Linfadenopatias

1
Linfadenopatias

• José Pimenta da Graça
• (Chefe de Serviço)
• Director do Serviço de Medicina II
• Director do Departamento de Medicina
• Hospital de Egas Moniz - CHLO
• Assistente Convidado de Medicina I
• FCMUNL

2
Introdução

• Problema muito frequente na prática clínica
• Dx feito muitas vezes na base de Hx e Ex Físico
• Etiologia muitas vezes identificada
• Pode ser o único sinal clínico
• Pode integrar um quadro clínico composto por
  vários sintomas/sinais inespecíficos

3
Introdução

• Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 semanas 2
  nódulos indolores na região supraclavicular
  esquerda.
• Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a
  investigação?

4
Definição

• Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração
  ou proliferação de células inflamatórias ou
  neoplásicas
• Tamanhogt 1 cm--- se for inguinalgt1,5 cm
• Número
• Consistência

5
Figura 1 - Nódulos linfáticos da cabeça e pescoço
e regiões que drenam.
6
Figura 2 - Nódulos linfáticos axilares e
estruturas que drenam.
7
Figura 3 - Nódulos linfáticos inguinais e
estruturas que drenam.
8
Epidemiologia

• Baixa prevalência de malignidade
• MGF-Holanda-
• 10 dts com adenopatias n/identificadas-1
  maligna
• Centro Referência
• 50 maligno ---------- gt30 anos 60 malignos
• Estudo (220 doentes)
• 84 - adenopatia benigna
• 63 - reactiva ou inespecífica
• 37 - específica
• 16 - adenopatia maligna

9
Classificação

• Importante para formular Dx diferencial
• A mais simples e clinicamente útil
• Localizada 75
• 1 área - infecção, linfoma, metástase
• Generalizada - 25
• 2 ou mais áreas infecção (viral, MT), leuc /
  linfoma HIV, metástases

10
Diagnóstico de causas seleccionadas de
Linfadenopatias
Doenças Dados Testes diagnósticos
Malignas    
Linfomas Febre/calafrios/suores nocturnos, perda de peso, ou assintomático biópsia ganglionar
Leucemias Discrasia sanguínea, hemorragias, esplenomegalia hemograma, biópsia da medula óssea
Neoplasias cutâneas Lesão cutânea característica biópsia da lesão
Sarcoma de Kaposi Lesão cutânea característica biópsia da lesão
Metastases Variável biópsia
11
Diagnóstico
Infectious    
Brucellosis Fever/chills, malaise Blood culture, sero Brucella
Cat-scratch disease Fever/chills or asymptomatic Clinical diagnosis, biopsy
CMV Hepatitis, pneumonitis, or asymptomatic CMV antibody , CMV PCR
HIV, primary infection Influenza-like illness HIV RNA level
Lymphogranuloma Tender lymphadenopathy, sexual promiscuity Clinical, MIF titer
Mononucleosis Fever/chills, malaise, splenomegaly CBC, Monospot, ac antiEBV
Pharyngitis Fever/chills, oropharyngeal exudates Throat culture
Rubella Characteristic rash, fever/chills Serology
Tuberculosis Fever/chills, night sweats, hemoptysis, exposures PPD, sputum culture, Rx Tx
Tularemia Fever/chills, ulcer where bitten Blood culture, tularemia
Typhoid fever Fever/chills, constipation then diarrhea, headache, abdominal pain, rose spots Blood culture, bone marrow biopsy
Syphilis Painless rash, ulceration, variable presentations Reactive plasma reagin
Viral hepatitis Fever/chills, nausea/vomiting/diarrhea, icterus, jaundice Hepatitis serology
12
História Clínica

• Tarefa principal para DX diferencial
• Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos
  muitos c/ doenças auto-limitadas
• Idade, evolução, áreas envolvidas
• Sintomas / sinais localizados sugestivos de
  infecção ou neoplasia específica
• Sintomas constitucionais
• febre, emagrecimento, fadiga, suores nocturnos,
  artralgias ou exantemas
• Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI,
  HIV, sarcoidose, vasculite
• Doença de Kikuchi

13
História Clínica

• Epidemiologia
• exposição a animais (gatos), picada de carraças,
  viagens, exposição ocupacional, contacto com dts
  c/tuberculose, situações de risco para infecção
  HIV (sexo n/protegido, Tx IV, transfusões)
• Medicação
• Fenitoína, Alopurinol, Atenolol, Captopril,
  Carbamazepina, Cefalosporinas

14
Pistas Epidemiológicas
Geral contacto com gatospicada de carraçaTuberculoseTransfusão ou transplante recente Comportamento sexual de alto riscoUso de drogas endovenosas doença da arranhadela de gato, toxoplasmosedoença de Lyme, tularemia TuberculoseCMV HIV, sifilis, herpes simplex , hepatite B endocardite, hepatitis B, HIV
Ocupacionalcaçadorespescadorestalhantes Tularemia Erysipeloid
Associado a viagensSudeste da Ásia, India, Norte Australiano África Central ou OcidentalAmérica Central ou Sul África Oriental, Mediterrâneo, China, América LatinaMéxico, Peru, Chile, Índia, Paquistão Egipto, Indonésia Peste bubónica Histoplasmosetifo trypanosomiase africana trypanosomiasis americana(doença de Chagas)Kala-azar (leishmaniose) Febre tifóide

