Acidente Of

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Acidente Ofídico

• Carlos Alberto Mauricio Júnior
• Orientadora Dra. Elisa de Carvalho
• Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

FEPECS/ESCS
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História Clínica

• Identificação SSF 8 anos masculino pardo
  estudante natural, residente e procedente de
  Cavalcante-GO
• QP Picada de cobra há 2 dias

Data 28/03/06
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História Clínica

• HDA Mãe refere que criança foi picada quando
  caminhava em zona rural há 2 dias, por volta das
  1400h. Foi transportado para o hospital em
  Cavalcante-GO, levando cerca de 1h no trajeto. Na
  unidade, o animal morto foi identificado como
  sendo uma cascavel, senso classificado o acidente
  como moderado.

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História Clínica

• Realizada fase rápida de H.V. com 500ml de soro
  fisiológico e iniciada infusão de 10 ampolas de
  soro anti-crotálico no pronto atendimento.
• Após administração de 80 do soro, a criança
  apresentou rash cutâneo disseminado e
  broncoespasmo. Foram feitas duas aplicações de
  cloridrato de prometazina, adrenalina e
  nebulização.

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História Clínica

• Após terapêutica inicial à reação ao soro,
  optou-se pela transferência da criança para o
  HRAS. Apresentou miastenia, mialgia e diminuição
  da diurese no curso da doença.
• Chegou ao PS do HRAS às 20h do dia 26/03/06 com
  fácies neurotóxica e mialgia intensa.

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História Clínica

• Antedentes e Revisão de Sistemas ndn
• Exame físico REG, fácies neurotóxica, hipocorado
  (/4), hidratado, acianótico, anictérico,
  sonolento, orientado.
• AR MVF sem RA
• ACV RCR, em 2T, BNF, sem sopro
• Abdome plano, normotenso, ausência de VMG, RHA
  presentes e normais
• Extremidades perfundidas, com edema discreto e
  hiperemia em pé direito, visualizado locais de
  inoculação em região maleolar interna. Indolor à
  palpação

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História Clínica

• Criança evoluiu bem, com melhora progressiva do
  estado geral, persistindo discreta miastenia.

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Exames Laboratoriais
26/03 27/03 29/03
Leu 21500 17100 6400
Seg 83 85 64
Bast 9 6 0
Linf 5 8 31
Mono 2 0 2
Eos 1 1 3
Plaquetas 210000 219000 201000
TTPA 72 73
INR 1,34 1,31
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Exames Laboratoriais
26/03 27/03 29/03
Hb 12,3 12,1 12,5
Ht 37,2 36,2 27,8
Uréia 36 24 30
Creatinina 0,4 0,6 0,4
TGO 436 790 458
TGP 424 150 208
CK 21037 23000 6945
LDH 1504 2648 4630
CK-MB 136
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Exames Laboratoriais
EAS 26/03/06 27/03/06
Densidade 1020 1015
pH 6 7
Hb
Albumina
Cels 3-4
Leuc 2-3 15-20
Hem 3-5 3-5
Bact
Muco
Cilindros 6-8(Granulosos)
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Ofidismo

• Introdução
• Dentre os acidentes com animais peçonhentos, o
  ofidismo é o principal deles
• Maior freqüência e gravidade
• Ocorre em todas as regiões do Brasil
• Importante problema de saúde quando não
  instituída terapêutica adequada
• Notificação obrigatória desde 1986
• Em 1990 foram notificados 9396 casos

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Ofidismo

• Introdução
• As serpentes peçonhentas possuem dentes
  inoculadores de veneno localizados na região
  anterior do maxilar superior
• Presença de fosseta loreal com exceção das
  corais

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Ofidismo

• Classificação das Serpentes
• 3 principais famílias Colubridae, Elapidae e
  Viperidae
• Serpentes de importância no Brasil 23 espécies
  pertencem à família Viperidae (Bothrops,
  Bothriopsis, Crotalus e Lachesis)
• 17 espécies pertencem ao gênero Micrurus (família
  Elapidae)

