ATENEO CLINICO LUMBALGIA

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ATENEO CLINICOLUMBALGIA

• 14 de junio del 2010.
• Tacuarembó. Policlínica Tambores
• Dra. Victoria Agustoni
• Dr. Andrés Borges
• Residentes de primer año de Medicina Familiar y
  Comunitaria

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Historia Clínica

• Historia clínica para el ateneo del 14/6/10
• Nombre C. R.
• FN 29/10/73
• Edad 36 años
• CI 3.296.687-4
• Estado civil casada
• Vive con su esposo y cuatro hijos.
• Domicilio Tambores Tacuarembó
• Ocupación Empleada doméstica durante la
  temporada estival en Punta del Este. Propietaria
  de un almacén (ubicado en su casa) desde hace 5
  años.
• Escolaridad Ultimo año aprobado Primero de
  ciclo básico.
• Usuaria de ASSE. Carné de asistencia vigente.
• Médico de referencia Dra. Laura Cuadrado

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• Concurre el 20/4/10 a Policlínica Tambores.
• MC Dolor en región lumbar
• EA comienza hace aproximadamente 1 mes con dolor
  lumbar, post esfuerzo físico intenso y
  prolongado, durante tareas domesticas realizadas
  en su trabajo zafral en Punta del Este. Se
  localiza en región de columna lumbar con
  predominio a izquierda, tipo opresivo, de
  moderada intensidad, irradiado a glúteo y muslo
  izquierdo. Refiere no tolerar el decúbito dorsal
  prolongado. Sin Episodio de bloqueo No componente
  nocturno. El dolor no aumenta con esfuerzos a
  glotis cerrada. No impotencia funcional (Niega
  alteraciones en la marcha). Niega paresia y
  parestesias de MMII.
• Niega traumatismos.
• El dolor calma parcialmente con AINE
• No dolor en otras articulaciones.
• Niega fiebre, sensación febril. Sin Repercusión
  general

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• Tu Niega incontinencia esfinteriana. No síndrome
  urinario alto y bajo.
• Td Habito defecatorio normal
• AEA Desde hace aproximadamente 15 años presenta
  en reiteradas oportunidades dolor lumbar de
  similares características que se han repetido
  hasta 3 veces en un mismo año. Tratada con AINE's
  v/o i/m y Dioxadol i/v (2008), remitiendo la
  sintomatología completamente. En el 2008 se la
  envió a fisioterapeuta concurriendo una sola vez
  por no querer ir más veces
• En una oportunidad se le realizo Rx de columna
  lumbar (no recuerda cuando) diagnosticándose
  escoliosis según relato de la paciente (no posee
  dicho estudio).

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• AP Hipoplasia bilateral de rotula diagnosticada
  en el año 2000 por haberse dislocado la rodilla.
• No fumadora
• Sobrepeso desde hace aprox. 17 años, dieta sin
  limitaciones, no realiza ejercicio .
• AO 4 gestaciones, 4 partos vaginales. EBC. EBT.
  4 RN de término. PRN el menor 3150 y el mayor
  3640 Lactancia PDE de pocos días
• AG menarca a los 12 años ciclos regulares de
  5/30 MAC DIU controlado por ecografía el 17/5/10
  normoinserto. Ultimo PAP 6/2008 normal
• AS IRS 15 años Nº compañeros sexuales 1. No ITS.
  No dispareunia. No sinusorragia.
• AI VAT vigente
• AF Padre HTA

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• Familiograma y
• Mapa Relacional

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• FamiliogramaInstrumento clínico para el estudio
  de las relaciones en la dinámica familiar
• Sirve para
• -Conocer la composición familiar
• -Detectar ciclo vital
• -ubicar en el contexto familiar a nuestro
  paciente
• -Conocer dinámicas familiares
• -Clasificar familias

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• Mapa de Red Ayuda a identificar la dinámica
  presente dentro del sistema familiar y
  extra-familiar del paciente