15
Exame Objectivo

• Serão adenopatias? DX diferencial de nódulos
• Características
• Localizadas? examinar áreas de drenagem
  (infecção, cancer, dermatite)
• (supraclavicular, paraumbilical)
• Generalizadas? palpar outras áreas gg (LL, MT,
  MI, HIV)
• Tamanho - gt a 1 cm ----------- se
  inguinalgt1,5 cm
• Consistência - pétrea neoplasia ou metástase
• elástica linfoma
• mole ou flutuante infecção ou inflamação
• Dor - processo inflamatório ou supurativo
• hemorragia no centro necrótico de nódulo
  maligno
• estiramento da cápsula por crescimento rápido
  do nódulo
• Conglomerado Tuberculose, linfoma

16
Linfadenopatias Generalizadas

• Leucemias, linfomas , tumores sólidos
  metastáticos disseminados
• Resultam muitas vezes de infecções graves ou
  doenças auto-imunes
• Doentes imunodeprimidos e com infecção HIV Dx
  dif mais abrangente
• Sinais clínicos característicos
• rash, lesões nas mucosas, hepatomegália,
  esplenomegalia, artrite
• Necessários exames complementares de diagnóstico
  mais específicos

17
Exame Objectivo

• Sinais de doença sistémica
• Exantemas e enantemas
• Sinais de anemia
• Sinais de diátese hemorrágica
• Icterícia
• Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações,
  derrame pleural)
• Sopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdico
• Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas,
  testiculares)
• Esplenomegalia
• Ascite
• Artrite
• Edemas MIs

18
Diagnóstico
Autoimmune    
Lupus Arthritis, nephritis, weight loss, rash, anemia Clinical, antinuclear antibody, dsDNA, ESR, CBC
Rheumatoid arthritis Symmetric arthritis, morning stiffness, fever/chills Clinical, radiographic, rheumatoid factor, CBC, ESR
Dermatomyositis Skin changes, proximal muscle weakness Electromyography, serum creatine kinase, muscle biopsy
Sjögren's syndrome Keratoconjunctivitis, renal disease, vasculitis Schirmer's test, lip biopsy, ESR, CBC
Miscellaneous    
Kawasaki's disease Fever/chills, rash, conjunctivitis, strawberry tongue Clinical criteria
Sarcoidosis Skin changes, dyspnea, hilar adenopathy Serum ACE, chest radio, lung/hilar node biopsy
Iatrogenic    
Serum sickness Fever/chills, urticaria, fatigue Clinical, serum complement levels
Medications Usually asymptomatic lymphadenopathy Withdrawal of medication
19
Algoritmo para avaliação de um doente com
adenopatia(s)
20
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Hx clínica e Ex Físico podem não chegar
• A avaliação clínica pode em muitos casos sugerir
  forte/ o Dx
• Procurar adenopatias e outras lesões não
  acessíveis ao Ex Físico
• Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET)
• Exames de confirmação (Lab, Serologia,
  Microbiologia, Endoscopia, Histologia)

21
Síndromes Clínicos

• Ramo Diagnóstico
• Ramo Sugestivo
• Ramo Inexplicado
• Quase sempre doença sistémica significativa
• Idade, tamanho e características das
  adenopatias
• Exames específicos quando indicados

22
Exame Histológico

• Decidir se e quando fazer Bx em adenopatias
  localizadas é difícil
• Decisão! ---- Sn / St constitucionais ou risco de
  cancer
• Se o quadro for tranquilizador ou não
  preocupante esperar 3 semanas
• Escolha do nódulo
• o maior
• o mais anormal
• o mais acessível
• Evitar os gânglios inguinais e os axilares

23
Exame Histológico

• Aspiração por agulha fina
• indicada para tumores sólidos ou nódulos da
  tiróide
• grande número de resultados não diagnósticos
• Bx excisional - procedimento de eleição
• (conserva a arquitectura do nódulo)
• Fragmento gânglio
• Anatomia Patológica
• Imunofenotipagem
• Microbiologia
• (exame directo e cultural bactérias,
  micobactérias, fungos)

24
Bibliografia

• Wilson J et al . Harrisons, Principles of
  Internal Medicine, Sixteenth edition, 2004.
  McGraw-Hill. 349-351.
• Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and
  malignancy. Am Fam Physician 2002662103-10.
• Vassilakopoulos TP, Pangalis GA. Application of a
  prediction rule to select which patients
  presenting with lymphadenopathy should undergo a
  lymph node biopsy. Medicine (Baltimore)
  200079338-47.
• Ellison E, LaPuerta P, Martin SE. Supraclavicular
  masses results of a series of 309 cases biopsied
  by fine needle aspiration. Head Neck
  199921239-46.
• Ferrer R. Lymphadenopathy differential diagnosis
  and evaluation. Am Fam Physician 1998581313-20.
  
• Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA,
  Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy.
  Semin Oncol 199320570-82.
• Sapira JD. The art and science of bedside
  diagnosis. Baltimore Urban Schwarzenberg,
  1990139-44.