Structure institutionnelle de l

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Structure institutionnelle de lhôpital

• par
• Robert Holcman
• Directeur dhôpitalDocteur en sciences de gestion

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Les cinq parties constitutives de lorganisation
selon Mintzberg

• le centre opérationnel(agents chargés de
  lactivité constitutive de lorganisation)
• le sommet stratégiquemanagers, membres et
  président du conseil dadministration, comité
  directeur, et leurs assistants)
• la ligne hiérarchique opérationnelle(directeurs
  dusines, responsables régionaux des ventes,
  chefs dateliers, responsables des ventes)
• la technostructure(planification stratégique,
  comptabilité, contrôle, formation, recherche
  opérationnelle, ordonnancement de la production,
  méthodes)
• les fonctionnels de support logistique(conseil
  juridique, relations publiques, relations
  sociales, recherche et développement,
  tarification, paie, réception, vaguemestre,
  restaurant dentreprise)

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Le schéma type dune organisation selon Mintzberg
4
Cinq types dorganisation suivant le poids
relatifs des composantes

• Entrepreneuriale simple
• Mécaniste
• Divisionnalisée
• Bureaucratie professionnelle
• Innovatrice ou adhocratie

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Les parties clés des types dorganisation
Type dorganisation Partie clé
Entrepreneuriale simple Sommet stratégique
Mécaniste Technostructure
Divisionnalisée Ligne hiérarchique
Bureaucratie professionnelle Centre opérationnel
innovatrice ou adhocratie Fonctions de supports logistique
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Les quatre premiers types dorganisation
Organisation entrepreneuriale ou structure
simple
Organisation mécaniste
Organisation innovatrice ou adhocratie
Organisation divisionnalisée
7
La bureaucratie professionnelle
La bureaucratie professionnelle
Lorganisation type
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Les caractéristiques des bureaucraties
professionnelles

• Partie clé de lorganisation  centre
  opérationnel
• Séparation tranchée entre professionnels et non
  professionnels
• Spécialisation horizontale importante
• Regroupement en unités par fonction et par marché
• Planification et contrôle faibles
• Seuls mécanismes de liaison observables dans la
  partie administrative
• Ligne hiérarchique contrôlée par les
  professionnels
• Centre opérationnel caractérisé par un travail
  qualifié, standardisé, empreint dune grande
  autonomie individuelle

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Les tensions entre composantes

• Opposition entre identité professionnelle et
  identité institutionnelle
• Le professionnel sidentifie plus avec sa
  profession quavec lorganisation où il la
  pratique
• Propension des professionnels à obtenir, en plus
  du contrôle sur leur propre travail, le contrôle
  collectif sur les questions administratives qui
  les concernent
• Les administratifs ne conservent leur pouvoir
  quà deux conditions que leur action serve
  efficacement les intérêts des professionnels
  que les questions stratégiques soient sous le
  contrôle de ces derniers

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Lhôpital, une bureaucratie professionnelle

• Division entre professionnels (soignants) et non
  professionnels (non soignants)
• Centre opérationnel constitué par les médecins
  (surtout) et les filières médico-technique et
  soins/rééducation 
• Au sommet stratégique le Conseil
  dadministration, la commission médicale
  détablissement (CME) et le conseil exécutif
• Techno-structure département dinformation
  médicale cellule de contrôle de gestion
  certains membres de la direction des finances
• Fonctions de support logistique tenues par la
  filière technique et la filière administrative
• Deux lignes hiérarchiques

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Organigramme simplifié dun établissement public
de santé
12
Larchitecture institutionnelle dun EPS
13
Organigramme simplifié dun établissement de
santé privé
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Lanalyse stratégique des organisations quatre
principes

• Lindividu refuse de nêtre quun instrument au
  service de lorganisation  il se comporte comme
  un stratège en se ménageant une zone dautonomie
  autour de lui, la zone dincertitude
• La rationalité de lindividu dans lorganisation
  est toujours contingente et limitée (lindividu
  arrête son choix à la première solution
  satisfaisante qui se dégage)
• Le pouvoir est une relation déchange qui fait
  lobjet de négociations
• La somme des relations entre les acteurs
  constitue un système dactions concret que
  lanalyse stratégique a pour vocation de révéler

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Lanalyse stratégique des organisations trois
concepts

• Le système daction concret
• la zone dincertitude
• le pouvoir

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Le système daction concret

• Lorganisation inscrit son existence et son
  activité dans un environnement en perpétuelle
  mutation
• Face à cette évolution incessante, elle doit
  procéder à des ajustements selon un rythme que ne
  peut suivre son organisation formelle, stable
  et/ou inerte
• Ladaptation aux évolutions de lenvironnement de
  lorganisation se fait donc par le biais des
  relations entre les membres de lorganisation
• Ces ajustements ne sont pas naturels, ils sont
  construits.
• Un système daction concret est donc à définir 
   () comme un ensemble humain structuré qui
  coordonne les actions de ses participants par des
  mécanismes de jeux relativement stables et qui
  maintient sa structure, cest-à-dire la stabilité
  de ses jeux et les rapports entre ceux-ci, par
  des mécanismes de régulation qui constituent
  dautres jeux  (Crozier, Friedberg)

