Les troubles de l

1
Les troubles de lhémostase

• M. Fontenay, Hôpital Cochin-SVP

2
Physiologie de lhémostase
3
LESION VASCULAIRE
HEMOSTASE PRIMAIRE
COAGULATION
CAILLOT FIBRINO-PLAQUETTAIRE
FIBRINOLYSE
COLMATAGE DE LA
BRECHE VASCULAIRE
REPERMEATION DU
VAISSEAU
4
Hémostase
Coagulation
Fibrinolyse
primaire

Activation des facteurs

Activation
de la coagulation

Vasoconstriction
minutes

Formation de fibrine
immédiate

Lyse du caillot
minutes

Adhésion plaquettaire
heures
secondes

Agrégation plaquettaire
minutes
5
Hémostase
Hémostase primaire
Coagulation
Endothélium vasculaire Plaquettes
glycoprotéines Facteurs plasmatiques facteur
Willebrand, fibrinogène
Facteurs plasmatiques Plaquettes membranes
6
Hémostase primaire
3 étapes

• Vasoconstriction

• Adhésion des plaquettes au sous-endothélium

• Agrégation des plaquettes entre elles
  

7
Vasoconstriction
8
(No Transcript)
9
Plaquettes

• Cellules anucléées produites par les
  mégacaryocytes
• 150 à 450 G/L
• Durée de vie 10 jours
• Structure
• Membrane bicouche phospholipidique et
  glycoprotéines
• Cytosquelette
• Granules
• Denses (ADP, ATP, calcium, sérotonine
• Alpha FP4, bTG, FV, PS, TGF-b, PDGF
• Système tubulaire dense (stockage du calcium
  intracellulaire)

10
(No Transcript)
11
Les différentes étapes de lhémostase primaire
12
ENDOTHELIUM VASCULAIRE
13
BRECHE VASCULAIRE
Récepteur du Fg
Plaquette
Récepteur du FvW
Collagène
14
BRECHE VASCULAIRE
Récepteur du Fg
Plaquette
Récepteur du FvW
Collagène
15
ADHESION PLAQUETTAIRE
Récepteur du Fg
Plaquette Changement de forme
vWF
Récepteur du FvW
Collagène
16
AGREGATION PLAQUETTAIRE
Récepteur du Fg
Plaquette
Plaquette activée
Récepteur du FvW
vWF
Collagène
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Activation de la coagulation - génération de
thrombine et formation de la fibrine
Fibrinogène
FII
FIIa
Fibrine
FT
Sous-endothelium
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VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE
VOIE DU CONTACT
PL CA2
PK, KHPM, FXII, FXI, FIX / FVIII
FT, FVIIa
FX /FV
Thrombine
Fibrinogène
Fibrine
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Syndrome hémorragique Examen clinique et
interrogatoire du patient

• Définir le contexte hémorragie isolée ou
  associée à maladie hépatique, rénale, infectieuse
  ?
• Type dhémorragie épistaxis, gingivorragies,
  hématomes, purpura
• Evaluer le retentissement de lhémorragie
• Sagit-il dhémorragies spontanées ou provoquées
  ?
• Quels sont les médicaments pris par le patient ?
• Le patient a-t-il subi des interventions
  chirurgicales ou extractions dentaires suivies
  dun saignement ?
• Antécédents hémorragiques personnels ou familiaux

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Devant des signes hémorragiques

• Numération plaquettaire (N 150 450 x 109/L)
• Temps de saignement (TS)
• Duke à loreille (N lt 3min mauvais)
• Ivy à lavant-bras (Nlt10min)
• Test docclusion plaquettaire (TOP)
• Adrénaline (sérotonine) N lt 145 sec
• ADP Nlt116 sec
• Attention Hb lt 8g/dL TS allongé
• Tests de coagulation (TQ, TCA)
• Dosages du fibrinogène et du facteur von
  Willebrand

21
VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE
VOIE DU CONTACT
PL CA2
PK, KHPM, FXII, FXI, FIX / FVIII
FT, FVIIa
FX /FV
Thrombine
Fibrinogène
Fibrine
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Protéines de la coagulation
1. Serine protéases
a. Facteurs XI, XII
b. Facteurs vitamine K-dépendants
Facteurs II, VII, IX, X
Serine protéase
IIa/IXa
II/IX
VIIa/Xa
VII/X
2. Cofacteurs dépourvus dactivité enzymatique
FV, VIII
VIII
VIII (a-hemoph A)
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Exploration globale de la coagulation TCA

