Trastornos f

1
Trastornos fóbicos en la infancia y la
adolescencia

• Tomàs, J., Bielsa, A., Rafael, A,

2
De qué hablamos?

• Una fobia se define como un miedo irracional que
  produce la evitación consciente del objeto,
  actividad o situación temidos
• Tanto la presencia como la anticipación de la
  entidad fóbica produce un estrés grave en la
  persona afectada
• Que habitualmente reconoce que su reacción es
  excesiva
• Las reacciones fóbicas alteran la capacidad de
  los afectados para funcionar en la vida

3
De qué hablamos?

• El DSM-IV contempla tres tipos de trastornos
  fóbicos
• Agorafobia
• Fobia simple
• Fobia social

4
Qué es?
AGORAFOBIA

• Se considera la fobia más incapacitante
• Interfiere significativamente con la capacidad de
  la persona para funcionar en su trabajo y en las
  situaciones fuera del hogar
• Puede presentarse con o sin crisis de angustia
• Pese a que algunos investigadores creen que es
  una complicación del trastorno de angustia y no
  una entidad aparte

5
Cuáles son los criterios diagnósticos?
AGORAFOBIA

• Nota No se registra la agorafobia en un código
  aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno
  específico en que aparece la agorafobia (p. ej.,
  F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia o
  F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de
  angustia)
• A. Aparición de ansiedad en lugares o
  situaciones donde escapar pueda resultar difícil
  (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer
  una crisis de angustia inesperada o más o menos
  relacionada con una situación, o bien síntomas
  similares a la angustia, puede no disponerse de
  ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar
  relacionados con un conjunto de situaciones
  características, entre las que se incluyen estar
  solo fuera de casa mezclarse con la gente o
  hacer cola pasar por un puente, o viajar en
  autobús, tren o automóvil

6
Cuáles son los criterios diagnósticos?
AGORAFOBIA

• B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita
  el número de viajes), se resisten a costa de un
  malestar o ansiedad significativos por temor a
  que aparezca una crisis de angustia o síntomas
  similares a la angustia, o se hace indispensable
  la presencia de un conocido para soportarlas.
• C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no
  puede explicarse mejor por la presencia de otro
  trastorno mental como fobia social, fobia
  específica, trastorno obsesivo-compulsivo,
  trastorno por estrés postraumático o trastorno de
  ansiedad por separación

7
Cuál es la epidemiología del trastorno?
AGORAFOBIA

• Prevalencia 2-4 población general
• Relación H/V 11
• Edad de inicio hacia el fin de la tercera década
• Antecedentes agorafobia en 20 de los
  familiares de primer grado si hay agorafobia
• Estudios en gemelos 20 de agorafobia en los
  familiares de primer grado

8
Cuál es la manifestación clínica?
AGORAFOBIA

• Estos pacientes evitan totalmente las situaciones
  en las que les resultaría difícil obtener ayuda
• Prefieren ser acompañados por un amigo o familiar
  en calles transitadas, tiendas, espacios
  cerrados, vehículos cerrados
• Pueden insistir en estar acompañados cada vez que
  salen de casa
• Los pacientes gravemente afectados se pueden
  negar a salir de casa
• Se encuentran aterrados ante la posibilidad de
  volverse locos

9
Síntomas asociados
AGORAFOBIA

• A menudo presentan síntomas depresivos
• Presentan un riesgo de suicidio mayor al de las
  personas sin trastornos mentales
• Pueden coexistir otras fobias y el TOC
• Tiene graves consecuencias psicosociales
• Conflictos matrimoniales
• Pérdida del trabajo
• Dificultades financieras relacionadas con la
  pérdida del trabajo
• Abuso de alcohol y otras sustancias

10
Curso y pronóstico
AGORAFOBIA

• Se cree que la mayoría de casos de agorafobia se
  deben a un trastorno de angustia
• Si éste se trata, la agorafobia mejora con el
  tiempo
• Con la terapia conductual se suele conseguir una
  rápida y completa recuperación

11
Curso y pronóstico
AGORAFOBIA

• La agorafobia sin trastorno de angustia es
  incapacitante y, a menudo, crónica
• Su curso suele estar complicado por trastornos
  depresivos y por dependencia de alcohol

