Bezpec

1
Bezpecí zdravotní péce - aktuální pohled na
nástroje managementu rizik

• MUDr. David MARX, PhD.
• CSKZ Praha
• 3. LF UK Praha
• SAK CR

2
Jak bezpecná je zdravotní péce ?
3
Nové studie pochybení ve zdravotnictví

• V. Británie 11 hospitalizací
• Nový Zéland 10 hospitalizací
• Dánsko 9 hospitalizací
• Austrálie 11 hospitalizací
• Kanada 8 resp. 11 hospitalizací

Približne každý desátý hospitalizovaný pacient je
poškozen pobytem v nemocnici.
Error problem
4
Lidské selhání jako prícina chyby( ze všech
chyb)
Letectví 65-85 Rízení letového provozu
90 Námorní doprava
80-85 Chemický prumysl 80-90 Jaderné
elektrárny 70 Dopravní nehody
85
Error problem
5
Aktivní x Latentní chyby

• aktivní chyba
• na úrovni individuálního pracovníka
• latentní chyba
• skryta v systému ( vybavení, management,
  organizace práce)

6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
Specifika zdravotnictví I

• Rozmanitost cinností a vybavení
• Kontaktní cinnosti vysoké riziko pochybení,
  úzké mantinely bezpecí
• Nejistota, neúplné znalosti
• Vulnerabilita pacientu
• Nesystémové šetrení pochybení
• Péce poskytovaná 11 nebo málo1

Lessons from other domains
9
Specifika zdravotnictví II

• I kdyby zdravotníci byli proškoleni ve všech
  aspektech prevence rizik, stále budou ( jako
  všichni lidé ) chybovat
• U korene problematického bezpecí pacientu je
  fakt, že zdravotníkum chybí informace, které by
  vedly k pochopení principu pochybení, k jejich
  predvídání, vcasné diagnostice a prevenci.

Lessons from other domains
10
(No Transcript)
11
Hlášené závažné mimorádné událostiJCAHO, USA
1995-2005 ( ? 3548)
Sebevraždy pacientu 464
Stranová zámena 455
Komplikace výkonu 444
Medikacní chyba 358
Zpoždení lécby 269
Pády 189
Úmrtí pac. V OP 138
12
Príciny MU 95-05 v (N3545)
13
Chyby zdravotnické dokumentace

• Necitelnost
• Identifikace
• Standard denních záznamu a epikríz
• Opravy údaju
• Záznamy predanestetického vyšetrení
• Pooperacní monitoring

14
Chyby zdravotnické dokumentace

• Prepisování záznamu (labor. výsledky)
• Vadný informovaný souhlas
• Záznamy neoprávnených osob (studenti, stážisté)
• Paralelní dokumentace (hlášení)
• Elektronická dokumentace bez EP

15
Podávání léku

• Kompetence
• Originální balení a lužka
• Výjimky
• Delení a drcení léku
• Cytostatika
• Manipulace s léky - zbytky, prelévání
• Evidence NL vcetne likvidace zbytku
• Vnášené léky, vzorky
• Edukace pacientu

16
Mimorádné události

• Lék nepodán
• Lék podán jinému pacientovi
• Nesprávná rychlost podání
• Nesprávná dávka/koncentrace/forma
• Špatný cas podání léku
• Špatný zpusob/místo podání
• Nesprávný lék

17
Mimorádné události

• Lék nepodán
• Lék podán jinému pacientovi
• Nesprávná rychlost podání
• Nesprávná dávka/koncentrace/forma
• Špatný cas podání léku
• Špatný zpusob/místo podání
• Nesprávný lék

18
Stranová zámena pri chirurgických výkonech (JCAHO)
19
(No Transcript)
20
Terapie rizika

• Pokazit se muže vše !
• Chyby se nestanou !
• ochrana pacienta pred dopadem chyby
• minimalizace dopadu chyby na pacienta
• zjednodušení procesu
• technologie

21
Mezinárodní centrum pro bezpecí pacientu

• Soucást World Aliance for Patient Safety
• Joint Commission WHO
• Patient Safety Solutions
• Mezinárodní rídící panel
• Regionální pracovní skupiny
• Publikace výstupu
• www.jcipatientsafety.org

22
Rešení bezpecí pacientu

• Prevence zámeny léku s podobnými názvy
• Identifikace pacientu
• Standardizace postupu pri predávání pacientu
• Prevence stranové zámeny
• Bezpecné podání koncentrovaných elektrolytu
• Prevence medikacních chyb pri predávání pacientu
• Bezpecné použití katetru a sond
• Prevence opakovaného užití jednorázových pomucek
• Hygiena rukou

23
Možnosti aplikace v CR

• Akreditacní standardy
• Bezpecnostní audity
• Odborná doporucení
• Edukace
• Pregraduální
• Postgraduální
• Lékari i nelékari

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)