• Temps de céphaline activée (TCA)
• Réactif céphaline phospholipides
• Sensible à lhéparine et aux anticoagulants
  circulants de type lupique
• Explore FXII, FXI, FX, FIX, FVIII, FII, Fg
• Surveillance des traitements par héparine
  standard
• Normes 34 sec /- 5

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Exploration globale de la coagulation TQ

• Temps de Quick (sec) Taux de prothrombine ()
• Réactif Thromboplastine facteur tissulaire
• Explore FVII, FX, FV, FII, Fg
• Surveillance du traitement par antivitamine K
• Normes 100 /-25

25
Orientation diagnostique
Numération plaquettaire
26
Eliminer une fausse thrombopénie sur EDTA
27
Fausse thrombopénie sur EDTA

• Présence dagrégats sur lame
• Contrôle de numération sur un tube citraté
• Si persistance dagrégats faire
• Soit un contrôle par prélèvement capillaire au
  bout du doigt
• Soit un contrôle sur héparine lithium (bouchon
  vert)

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Mécanismes des thrombopénies
Myélogramme
Mégacaryocytes absents
Mégacaryocytes présents
Mécanisme central
Mécanisme périphérique

• Destruction non immunologique
• - Consommation CIVD
• Pertes Hémorragie massive
• - Séquestration splénomégalie

Destruction immunologique - immunoallergique -
autoimmune
29
Médicaments impliqués dans une thrombopénie
immunoallergique
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Purpura thrombopénique auto-immun

• Thrombopénie avec ou sans signes hémorragiques
  cutanéo-muqueux
• Soit femme jeune (2/3 cas chronique)
• Soit enfant (transitoire, spontanément résolutif)
• Présence dauto-anticorps anti-plaquettes
  (détectables dans 50 des cas)
• Lupus, HIV ou idiopathique
• Traitement corticoïdes à fortes doses
  (prednisone à 1 mg/kg/jour pendant 15jours ou
  immunoglobulines intraveineuses (0.7 g/kg/j
  pendant 2 jours
• Si chronique supérieur à 3 mois splénectomie

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Thrombopénies centrales

• Absence de mégacaryocytes
• Aplasie médullaire, insuffisance médullaire
• Toxicité médicaments, alcool

• Envahissement de la moelle
• hémopathie leucémie
• métastases
• Constitutionnelles
• rares

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Thrombopathies - Principales causes
Définition Allongement du TS avec numération
plaquettaire normale

• Médicaments
• Inhibiteurs de cyclo-oxygénases dérivés
  salicylés (ASPIRINE), anti-agrégants (PLAVIX,
  TICLID) et anti-inflammatoires
• inhibiteurs du recaptage de la sérotonine
  (antidépresseurs), antibiotiques (b-lactamine à
  fortes doses)

• Hémopathies
• syndromes myéloprolifératifs, syndromes
  myélodysplasiques, dysglobulinémies
• Autres pathologies
• insuffisance rénale, alcoolisme

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Orientation diagnostique
Numération plaquettaire
34
Maladie de Willebrand

• Numération plaquettaire le plus souvent normale
• Temps de saignement allongé,
• TCA allongé si FVIII inférieur à 50

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ADHESION PLAQUETTAIRE
GPIIbIIIa
Plaquette Changement de forme
GPIb
vWF
Collagène
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Maladie de Willebrand

• Type 1 déficit partiel autosomal dominant
• FVIIIc entre 20 et 50 (Ngt60)
• Facteur Willebrand activité et antigène entre
  20-50
• Type 2 déficit qualitatif
• FVIIIc souvent normal
• Facteur Willebrand antigènegtactivité
• Type 3 déficit complet
• FVIIIc bas
• Facteur Willebrand antigène et activité lt 10

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Willebrand type 1

• Correction pendant la grossesse ou sous pilule
• Hémorragies cuténeo-muqueuses risque danémie
  par carence martiale
• Traitement MINIRIN (desmopressine) à la dose de
  0.3 µg/kg en perfusion lente de 20 min dans 50cc
  de serum physiologique
• Permet déviter les transfusions de culots
  globulaires