12
Tratamiento
AGORAFOBIA

• Con el tratamiento la mayoría de pacientes mejora
  de manera espectacular
• Tanto en los síntomas de agorafobia como de
  trastorno de angustia
• Los dos tratamientos más efectivos son el
  farmacológico y la psicoterapia
  cognitivo-conductual
• La terapia de familia y la grupal pueden mejorar
  la adaptación de los pacientes y sus familias
• Tanto al trastorno como a las dificultades
  psicosociales que se han presentado

13
Tratamiento
AGORAFOBIA

• Farmacoterapia
• El alprazolam, la sertralina y la paroxetina son
  los fármacos de elección para este trastorno
• Si se desea un rápido control de los síntomas
  graves se debe empezar una intervención breve con
  alprazolam junto con el ISRS
• Continuando con una lenta supresión de las
  benzodiazepinas
• Una vez conseguido el efecto, el tto
  farmacológico debería continuarse, en general,
  durante 8-12 meses

14
Tratamiento
AGORAFOBIA

• Terapia cognitivo-conductual
• Son las más eficaces en el trastorno de angustia
  y la agorafobia
• La terapia cognitiva se basa en dar información
  al paciente sobre las creencias equivocadas y
  sobre las crisis de angustia
• También se aplican técnicas de relajación,
  técnicas de respiración (para controlar la
  hiperventilación) y exposición en vivo

15
Tratamiento
AGORAFOBIA
Varios estudios han hallado que la combinación
de terapia cognitivo-conductual con el tto
farmacológico es más efectiva que cualquiera de
ellos por separado
16
Qué es?
FOBIA SIMPLE

• Consiste en un miedo irracional que produce la
  evitación consciente del objeto, actividad o
  situación temidos
• Tanto la presencia como la anticipación de la
  entidad fóbica produce un estrés grave en la
  persona afectada
• Que, habitualmente, reconoce que su reacción es
  excesiva
• Las reacciones fóbicas alteran la capacidad de
  los afectados para funcionar en la vida

17
Cuál es la diferencia entre miedo y fobia?
FOBIA SIMPLE

• El miedo es una reacción psicológica y
  fisiológica normal ante una amenaza real o un
  peligro o la anticipación de éstos
• La fobia es un miedo excesivo e irracional
  desencadenado por la exposición a o la
  anticipación a un objeto específico o
  circunstancia que no supone una amenaza real

18
Cuáles son los criterios diagnósticos?
FOBIA SIMPLE

• A. Temor acusado y persistente que es excesivo o
  irracional, desencadenado por la presencia o
  anticipación de un objeto o situación específicos
  (p. ej., volar, precipicios, animales,
  administración de inyecciones, visión de sangre)
• B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi
  invariablemente una respuesta inmediata de
  ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis
  de angustia situacional o más o menos relacionada
  con una situación determinada
• Nota En los niños la ansiedad puede traducirse
  en lloros, berrinches, inhibición o abrazos

19
Cuáles son los criterios diagnósticos?
FOBIA SIMPLE

• C. La persona reconoce que este miedo es excesivo
  o irracional
• Nota En los niños este reconocimiento puede
  faltar.
• D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se
  soportan a costa de una intensa ansiedad o
  malestar
• E. Los comportamientos de evitación, la
  anticipación ansiosa, o el malestar provocados
  por la(s) situación(es) temida(s) interfieren
  acusadamente con la rutina normal de la persona,
  con las relaciones laborales (o académicas) o
  sociales, o bien provocan un malestar
  clínicamente significativo.

20
Cuáles son los criterios diagnósticos?
FOBIA SIMPLE

• F. En los menores de 18 años la duración de estos
  síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo
• G. La ansiedad, las crisis de angustia o los
  comportamientos de evitación fóbica asociados a
  objetos o situaciones específicos no pueden
  explicarse mejor por la presencia de otro
  trastorno mental
• Trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por
  estrés postraumático, trastorno de ansiedad por
  separación, fobia social, trastorno de angustia
  con agorafobia, o agorafobia sin historia de
  trastorno de angustia

21
Cuál es la epidemiología?
FOBIA SIMPLE

• Son trastornos mentales comunes
• Aunque un gran porcentaje de personas fóbicas no
  buscan ayuda médica
• La prevalencia a lo largo de la vida de la fobia
  específica es de un 11
• La proporción V/H es de 12
• La edad de inicio se sitúa entre los 5 y los años
  (en fobias de tipo ambiental y a la
  sangre-inyecciones-daño)
• Las de tipo situacional se inician hacia los 20a

