia de 8 hs
Fuente emisora-receptora de luz
Fibra óptica
Salida a monitor con alarmas
Esquema de funcionamiento de los sistemas de
fibra óptica.
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Lugar Método Infección Hemorragia Disfunción Drenaje EEUU Argentina
1-Ventriculostomía Trasductor externo 5 1.1 5 U 175 45 150
2- Idem Microprocesado Sin datos Sin datos Sin datos U 373 650
3- Idem Fibra óptica Sin datos Sin datos 24.5 U 349 650 2300
4- Intraparenquimat. Microprocesado 16.6 0 Sin datos - U 285 550
5- Idem Fibra óptica 11.7 2.8 20.5 - U 270 650 2300
6- Subaracnoideo Trasductor ext. 5 0 16 U 91 45
7- Subdural Microprocesado Sin datos Sin datos 30 - U 275 550
8- Idem Fibra óptica Sin datos Sin datos Sin datos - U 242 650 2300
9- Idem Trasductor ext. 3.8 0 10.5 U 101 45
10- Extradural Trasductor ext. Sin datos Sin datos 33 U ? 100
11- Idem Hidroneumático Sin datos Sin datos 7.1 - U 150 250
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Ranking de tecnología para la monitorización de
la PIC

• Ventriculostomía con trasductor externo
• Catéter microprocesado IV o IP
• Catéter de fibra óptica IV o IP
• Catéter subdural o subaracnoideo con TE
• Catéter hidroneumático extradural

AANS - Guidelines for the management of Severe
Head Injury
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Complicaciones Infección

• Definición
• Ausencia de otra fuente de infección demostrable.
• Colocación por más de 24 hs.
• Cultivo () del catéter y LCR.

20
Complicaciones Infección

• Incidencia
• Ventriculostomías 2-10
• Subdural o subaracnoideo 2-4
• Intraparenquimatoso 0-2
• Extradural 0 a 1

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Profilaxis de la infección

• Colocación con técnica aséptica (no hay
  diferencias de ambiente)
• Profilaxis antibiótica?
• Cambio cada 5 o 7 días (ventriculostomías)
• Valorar la presencia de inmunosupresión

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Complicaciones hemorragia

• Entre el 1 y 6
• Generalmente son menores y están relacionadas a
  la colocación del catéter.
• Debe descartarse o revertirse la coagulopatía
  antes de la colocación.

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Complicaciones técnica

• Oclusión o pérdida de los sistemas con trasductor
  externo.
• Alteraciones de la línea de base en los sistemas
  electrónicos (hasta 1 cada 5 días con FO).
• Ruptura de la fibra óptica.

24
Previgliano I., Ceraso D., Raimondi N., Dillon
C., Rozas M., Ferrari N., Quinteros M., Vitolo
F., Guevara M.

• Complicaciones de la monitorización de la presión
  intracraneana en los pacientes con traumatismo
  craneoencefálico

25
Objetivos

• Diferencia de complicaciones entre dos métodos de
  medición de PIC.
• Evaluación de la tasa de infección y
• sitio anatómico de colocación del catéter.
  
• presencia de fractura de base.
• bacteriemia.
• Diferencia entre colonización e infección.

26
Población
n80
27
Criterios de infección del catéter de PIC

• Ninguna otra fuente de infección de SNC
  Fístula de LCR-Bacteriemia concurrente-Herida
  penetrante en craneo.
• Cultivos de SNC (-) previos.
• Cultivo de LCR () de Ventriculostomía o PL,
  coincidente con
• Fiebre de 38º o más, de 3 o más días.
• Sin evidencia de otras Infecciones a igual germen
• Ninguna otra fuente de infección de SNC
• Más de 24 hs de colocación .

Mayhall C. NEJM , March 1, 1984
28
Tipo de catéter
n85
29
Sitio de monitorización
n85
30
Infección
n85
31
Sistema de monitorización, infección y
colonización
n85
32
Gérmenes
n85
33
Días de monitorización
n85
34
Días de monitorización promedio
4.3
2.72
3.36
35
Hematoma intracerebral
n85
36
Sitio de monitorización e infección
n85
37
Días monitorización e infección
n80
38
Conclusiones

• La tasa de complicaciones fue baja.
• Ninguna de las mismas puso en peligro la vida de
  los pacientes.
• No hubo diferencia significativa entre las
  complicaciones y los sistemas de monitorización.
• Mayor posibilidad de infección de los sistemas
  intraventriculares.

39
Conclusiones

• No hubo diferencia significativa entre los días
  de monitorización y la tasa de infección en CFO.
• En vista de nuestros resultados podemos afirmar
  que la utilización de SNGP y de los CFO es
  igualmen-te segura, cuando el tiempo de
  moni-torización es inferior a 4 días.
• Supeditar la elección entre uno y otro sistema a
  las disponibilidades económicas de cada
  institución.

40
Guevara M, Gardella J, Purves C, Moughty Cueto C

• MONITOREO DE PRESION INTRACRANEANA USO Y
  COMPLICACIONES
• NUESTRA EXPERIENCIA EN 10 AÑOS COMPARANDO K-30
  SUBDURAL Y FIBRA OPTICA INTRAPARENQUIMATOSA

41
Material y método

• Estudio retrospectivo, de observación
• Pacientes con monitorización de PIC desde junio
  1993 hasta febrero 2003
• Análisis estadístico STATA 6.0

42
Resultados
n 191
43
Resultados
n 191
44
Conclusiones

• Desde el punto de vista técnico, el monitoreo de
  la PIC a través de una sonda K-30 ? en el espacio
  subdural demostró ser un método confiable,
  preciso y económico.
• Se debe ser cuidadoso en el momento de la
  colocación del catéter y en el manejo ulterior
  del mismo para evitar complicaciones.
• En nuestra experiencia, la tasa de complicaciones
  del sistema de monitorización con sonda K-30?
  subdural es semejante a las observadas con otros
  sistemas de monitoreo.

