Acidente Vascular Cerebral

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Acidente Vascular Cerebral

• Catarina Gonçalves
• Ivo Airosa

Medicina I Doutora Isabel Soares
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Definição

• OMS Acidente Vascular Cerebral define-se como
  
• sintomas e/ou sinais de perda de função cerebral
  focal e, por vezes, global, instalando-se
  rapidamente, com duração superior a 24 horas ou
  levando à morte, e sem outra causa aparente que a
  de origem vascular.

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Epidemiologia

• Incidência anual
• 2 população (países industrializados)
• Custos económicos e sociais
• Mortalidade
• 2ª causa de morte em Portugal
• 1/6 doentes morre no 1º mês após AVC
• Dependência
• 1/2 dos sobreviventes - dependência permanente
• 10 a 20 dos doentes com AIT vão ter um AVC
  incapacitante nos 90 dias subsequentes

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Classificação Patológica

• ARTERIAL
• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
• ISQUÉMICO
• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO (AVC I)
• ACIDENTE ISQUÉMICO TRANSITÓRIO (AIT)
• HEMORRÁGICO
• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO (AVC H)
  (HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA)
• HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA (HSA)
• ACIDENTE VASCULAR MEDULAR (AVM)
• VENOSO
• TROMBOSE VENOSA CEREBRAL (TVC)

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AVC isquémico - Fisiopatologia

• Oclusão de vaso intracraneano provoca diminuição
  do fluxo sanguíneo para a região cerebral que
  este vasculariza
• Diminuição do aporte de glicose aos neurónios
  (células com elevado metabolismo e baixa reserva
  de glicogénio)
• ? radicais livres de O2 por diminuição produção
  de ATP mitocondrial
• A magnitude desta diminuição depende da
  existência ou não de circulação colateral
• ISQUÉMIA

Febre
Glicémia gt 200 mg/dl
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AVC isquémico vs AIT

• Ambos são
• Episódios de disfunção neurológica focal de
  presumível etiologia vascular isquémica
• Início súbito (abrupto) de sinais neurológicos
  com défice máximo após segundos ou minutos
• AIT
• Duração dos sintomas lt 24 horas (geralmente lt 1
  hora)
• Sem evidência de enfarte isquémico agudo (exames
  imagem)
• AVC isquémico
• Défice neurológico persistente (duração dos
  sintomas gt 24 horas ou provocando a morte)
• Evidência de enfarte isquémico agudo
• AVC isquémico minor
• Défice neurológico persistente não incapacitante

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AVC isquémicoClassificação etiológica

• Classificação TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute
  Stroke Treatment) - início anos 90
• AVCs isquémicos de acordo com os mecanismos
  fisiopatológicos que são reconhecidos como a
  causa da maioria dos mesmos
• Baseada nos aspectos clínicos e resultados de
  exames auxiliares
• neuroimagem, avaliações neurovasculares, testes
  cardíacos e avaliações laboratoriais do estado
  pró-trombótico

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AVC isquémicoClassificação etiológica

• 5 subtipos do Toast de AVC isquémico
• Aterosclerose de grandes artérias
• Cardioembolismo
• Oclusão de pequenos vasos
• AVC de outra etiologia determinada
• AVC de etiologia indeterminada
• 2 ou mais potenciais causas identificadas
• avaliação negativa
• avaliação incompleta

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AVC isquémicoClassificação etiológica

• SSS-TOAST (Stop Stroke Study Trial of Org 10172
  in Acute Stroke Treament)
• Divide cada um dos subtipos originais do TOAST
  em 3 subcategorias
• Evidente
• Provável
• Possível
• Baseada no peso das diferentes evidências
  diagnósticas

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AVC isquémico Classificação clínica

• Sintomas e sinais território cerebral
  envolvido
• Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)
• define os vários síndromes clínicos que
  correspondem a cada um dos principais territórios
  de irrigação arterial cerebral.
• para esta classificação deve ser usado o padrão
  clínico na altura do défice máximo do primeiro
  AVC isquémico.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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AVC isquémico Classificação clínica

