Uso corretto degli antibiotici

1
Uso corretto degli antibiotici

• Leo Venturelli, pediatra, Bergamo

2
Perchè corretto?

• ANTIBIOTICO TERAPIA IN
• 44 dei raffreddori
• 46 di URI
• 75 di bronchiti
• Antibiotic Prescribing for Children With Colds,
  Upper Respiratory Tract Infections, and
  BronchitisAnn-Christine Nyquist, Ralph Gonzales,
  John F. Steiner, and Merle A. Sande JAMA.
  1998279(11)875-877.

3
E in Italia?Le prescrizioni di farmaci

• Lassociazione amoxicillinaacido clavulanico è
  risultata il principio attivo più prescritto ,
  seguita dallamoxicillina , dal beclometasone e
  dal cefacloro
• Nei bambini gt 1 anno lassociazione
  amoxiclavulanico è il farmaco più prescritto,
  seguito dallamoxicillina.
• A. Clavenna et al. Il profilo prescrittivo della
  popolazione pediatrica italiana nelle cure
  primarie, RP 2004 20 224-244

4
(No Transcript)
5
prescrizioni

• 20 principi attivi potrebbero essere sufficienti
  a coprire i più frequenti bisogni terapeutici dei
  bambini
• Claritromicina e azitromicina (rispettivamente 2a
  e 3a voce di spesa), 5 cefalosporine e 4
  cortisonici inalatori sono responsabili del 51
  della spesa totale. Metà della spesa è dunque
  determinata da pochi farmaci, di 2a scelta
  (macrolidi, cefalosporine) o spesso impiegati in
  maniera non appropriata (cortisonici inalatori).
  Inoltre, se tra questi farmaci fosse stato
  prescritto, per ognuno dei 3 sottogruppi, quello
  meno costoso, la spesa totale sarebbe diminuita
  del 14.
• i bambini di età 1 anno sono quelli che più
  frequentemente hanno ricevuto una prescrizione
  farmacologica (76 dei casi)
• Da A. Clavenna et al. Il profilo prescrittivo
  della popolazione pediatrica italiana nelle cure
  primarie, RP 2004 20 224-244

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Commenti(prof Pisacane, Univ Napoli)

• È prescritto almeno 1 antibiotico al 56 della
  popolazione in età
• pediatrica e, se si considera la fascia di età
  1-5 anni, ad oltre il 70.
• È interessante che oltre l80 dei soggetti che
  si presenta al pediatra o al medico di famiglia
  esce dallo studio con una prescrizione di
  antibiotico.
• Lantibiotico più frequentemente prescritto è
  lamoxicillina clavulanico, che può essere di
  prima scelta per alcune otiti ricorrenti che non
  rispondono allamoxicillina, per gli ascessi
  peritonsillari e retrofaringei, per la sinusite,
  per le polmoniti extraospedaliere del lattante,
  per la cellulite e per le ferite da morsi

7
Commenti(prof Pisacane, Univ Napoli)

• è praticamente assente la penicillina, sia in
  forma orale (penicillina V) che parenterale, che
  per tutte le faringiti e per alcune infezioni
  respiratorie potrebbe andar bene, almeno dai 6
  anni in su (anche se è vero che il Fenospen è
  difficile da mandar giù e da dividere e che la
  somministrazione per via IM può essere poco
  accettabile o temuta)
• è scomparso, rispetto ad alcuni anni fa, il
  cotrimoxazolo
• leritromicina è in via di estinzione, essendo
  stata sostituita da azitromicina e
  clarotromicina
• lamoxicillina potrebbe quasi sempre essere
  utilizzata in luogo dellamoxicillina
  clavulanico
• le cefalosporine, come anche azitromicina e
  claritromicina, dovrebbero essere utilizzate per
  casi selezionati.

8
Utilità degli antibiotici secondo i genitori

• Infezioni faringee (83)
• Tosse (58)
• Febbre (58)
• Raffreddore (32)
• Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici)
• Regione Emilia Romagna, 2007

9
continua

• Più della metà dei genitori non sa che il
  raffreddore è causato solo da virus e non conosce
  tutti i possibili sintomi.
• Quasi la metà dei bambini presenti negli
  ambulatori pediatrici manifesta solo i sintomi
  del raffreddore e i genitori in 1 caso
• su 2 si aspettano una prescrizione di
  antibiotici.
• Quando il bambino ha mal di gola, più di 1
  genitore su 5 si aspetta che il pediatra gli
  prescriva un antibiotico.
• Solo 1 genitore su 4 sa che il mal dorecchi può
  essere causato anche da virus.