38
Pathologie de la coagulation Hémophilie
39
VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE
VOIE DU CONTACT
PL CA2
PK, KHPM, FXII, FXI, FIX / FVIII
FT, FVIIa
FX /FV
Thrombine
Fibrinogène
Fibrine
40
Conduite à tenir devant un TCA allongé

• Orientation clinique antécédents personnels et
  familiaux dhémorragie et prises médicamenteuses
  (héparine)

TQ
TQ ?(V,X,II) Atteinte hépatique Avitaminose
K Déficit Constitutionnel
TQ normal
TCA MT
TCA MT non corrigé Anticoagulant circulant ACC
de type lupus Inhibiteur spécifique
TCA MT corrigé Dosages des facteurs VIII
hémophilie A, Willebrand IX hémophilie B XI XII
pas de risque hémorragique
41
Causes dun allongement du TCA

• Traitement anticoagulant par héparine standard et
  certaines HBPM à durée de vie longue (Innohep,
  Fraxodi)
• Contamination involontaire dun prélèvement par
  de lhéparine
• Déficit en facteur VIII, IX, XI ou XII
• Anticoagulant circulant

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Hémophilie A ou B

• Hémophilie A 1/10 000 hémophilie B 1/30 000
• Transmission récessive liée à lX
• Hémorragies des séreuses
• intra-articulaires, intramusculaires,
  intracrâniennes, urinaires
• Différents types
• sévère lt 1
• modérée 1 - 5
• mineure 5 - 50
• Femmes conductrices à taux bas
• (15-50) risque hémorragique

• Diagnostic prénatal dans les formes sévères
• - Possible dans 90 des cas

43
(No Transcript)
44
Hématome musculaire
45
(No Transcript)
46
Arthropathie hémophilique du genou
47
CAT devant un sujet présentant une pathologie
hémorragique de lhémostase (hémophile)

• Identification de lanomalie/Certificat médical
• Ne pas faire de geste invasif sans traitement
  prophylactique
• CI des injections intra-musculaires
• Compression prolongée aux points de ponction
• Préserver le capital veineux périphérique
• Education des patients sur leur risque
  hémorragique
• Auto-perfusion

48
Conduite à tenir devant un TCA allongé

• Orientation clinique antécédents personnels et
  familiaux dhémorragies, prises médicamenteuses
  (héparine)

TQ
TQ ?(V,X,II) Atteinte hépatique Avitaminose
K Déficit Constitutionnel
TQ normal
TCA MT
TCA MT non corrigé Anticoagulant circulant ACC
de type lupus Inhibiteur spécifique
TCA MT corrigé Dosages des facteurs VIII
hémophilie A, Willebrand IX hémophilie B XI XII
pas de risque hémorragique
49
TCA MT allongé Anticoagulant circulant

• Allongement du TCA non corrigé par addition de
  plasma normal
• Si présence dun anticoagulant circulant de type
  antiphospholipide
• Pas dincidence hémorragique
• Incidence thrombotique pour certains types
  anticardiolipine (ACL), anti-b2GP1 (thromboses
  artérielles ou veineuses et fausse-couches
  précoces)

50
TCA MT allongé Inhibiteurs anti-facteurs de la
coagulation

• Auto anti-FVIII lupus, post-partum, hémopathies
  malignes, médicaments (sulfamides,
  phenylbutazone)
• Syndrome hémorragique grave
• Allo-anticorps après transfusion de facteur VIII
  ou IX chez lhémophile
• Inefficacité des transfusions

51
Causes dun allongement du TQ

• TQ gt12sec (TPlt70)
• Insuffisance hépato-cellulaire
• Déficit en vitamine K diminution des facteurs
  K-vitamino-dépendants (II, VII, X, PC, PS)
• Traitement anti-vitamine K (Previscan, Sintrom,
  Coumadine)
• Déficit isolé constitutionnel en facteur VII, X,
  II, V
• CIVD
• Allongement isolé du TQ déficit en facteur VII

52
Pathologie de la fibrinolyse CIVD
53
Fibrinolyse
Inhibiteur
Activateur
Plasmine
Plasminogène
Fibrine
D. Dimères
54
Exploration de la fibrinolyse