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Ofidismo

• Gênero Bothrops
• Responsáveis por 80-90 dos acidentes ofídicos
• Ambientes úmidos como matas, hábitos noturnos
• Consideradas as mais agressivas

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Ofidismo

• Gênero Bothriopsis
• Serpentes de cor verde-clara
• Arborícolas
• Encontrada na Zona da Mata e região amazônica
• Jararaca verde

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Ofidismo

• Gênero Crotalus
• Freqüência baixa 7
• Apresentam na porção terminal da cauda o guizo ou
  chocalho
• Presente em regiões secas e pedregosas do Brasil
• Menos agressivas que as do gênero bothrps
• Mortalidade elevada 72 nos casos não tratados

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Ofidismo

• Gênero Micrurus
• Baixa incidência 0,5
• Cabeça arredondada, sem fosseta loreal nem
  escamas na cabeça
• Dentes inoculadores pequenos
• Hábitos noturnos
• Comportamento não agressivo

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Ofidismo

• Gênero Lachesis
• Baixa incidência 1,5 dos acidentes
• Serpentes distribuídas pelas grandes florestas
  tropicais

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Ofidismo
Presença de fosseta loreal
AUSENTE
PRESENTE
Cauda Com anéis Coloridos
Cauda Lisa
Cauda com Escamas arrepiadas
Cauda com chocalho
Micrurus
Bothrops
Lachesis
Crotalus
PEÇONHENTAS
NÃO PEÇONHENTAS
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Ofidismo
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(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Patogenia
• Ação Coagulante
• Veneno converte diretamente fibrinogênio em
  fibrina ação coagulante tipo trombina
• Ativam fator X e a protrombina da cascata de
  coagulação sangüínea
• Consumo de fibrinogênio com incoagulabilidade
  sangüínea
• Consumo de fator V, VII e plaquetas ? CIVD

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Ofidismo
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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Patogenia
• Ação Citotóxica
• Ação citotóxica direta nos tecidos por frações
  proteolíticas do veneno
• Pode haver liponecrose, mionecrose e lise das
  paredes vasculares.
• Ação que guarda relação direta com a quantidade
  de veneno inoculado

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Patogenia
• Ação Vasculotóxica
• Hemorraginas agem sobre os vasos capilares
  destruindo inicialmente a membrana basal e
  causando sua ruptura
• Pode gerar hemorragias em pulmões, cérebro e rins

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Patogenia
• Outras Ações
• Choque, com ou sem causa definida
• Hipovolemia por perda de sangue ou plasma no
  membro edemaciado
• Ativação de substâncias hipotensoras
• Edema pulmonar
• CIVD

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Quadro Clínico
• Variam com a quantidade de veneno aplicada
• dor intensa no local, que pode ser o único
  sintoma
• edema indurado, acompanhado de calor e rubor,  na
  região atingida (em geral de caráter progressivo)
• Equimoses e sangramentos no ponto da picada são
  freqüentes

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Grande quantidade de veneno inoculada
• Epistaxe
• gengivorragias
• sangramento de lesões recentes que raramente são
  de grande repercussão clínica
• Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer
  na evolução, assim como, alguns dias após,
  abcessos ou necrose de partes moles. 

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis
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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Quadro Clínico
• Complicações Locais
• Síndrome compartimental (dor intensa, parestesia,
  diminuição da temperatura do segmento distal,
  cianose e déficit motor)
• necrose (lesão vascular, trombose arterial,
  síndrome compartimental, uso de torniquete e por
  efeito de infecção bacteriana)
• gangrena (risco maior nas picadas em extremidades
  podendo decorrer de isquemia, infecção ou ambos,
  necessita de tratamento cirúrgico)
• infecção secundária, abscesso

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Quadro Clínico
• Complicações Sistêmicas
• Choque ? raro e aparece nos casos graves
• Liberação de substâncias vasoativas
• Seqüestro de líquido pelo edema
• Perda sanguínea pelas hemorragias