10
Fattori che conducono allabuso di antibiotici
(per medici)

• Pressione psicologica dei genitori
• Timore delle infezioni batteriche
• Timore per le presenza di patogeni pericolosi

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Più frequenti errori prescrittivi

• Uso di antibiotici per patologie di natura non
  batterica
• Impiego di farmaci a spettro molto ampio
• Uso inopportuno di associazioni di antibiotici
• Abuso di profilassi con antibiotici

12
Conseguenze per luso inappropriato di antibiotici

• Selezione di patogeni resistenti
• Rischio di effetti indesiderati
• Aumentato costo assistenziale

13
Strumenti per ridurre il cattivo uso degli
antibiotici

• Rieducazione/formazione dei medici
• Istruzione alle famiglie

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Nelle forme febbrili..(verosimilmente spesso di
natura virale)

• Prescrizione di antibiotico
• MOTIVAZIONE
• Impossibilità a differenziare le forme batteriche
  da quelle virali
• Timore di complicanze/sovrainfezioni batteriche

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Come decidere se dare un antibiotico in caso di
forma febbrile?

• Ricorda la maggioranza delle forme infettive in
  età pediatrica è di natura virale
• Il rinvio della terapia in attesa dellesecuzione
  di alcuni esami (self help) non influenza
  negativamente il decorso clinico

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I bambini e le infezioni respiratorie i pediatri
di famiglia sanno prescrivere gli
antibiotici?XXI CONGRESSO NAZIONALE AcpI
BAMBINI E IL DOTTORE, Cesenatico (FC), 8-10
ottobre 2009

• Al XXI Congresso ACP presentati in anteprima i
  risultati di una ricerca indipendente
  sullutilizzo del self-help e la prescrizione di
  antibiotici negli ambulatori dei Pediatri di
  famiglia della Lombardia. Lausilio di test
  diagnostici - quali il tampone faringeo, la
  determinazione della PCR e dei globuli bianchi -
  ha portato nel 47,5 dei casi alla non
  prescrizione dellantibiotico. Le penicilline
  sono gli antibiotici più prescritti, in linea con
  le linee-guida nazionali e internazionali. Il
  dato della Lombardia conferma che investendo nel
  self-help e nella formazione dei Pediatri si può
  migliorare la prescrizione antibiotica in tutto
  il Paese.

17
Esami di self help ambulatoriale

• Ves
• Proteina C reattiva
• Stick per urine
• Test rapidi per ricerca Streptococco (t.faringeo)
• Leucociti e formula (lettura al microscopio o
  counter automatici da microprelievi)

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(No Transcript)
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Percorso mentale nella scelta ragionata
dellantibiotico

• Condizione clinica di origine batterica
• Etiopatogenesi
• Scelta dellantibiotico con maggiore possibilità
  di successo
• Valutazione degli effetti collaterali e
  indesiderati
• Compliance (dalla parte del bambino/famiglia)
• Valutazione rapporto costo/beneficio (dalla parte
  del Servizio Sanitario)

20
(No Transcript)
21
OTITE

• Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici)
• Regione Emilia Romagna, 2007

22
Strategia della vigile attesa in OTITE

• In assenza di gravi patologie di base e quando il
  follow up può essere assicurato, la strategia di
  vigile attesa (pronta somministrazione di
  analgesici, non somministrazione dellantibiotico
  per 48-72 ore dallesordio dei sintomi,
  informazioni scritte ai genitori,
  somministrazione dellantibiotico se dopo 48-72
  ore i sintomi non si risolvono o peggiorano)
  dovrebbe essere implementata in tutti i bambini
  con otalgia di età superiore allanno, a meno che
  non presentino sintomi gravi o otorrea.
• A giudizio del curante, e in base alla
  letteratura disponibile, la strategia di vigile
  attesa potrebbe essere applicata anche in bambini
  con età compresa fra i 6 e i 12 mesi con
  condizioni generali non preoccupanti.
• Marchetti et al., 2005,
• Little et al., 1997, 2001
• McCormick et al., 2005
• Spiro et al., 2006

23
In un bambino con otalgia, quali alternative
esistono alla prescrizione immediata di
antibiotici?

• non somministrare lantibiotico per 48-72 ore dal
  momento della diagnosi
• somministrare lanalgesico (paracetamolo o
  ibuprofene) per il controllo del dolore
• fornire informazioni anche scritte ai genitori
  o a chi si prende cura del bambino
  sullevoluzione e gestione dellOMA
• garantire un controllo dopo 48-72 ore , o
• somministrare lantibiotico se dopo 48-72 ore i
  sintomi non si sono risolti o sono peggiorati

24
In un bambino con otalgia che necessita di
antibiotico, qual è la molecola di prima scelta
da utilizzare?

• Le linee guida sono concordi nellindicare
  lamoxicillina come farmaco di prima scelta in
• quei casi di OMA che non si sono risolti dopo una
  vigile attesa di 48-72 ore
• (AAP, 2004 AETSA, 2001 SIGN, 2003).
• La scelta della molecola, così come il dosaggio e
  il numero di somministrazioni, è guidata dalla
  necessità di essere attivi in primo luogo contro
  lo
• S. pneumoniae.