45
PIC Qué monitorizar?

• Valor absoluto de PIC y PPC
• Registro continuo de la PIC.
• Presencia de ondas patológicas?
• Onda de pulso cerebral

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TAM - PIC
PPC
Individuos sanos 70 -100 mmHg
Lesión neurológica 65 75 mmHg
47
Curva del pulso cerebral
P1
P2
P3
P1
P2
P3
48
Ondas de Lundberg
49
Alternativas no invasivas

• Doppler transcraneano
• Emisiones otoacústicas
• Telemetría a través de la fontanela

50
Doppler transcraneal

• Técnica introducida en 1982 por Aaslid.
• Usa doppler pulsátil a baja frecuencia (1-2 MHz).
• Mide VELOCIDAD de FLUJO, no flujo por lo que es
  una tecnología de monitorización.
• Usa ventanas óseas en el cráneo

51
Ventanas de insonación
Orbitaria
Temporal
Suboccipital o transforaminal
52
Identificación de Arterias
53
Parámetros medidos

• Forma de la curva
• Velocidad de flujo en cm/seg
• Indice de pulsatilidad (IP)
• VSF - VDF / VMF
• Es el grado de variabilidad de las velocidades a
  lo largo del ciclo cardíaco. Depende de las
  resistencias periféricas
• Indice de Lindergaard
• VMF en ACM / VMF en ACEC
• Dirección del flujo y estado de colaterales

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Parámetros medidos

• Tests de autorregulación
• Presora
• Estática
• Dinámica
• Metabólica
• Reactividad al CO2
• Indice de apnea voluntaria (Breath Holding Index)
• Reactividad a la acetazolamida

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Utilidad del Doppler Transcraneano en la Unidad
de Terapia Intensiva Análisis de 481 pacientes

• Entre el 01/01/00 y el 31/12/07 se efectuaron
  1650 DTC en 481 pacientes
• De ellos 290 tenían medición de PIC y 22 de
  saturación yugular
• En el 20 se insonaron todas las arterias y en el
  80 las arterias cerebrales medias.

Previgliano I, Corral MM, Vera D, Baccaro F,
Valiño M, Groeber C.
56
Evolución de la utilización del DTC en la UTI del
Hospital Fernández
57
Patologías
58
Patrones
59
Patrón de hipertensión endocraneana

• Caraterizado por aumento del IP
• Velocidad diastólica baja
• Velocidad sistólica normal o alta (influencia
  directa sobre la media)
• Sístole bifásica

60
Patrón HEC en 321 pacientes
61
Consenso en el diagnóstico de hipertensión
endocraneana y paro circulatorio usando DTC
Journal of the Neurological Sciences 159 (1998)
145150
62
Estimación de la Presión Intracraneana y de la
Presión de Perfusión cerebral mediante el Doppler
Transcraneano mito o realidad?

• Cálculo de PIC por fórmula de Bellner
• PIC10.93Índice de pulsatilidad (IP)-1.28
• Cálculo de PPC por fórmula de Belfort
• PPC(Velocidad Media(VM)/Velocidad
  Diastólica(VD))(Presión arterial
  media(PAM)-Presión arterial diastólica(PAD))
• Cálculo de PPC por la fórmula de Czyosnika
• PPC(PAM(VD/VM)14)
• Cálculo de PPC por fórmula PPCPAM-PIC

Previgliano I, Corral MM, Vera D, Baccaro F,
Valiño M, Groeber C.
63
Fórmula de Bellner

• Correlación de Pearson de 0.10 y un r2 de 0.01,
  con una p 0.03 y F 0.22 en la regresión.
• Esto implica una ausencia de correlación entre la
  PIC medida y la estimada.
• Este modelo se repitió exclusivamente con los
  datos del día 1 y con los de todas las mediciones
  sin variaciones como el trabajo original.
• No hemos podido reproducir los resultados del
  trabajo de Bellner ya que la variable en estudio
  PIC no se aproxima a una distribución normal.

64
Fórmula de Czyosnika

• CP de 0.50 y un r2 de 0.25.
• En la regresión lineal con constante se encontró
  p 0.07 y F 24.
• Esto implica moderada correlación entre PPC
  medida y estimada.

65
Fórmula de Belfort

• CP de 0.65 y un r2 de 0,42.
• En un primer modelo de regresión con constante
  el valor de p fue 0.05 y F 64, por lo que se
  eliminó la constante y se logró en el nuevo
  modelo un r2 de 0.89 y una correlación múltiple
  de 0.94.
• El análisis de FB en la arteria basilar mostró un
  CP de 0.88 y un r2 de 0.79.
• Esto implica alta correlación entre PPC medida y
  estimada.

66
Emisiones otoacústicas

• Test del desplazamiento de la membrana timpánica.
  
• Aún en experimentación ha sido utilizado con
  éxito en niños con hidrocefalia antes y después
  de la colocación de derivaciones ventriculares.
• No disponible comercialmente

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Telemetría a través de la fontanela

• Sistema de telemetría guiado por ecos (Maas,
  Rotterdam)
• Ha permitido una unificación de los criterios de
  medición en los neonatos e infantes hasta 85
  semanas

68
iprevi_at_intramed.net www.sati.org.ar