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Le pouvoir

•  Le pouvoir de A sur B se résume en la capacité
  de A dobtenir que B fasse quelque chose quil
  naurait pas fait sans linitiative de A. 
• Le pouvoir du  demandeur  vers le  demandé 
• Du  demandé  vers le  demandeur  
• Pouvoir et capacité de rétorsion
• Pouvoir et responsabilité

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Capacité daction et possibilité dagir
Responsabilité finale Irresponsabilité finale
Capacité de nuisance Pouvoir limitésur autrui Pouvoir maximal sur autrui
Incapacité de nuisance Sous le pouvoir dautrui Hors dune relation de pouvoir
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Les sources de pouvoir

• Quatre sources de pouvoir correspondant aux
  différents types de sources dincertitudes
  particulièrement pertinentes pour une
  organisation
• Issu de la compétence
• Issu des relations organisation/environnement
• Lié à la transmission des informations
  pertinentes 
• Lié à lutilisation et à la transformation des
  règles organisationnelles

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Trois moyens dexercice du pouvoir 

• La coercition
• La rémunération
• Lallocation et la manipulation de rétributions
  symboliques

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Les zones dincertitude

•  Le pouvoir réside donc dans la marge de liberté
  dont dispose chacun des partenaires engagés dans
  une relation de pouvoir 
• Aucun individu naccepte dêtre considéré comme
  un simple ustensile
• Chacun poursuit des objectifs propres qui ne sont
  pas nécessairement conformes à ceux de
  lorganisation
• Lobjectif des individus engagés dans une lutte
  de pouvoir est daccroître leur marge dautonomie
  en restreignant celle des autres
• Importance est liée à celle que revêt cette zone
  dincertitude pour lorganisation 

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Lhôpital, toujours une bureaucratie
professionnelle ?

• Une  double dualité 
• Deux légitimités, avec composante interne et
  externe, qui ne se plaquent pas sur les deux
  filières hiérarchiques
• Trois composantes professionnelles médicale,
  soignante et administrative

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Un renversement des rapports de pouvoir

• Lhôpital confronté à la rareté depuis le début
  des années 1980
• Lorganisation support transformée en
  organisation dirigeante
• Les administrateurs professionnalisés aux yeux
  des professionnels
• La réaction de lorganisation soignante
• La  Dysorganisation 
• La lutte de pouvoir entre organisation soignante
  et organisation dirigeante

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Bibliographie (1)

• CROZIER M. (1986),  Lanalyse stratégique
  appliquée en milieu hospitalier  pertinence et
  méthodologie , Gestions hospitalières, n 261,
  décembre, p. 787-791.
• CROZIER M., FRIEDBERG E. (1977), Lacteur et le
  système, Editions du Seuil, Paris.
• CROZIER M., FRIEDBERG E. (1987), Le pouvoir
  comme fondement de laction organisée, in
  CHANLAT J. F., SEGUIN F. (Ed.), Lanalyse des
  organisations. Une anthologie sociologique, tome
  II, Les composantes de lorganisation, Gaëtan
  Morin Editeur, Boucherville, p. 377-396.
• FRIEDBERG E. (1988),  Lanalyse sociologique des
  organisations , Pour, n 28.
• HOLCMAN R. (2008),  La dysorganisation, un
  fonctionnement sous-optimal recherché par ses
  acteurs , Revue française de gestion, n 184 .
• HOLCMAN R., (2007), La fin de lhôpital public ?,
  Rueil-Malmaison, Lamarre.
• HOLCMAN R., (2006),  Lavènement de la gestion
  par pôle, dernier avatar de la lutte de pouvoir à
  lhôpital ? , Gestions hospitalières, n 456, p.
  329-337.

25
Bibliographie (2)

• HOLCMAN R., (2006), Lordre sociologique, élément
  structurant de l'organisation du travail.
  Lexemple des bureaucraties professionnelles 
  ordre soignant contre ordre dirigeant à
  lhôpital, Th. Doct. Sciences de gestion, Paris,
  Conservatoire national des Arts et Métiers.
• MINTZBERG H. (1982), Structure et dynamique des
  organisations, Editions dorganisation, Paris.
• MINTZBERG H. (2003), Le pouvoir dans les
  organisations, Editions dorganisation, Paris.
• MINTZBERG H. (2004), Le management. Voyage au
  centre des organisations, Editions
  dorganisation, Paris.
• SMITH H. L., (1970), Un double système
  dautorité, le dilemme de lhôpital, in HERZLICH
  C. (textes présentés et commentés par), Médecine,
  maladie et société, Ecole pratique des Hautes
  études-Mouton, Paris, p. 259-262.
• VINCENT G. (1988),  La répartition des pouvoirs
  à lhôpital. Synthèse de la législation
  hospitalière , Journal dEconomie médicale, n
  3, p. 169-176.

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Liens utiles
Lien Adresse internet
APM International(agence de presse) http//www.apmnews.com/main.php
Dossier LExpress Les dix plaies de lhôpital  http//www.lexpress.fr/info/sciences/dossier/sante/dossier.asp?ida442756
Fédération hospitalière de France http//www.fhf.fr/
Focus(agence de presse) http//www.agence-focus.fr/
Hospimedia(agence de presse) http//www.hospimedia.fr/page.php
Ministère de la santé www.sante.gouv.fr
Robert Holcman(site personnel) www.robertholcman.net