S. A. R. S. Severe Acute Respiratory Syndrome o Sindrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS)

1
S. A. R. S.Severe Acute Respiratory
SyndromeoSindrome Respiratorio Agudo Severo
(SRAS)

• Dr. Franco Utili
• Red de Urgencia
• Dpto. Medicina Interna

2
3 Enero 2004
3
13 Enero 2004
4
20 Enero 2004
5
SARS

• Es una enfermedad respiratoria viral causada por
  un coronavirus, llamado coronavirus asociado a
  SARS (SARS-CoV).
• SARS ha sido reportado inicialmente en Asia el 12
  febrero 2003 en la provincia de Guangdong al sur
  de China.
• En los siguientes meses se expandió a más de 20
  países en Asia, Europa, Norteamérica antes que el
  SARS fuera contenido

6
SARS

• Desde 1 Nov 2002 hasta 31 Jul 2003
• 29 paises afectados
• 8.098 Casos Probables
• 1.707 Trabajadores de la salud afectados
• 774 Muertes

http//www.who.int
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
SARSCasos Probables 1 Nov 2002 31 Jul
2003Revisado 26 Septiembre 2003
Area Mujer Hombre Total Edad Media (rango) Nº Muertes Letalidad () Nº TS afectados ()
China 2674 2607 5327 No Disponible 349 6,6 1002 (19)
Hong Kong 977 778 1755 40 (0-100) 299 17,0 386 (22)
Canada 151 100 251 49 (1-98) 43 17,1 109 (43)
Taiwan 218 128 346 42 (0-93) 37 10,7 68 (20)
Singapore 161 77 238 35 (1-90) 33 13,9 97 (41)
Viet Nam 39 24 63 43 (20-76) 5 7,9 36 (57)
Filipinas 8 6 14 41 (29-73) 2 14,3 4 (29)
Tailandia 5 4 9 42 (2-79) 2 22,2 1 (11)c
Malasia 1 4 5 30 (26-84) 2 40,0 0 (0)
Francia 1 6 7 49 (26 - 56) 1 14,3 2 (29)c
Sud Africa 0   1 1 62 1 100,0 0 (0)
Estados Unidos 14 15 29 33 (0-83) 0 0,0 0 (0)
Total     8098   774 9,6 1707 (21)
TS Trabajadores de la Salud
10
SARS

• Nueva enfermedad
• Rápida propagación
• Alta mortalidad.
• Sin tratamiento disponible a la fecha
• Implicaciones políticas y económicas

11
El costo del SARSEstimaciones iniciales, Banco
Asiático de Desarrollo
Canadá 0.1
12
Hong Kong connectionHotel Metropole
13
Efecto viajes y casos perdidos en la epidemia de
Sars Propagación desde Hotel Metropole, Hong Kong
A
Provincia Guangdong, China
Toronto, Canada 18 TS
4 TS
F,G
11 contactos Cercanos
A
F,G
3 TS
H
A
H
Irlanda 0 TS
K
K
Hotel MetropoleHong Kong
J
I
99 TS (17 internos)
I
J
L
B
C,D,E
Estados Unidos1 TS
C,D,E
B
Hanoi, Vietnam 37 TS
0 TS
M
Singapore 34 TS
TS
B
TS
37 contactos cercanos
21 contactos cercanos
Alemania
TS Trabajadores de la Salud
14
Toronto - Canadá
15
Toronto - Canadá
16
Toronto - Canadá
17
Toronto - Canadá
18
SARS

• Ataca a adultos entre 25-70 años.
• Pocos casos en lt 15 años (3 en lt15 años en Hong
  Kong)
• Período de Incubación 2 - 7 días
• Período de Susceptibilidad 10 - 14 días
• El período de transmisión es hasta 10 días
  después de que los síntomas han desaparecido.

19
(No Transcript)
20
SARS

• Modo de Transmisión directa, vía aérea a través
  de gotas de secreciones y saliva, así como de
  otro tipo de secreciones corporales.
• Formas Potenciales de Transmisión Tocar la piel
  de personas u objetos contaminados y luego
  tocarse los ojos, nariz y boca

21
(No Transcript)
22
SARS

• Reservorio aún por definirse, en investigación,
  pudiendo ser cualquier fluido corporal.
• Se ha encontrado que los primeros afectados
  tenían en común el contacto con productos
  derivados de animales (carne y pollo), eran
  además preparadores de alimentos.
• Personas en riesgo convivientes y trabajadores
  de la salud.

