ATENEO DE GASTROENTEROLOGIA

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ATENEO DE GASTROENTEROLOGIA

• 2 de febrero de 2007

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Current concepts in the management of
Helicobacter pylori infectionThe Maastricht III
Consensus ReportP. Maifertheirner, F. Megraud et
al Gut december 2006

• INTRODUCCION
• Objetivos actualizacion de las guias de manejo
  de la infeccion por HP
• 50 expertos de 26 paises participaron en la
  formulacion del consenso, llevado a cabo en marzo
  de 2005.
• Se reviso la literatura disponible, incluyendo
  las guias vigentes (Japon, China, EEUU y Europa)
• Temas discutidos - indicaciones/
  contraindicaciones para la erradicacion
  focalizando en la dispepsia, en el uso de AINES,
  ERGE y manifestaciones extraintestinales de la
  infeccion
• - diagnostico
  y tratamiento
• - prevencion
  del cancer gastrico y otras
• 
  complicaciones

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Indicaciones y contraindicaciones para la
erradicacion

• 1 -HP y LINFOMA MALT
• 62 de los linfomas MALT de bajo grado tienen
  remision completa dentro de los 12 meses
• Predictores de respuesta
• 1-HP
• 2-Estadio 1 de la clasificacion de Lugano
• 3-Linfoma confinado al estomago
• 4- Invasion de pared confinada a la
  mucosa/submucosa
• 5-Ausencia de la translocacion 11,18
• Conclusion la erradicacion es el tratamiento
  de primera eleccion para pacientes con HP y
  linfoma MALT de bajo grado estadio I.

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• 2 -HP y DISPEPSIA
• Se recomienda la busqueda y tratamiento en
  pacientes mayores de 45 años con dispepsia
  persistente (la edad de corte puede variar entre
  paises dependiendo de la prevalencia de cancer)
• La erradicacion otorga un beneficio modesto pero
  significativo en la dispepsia no ulcerosa
• NNT 12-15 (igual a cualquier tratamiento
  disponible para la dispepsia no ulcerosa)
• El tratamiento unico logra mejoria sintomatica
  prolongada y reduce el riesgo de desarrollar
  enfermedad ulcerosa peptica, gastritis atrofica y
  cancer gasrico
• En areas de prevalencia menor al 20, el
  tratamiento empirico con IBP y la busqueda y
  tratamiento del HP fueron consideradas opciones
  equivalentes

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• Conclusiones en HP y dispepsia
• 1-la erradicacion es apropiada para pacientes con
  HP y dispepsia no ulcerosa investigada
• 2- la busqueda y tratamiento es apropiada para
  pacientes con dispepsia no investigada
• 3- la efectividad de la busqueda y tratamiento es
  baja en poblaciones con baja prevalencia de HP, y
  en este caso la supresion acida

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• 3 -HP y ERGE
• La prevalencia de la infeccion con HP en
  pacientes con ERGE es menor (la naturaleza de
  esta asociacion negativa no se conoce)
• La erradicacion no causa ERGE ni exacerba los
  sintomas en pacientes con reflujo
• Conclusion el sceening de HP en pacientes con
  ERGE no esta recomendado

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4 - HP e IBP

• La busqueda de HP deberia considerarse en
  pacientes con terapia de mantenimiento con IBP
  por tiempo prolongado.
• La supresion acida favorece la gastrtis
  predominantemente corporal, que puede conducir a
  una gastritis atrofica.
• La erradicacion del HP interrumpe la progresion
  de la gastritis atrofica.
• El efecto sobre la metaplasia de tipo intestinal
  es incierto.

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5 - HP Y AINES

• HP aumenta el riesgo de hemorragia ulcerosa en
  1.79, los AINES en 4.86 y en conjunto 6.13
• La erradicacion de HP tiene valor en usuarios
  cronicos de AINES, pero es insuficiente para
  prevenir completamente el desarrollo de las
  ulceras relacionedas al AINE.
• Conclusiones 1- en virgenes de AINES , la
  erradicacion puede prevenir la ulcera y la
  hemorragia
• 2- En pacientes con AINES por tiempos
  prolongados con ulcera y/o hemorragia por ulcera,
  el mantenimiento con IBP es superior a la
  erradicacion del HP para prevenir la recurrencia
  ulcerosa y/o hemorragia.
• 3- Los pacientes que toman AAS por tiempo
  prolongado y sangran, deben ser testeados para
  HP, y si son positivos recibir tratamiento de
  erradicacion.