22
Cuáles son las manifestaciones clínicas?
FOBIA SIMPLE

• La exposición al estímulo fóbico o la
  anticipación a éste, provoca, casi
  invariablemente, un ataque en las personas
  susceptibles a los mismos
• Por definición, tratan de evitar el estímulo
  fóbico

23
Cuáles son las manifestaciones clínicas?
FOBIA SIMPLE

• Algunos tienen grandes problemas para evitar las
  situaciones que generan ansiedad
• Como forma de evitar el malestar producido por el
  estímulo fóbico muchos pacientes presentan
  trastornos inducidos por sustancias

24
Cuáles son las fobias más comunes?
FOBIA SIMPLE

• De tipo animal
• Insectos, serpientes, perros
• De tipo natural
• Tormenta, alturas, agua
• Sangre, heridas, inyecciones
• De tipo situacional
• Conducir, volar, túneles, puentes, ascensores

25
Diagnóstico diferencial
FOBIA SIMPLE

• Debe diferenciarse de los miedos normales
• La esquizofrenia debe diferenciarse ya que estos
  pacientes pueden presentar síntomas fóbicos como
  parte de la psicosis
• Debe diferenciarse del trastorno de angustia, la
  agorafobia y el trastorno de personalidad por
  evitación
• La hipocondría y el TOC también se incluyen en el
  diagnóstico diferencial

26
Tratamiento
FOBIA SIMPLE

• La terapia cognitivo conductual es probablemente
  el tratamiento más efectivo para una fobia
  específica
• La desensibilización sistemática (exposición
  gradual), ayuda a los individuos con fobia a
  extinguir o controlar sus respuesta
• Técnicas para disminuir la ansiedad (respiración
  diafragmática y progresiva relajación muscular)

27
FOBIA SIMPLE
Tratamiento

• Desarrollar una jerarquía de exposición a las
  situaciones u objetos temidos,
• Según el grado de ansiedad que el paciente estima
  (ej. hablar de una mancha de sangre obtiene una
  respuesta de ansiedad de grado 1, ver la mancha
  de sangre obtiene una ansiedad de grado 5, llevar
  su propia mancha de sangre obtiene un grado 10)
• Se expone al paciente a esas situaciones,
  empezando por la que menos ansiedad provoca hasta
  la situación de miedo real

28
Tratamiento
FOBIA SIMPLE

• En cada estadio el paciente practica
  tranquilizándose y tolerando la exposición, hasta
  que la situación de fobia o el objeto pueden
  experimentarse sin un exceso de ansiedad
• Cuando la fobia es a una situación específica que
  puede anticiparse, como volar, el uso de dosis
  bajas de benzodiacepinas previas a la experiencia
  también puede ser efectivo
• La medicación les permite tolerar la exposición
  pero generalmente no afecta a las futuras
  exposiciones a la situación temida

29
Qué es?
FOBIA SOCIAL

• La persona presenta un miedo excesivo a la
  humillación o turbación en diferencies escenas
  sociales como hablar en público, orinar en un
  baño público o hablar con otras personas
• La fobia social generalizada suele ser una
  patología crónica e incapacitadora
• Caracterizada por una evitación fóbica de
  situaciones sociales
• Puede resultar difícil distinguirla del trastorno
  de personalidad por evitación

30
Cuáles son los criterios diagnósticos?
FOBIA SOCIAL

• A. Temor acusado y persistente por una o más
  situaciones sociales o actuaciones en público en
  las que el sujeto se ve expuesto a personas que
  no pertenecen al ámbito familiar o a la posible
  evaluación por parte de los demás. El individuo
  teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de
  ansiedad) que sea humillante o embarazoso
• Nota En los niños es necesario haber demostrado
  que sus capacidades para relacionarse socialmente
  con sus familiares son normales y han existido
  siempre, y que la ansiedad social aparece en las
  reuniones con individuos de su misma edad y no
  sólo en cualquier interrelación con un adulto

31
Cuáles son los criterios diagnósticos?
FOBIA SOCIAL

• B. La exposición a las situaciones sociales
  temidas provoca casi invariablemente una
  respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar
  la forma de una crisis de angustia situacional o
  más o menos relacionada con una situación
• Nota En los niños la ansiedad puede traducirse
  en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento
  en situaciones sociales donde los asistentes no
  pertenecen al marco familiar