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• ASECTrabaja el marido como peón de estancia,la
  paciente tiene un comercio de ramos generales y
  percibe asignación familiar por los 4 hijos
• Examen físico
• Buen estado general. Lucida.
• Apirética PA 130/80 mmHg. Talla 1,57 mt. Peso
  85,5 kg. IMC 34,6
• PyM tez oscura, normocoloreada y perfundida.
  Bien hidratada.
• BF faltan piezas dentales. Resto sin
  particularidades.
• PP Eupneica. MAV presente, no estertores
• CV No se ve choque de punta, 70 cpm, RR, no
  soplos. No signos de falla cardíaca.
• ABD Globuloso, blando, depresible, indoloro, no
  visceromegalias.
• FFLL Libres e indoloras

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• OA EXAMEN DE COLUMNA
• Inspección estática asimetría de hombros
  (derecho más arriba que el izquierdo). Crestas
  iliacas a la misma altura. No se observa
  desviación del eje en el plano frontal.
• No hiperlordosis, no rectificación de curvaturas.
  No atrofias musculares.
• Inspección dinámica dolor a la flexo-extensión,
  y rotación activa de columna.
• Palpación dolor de músculos paravertebrales a
  nivel lumbar desde L3 con predominio a izquierda.
  No dolor en apófisis espinosas.
• MMII No alteración de tono, fuerza, ni reflejos.
  Lasegue negativo bilateral

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• Diagnostico Lumbalgia
• Dg diferencial no planteamos.
• Tratamiento
• No restricción de actividades cotidianas
• Se enseñan medidas de higiene de columna.
• Ejercicios de flexo-extensión de columna lumbar
  para fortalecer músculos paravertebrales 3
  veces/día.
• Ibuprofeno comp. uno c/6 horas e ir espaciando el
  intervalo.
• Dieta hipocalórica.
• PAP a la brevedad

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• 30/4/20010
• MC Control de patología
• Refiere estar asintomática. Tomo Ibuprofeno 1
  c/12 hs por 3 días. Está aplicando la higiene de
  columna. Realizó los ejercicios de
  fortalecimiento de región lumbar más de 3 veces
  por día durante 5 a 10 min cada vez. Cumple dieta
  hipocalórica irregularmente.
• Ex físico
• Peso 86 kg (aumento de 500 gr)
• No dolor a la palpación de región lumbar. No
  dolor a los movimientos activos de columna

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• Con que frecuencia tienes pacientes con este
  motivo de consulta?
• Y la reconsulta?
• Que paraclinica crees que debe estar presente en
  el primer nivel para abordar éste tema?
• Que fármaco debería estar al alcance del paciente
  con ésta dolencia?

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Importancia del tema

• Afecta a 4 de c/5 personas en algún momento de su
  vida
• Principal causa de ausentismo laboral en países
  desarrollados
• Causa mas común de discapacidad relacionada con
  el trabajo en menores de 45 años
• Genera mas gastos en compensación laboral y
  gastos médicos
• Afecta por igual a hombres y mujeres con inicio
  mas frecuente entre los 30 50 años

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• La OMS señala que el dolor de espalda baja o
  lumbalgia no es una enfermedad ni una entidad
  diagnostica sino que se trata del dolor de
  duración variable en un área de la anatomía,
  afectada de manera tan frecuente que se ha
  convertido en un paradigma de respuestas a
  estímulos externos e internos

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• Definiciones
• Síndrome doloroso localizado en la región
  lumbar con irradiación eventual a la región
  glútea, las caderas o la parte distal del
  abdomen. En estado agudo, este síndrome se agrava
  por todos los movimientos y en la forma crónica
  solamente por ciertos movimientos de la columna
  lumbar. Cuando al cuadro doloroso se agrega un
  compromiso neurológico radicular, se convierte en
  lumbociatica y el dolor es entonces referido a
  una o ambas extremidades pélvicas.
• Sociedad Internacional para el Estudio de la
  Columna Lumbar

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• Puede originarse en ligamentos, facetas
  articulares, periostio vertebral, musculatura y
  fascias paravertebrales, anillo fibroso y/o
  raíces nerviosas

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• Etiología mas común
• -lesiones músculo-ligamentosa
• -degeneración del disco intervertebral y/o
  facetas articulares

