Les troubles du comportement

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Les troubles du comportement

• Louis PLOTON
• Professeur de Gérontologie,
• Université Lyon-2

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1 - Comment poser la question?

• Toutes les institutions ont leurs déviants, mais
  on n'observe pas les mêmes troubles
• d'une institution à l'autre,
• d'une époque à une autre dans une même
  institution,
• chez un même sujet changeant de cadre de vie
• Trouble du comportement système adaptatif
  (faute de mieux) à l'interface de prédispositions
  individuelles et d'un contexte inducteur (concept
  de  présentation de soi )
• contexte inducteur groupe, famille, institution
  avec leurs "non dits", tensions, règles
  implicites perverses (ex ne pas frapper) et
  situations plus ou moins narcissiquement
  délétères...
• prédispositions individuelles somatiques
  (douleur, infection urinaire, fécalôme)
  psychopathologiques (confusion, dépression,
  névrose, psychopathie, persécution)
  neurologiques (DFT)
• notion déconomie de symptômes (tout le monde ne
  fait pas de TC simultanément) désignation,
  rotation

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2 - Un recadrage possible

• Démarche psychothérapique différente de la
  démarche de soin (on ne peut pas vouloir à la
  place d'autrui)
• Changer de regard (de définition du pb.) pour
  faire évoluer une situation
• Passer de  il est fou  à  il maffole  (et
  dans quel but?)
• Étude de la fonction et du sens possible des
  conduites concernées,
• Passer de la notion de conduites perturbées à
  celle de conduites significatives
• valeur d'expression, de message inconscient,
• conduite pertinente (cf notion dintelligence
  affective)?

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3 - La fonction des symptômes

• Dans l'économie psychique
• évacuer des tensions (déambulation)
• se sentir exister (cris)
• régression (incontinence)
• reprise de conduites anciennes (tentative de
  résolution?)
• Dans l'économie relationnelle
• les conduites des DS persécutent les soignants,
• la politique d'autonomisation persécute les DS
  (recherche de performances, soumission)
• question sur les effets de la  réïfication  
  bénéfices / risques?

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4 - La question de l'expression comportementale
inconsciente

• Exprimer une souffrance, un refus, la révolte,
  une rivalité, la peur d'être oublié, le vécu
  d'abandon, le besoin d'être aimé, de compter
• Dénoncer des dysfonctionnements (accident)
• Manifester l'ambivalence (le gaz)
• Réédition de problématiques anciennes?
• Hypothèse du langage métaphorique (pencher,
  tomber?)
• Notion éthique de  pari du sens 

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5 Quelques exemples

• Les cris fonction dattaque à la pensée,
  nexpriment pas que des besoins matériels (faim,
  douleur..) mais aussi langoisse collective, le
  vécu dabandon, le besoin de se sentir exister?
  Facteur aggravant la perte de la permanence de
  lobjet.
• Les fugues scénario abandonnique et/ou de refus?
  Être le centre permanent de toutes les
  attentions?
• La déambulation tentative désespérée de
  concentration, moyen dattaque à la pensée, mise
  en scène du refus de capituler ou de la dérive
  (nêtre nulle part)?
• Lincontinence au carrefour dun état morbide
  somatique et dune réaction affective régressive
  (réaction à labandon chez lanimal).
• chutes mise en scène de labandon et de la mort
  comme réponse?
• Jets dobjets par les fenêtres vécu de
  séquestration?
• Provocations sexuelles problématique
  narcissique?

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5 - Les facteurs aggravants

• Institutionnels
• arbitraire du fonctionnement pour le
  fonctionnement,
• stimulation (persécution)
• démotivation, impuissance apprise  oui
  non! 
• systèmes où la parole n'a pas de place (obliger,
  empêcher, toucher sans parler)
• Individuels
• déficit cognitif et verbal, incapacité de passer
  du dire à l'agir (ex la toilette..)
• perte de la fonction cathartique de la parole,
• perte de la permanence de l'objet,
• peur, vécu d'abandon, décompensations
  psychopathologiques

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6 la  dépsychisation 

• Incapacité générale de sidentifier à eux
• demande affective et besoins universels non
  identifiés,
• Incapacité de voir les choses de leur point de
  vue,
• réponses dénuées de sens (stimulation,
  balladeur)
• Analyse sommaire
•  BPSD  refus de savoir ce quil y a derrière
  (angoisse, refus, humiliation)
• incapacité de leur appliquer des connaissance
  psychologiques élémentaires,
• Incompréhension réciproque (ex la toilette, ne
  jamais être à la bonne place?)
• Question des bénéfices / effets délétères?

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7 Conduite à tenir (1)

• Éliminer les causes somatiques  gériatriques 
• Tenir compte des données spécifiques des DTA
• déficit cognitif (dans tous ses aspects,notamment
  langagier)?
• confusion (delirium) associée?
• problème neurologique (diagnostic délimination à
  porter prudemment, ex atteinte frontale)?
• Miser sur la pertinence possible des TC
• réédition de conduites anciennes?
• réaction psychopathologique spécifique (/ la
  mort, vécu dabandon, besoin dêtre materné)?
• problématique narcissique?
• expression de lambivalence?