25
In un bambino con otalgia che necessita di
antibiotico, quale deve essere il dosaggio, il
numero di somministrazioni e la durata della
terapia?

• In caso di terapia antibiotica, lamoxicillina
  dovrebbe essere prescritta al dosaggio standard
  di 40-50 mg/Kg/die in tre somministrazioni per
  5-7, giorni
• essendo questo lo schema terapeutico più
  efficace e con minori effetti collaterali

26
Trattamento delle problematiche

• Nei casi di non risposta dopo 48 ore di terapia
  standard o di ricorrenza (da 13 a 30 giorni dal
  primo episodio) si raccomanda di utilizzare
  lamoxicillina ad alto dosaggio (80-90
  mg/Kg/die).
• In caso di mancata risposta anche alle alte dosi
  di amoxicillina, si suggerisce di usare
  lassociazione amoxicillina clavulanato.

27
Trattamento delle problematiche

• in pazienti con allergia alla penicillina
  utilizzare macrolidi o cotrimoxazolo.
• Lelevata di resistenze a questi antibiotici
  impone un attento follow up

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Trattamentooltre lantibiotico

• la prescrizione di paracetamolo o ibuprofene è
  indicata per il sollievo dei sintomi acuti
• antistaminici, mucolitici, decongestionanti,
  gocce otologiche NON sono indicati in quanto
  inefficaci e non privi di effetti collaterali.
• In caso di otalgia consigliare lesecuzione di
  lavaggi nasali con soluzione fisiologica.

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(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
FARINGO TONSILLITE

• Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici)
• Regione Emilia Romagna, 2007

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La faringotonsillite streptococcica

• è generalmente caratterizzata da
• esordio dei sintomi improvviso,
• essudato tonsillare,
• linfoadenopatia cervicale anteriore,
• febbre,
• cefalea,
• dolori addominali.

34
FARINGO TONSILLITE

• La diagnosi di faringotonsillite streptococcica
  non può basarsi esclusivamente sul rilievo di
  singoli segni clinici. Lutilizzo di uno score
  composito come il Mc ISAAC, in grado di guidare
  il percorso diagnostico-terapeutico, andrebbe
  invece promosso.
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
  Management of sore throat and indication for
  tonsillectomy. A National Clinical Guideline.
  Edinburgh (Scotland),Scottish Intercollegiate
  Guidelines Network (SIGN). January 1999. SIGN
  publication n. 34.
• Institute for Clinical Systems Improvement
  (ICSI). Acute pharyngitis. Health care guideline.
  May 2005. 6th edition.
• Finnish Medical Society Duodecim. Tonsillitis and
  pharyngitis in children. In EBM Guidelines.
  Evidence-Based Medicine CD-ROM. Helsinki,
  Finland, Duodecim Medical Publications Ltd., Oct
  30, 2005.

35
(No Transcript)
36
TRATTAMENTO

• Iniziare una terapia antibiotica solo se
  linfezione da S. pyogenes è ragionevolmente
  certa
• (clinica test rapido positivo, o clinica
  esame colturale positivo, o score 5)
• utilizzare amoxicillina, al dosaggio di 50
  mg/Kg/die in 2 somministrazioni al
• giorno (ogni 12 ore) per 6 giorni

37
In un bambino con faringotonsillite
streptococcica,quale deve essere il dosaggio, il
numero disomministrazioni e la durata della
terapia antibiotica?

1. Si è dimostrato che amoxicillina al dosaggio di
   50 mg/Kg/die somministrata ogni 12 ore è efficace
   quanto amoxicillina o penicillina somministrate
   ogni 8 ore. (Aguilar et al., 2000, Clegg et al.,
   2006 Cohen et al., 1996, Shvartzman et al.,
   1993).
2. Il ciclo di trattamento breve (6 giorni) è
   parimenti efficace in termini di risoluzione
   clinica ed eradicazione batterica di un ciclo
   tradizionale di 10 giorni (Aguilar et al., 2000
   Cohen et al., 1996)
3. Il trattamento breve inoltre garantisce una
   maggiore adesione terapeutica (Cohen et al.,
   1996).

38
Invio in ospedale

• In caso di
• stridore
• dispnea
• impossibilità a deglutire liquidi
• trisma
• scialorrea.

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Trattamento - alternative

• In pazienti con allergia alla penicillina si
  dovrebbero utilizzare i macrolidi.
• Lelevata percentuale di resistenze del piogene
  ai macrolidi impone un più attento follow up in
  questi casi.

40
Dopo trattamento

• Al termine della terapia non è indicato eseguire
  alcun test di laboratorio per confermare
  leradicazione del piogene

41
Terapia di supporto

• In caso di faringotonsillite la prescrizione
  di paracetamolo o ibuprofene
• è raccomandata per il sollievo dei sintomi
  acuti.