• D-Dimères

• Protéolyse de la fibrine par la plasmine
• Présence de D-dimères lyse dun caillot de
  fibrine

55
D-Dimères
56
Coagulation IntraVasculaire Disséminée

• Hémorragie secondaire à un phénomène de
  coagulation diffus dû à une génération de
  thrombine
• Fibrinolyse réactionnelle des caillots par la
  plasmine

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Coagulation IntraVasculaire Disséminée

• Bilan dhémostase
• D-dimèresgt50 µg/ml,
• thrombopénie sévère et aiguë,
• facteurs de la coagulation effondrés (V, VIII),
• Fibrinogène gt 1g/l,
• complexes solubles positifs

Plasmine
Plasminogène
Monomères de fibrine Complexes solubles
Fibrine
D-dimères
IIa
58
Causes de CIVD

• Hémorragie de la délivrance
• Hématome rétro-placentaire pré-éclampsie
• Rétention dœuf mort
• Placenta praevia
• Sepsis à bactérie gram-, viroses
• Cancer,
• leucémie,
• hémolyses intravasculaires,
• hypoxie, hypoperfusion

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Diagnostic différentiel Insuffisance
hépato-cellulaire

• Allongement du TQ et du TCA
• Défaut de synthèse des facteurs de la coagulation
  FV, Fibrinogène
• Malabsorption de la vitamine K (cholestase)
• Persistance de précurseurs inactifs (FII, VII,
  IX, X)
• Anomalies qualitatives hyperfibrinolyse
  (augmentation discrète des D-dimères)
• Thrombopénie hypersplénisme

60
Fibrinogénolyse primitive

• Syndrome hémorragique du à une libération massive
  de plasmine par le placenta
• Lyse illégitime du fibrinogène indépendante de la
  formation de caillot
• Bilan dhémostase Fggt1g.L, peu de D-dimères,
  temps de lyse des euglobulines effondré lt 10 min,
  thrombopénie modérée, diminution modérée des
  facteurs de la coagulation

61
Causes de la fibrinogénolyse primitive

• Embolie amniotique (rare) liquide amniotique
  riche en activateurs du plasminogène et
  diminution en fin de grossesse de linhibiteur de
  la plasmine, la2-antiplasmine.
• Cancer, leucémie, affections hépatiques sévères
  avec libération accrue dactivateurs du
  plasminogène (doù génération de plasmine)

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FIBRINOLYSE PRIMITIVE
tests
CIVD
Fg FV, FVIII FII FVIIX Plaquettes D-Di CS Lyse

N
_ _ (lt30min)
N
63
(No Transcript)
64
VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE
VOIE DU CONTACT
PL CA2
PK, KHPM, FXII, FXI, FIX / FVIII
FT, FVIIa
FV /FX
Antithrombine
Protéines C et S
Thrombine
Fibrinogène
Fibrine
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Antithrombine

• Normes
• Adulte 80-120
• Enfant valeurs de ladulte vers 1 an
• synthèse hépatocytaire
• Augmente dans les syndromes inflammatoires

66
Protéine C

• Adulte 70-140
• Enfant valeurs de ladulte vers 15 ans

67
Protéine S

• Normales
• H et F gt 50 ans 70-140
• F lt 50 ans 60-130
• 2 formes 40 libre, 60 liée à C4BbP.
• Synthèse endothéliale et stockage plaquettaire,
  vitamino-K dpdt.

68
Autres causes génétiques dhypercoagulabilité
Résistance du facteur V à linactivation par la
protéine C activéeMutation G20210A du gène du
facteur II (prothrombine)augmentation du taux de
facteur II
69
Autres causes acquises dhypercoagulabilité
sanguine
Anticoagulant circulant (ACC), anticardiolipines
(ACL)Thrombocytose
70
Risque de thrombose
Plaquettes F Willebrand Fibrinogène FII, VII, IX,
X FV, FVIII FXI, FXIII ACC, ACL
Déficit en AntithrombineProtéine C ou Protéine
S Ou RPCA Ou Mut FII
71
En pratique,

• Bilan dhémostase
• Qualité du prélèvement
• Tube citraté (bouchon bleu)
• Prélevé après élimination des premiers cc de sang
• Biologie sur plasma citraté après centrifugation
• Test docclusion sur sang total à préciser
• Numération plaquettaire sur EDTA