32
Cuáles son los criterios diagnósticos?
FOBIA SOCIAL

• C. El individuo reconoce que este temor es
  excesivo o irracional
• Nota En los niños puede faltar este
  reconocimiento
• D. Las situaciones sociales o actuaciones en
  público temidas se evitan o bien se experimentan
  con ansiedad o malestar intensos
• E. Los comportamientos de evitación, la
  anticipación ansiosa, o el malestar que aparece
  en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es)
  en público temida(s) interfieren acusadamente con
  la rutina normal del individuo, con sus
  relaciones laborales (o académicas) o sociales, o
  bien producen un malestar clínicamente
  significativo

33
Cuáles son los criterios diagnósticos?
FOBIA SOCIAL

• F. En los individuos menores de 18 años la
  duración del cuadro sintomático debe prolongarse
  como mínimo 6 meses
• G. El miedo o el comportamiento de evitación no
  se deben a los efectos fisiológicos directos de
  una sustancia o de una enfermedad médica y no
  pueden explicarse mejor por la presencia de otro
  trastorno mental
• H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno
  mental, el temor descrito en el Criterio A no se
  relaciona con estos procesos

34
Cuál es la epidemiología?
FOBIA SOCIAL

• La epidemiología de la fobia social se halla
  entre el 3 y el 13 de la población general
• En muestras clínicas hay más hombres que mujeres
  afectos de fobia social
• En estudios epidemiológicos sucede al contrario
• La edad de inicio más frecuente es la adolescencia

35
Cuáles son las manifestaciones clínicas?
FOBIA SOCIAL

• Al igual que en la fobia simple a menudo
  presentan trastornos por consumo de sustancias
• Se ha estimado que un tercio de los pacientes con
  fobia social presenta un trastorno depresivo
  mayor
• Lo más característico es la presencia de un miedo
  irracional y ego-distónico a la situación

36
Cuáles son las manifestaciones clínicas?
FOBIA SOCIAL

• Las personas con fobia social sobreestiman sus
  propios síntomas de ansiedad
• Interpretan las respuestas de los otros de forma
  negativa
• Sobreestiman el grado con el que los demás le
  observan y la posibilidad de avergonzarse o ser
  rechazado
• Tienden a magnificar cualquier percepción o
  fracaso real, mientras minimizan sus logros y
  resultados positivos

37
Diagnóstico diferencial
FOBIA SOCIAL

• Se debe diferenciar de la timidez normal
• Tendremos en cuenta la agorafobia, el trastorno
  de angustia y el trastorno de personalidad por
  evitación
• También del trastorno depresivo mayor y del
  trastorno esquizoide de la personalidad

38
Tratamiento
FOBIA SOCIAL

• En la fobia social específica, como el miedo
  escénico, los bloqueantes (propanolol) pueden ser
  beneficioso.
• Estos fármacos actúan sobre los síntomas
  fisiológicos de la ansiedad (como aumento de la
  frecuencia cardiaca) más que sobre los síntomas
  cognitivos.
• Esto acaba produciendo un efecto indirecto sobre
  el componente cognitivo de la ansiedad, un
  feedback fisiológico que acaba bloqueándolo

39
Tratamiento
FOBIA SOCIAL

• Las benzodiacepinas (alprazolam, lorazepam,
  clonazepam) también son eficaces
• En la fobia social generalizada IMAOs e ISRS
  (paroxetina, sertralina, fluoxetina) pueden ser
  tratamientos efectivos
• Otros fármacos eficaces
• la venlafaxina
• la gabapentina
• Se desaconsejan los antidepresivos tricíclicos

40
Tratamiento
FOBIA SOCIAL

• La terapia cognitivo conductual
• Incluye una reestructuración cognitiva, ayudando
  al individuo a identificar sus distorsiones
  cognitivas y a rectificar sus percepciones
  erróneas
• También aprenden a disminuir sus respuestas
  fisiológicas de ansiedad con varias técnicas
  incluyendo la respiración y la relajación
  muscular progresiva

41
Tratamiento
FOBIA SOCIAL

• La exposición gradual a la situación temida
• Con el tiempo, las respuestas de ansiedad se
  extinguen
• También es útil en el tratamiento de la fobia
  social el entrenamiento en habilidades sociales