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6 - HP y enfermedad extraintestinal

• Hay estudios que sugieren que la infeccion por HP
  puede producir
• 1-anemia ferropenica (perdida de sangre oculta,
  disminucion de la absorsion y uso del hierro por
  la bacteria). La erradicacion de HP mejora la
  absorcion de hierro.
• 2- PTI presentan mayor prevalencia de
  infeccion por HP
• Conclusiones la infeccion con HP debe ser
  buscada y tratada en pacientes con anemia
  ferropenica inexplicada y PTI.

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Diagnostico de HP

• Test no invasivos
• Test del aire espirado
• Test del antigenos en MF (S 91, E 93)
• Test inmunologicos la serologia debe ser
  considerada como diagnostico en 2 situaciones
• a- cuando otros test podrian dar falsos
  negativos (ulcera sangrante, linfoma MALT y
  atrofia gastrica)
• b- Uso de ATB e IBP
• 4 La detección de factores patogénicos (CagA
  BadA2) y el estudio del polimorfismo genético, no
  esta comúnmente recomendado en el manejo de la
  infección por HP.
•  Test invasivos
• Test rapido de ureasa un resultado positivo es
  suficiente para iniciar ttatamiento

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Seguimiento postratamiento

• Los test no invasivos deberian emplearse para
  confirmar la erradicación, excepto en casos en
  que la VEDA esta indicada (ej. úlcera gástrica)
• El test del aire espirado (TAE) es la mejor
  opción con una S 94 E 95
• Si el TAE no está disponible puede usarse Ag MF
• La confirmación de la erradicación deberia
  realizarse al menos 4 semanas postratamiento

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Tratamiento

• Resistencia a ATB
• El umbral de resistencia a partir del cual la
  claritromicina no debería utilizarse o se
  recomienda realizar un test de sensibilidad es de
  15-20 .
• El test de susceptibilidad para metronidazol no
  es necesario de rutina.
• Los tests de susceptibilidad para metronidazol
  requieren mayor estandarización.
• Recomendaciones
• Primera línea
• IBP (doble dosis) Amoxi( 1gr x 2) claritro
  ( 500 mg x 2) o MTZ ( 400- 500 mg x2) tto de 1º
  elección en poblaciones con menos del 15-20 de
  resistencia a Claritromicina. 14 días es más
  efectivo que 7 días.
• IBP claritro amoxi o metro, es el esquema
  recomendado cuando la resistencia a la claritro
  es menor a 15-20.
• IBP Claritro MTZ es preferible en
  poblaciones con menos del 40 de resistencia al
  MTZ
• Las terapias cuadruples que incluyen bismuto son
  alternativas de 1ª linea

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Tratamiento

• Segunda línea
• Terapia cuadruple con bismuto sigue siendo la
  mejor terapia de 2º línea.
• IBP Amoxi o Tetra MTZ se recomienda si el
  bismuto no está disponible.
• Tercera línea
• No se establece ninguna recomendación, dada la
  variedad de situciones clínicas y de ATB
  disponible en diferentes paises.
• Recomendación la terapia de rescate
  deberia basarse en cultivos y antibiogramas.

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Prevención del cáncer gástrico

• El HP es la principal causa de gastritis crónica,
  una condición que inicia la secuencia de eventos
  que conducen a gastritis atrófica, metaplasia,
  displasia y cáncer.
• La erradicación del HP previene el desarrollo de
  cambios preneoplasicos (atrofia gastrica y
  metaplasia intestinal) de la mucosa gástrica.
• El tiempo óptimo de erradicación es antes de que
  las lesiones preneoplasicas esten presentes.