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7 - Conduite à tenir (2)

• Ne pas sous estimer les facteurs  universels 
• réaction psychopathologique normale (dépression,
  angoisse, refus, opposition, besoin de compter)?
• tentative de dénonciation dun biais relationnel
  (ex bénéfice /  over dose  de
  sur-infantilisation)?
• recours possible au langage métaphorique corporel
  (sur le mode névrotique?)
• Analyser la fonction et le sens possibles du
  symptôme dans leur contexte
• recherche de facteurs institutionnels iatrogènes,
  
• importance des  façons de faire  (nécessaire
  analyse des pratiques),

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7 Conduite à tenir (3)

• Importance de lanalyse clinique
  pluridisciplinaire, attention à la pensée
   unique 
• interroger ce qui curieusement ne fait pas
  question chez lautre,
• débat sur la responsabilité et lhospitalisation
  en psychiatrie,
• Mise en place dappareils à penser
• penser le soin fonctionnement cadré pour pouvoir
  élaborer des hypothèses, par ex réponse au pied
  de la lettre à de possibles sollicitations ICS,
  notamment en mettant en cause la responsabilité
  au sujet des prises de risques  si je vis je
  risque den mourir 
• penser linstitution
• à quoi sert-elle (objectifs invisibles, fantasmes
  organisateurs)?
• quels sont les moteurs du soin (projet,
  investissement, appropriation)?
• pertinence de ses choix de principes,
  dobjectifs, de modalités danalyse et de
  résolution des difficultés, de partage des rôles
  et des règles de délégation des tâches?

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8 - Rôle et place du psychologue

• Interroger notre ambivalence
• Fantasmes
• de vampirisation (demande sans fin)
• de toute puissance (vertige anxiogène)
• de mission parricide (quoi quon fasse on les
  tue, sils vivent ils en meurent)
• identification des phénomènes dattaque à la
  pensée et élaboration dhypothèses sur leur
  fonction
• hypothèses relatives aux possibles phénomènes
  relationnels implicites (communication ICS)
• pallier le risque de  neurologisation  des
  conduites (rats de laboratoires, morts vivants)

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9 Hypothèse de la provocation masochique (1)

• Savoir lidentifier et la déjouer
• notion de mise en scène inconsciente (langage
   au pied de la lettre , ex lair dun
  malheureux)
• vision dun Être déshumanisé
• Analogie avec lenfant et ladolescent
• mise en scène de soi sur un mode hyper-dévalorisé
  (expression dune faille narcissique?)
• tentative de simposer et de tester lamour de
  lautre?
• stratégie désespérée pour poser la question de sa
  valeur, de son humanité?
• question du prix à payer pour continuer à vivre?

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9 Hypothèse de la provocation masochique (2)

• Quête désespérée dune mère (de nature
  abandonnique?)
• Demande damour à une hauteur impossible à
  satisfaire, même par une mère parfaite
• il y a des choses quon ne peut pas imposer à un
  mari ou des enfants, ni à des soignants,
• la famille risque de transférer la prise en
  charge sur des tiers,
• les soignants ne peuvent quêtre frustrants.
• Faute didentifier la déshumanisation comme un
  symptôme psychopathologique, en soi, on risque
  dadmettre sa réalité et de traiter le malade
  comme un  légume . La chose cliniquement mise
  en scène sera traitée comme une chose réelle et
  le piège se referme sur tous les protagonistes en
   cercle vicieux 
• Sortir du piège de la fécalisation en misant sur
  la renarcissisation.

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10 Pallier les risques

• Relations de force (joblige, jempêche)
• absence détat de droit règles inventées à
  mesure, fonctionnement à la  cote damour 
• différence entre les droits affiché et les droits
  réels,
• Réponses improvisées
•  consigne, consigne  (ex endives à leau)
• reproduction de sa propre éducation (incontinence
  punition, manger la soupe pour avoir le
  dessert!)
• Dérapages (le refus met sous pression)
• ordonner au lieu de solliciter (jamais  merci,
  sil-vous-plaît, excusez moi )
• parler deux (ou entre nous) sans leur parler,
• pratiques clandestines contention ni prescrite,
  ni inscrite, ni analysée (ex ceinture, mains
  attachées)
• corps objet, faire vite, passages en force
  (repas, habillage, toilette, examen médical)

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11 Les médicaments

• Prescrire ne doit pas viser un équivalent de
  castration, lobjet dun psychotropes est de
• réduire la souffrance psychique (confort
  psychique)
• faire baisser des tensions et des seuils
  dexcitation (restituer la maîtrise des émotions)
  
• restaurer une possible capacité de penser
• Loyauté des prescriptions (miser sur
  lintelligence affective)
• recherche dun bénéfice pour lintéressé,
• prescrire au terme dun entretien suffisamment
  long (alliance thérapeutique)
• signifier les prescriptions et commenter la prise
  des médicaments  ceci est pour votre moral 
  
• ne pas donner de par ruse (fantasmes de
  manipulation, délires dempoisonnement,
  anorexie)
• Respect du refus, sauf si danger pour autrui.