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
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(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Definición de Caso(Revisión de Diciembre 2003)

• Enfermedad Precoz
• Presencia de dos o más de los siguientes
  síntomas
• Fiebre (puede ser subjetivo)
• Calofríos
• Mialgias
• Cefalea
• Odinofagia o Rinorrea.
• Diarrea

29
Definición de Caso (Revisión de Diciembre 2003)

• Enfermedad Leve a Moderada
• Temperatura gt38ºC (gt100.4ºF)
• y uno o más hallazgos clínicos de enfermedad
  respiratoria baja
• Tos
• Dificultad respiratoria
• Disnea
• Hipoxia

30
Definición de Caso (Revisión de Diciembre 2003)

• Enfermedad Respiratoria Severa
• Criterios clínicos de enfermedad Leve a Moderada
• y uno o más de los siguientes hallazgos
• Evidencia Radiográfica de Neumonía
• Síndrome de Distress Respiratorio Agudo
• Hallazgos Necrópsico compatible con neumonía o
  Síndrome de Distress Respiratorio Agudo sin una
  causa identificable

31
Criterios Epidemiológicos (Revisión de Diciembre
2003)

• Posible exposición a coronavirus asociado a SARS
  (SARS-CoV)
• Haber estado expuesto en los 10 días previos al
  inicio de los síntomas a uno o más de los
  siguientes hallazgos
• Viaje a localidad doméstica o extranjera con
  reciente transmisión de SARS-CoV, sospechosa o
  documentada
• Contacto cercano con persona portadora de
  enfermedad respiratoria mediana a moderada o
  enfermedad respiratoria severa e historia de
  viaje en los 10 días previos al inicio de la
  enfermedad a localidad doméstica o extranjera con
  reciente transmisión de SARS-CoV, sospechosa o
  documentada

32
Criterios Epidemiológicos (Revisión de Diciembre
2003)

• Probable exposición a SARS-CoV
• Contacto cercano con persona portadora de
  SARS-CoV confirmado
• Contacto cercano con persona portadora de
  enfermedad respiratoria mediana a moderada o
  enfermedad respiratoria severa para quién la
  cadena de transmisión puede ser conectada a un
  caso confirmado de SARS-CoV dentro los 10 días
  previos al inicio de los síntomas

33
Criterios de Laboratorio (Revisión de Diciembre
2003)

• Detección de Anticuerpos en suero contra SARS-CoV
  por test validado por la CDC (ej. enzima
  inmunoensayo)
• Aislamiento de SARS-CoV en cultivos celulares
• Detección de ARN de SARS-CoV con PCR específico
  trascripción reversa, test validado por la CDC

34
Criterios de Exclusión(Revisión de Diciembre
2003)

• Diagnóstico alternativo que puede explicar
  plenamente la enfermedad
• Anticuerpos anti SARS-CoV permanece indetectable
  en más de 28 días de iniciada la enfermedad
• Caso reportado en base a un contacto que fue
  excluido de ser portador de la enfermedad

35
Agente EtiológicoCoronavirus asociado al SARS
36
Agente EtiológicoCoronavirus asociado al SARS
37
Agente EtiológicoCoronavirus asociado al SARS
J S M Peiris, S T Lai et al The Lancet 8 abril
2003)
38
Cuadro Clínico

• Se presenta un pródromo de
• Fiebre gt38º C
• Escalofríos
• Espasmos musculares
• A veces acompañado de
• Cefalea
• Malestar general
• Mialgias
• A veces diarrea

39
Cuadro Clínico

• Después de 3 - 7 días se inicia
• Tos seca o disnea
• Puede presentarse hipoxemia
• 10 20 requieren ventilación mecánica

40
Cuadro Clínico

• La Rx de Tórax puede ser normal durante el
  pródromo febril.
• Posteriormente se pueden presentar patrones
  alveolares focales tempranos que progresan a
  generalizados, irregulares e intersticiales.
• Algunas, en etapas finales, presentan áreas de
  consolidación.

41
Evolución Radiológica
Después de 3 a 7 días, se inicia con tos seca,
no productiva o disnea, puede estar acompañada o
progresar a la hipoxemia
42
Evolución Radiológica
En 10 a 20 de los casos requieren ventilación
mecánica. Las letalidad de 14 - 15 (20 con
patología de base y gt60 años)
43
TAC TORAX
DÍA 3 DE INICIO DE SINTOMASOPACIFICACIÓN EN
REGIÓN PERIHILIAR DEL LOBULO SUPERIOR DERECHO
44
TAC TORAX
DÍA 4DEFINIDA CONSOLIDACIÓN CON BRONCOGRAMA
AEREO EN SEGMENTO APICAL DEL LOBULO MEDIO DERECHO
45
Evolución Radiológica

• NO PRESENTAN
• DERRAME PLEURAL
• CAVITACIONES
• LINFADENOPATIAS MEDIASTINALES

46
Exámenes de Laboratorio

• Es común Linfocitopenia.
• Glóbulos Blancos están normales o disminuidos
• En el acmé de la enfermedad, la media de
  pacientes tienen Leucopenia y Trombocitopenia
  (50,000- 150,000)
• CPK se puede elevar hasta 3.000 UI/L
• Transaminasas se elevan de 2-6 veces el valor
  normal
• La función renal está conservada
• Gases arteriales evidencian hipoxemia.

