N

1
Nódulo da Tireóide

• Turma 1, Grupo D
• Ana Raquel Robles
• Gisela Ferreira
• Maria Helena Cabral
• Mariela Rodrigues

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ANATOMIA
3
(No Transcript)
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EPIDEMIOLOGIA

• 3 a 7 dos adultos avaliados ao exame físico
  apresentam nódulos na tireóide.
• Com o uso de ecografia a doença é detectada em
  mais de 25 dos casos
• A maioria são assintomáticos
• gt prevalência no sexo feminino
• ?
• BENIGNO MALIGNO

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EPIDEMIOLOGIA

• 3 a 7 dos adultos avaliados ao exame físico
  apresentam nódulos na tireóide.
• Com o uso de ecografia a doença é detectada em
  mais de 25 dos casos
• A maioria são assintomático
• ?
• BENIGNO
• - A grande maioria são benignos

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EPIDEMIOLOGIA

• 3 a 7 dos adultos avaliados ao exame físico
  apresentam nódulos na tireóide.
• Com o uso de ecografia a doença é detectada em
  mais de 25 dos casos
• A maioria são assintomáticos
• ?
• MALIGNO
• - 4/100.000 novos casos por ano
• - 1 da totalidade dos cancros no humano
  
• - lt 0,5 da mortalidade por cancro

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AVALIAÇÃO CLINICA

• História clínica e exame físico
• Exames complementares de diagnóstico

Exames complementares de diagnóstico
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AVALIAÇÃO CLINICA

• História clínica

RISCO DE MALIGNIDADE
SEXO ?
IDADE lt14 gt70
RESIDÊNCIA Regiões ricas em iodo Ca. Papilar
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AVALIAÇÃO CLINICA

• Antecedentes pessoais

RISCO DE MALIGNIDADE
História prévia de neoplasia da tireóide.
História prévia de neoplasia endócrina
História prévia de irradiação cervical
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AVALIAÇÃO CLINICA

• Antecedentes familiares
• História familiar de patologia da tireóide
• História familiar de síndromes endócrinos
• MEN2A e MEN2B Ca. Medular

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AVALIAÇÃO CLINICA

• Exame físico
• Avaliar sintomas sistémicos de
• - Hipertireoidismo taquicardia, nervosismo,
  hipersudorese, emagrecimento com aumento do
  apetite, intolerância ao calor, irritabilidade,
  palpitações, fadiga, fraqueza, dejecções
  frequentes e oligomenorreia.
• - Hipotireoidismo letargia, cabelo e pele
  secos, intolerância ao frio, queda de cabelo,
  dificuldade de concentração, memória deficiente,
  obstipação, ligeiro aumento de peso com falta de
  apetite, dispneia, voz rouca e menorragias.
• Avaliar sinais de compressão
• - Esófago disfagia
• - Traqueia dispneia
• - Nervo laríngeo recorrente alterações da voz

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AVALIAÇÃO CLINICA

• Exame físico da tireóide
• Tamanho
• Assimetrias
• Sinais inflamatórios INSPECÇÃO
• Tumefacções
• Mobilidade
• Sopro sistólico
• AUSCULTAÇÃO
• Tireóide hiperfuncionante

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AVALIAÇÃO CLINICA

• Exame físico da tireóide
• PALPAÇÃO

NÓDULO RISCO DE MALIGNIDADE
Número Nódulo único nódulo duma glândula multinodular
Tamanho Quanto gt
Consistência Dura
Mobilidade Aderência aos tecidos
Limites Irregulares
ADENOMEGALIAS CERVICAIS
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RISCO DE MALIGNIDADE

• Sexo (masculino)
• Idade (lt14 e gt70 anos)
• História prévia de neoplasia da tireóide ou
  endócrina
• História prévia de irradiação cervical
• História familiar
• Características do nódulo
• Tamanho
• Consistência
• Fixação
• Adenomegalias
• Sintomas compressivos
• Nódulo inactivo
• Geografia zonas ricas em iodo Ca. Papilar
• zonas pobres em iodo Ca. Folicular

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Perante um nódulo tireoideu, que meios
complementares de diagnóstico devemos pedir?
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Meios Complementares de Diagnóstico