• Enfarte lacunar (LACI)
• Défice hemi-sensitivo ou motor (envolvendo pelo
  menos 2 de 3 entre face, braço e perna) com ou
  sem sinais cerebelosos ipsilaterais, isto é,
  quaisquer dos síndromes seguintes
• AVC motor puro
• AVC sensitivo puro
• Hemiparésia atáxica
• AVC sensoriomotor

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AVC isquémico Classificação clínica

• De notar que qualquer do seguinte exclui enfarte
  lacunar
• Disfasia de novo
• Perturbação visuoespacial de novo
• Perda sensitiva proprioceptiva predominante
• Manifestações que claramente localizam a lesão na
  distribuição vertebrobasilar (paralisias oculares
  ou défices cruzados)
• Alteração do nivel de consciência

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AVC isquémico Classificação clínica

• Enfarte total da circulação anterior (TACI)
• Combinação de todas as seguintes manifestações
• Disfunção cerebral superior de novo (disfasia,
  discalculia ou problema visuoespacial)
• Defeito de campo visual homónimo
• Défice motor e/ou sensitivo ipsilateral
  envolvendo pelo menos 2 de 3 entre face, braço e
  perna.
• De notar que se o nível de consciência está
  prejudicado e não é possível testar formalmente
  as funções cerebrais superiores e/ou os campos
  visuais, é assumida a presença de um défice.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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AVC isquémico Classificação clínica

• Enfarte parcial da circulação anterior (PACI)
• Doentes com uma das seguintes manifestações
• 2 dos 3 componentes do síndrome TACI
• Disfunção cerebral superior de novo isolada
• Défice motor/sensitivo mais restrito do que
  aqueles que são classificados como LACI

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AVC isquémico Classificação clínica

• Enfarte da circulação posterior (POCI)
• Qualquer dos seguintes
• Paralisia de nervo craneano ipsilateral e défice
  motor e/ou sensitivo contralateral
• Défice motor e/ou sensitivo bilateral
• Desordem do movimento conjugado dos olhos
• Disfunção cerebelosa sem défice de vias longas
  ipsilateral (que seria classificado como
  hemiparésia atáxica)
• Defeito de campo visual homónimo isolado

Oclusão do topo da artéria basilar e da artéria
cerebral posterior
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(No Transcript)
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• Trombose da artéria basilar
• (múltiplas lesões isquémicas do território
  posterior)

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AVC hemorrágico

• Localização
• Difusa Intraventricular e Subaracnoideia
• Focal Hemorragia intraparenquimatosa
• Hemorragia no espaço epidural e subdural surge
  por trauma.
• Hemorragia profunda (GG base, subcortical)
• Causa mais frequente
• HTA (hematoma hipertensivo)
• Hemorragia lobar (cortical)
• Causa mais frequente
• Jovem Malformação Arterio-Venosa (MAV) cerebral
• Idoso Angiopatia amilóide cerebral

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AVC hemorrágicoHemorragia subaracnoideia

• Causas
• Traumatismo Craneano
• Ruptura do Aneurisma Sacular
• Hemorragia de uma Anomalia Vascular
• Extensão para o espaço subaracnoideu de uma
  Hemorragia Intracerebral Primária.
• Idiopática.
• Fisiopatologia
• Aneurismas saculares bifurcações das artérias
  intracraneanas de médio e grande calibre
• 85 circulação anterior (polígono de Willis)
• 20 múltiplos aneurismas (bilateralmente e
  simetricamente em espelho)

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AVC hemorrágicoHemorragia subaracnoideia

• Clínica
• Cefaleia súbita de grande intensidade
• Náuseas e vómitos
• Afundamento estado de consciência
• Convulsões
• Sinais meníngeos
• F.O. Edema papilar, h. subhialoideia
• HTA reactiva

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AVC hemorrágicoHemorragia subaracnoideia

• Clínica/ Diagnóstico
• 1º TAC CE HSA ?Angiografia
• NEGATIVA ? PL
• 2º PL HSA ? Angiografia
• NEGATIVA EXCLUI HSA

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AVC hemorrágicoHemorragia Intracerebral