47
Exámenes de Laboratorio

• Debe realizarse Tinción de Gram y pruebas para
  patógenos respiratorios Virales, a través de
  cultivos Virales de oro-faringe, Naso-faringe y
  Sangre, la serología deberá realizarse a través
  de muestras pareadas (fase aguda y
  convaleciente), para realizar diagnósticos
  diferenciales de Neumonía Atípica (B.
  Catarralis, Clamydia, Micoplasma N., Legionella y
  Virus S. R.)

48
Exámenes de Laboratorio

• Las primeras muestras clínicas deberán ser
  tomadas dentro de los 5 días del inicio de los
  síntomas, en días alternos (1, 3, 5)
• Las muestras para confirmación de patología serán
  recolectadas en Laboratorio Central, siendo
  enviadas a Lab. del CDC. Esto no excluye que se
  realice el Dg. por clínica.

49
Las muestras para estudio y exámenes de
laboratorio

• Hemocultivos (2)
• Gram y cultivo de desgarro
• Sub U beta (HCG) en mujeres fértiles
• Frotis faringeos en medios vírales de transporte
• Frotis naso-faringeos y aspiración
• Serología

• Radiografía de Tórax
• Documentación de la saturación de oxígeno
• Hemograma
• Test Protrombina
• ELP
• Creatinina
• Función Hepática
• LDH
• CPK
• Calcio
• Albúmina

Entrevista con Dr. Fowler en Toronto,
CanadáMEDSCAPE 1/Abril/03.
50
(No Transcript)
51
Algorritmo TratamientoHong Kong Prince of
Wales Hospital
Fiebre y Escalofrios Sospecha SARS
IV Cefotaxima IV Levofloxacino
Desaturación
Ribavirina IV 1.2 g/día Hidrocortisona IV 100
mg/6h
Ribavirina Oral 3.6 g/día Prednisolona Oral 1
mg/kg/día
Metilprednisolona 0.5 g/día Por 2 días
consecutivos
52
Algorritmo TratamientoHong Kong Prince of
Wales Hospital
Metil-prednisolona 0.5 g/dia Por 2 días
consecutivos
Persiste Fiebre Radiografia muestra signos de
progresión
Falla en la Saturación de oxigeno UTI
3 o 4 pulsos de Corticoides
Plasma de Convalescientes
Plasmaféresis
53
TratamientoProtocolo de Toronto, Canadá

• Antivirales
• Ribavirina intravenosa 2 Grms. (dosis de carga)
  y 1 Grms cada 6 horas por 4 días. Luego 0.5
  Grms cada 8 horas por 6 días con la opción de
  cambiar a ribavirina oral
• Antibióticos
• Levofloxacino 500 mg oralmente o IV una vez
  diaria
• o una combinación de Ceftriaxona 1 G IV día y
  Azithromicina 500 mg oralmente o IV una vez día.

Entrevista con Dr. Fowler en Toronto,
CanadáMEDSCAPE 1/Abril/03.
54
SARS
Persona que tuvo exposición
Desarrollo fiebre o síntomas respiratorios
dentro de 10 días
No desarrollo fiebre o síntomas respiratorios
dentro de 10 días
Desarrollo fiebre y síntomas respiratorios dentro
de 10 días
Aislamiento por 72 Hrs
Síntomas mejoran o se resuelven
No progresa a def. caso, pero persiste fiebre y
no se resuelven los síntomas respiratorios
Progresa cuadro a definición caso
Continua aislamiento por 72 Hrs. para observación
clínica y control
Use aislamiento durante 10 días después
de resolución de síntomas
Aislamiento no recomendado
interrumpir aislamiento
No progresa a definición de caso
55
SARS Lecciones aprendidas

• En el mundo actual, una enfermedad infecciosa en
  un país es una amenaza para todos las
  enfermedades infecciosas no respetan fronteras
  geográficas.
• La información y los avisos para viajeros
  proporcionados en el momento propicio tienen
  impacto para enfrenar la diseminación del agente
  infeccioso a nivel internacional

56
SARS
57
SARS Lecciones aprendidas

• Los brotes de enfermedades infecciosas ponen de
  manifiesto la debilidad de la infraestructura de
  salud pública.
• Las infecciones emergentes pueden contenerse con
  un compromiso del alto nivel gubernamental y la
  colaboración internacional, si es necesario.

58
PAUTAS DE VIGILANCIA PARA PERIODO
POST-EPIDEMICOSeptiembre 2003

• Clasificación de países de acuerdo al riesgo
• Alerta de SARS
• Nueva definición de caso de SARS

59
Clasificación de países de acuerdo al riesgo

• Zona potencial de reemergencia
• Fuente de la epidemia anterior, con posible
  transmisión animal humano del SARS-CoV.
• Para este zona se recomienda implementar el
  Alerta de SARS.