• Análises sanguíneas
• Níveis de TSH (screening)
• Níveis de T3 e T4 livres (quando há alterações da
  TSH)
• Níveis de anticorpos (anti-peroxidase,
  anti-tireoglobulina, TRAb) e de calcitonina
  sérica (carcinoma medular)

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Meios Complementares de Diagnóstico

• Ecografia
• Método inócuo, barato, disponível
• Distinção entre nódulos sólidos, císticos e
  complexos.
• Monitorização da evolução de nódulos
• Orientação de biópsias aspirativas de agulha
  fina.
• Não permite distinguir nódulos benignos de
  malignos. Para diagnósticos definitivos, tem de
  ser associada à biópsia aspirativa.
• Dependente do operador

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Meios Complementares de Diagnóstico

• Biópsia Aspirativa com Agulha Fina e Citologia
• Determina o tipo de tratamento a seguir
• Conclusões mais definitivas, baixo custo, seguro
• Resultados benigno, maligno, suspeito ou
  inadequado
• Apesar de raro, há uma pequena percentagem de
  falsos negativos. É importante o follow-up, mesmo
  em biópsias iniciais benignas.
• Não deve ser feita em doentes com história de
  irradiação do pescoço ou história de carcinoma
  familiar da tireóide.
• Não diagnostica adenoma/carcinoma folicular.

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Meios Complementares de Diagnóstico

• TC e RMN
• Permitem uma avaliação tridimensional da tireóide
• Avaliação da extensão intratorácica de bócio
  (bócios grandes, invasivos ou mergulhantes)
• Cintigrafia (123I/99mTc)
• Permite avaliar a função tireoideia, com iodo
  radioactivo
• Nódulo quente funcionante, hipercaptante
  (pode causar hipertireoidismo, raramente é
  maligno) e nódulo frio não funcionante, não
  captante (incidência de cancro 20, remoção
  cirúrgica)
• Tem vindo a ser substituída pela Biópsia
  Aspirativa de Agulha Fina.

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Nódulo solitário ou suspeito
Níveis de TSH
Cintigrafia
TSH diminuída
TSH normal
Nódulo quente
Nódulo frio /indeterminado
Biópsia guiada por Eco
BAAF
lt1cm ou houver dificuldade
Cirurgia ou Tx médico
Citopatologia
Indeterminado
Benigno
Cisto
Suspeito ou Neoplasia folicular
Maligno
Repetir BAAF
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Citologia benigna
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• Possíveis diagnósticos
• Bócio multinodular
• Cisto
• Colóide
• Foco de tireoidite

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Se o nódulo é benigno

• Pode fazer-se supressão da TSH com levotiroxina
• Diminui o tamanho de 30 dos nódulos e impede
  novo crescimento
• Recomendado o follow-up ecográfico de 6 em 6
  meses
• Se o nódulo continua do mesmo tamanho, follow-up
  anualmente
• Se o nódulo aumentou, nova Biópsia Aspirativa
• Pode fazer-se cirurgia em determinadas situações
• Quando o nódulo é muito grande e há sintomas
  compressivos (esófago ou traqueia)
• Quando é hiperfuncionante
• Quando há preocupações estéticas significativas

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• Bócio multinodular
• Ocorre em 12 da pop. adulta, mais frequente no
  sexo feminino e a prevalência aumenta com a idade
• Nódulos variáveis (desde hipercelulares até
  colóides), de origem mono e policlonal, áreas de
  fibrose extensa
• Doente geralmente assintomático, função
  tireoideia normal
• Se o bócio for significativo, pode haver sintomas
  por compressão (disfagia, dispneia, congestão
  venosa)
• Não parece haver predisposição para carcinoma da
  tireóide
• A biópsia é feita se houver suspeita de
  malignidade nódulo dominante ou crescimento de
  um nódulo, rouquidão (atingimento do nervo
  laríngeo recorrente), dor súbita (hemorragia
  dentro de um nódulo)