• Causas
• mais comuns hipertensão, trauma e angiopatia
  amilóide cerebral.
• aumentam o risco idade avançada, consumo de
  álcool e cocaína

• Inclui
• Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva
• Hemorragia Lobar
• Outras causas

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AVC hemorrágicoHemorragia IntracerebralHemorragi
a Intraparenquimatosa Hipertensiva

• ruptura espontânea de uma pequena artéria que
  penetra o cérebro.
• desenvolve-se entre 30 a 90min
• Locais mais comuns
• tálamo
• protuberância
• putame
• cerebelo.
• Pode ser pequena, ou um grande coágulo pode
  comprimir os tecidos adjacentes ?herniação e
  morte.

HEMORRAGIA MODERADA vs HEMORRAGIA GRAVE
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AVC hemorrágicoHemorragia Intracerebralhemorragi
a Lobar

• Sintomas surgem em alguns minutos.
• Clínica
• Hemianopsia (Hem. Occipital), afasia e delirium
  (Hem. Temporal esquerda), perda hemisensorial
  (Hem. Parietal), fraqueza do braço (Hem. Frontal)
• Geralmente os doentes têm cefaleias focais e
  vómitos.
• Outras
• Angiopatia Amilóide Cerebral
• Cocaína
• Traumatismo craneano
• Terapia Anticoagulante
• Tumores
• Encefalopatia Hipertensiva

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Abordagem inicial

• Objectivos na fase inicial incluem
• Assegurar a estabilidade do doente
• Reverter rapidamente quaisquer condições que
  estejam a contribuir para o mau estado do doente
• Tomar medidas para definir a base fisiopatológica
  dos sintomas neurológicos do doente
• Pesquisar potenciais contra-indicações para a
  trombólise em doentes com AVC isquémico agudo

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Abordagem inicialAssegurar a estabilidade do
doente

• Sinais vitais ? pressão arterial, respiração e
  temperatura
• Pressão arterial
• Pressão arterial média (PAM) normalmente
  elevada em doentes com AVC agudo
• Geralmente um mecanismo de manutenção da perfusão
  cerebral
• decisão de tratar balanço entre o potencial
  risco de elevações sucessivas na pressão arterial
  vs possível declínio na função neurológica quando
  a pressão arterial é reduzida

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Abordagem inicialAssegurar a estabilidade do
doente

• Respiração
• Doentes com PIC elevada devido a hemorragia ou
  isquémia podem apresentar drive respiratório
  diminuído ou obstrução muscular das vias aéreas
• Doentes com ventilação adequada monitorizar
  Sat. O2
• Intubação restaurar ventilação, proteger via
  aérea, importante na presença de vómitos

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Abordagem inicialAssegurar a estabilidade do
doente

• Temperatura
• Febre pode piorar isquémia cerebral
• Diagnóstico diferencial meningite, empiema
  subdural, abcessos, endocardite infecciosa,
  pneumonia por aspiração e infecção urinária
• Manter normotermia pelo menos nos 1os dias
  antipiréticos

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Diagnóstico diferencial

• Convulsões
• Síncope
• Enxaqueca
• Hipoglicémia (perguntar se o doente toma insulina
  ou um hipoglicemiante oral)
• Overdose ou abuso de drogas
• Medicação no momento da admissão
• Acidentes recentes
• Histeria

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AVC isquémico ou hemorrágico
Início em actividade Cefaleia Afundamento do
estado de consciência Deterioração progressiva
TA muito elevada na admissão

• Classificação OCSP
• Exames
• Tomografia Computorizada (TC)
• altamente sensível no diagnóstico de hemorragia
  no AVC agudo
• Imagiologia por Ressonância Magnética (IRM)
• mais sensível que a TC no diagnóstico precoce de
  enfarte cerebral
• Em doentes com isquémia que ainda não têm enfarte
  cerebral, tanto a TC como a RM podem estar normais

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Curso clínico

• AVCs embólicos
• geralmente ocorrem repentinamente
• os défices neurológicos indicam perda focal de
  função cerebral, que é máxima no início
• recuperação rápida favorece este diagnóstico
• Trombose
• sintomas frequentemente flutuam, variando entre
  um estado normal e anormal, ou progredindo
  gradualmente com alguns períodos de melhoria