60
Clasificación de países de acuerdo al riesgo

• Área nodal
• Área de transmisión local sostenida durante la
  epidemia anterior o con gran ingreso de personas
  desde la zona de reemergencia
• Alerta de SARS más vigilancia intensificada

61
Clasificación de países de acuerdo al riesgo

• Área de bajo riesgo
• Área sin casos o con transmisión local limitada
  durante la pasada epidemia
• Alerta de SARS.

62
Alerta de SARS

• Dos o más trabajadores de Salud de la misma
  Unidad que reúnan criterios de la definición
  clínica de casos de SARS y con comienzo de
  síntomas dentro de los diez días de los otros
  casos

63
Alerta de SARS

• Enfermedad que reúna criterios de la definición
  clínica de casos de SARS adquirida en el hospital
  en la misma Unidad por 3 o más personas,
  trabajadores de salud, otros empleados
  hospitalarios, pacientes o visitas y con comienzo
  de síntomas dentro de los 10 días de los otros.

64
Nueva definición de caso

• Fiebre gt 38C.
• Uno o más síntomas del tracto respiratorio
  inferior (tos, disnea).
• Infiltrados radiológicos compatible con neumonía
  o distres respiratorio o hallazgo de autopsia
  compatible con neumonía o distres respiratorio
  sin etiología identificada.
• Sin diagnostico alternativo que explique
  completamente el cuadro.

65
Definición de caso de SARS por laboratorio

• PCR positiva de 2 diferentes muestras clínicas o
  la misma muestra clínica en dos ocasiones o por
  dos diferentes ensayos o por repetición del
  ensayo utilizando un nuevo extracto ARN.
• Sero-conversión o cuadruplicación de titulo en
  muestras pareadas por Elisa o IF.
• Aislamiento viral en cultivo celular con
  confirmación por PCR

66
Frente a un Alerta de SARS

• Aislar al paciente instituyendo precauciones
  basadas en la transmisión
• Acelerar los pasos diagnósticos
• Investigación de contactos

67
20 Enero 2004
68
Abril 2003
69
Acciones MINSAL

• Alerta a la red de vigilancia epidemiológica
  nacional (FAX 15AD/63 de 17/03),
• Comunicación a Dirección General de Aeronáutica
  Civil (FAX Nº 15AD/137 de 17/03) envía
  recomendación de emergencia para viajeros
  emitidas por la OMS y conducta a seguir frente a
  la eventual detección de casos sospechosos.
• Alerta a Servicios de Salud con aeropuertos
  internacionales para establecer contacto con las
  autoridades aeronáuticas de manera de llevar a
  efecto las medidas recomendadas (FAX Nº 15 AD/140
  y 143 del 17.03.03)
• Circular Nº 15AD/ 17 del 21.03.03 sobre el
  diagnóstico y manejo del Síndrome Respiratorio
  Agudo Severo

70
Acciones MINSAL

• Operativo Conferencia Interparlamentaria Mundial
  (6 al 12 de abril) HUAP, SS Oriente , SS Central.
  Cartilla para funcionarios en contacto con
  delegaciones
• Adquisición stock mínimo de mascaras de seguridad
  (N95), protectores oculares y guantes de
  procedimientos para equipos epidemiología
• Instrucciones triage de pacientes (programa IIH)
• Protocolo de manejo de casos y contactos

71

• http//epi.minsal.cl/epi/html/vigilan/sars/sars.ht
  m

72
Principios para el uso de Equipo de Protección
Personal (EPP)

• El equipo de protección personal reduce, pero no
  elimina completamente, la posibilidad de
  infección.
• El EPP es efectivo solo sí se lo utiliza
  correctamente.
• El uso del EPP no reemplaza las medidas de
  higiene básica, tales como el lavado de manos que
  es esencial para prevenir la transmisión de la
  infección.

73
Equipo de protección del personal para SARS
74
Equipo de protección personal (EPP)

• Gorro
• Bata
• Máscara N-95
• Guantes
• Gafas
• Cubrecalzados o botas quirúrgicas

75
Máscara respiratoria N-95

• Máscara respiratoria N-95

76
Influenza Aviaria A(H5N1)
27 enero 2004
El Ministerio de la Salud en la China confirmó
hoy la presencia de un altamente patógeno virus
de la influenza aviar H5N1 en aves caseras en la
provincia meridional de Guangxi.
El Ministerio de la Salud de Tailandia confirmó
hoy una segunda muerte causada por la infección
humana con el virus de la influenza aviar H5N1.
77
28 Enero 2004
78
28 Enero 2004
79
28 Enero 2004
80
Escojan su modelo para la temporada otoño
invierno 2004