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(No Transcript)
26

• Cisto
• Constitui um terço dos nódulos palpáveis.
• Diagnóstico por ecografia ou aspiração de
  material do interior
• Tratamento por aspiração (até 3x em cistos
  recorrentes)
• Apenas se realiza cirurgia se houver aumento das
  dimensões, se a citologia for suspeita ou se
  houver recidiva após 3 aspirações
• Nódulo colóide
• 60-70 das biópsias aspirativas de agulha fina
  revelam material colóide resultado mais comum
  de benignidade
• Risco de malignidade desprezível
• Nódulo colóide gt 3cm ? Remover

27
Citologia suspeita
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• Possíveis diagnósticos
• Adenoma folicular
• Carcinoma folicular

A distinção é feita pela análise histológica da
peça, após cirurgia.
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• Adenoma folicular
• Neoplasia benigna derivada do epitélio folicular
• Lesão geralmente solitária, esférica, indolor
• Cápsula bem delimitada
• Pode comprimir a restante glândula, dando origem
  a sintomas locais tais como disfagia e dispneia.
• Uma pequena percentagem produz hormonas
  tireoideias (nódulos autónomos), causando
  tireotoxicose. Esta produção é independente da
  TSH.
• Não ocorre transformação maligna.

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• Ao microscópio óptico, podem observar-se
  folículos uniformes com colóide e células
  uniformes, de bordos bem definidos.
• Diagnóstico diferencial difícil com nódulos
  hiperplásicos (não têm cápsula bem delimitada) e
  com carcinoma folicular (perda de integridade
  capsular e invasão de vasos sanguíneos)

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• 2. Carcinoma Folicular
• Representam 10 dos carcinomas da tireóide
• Surge em pessoas idosas
• São mais prevalentes em zonas com dieta pobre em
  iodo
• São nódulos frios

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• MICROSCOPIA

• Células uniformes que formam folículos
• A invasão capsular e vascular permite o
  diagnóstico diferencial entre este tipo de
  carcinoma e o adenoma folicular
• Metastizam sobretudo por via hematogénea para
  pulmões, esqueleto e fígado

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Citologia maligna
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• Possíveis diagnósticos
• Carcinoma papilar
• Carcinoma medular
• Carcinoma anaplástico

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• 1. Carcinoma Papilar
• São o tipo mais comum 85 - e surge sobretudo
  em jovens
• Surgem como uma massa cervical única e indolor
• São tumores não funcionantes, de crescimento
  lento e estimulados pela TSH
• A via principal de metastização é a linfática
  ao exame objectivo é mandatório a pesquisa de
  gânglios. Podem também metastizar por via
  hematogénea e quando tal acontece o local mais
  frequente de metástases são os pulmões

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• MACROSCOPIA

• MICROSCOPIA

• Projecções papilares do epitélio colunar
• Corpos Psammomatosos (60) estruturas
  calcificadas concêntricas

Aspecto em citologia do carcinoma papilar
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• PROGNÓSTICO
• Geralmente bom sendo reservado em doentes mais
  idosos ou cujo tumor já invadiu estruturas
  extratireoideias

• TRATAMENTO
• As lesões bem diferenciadas respondem à TSH.
  Como tal os doentes são tratados com hormona
  tireoideia após a cirurgia para supressão da TSH
  endógena
• Tratamento com Iodo radioactivo e tiroxina
• Cerca de 1 ano após a cirurgia faz-se o
  doseamento da Tireoglobulina e uma ecografia
  (cintigrafia opcional). Se ambas estiverem
  normais/sem alterações pode considerar-se o
  doente curado.

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• Carcinoma de Células de Hürthle ou Oxifílicas

• Multifocal com nódulos frios
• Produtos de Tireoglobulina
• Envolvimento nodular linfático
• Associação familiar
• Prognóstico mais reservado

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• 2. Carcinoma Medular
• Representam 7 dos carcinomas da tireóide
• Surgem de forma esporádica ou familiar
• O epitélio tumoral tem origem nas células
  C/parafoliculares da tiróide
• São nódulos frios e funcionais, secretores de
  calcitonina, antigénio carcinoembrionário,
  somatostatina, serotonina e VIP
• Clinicamente surgem como uma massa cervical
  associada a sintomas decorrentes da compressão de
  estruturas adjacentes pela massa tumoral
  disfagia, rouquidão, dispneia
• Em alguns casos as queixas iniciais advém dos
  efeitos produzidos pelos peptídeos secretados
  (VIP diarreia)
• Apesar de ocorrer um aumento na concentração de
  calcitonina a hipocalcemia não é característica