42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
BRONCOPOLMONITI

• Approccio diagnostico e terapeutico alle
  polmoniti in età pediatrica
• Giovanni A. Rossi
• U.O. di Pneumologia e Allergologia
• I.R.C.C.S. G. Gaslini. Genova
• 3 congresso Naz FIMP Roma 2009

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
52
RINO-SINUSITE

• Le rinosinusiti,
• Picca M, Venturelli L.
• Malattie delle vie respiratorie
• Pacini ed. 2006

53
Germi responsabili

• Leziologia della rinosinusite acuta batterica è
  la stessa dellotite media acuta
• Dati di prevalenza
• Streptococcus pneumoniae (30)
• Haemophilus influenzae (25)
• Moraxella catharralis (20)

54
PROTEKT ITALIA (2004) Marchese et al GIMMOC 2005
19.7
25.7
Penicillin resistance () in Streptococcus
pneumoniae
24.7
55
Algoritmo per la terapia della rinosinusite (da
Guidelines AAP)
56
Terapia delle rinosinusite(da linee guida
SITIP-SIP, 2008)

• Raccomandazione 10. La rinosinusite acuta lieve
  va trattata
• per via orale con amoxicillina alla dose di 50
  mg/kg/die in 3 dosi.
• Nei soggetti che
• abbiano ricevuto terapia antibiotica nei
  precedenti 90 giorni,
• frequentino la comunità infantile
• presentino patologia locale o generale atta a
  favorire infezioni da germi resistenti agli
  antibiotici,
• lamoxicillina va sostituita con lassociazione
• amoxicillina-acido clavulanico (80-90 mg/kg/die
  in 3 dosi) o con
• acetossietilcefuroxima (30 mg/kg/die in 2 dosi) o
  con
• cefaclor (50 mg/kg/die in 2 dosi)
• (Forza della raccomandazione B Livello di prova
  IV).

57
Durata terapia

• Si raccomanda una terapia di 10-14 giorni nella
  rinosinusite acuta lieve
• Alcuni esperti raccomandano di proseguire la
  terapia fino al 7 giorno dopo la risoluzione dei
  sintomi

58
Terapia per aerosol e farmaci sintomatici

• Limpiego di antibiotici per via inalatoria non
  risulta attualmente raccomandato nel trattamento
  della rinosinusite
• non è raccomandato luso di antistaminici,
• corticosteroidi, decongestionanti,
• espettoranti, mucolitici e vasocostrittori.

59
INFEZIONI VIE URINARIE

• Principali infezioni ambulatoriali in età
  pediatrica
• approccio razionale alla terapia antibiotica
• Infezioni e Farmacoterapia Pediatrica
• Caramia G. Ruffini E. Carlucci A.Biomedia
  Editore - Milano. Maggio 2007

60
La diagnosi

• In ambito ambulatoriale può essere utile
  lanalisi delle urine attraverso lo stick per
  leucocito-esterasi e nitriti.
• Tale esame può essere daiuto nel rafforzare il
  sospetto di IVU ottenuto con tecniche non
  adeguate.
• La positività di entrambi i test si associa ad
  una sensibilità del 93 (range 90-100) ed una
  specificità del 72 (range 58-91)
• American Academy of Pediatrics. The diagnosis,
  treatment and evaluation of the initial urinary
  tract infection in febrile infants and young
  children. Pediatrics 1999103843-852.

61
I microbi responsabili

• Leziologia delle IVU in età pediatrica è
• sostenuta da enterobatteri tra cui il più
• frequente è lE. Coli (80-90) seguito da Proteus
  mirabilis, specie nei maschi dopo lanno di vita

62
Perché terapia antibiotica subito

• Nel sospetto clinico di IVU la terapia
  antibiotica va iniziata al più presto, anche
  prima della conferma microbiologica, con la
  riserva di sospenderla se linfezione è esclusa
  una terapia precoce riduce il rischio di
  cicatrici renali
• Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary
  tract infections in pediatric patients. Minerva
  Pediatr 200355395-406.
• Pettaragaru A, Alon US. Urinary tract infection
  in childhrood. Minerva Pediatr 200354401-413.

63
(No Transcript)
64
BIBLIOGRAFIA(IVU)

• Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics
  for acute pyelonephritis in children. The
  Cochrane Library, 20044.
• Zanchetta S, Praderio R, Marcer G. Infezioni
  delle vie urinarie in età pediatrica un problema
  sempre attuale, Edit- Symposia 20033293-307.
• Michael M, Hodson EM, Craig JC et al. Short
  versus
• standard duration oral antibiotic therapy for
  acute urinary tract infection in children.
  Cochrane Database Syst Rev 20031.