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Quadro Clínico
• Complicações Sistêmicas
• Insuficiência Renal Aguda
• ação direta do veneno sobre os rins
• isquemia renal secundária à deposição de
  microtrombos nos capilares
• desidratação ou hipotensão arterial
• choque

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Exames
• Hemograma geralmente leucocitose com neutrofilia
  e desvio à esquerda
• Uréia e Creatinina detecção da insuficiência
  renal aguda
• VHS elevada nas primeiras horas do acidente
• Plaquetopenia de intensidade variável
• Exame urinário pode haver proteinúria, hematúria
  e leucocitúria

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Classificação do Acidente

Ausente ou discreto Ausente Normal ou alterado
Evidente Ausente Normal ou alterado
Intenso Presente Normal ou alterado
dor edema equimose
hemorragia grave choque anúria
Achado
TC
n ampolas
Leve
2-4
6-8
Moderado
Grave
12
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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Tratamento
• Internar paciente
• Colocá-lo em repouso e na posição de drenagem
  postural
• Membro atingido elevado
• Hidratação com diurese entre 30 a 40 ml/hora no
  adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criança
• Soro específico A dose deve ser a mesma para
  adultos e crianças

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Tratamento
• Pré-medicação 10 a 15 minutos antes da
  soroterapia prometazina 0,5 mg/kg EV ou IM
  (máximo 25 mg)
• cimetidina 10 mg/kg (máximo de 300 mg) ou
  ranitidina 3 mg/kg (máximo de 100 mg) EV
  lentamente
• Hidrocortisona 10 mg/kg EV (máximo 1.000 mg)
• Administração Garantir bom acesso venoso, diluir
  o soro ½ a ½ em SG 5 e adm EV em etapas de 2, 4
  e 8 gotas/min por 5min, cada uma, e 32 gotas/min
  até acabar

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Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

• Deixar preparado laringoscópio com lâminas e
  tubos traqueais adequados para o peso e idade
• frasco de SF e/ou solução de Ringer lactato
• frasco de solução aquosa de adrenalina (11000)
  dose de 0,3-0,5ml no adulto e 0,01ml/Kg na
  criança
• e de aminofilina (10 ml 240 mg) dose de
  4mg/Kg/dose de 6/6h

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Ofidismo - Crotalus

• Patogenia
• Ação Miotóxica
• Lesão direta das fibras musculares gerando lesões
  subsarcolêmicas, com edema mitocondrial
• Rabdomiólise

FOSFOLIPASE A2 CROTAPOTINA
CROTOXINA
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Ofidismo - Crotalus

• Patogenia
• Ação Neurotóxica
• Ação pré-sináptica inibindo a liberação de
  acetilcolina ? bloqueio neuromuscular
• Outras toxinas como a convulxina e a giroxina
  contribuem para convulsões, perturbações
  circulatórias e respiratórias

CROTOXINA
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Ofidismo - Crotalus

• Patogenia
• Ação Nefrotóxica
• Ação direta no veneno nos rins
• Ação indireta obstrução tubular por cilindros de
  mioglobina e lesão tóxica direta pelos
  miopigmentos
• Outros fatores desidratação, hipotensão
  arterial, acidose metabólica e choque podem
  contribuir para lesão renal

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Ofidismo - Crotalus

• Patogenia
• Ação Hematológica
• VHS varia inversamente ao tempo de coagulação
• Leucocitose gt15000/mm3 e desvio escalonado com
  predomínio de segmentados
• Manifestações hemorrágicas discretas por consumo
  do fibrinogênio
• Plaquetas normais ou discretamente diminuídas

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Ofidismo - Crotalus

• Quadro Clínico
• Sem dor local ou de pequena intensidade
• Parestesia local ou regional, que pode persistir
  por tempo variável
• edema discreto ou eritema no ponto da picada