40

• MICROSCOPIA
• Depósitos de substância amilóide
• Hiperplasia das células C

Aspecto em citologia do carcinoma medular
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• GENÉTICA
• Existe associação a mutações no proto-oncogene
  RET 20 dos doentes têm mutações de novo os
  restantes 80 têm história familiar
  (tireoidectomia profiláctica)

Casos Esporádicos MEN 2
Idade Após 50 anos de idade Jovens
Centralidade Unicêntricos/Solitários Multicêntricos/Bilaterais
Hiperplasia Células C Ausente Quase sempre presente
Comportamento Pouco Agressivos Agressivos, sobretudo MEN 2b
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Feocromocitoma Hiperparatireoidismo
MEN 2a
Tumores Associados
Feocromocitoma Neuromas múltiplos Ganglioneuromato
se
MEN 2b
43

• 3. Carcinoma Anaplástico/Indiferenciado
• São os mais raros (1) mas também os mais
  agressivos e surgem sobretudo em mulheres idosas
• Apresentam-se como massas cervicais sólidas e
  irregulares que envolvem de forma difusa toda a
  glândula, invadindo as estruturas adjacentes
  sintomas obstrutivos
• Têm um crescimento rápido
• Podem ser dolorosos, fixos aos planos profundos
• As linfadenopatias e metástases pulmonares são
  comuns

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• MICROSCOPIA
• Células muito anaplásticas

Células Gigantes

• Tipos Histológicos

Células Pequenas
Células Espiculadas

• GENÉTICA
• Mutações TP 53

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• Tratamento

• CIRURGIA

• Carcinoma Papilar
• Adenoma/Carcinoma Folicular
• Carcinoma Medular

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Que Cirurgia?

• Ressecções Parciais

• Estão contra indicadas porque a incidência de
  recorrência é elevada e a sobrevida curta. Além
  disso, após a cirurgia desenvolve-se tecido
  fibroso no local o que dificulta outra
  intervenção cirúrgica no mesmo doente.

• Lobectomia Parcial

Lobectomia parcial do lobo esquerdo e istmo
Lobectomia Parcial
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• Tireoidectomia Total

• É preferível pois a maioria dos tumores
  tireoideus é multifocal e se tiver ocorrido
  disseminação prévia há grande probabilidade do
  lobo contra-lateral estar atingido

Tireoidectomia Total

• A cirurgia da tireóide acarreta alguns riscos
  sobretudo a lesão do ramo externo do nervo
  laríngeo superior, nervo laríngeo recorrente e
  glândulas paratireóides

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• Esvaziamento ganglionar

Carcinoma Diferenciado
Adenopatias Cervicais (Palpáveis ou Ecográficas)

-
Intraoperatoriamente
BAAF
Citologia/ Histologia Extemporânea Positiva
Compartimento Central
Compartimento Lateral
Compartimento Central
Compartimento Lateral
Esvaziamento Central
Esvaziamento cervical radical modificado
Esvaziamento Central
Esvaziamento cervical radical modificado
49

• Esvaziamento Ganglionar

Carcinoma Medular
Adenopatias Cervicais (Palpáveis ou Ecográficas)

-
BAAF
Intraoperatoriamente
Citologia/ Histologia Extemporânea Positiva


-
Tireoidectomia total e esvaziamento cervical
radical modificado
Tireoidectomia total e esvaziamento cervical
radical modificado
Tireoidectomia total e esvaziamento do
compartimento central
50
Gânglios linfáticos cervicais - o compartimento
central engloba os níveis VI e VII o
compartimento lateral inclui os níveis II V.
51
Follow -Up

• Carcinoma Diferenciado
• Iodo radioactivo como tratamento pós cirúrgico
• Doses supressivas de hormona tireoideia
  permanentemente
• Doseamento de níveis séricos de tireoglobulina