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Curso clínico

• Oclusão das artérias perfurantes
• sintomas geralmente desenvolvem-se durante um
  período de horas ou no máximo alguns dias
• ao passo que a isquémia cerebral relacionada com
  grandes artérias pode evoluir durante um período
  de tempo mais longo
• Hemorragia intracerebral
• não melhora durante o período inicial
• progride gradualmente durante minutos ou poucas
  horas
• Hemorragia subaracnoideia por aneurisma
• desenvolve-se rapidamente
• disfunção cerebral focal é menos comum

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Factores de risco

• Variáveis demográficas
• Idade
• Sexo
• Raça
• Diabetes
• HTA
• Anfetaminas
• Cocaína
• Doença cardíaca (patologia valvular, anterior
  enfarte agudo do miocárdio, fibrilhação
  auricular, endocardite)
• Período pós-parto
• Desordem da coagulação, prescrição de varfarina
  ou outro anti-coagulante

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Exames

• Neuroimagem
• Tomografia computorizada (TC) craniana sem
  contraste
• Tipicamente o 1º exame diagnóstico realizado em
  doentes com suspeita de AVC
• AVC isquémico, hemorragia intracerebral e HSA
• Mais sensível no diagnóstico de hemorragias
  focais agudas
• Deve ser realizada em todos os doentes com
  suspeita de AVC antes do início do tratamento
  específico
• Muito acessível, aquisição rápida de resultados
• Ressonância magnética (RM), técnicas de difusão e
  perfusão
• RM mais sensível no diagnóstico de enfarte
• Úteis na identificação da quantidade de área
  enfartada e tecido cerebral em risco

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Exames

• RM, Angiografia TC e Angiografia por Raio-X
• Utilizados quando a causa da Hemorragia
  Intracraneana é indeterminada, particularmente
  se
• doente é jovem ou não hipertensivo
• hematoma não se encontra nos locais habituais de
  hemorragia hipertensiva
• Uma vez que os doentes têm sinais de défices
  neurológicos e de aumento da Pressão
  Intra-Craneana, deve evitar-se uma punção lombar
  - pode induzir uma herniação cerebral.
• Punção lombar
• Pequenas hemorragias subaracnoideias podem não
  ser detectadas por TC ou RM

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Exames

• Avaliação cardíaca
• Electrocardiograma e Holter
• Indispensável pela alta incidência de doenças
  cardíacas e arritmias em doentes com AVC.
• Fibrilhação auricular, enfarte do miocárdio
  recente fontes embólicas importantes.
•  
• Ultrassonografia 
• Eco-Doppler das artérias extra e intra-craneanas
  - identifica oclusões e estenoses extra e
  intra-craneanas, avaliação do estado das
  colaterais ou de recanalização
• Ecocardiografia transtorácica rastreio de
  fontes cardioembólicas útil a sua
  disponibilidade nas primeiras 24 h após
  instalação do AVC
• Ecocardiograma transesofágico

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Exames

• Testes Laboratoriais
• Testes de rotina hemograma completo com
  plaquetas INR, aPTT, electrólitos, glicemia,
  Proteina C reactiva, VS, análises de função
  hepática e renal
• Testes laboratoriais específicos Proteína C, S,
  resistência à activação da proteína C, anticorpos
  anti-cardiolipina, homocisteína, rastreio de
  vasculite (ANA, anticoagulante lúpico), LCR

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• Bibliografia
• Artigos UptoDate
• Initial assessment and management of acute
  stroke  Author Jamary Oliveira-Filho, MD,
  PhDWalter J Koroshetz, MD Section Editor Scott
  E Kasner, MD Deputy Editor John F Dashe, MD, PhD
• Overview of the evaluation of stroke   Author
  Clinical diagnosis of stroke subtypes
  Etiology and classification of stroke   Author
  Louis R Caplan, MD Section Editor Scott E
  Kasner, MD Deputy Editor John F Dashe, MD, PhD
• www.netterimages.com
• Neurologia Aulas Teóricas 5ºano