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Ofidismo - Crotalus

• Quadro Clínico
• Gerais mal-estar, prostração, sudorese, náuseas,
  vômitos, sonolência, inquietação e secura da boca
  podem aparecer precocemente
• Neurológicas nas primeiras horas após a picada
  fácies miastênica (fácies neurotóxica de
  Rosenfeld ptose palpebral, flacidez muscular da
  face, alteração do diâmetro pupilar,
  oftalmoplegia, visão turva e/ou diplopia)

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Ofidismo - Crotalus

• Quadro Clínico
• Outras menos comuns paralisia velopalatina, com
  dificuldade à deglutição, diminuição do reflexo
  do vômito, alterações do paladar e olfato
• Musculares mialgias generalizadas podem aparecer
  precocemente
• Mioglobinúria
• Coagulaçãoincoagulabilidade sangüínea ou aumento
  do Tempo de Coagulação, em cerca de 40 dos
  pacientes, observando-se raramente gengivorragia

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Ofidismo - Crotalus
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Ofidismo - Crotalus

• Quadro Clínico
• Complicações Sistêmicas
• Insuficiência renal aguda, com necrose tubular
  geralmente de instalação nas primeiras 48 horas
• Menos freqüente Insuficiência respiratória
  aguda, fasciculações e paralisia de grupos
  musculares

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Ofidismo - Crotalus

• Exames
• CK (aumento precoce e pico máximo nas primeiras
  24h após o acidente)
• LDH (aumento lento e gradual do LDH - para
  diagnóstico tardio)
• Hemograma pode ter leucocitose, com neutrofilia e
  desvio à esquerda, às vezes granulações tóxicas
• Fase oligúrica da IRA elevação da uréia,
  creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e
  hipocalcemia
• Sedimento urinário pode ter proteinúria discreta
  quando não há IRA

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Ofidismo - Crotalus

• Classificação do Acidente

ausente ou tardia ausente ou  discreta ausente ausente normal ou  alterado
discreta ou evidente discreta Pouco evidente ausente ausente normal ou  alterado
evidente intensa presente presente ou ausente normal ou  alterado
TC
F. miastênica ou visão turva
Achado
Oligúria ou Anúria
Urina Escura
Mialgia
n ampolas
Leve
5
Moderado
10
Grave
20
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Ofidismo - Crotalus

• Tratamento
• Cuidados idênticos ao botrópico
• Induzir diurese osmótica com solução de manitol a
  20 (5 ml/kg na criança e 100 ml no adulto)
• Caso persista a oligúria, indica-se o uso de
  diuréticos de alça tipo furosemida por via
  intravenosa (1 mg/kg/dose na criança e 40mg/dose
  no adulto)
• O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5 pois
  a urina ácida potencializa a precipitação
  intratubular de mioglobina
• administração parenteral de bicarbonato de sódio,
  monitorizada por controle gasométrico

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Ofidismo - Lachesis

• Quadro Clínico
• Atividade proteolítica, coagulante, hemorrágica e
  neurotóxica
• Dor viva, edema, calor e rubor, que podem
  progredir para todo o membro
• Vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-
  hemorrágico nas primeiras horas após o acidente
• Síndrome vagal hipotensão arterial, tonturas,
  bradicardia, cólicas abdominais, diarréia e
  escurecimento da visão

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Ofidismo - Micrurus

• Quadro Clínico
• Ação Neurotóxica
• Pós-sináptica competem pelos receptores com a
  Ach na junção neuromuscular
• Pré-sináptica inibem a liberação de Ach,
  impedindo a deflagração do potencial de ação

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Ofidismo - Micrurus

• Quadro Clínico
• dormência no local
• dor discreta
• erupção escarlatiforme
• Posteriormente às manifestações locais ptose
  palpebral, diplopia, oftalmoplegia (fácies
  miastênica ou neurotóxica), progredindo para
  sialorréia, dispnéia e parada respiratória.

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Por fim....
56
Obrigado!!