• Carcinoma Indiferenciado
• Radioterapia e quimioterapia pós - cirurgia

• Carcinoma Medular
• Doseamento da calcitonina
• Ecografia

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HISTÓRIA CLÍNICA

• Nome IFLRM
• Idade 22 anos
• Sexo Feminino
• Raça Caucasiana
• Estado Civil Solteira
• Naturalidade Guimarães
• Residência Guimarães
• Profissão Estudante

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HISTÓRIA CLÍNICA

• Queixa Principal Disfagia para sólidos e
  dispneia.
• História da doença actual
• Assintomática até há 3 anos, altura que inicia
  um quadro caracterizado por disfagia para sólidos
  e dispneia.
• Refere hipersudorese e intolerância ao calor
  desde sempre.
• Nega alterações da voz, tosse, palpitações,
  alterações do apetite, alterações dos hábitos
  intestinais, tremores, alterações da pele. Nega
  exposição a radiação.
• Começou a ser seguida pelo médico de família,
  tendo realizado várias análises, (função
  tireoideia inclusive), que não revelaram qualquer
  alteração.
• Por agravamento da sintomatologia foi
  encaminhada para a consulta de endocrinologia,
  onde realizou novamente análises sem alterações,
  ecografia e biópsia.

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HISTÓRIA MÉDICA PRÉVIA

• Diabética tipo 1 desde um ano e meio de idade.
  Medicada com insulina de acção intermédia
  (Insulatard), insulina de acção lenta
  (Actaprid) e metformina (Risidon)
• Terá tido as doenças habituais da infância
  (varicela, parotidite).
• Remoção de um lipoma abdominal na infância
• Apendicectomia há 3 anos
• Medicada com lisinopril e omeprazol.
• Sem alergias conhecidas.
• Historia ginecológica menarca aos 12 anos,
  interlúnios regulares, cataménios com duração de
  quatro a sete dias, por vezes dolorosos.

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HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR

• Desconhece história médica da mãe
• Pai, 45 anos, com história de bócio multinodular
  (tratamento cirúrgico)
• Tia paterna, 47 anos, com história de bócio
  multinodular (tratamento cirúrgico)
• Avô paterno com história de diabetes

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EXAME OBJECTIVO

• INSPECÇÃO
• A doente apresentava-se com hipersudorese, sem
  outros sintomas de disfunção tireoideia.
• Era visível uma tumefacção do triângulo anterior
  do pescoço.
• Não eram visíveis assimetrias e sinais
  inflamatórios.
• AUSCULTAÇÃO
• Normal (não era audível nenhum sopro).

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EXAME OBJECTIVO

• PALPAÇÃO
• Tireóide indolor à palpação
• Tireóide aumentada difusamente
• Sem adenomegalias, dor ou fixação às estruturas
  adjacentes

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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

• Avaliação da função tireoideia
• T3 livre 3.14 pg/ml (1.71- 3.71)
• T4 livre 1.16 ng/dl (0.70-1.48)
• TSH 1.42 ui/ml (0.35-4.94)

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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

• Ecografia da tireóide
• Ambos os lados aumentados de tamanho, forma
  globosa e textura difusamente heterogénea
  multinodular, os nódulos são sólidos e
  incontáveis. Destaca-se o de maiores dimensões na
  hemi-tireóide à esquerda com 2,9 cm de diâmetro
  máximo o lobo mede 6,8 cm diâmetro
  antero-posterior e 3,6 cm de diâmetro transversal
  e o esquerdo mede 7,8 cm de diâmetro
  crânio-caudal, 3,2 cm diâmetro antero-posterior e
  3,4cm diâmetro transversal. O istmo encontra-se
  aumentado de tamanho.
• No compartimento anterior do pescoço não se
  visualizaram lesões ocupacionais nomeadamente
  adenomegalias.
• Conclusão Marcada hipertrofia da tireóide de
  aspecto multinodular (volumosos nódulos), a
  valorizar clínico-analiticamente e num provável
  quadro de bócio multinodular difuso.

60

• Diagnóstico pré-cirúrgico bócio multinodular
• Tratamento tireoidectomia total 22/05/2006, sem
  esvaziamento cervical e sem medicação
  pré-operatória