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• Hasta en 85 de los pacientes no es posible
  definir el origen anatomopatológico durante el
  episodio agudo de dolor
• Revista dolor, clínica y terapia

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• Clasificación
• Por tiempo de evolución
• Aguda sintomatología menos de 6 semanas
• Subaguda sintomatología de 6 a 12 semanas
• Crónicas cuadro persiste por mas de 12 semanas

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• Por etiología
• Causa no mecánica o dolor referido
• -Causa mecánica
• a) dolor de causa ominosa
• Osteomielitis
• Enfermedad ósea metabólica (osteoporosis)
• Columna inestable
• Espondilolistesis
• Abscesos

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• b) Dolor lumbar radicular
• Síndrome de cola de caballo
• Síndrome discal típico
• c) Dolor lumbar mecánico simple

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• Valoración del paciente
• con lumbalgia

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• Historia clínica
• -Valorar antecedentes como traumatismos,
  infecciones sistémicas, artropatías
  inflamatorias, trastornos óseos metabólicos.
• Investigar sobre situaciones vitales estresantes
  en lo personal, familiar o laboral

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• Examen físico
• inspección y palpación, con el paciente de pie,
  descalzo y los MMSS relajados a ambos lados.
• Curvaturas normales
• Lordosis cervical y lumbar
• Cifosis dorsal y sacra

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• En decúbito supino Lasegue
• MMII Tono, fuerza, sensibilidad, movilidad y ROT
• Video

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• Lumbalgia simple
• -Comienza entre los 20 y 50 años
• -Dolor en zona lumbar
• -Irradiado a glúteo
• -Dolor mecánico (varía con la actividad física y
  en el tiempo)
• -Paciente con buen estado general

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• Compromiso de raíz nerviosa
• -Dolor unilateral en miembro inferior
• -Dolor irradiado por debajo de la rodilla
  (generalmente hasta el pie o los dedos)
• -Parestesias en la misma distribución
• -Lasegue positivo
• -ROT, fuerza y sensibilidad alterados.

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• Criterios de enfermedad grave de columna
• -Presentación antes de los 20 años y después de
  los 55 años.
• -Traumatismo importante.
• -Dolor no mecánico ( duele en reposo, no varía
  con la actividad física)
• -Progresivo.
• -Constante.
• -Antecedentes de cáncer.
• -Tratamiento crónico con corticoides.
• -Adicción intravenosa.
• -HIV positivo.
• -Repercusión general.
• -Compromiso neurológico extenso

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• Compromiso de la cola de la caballo
• -Trastorno del esfínter uretral y/o anal.
• -Anestesia en silla de montar.
• -Compromiso de más de una raíz nerviosa.
• -Déficit motor progresivo.
• -Nivel sensitivo.

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• Estudio de laboratorio
• Para descartar lumbalgia secundaria a infección,
  cáncer, fractura o compromiso radicular.
• NO SE NECESITAN ESTUDIOS DE LABORATORIO
• En caso de sospechar lumbalgia secundarias se
  solicitaran los estudios pertinentes

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• Estudios radiológicos
• NO DEBEN INDICARSE RUTINARIAMENTE

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• Por qué?
• El diagnóstico es clínico
• La mitad de las personas gt 60 años tienen
  alteraciones de columna sin sintomatología
• No mejora la evolución y los síntomas
• 1 de cada 2500 Rx simple de columna lumbar
  muestra un hallazgo no previsto en el examen
  clínico

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• Irradiación innecesaria
• (1 Rx lumbar 15 Rx de Tx)
• Afecta el estado de animo del paciente
• Aumentan el número de consultas por lumbalgia
• Aumentan el número de intervenciones quirúrgicas
  (solo útil en lt 1 de los pacientes )

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• Factores de presión
• -Presión y exigencia del paciente
• -Razones medico-leales
• -Incertidumbre y ansiedad del médico
• Qué hacer?.....
• Aportar al paciente información y educación.
  Mejorar relación médico-paciente

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• Tratamiento
• -Información al paciente
• -Auto cuidados
• -Ejercicio físico
• -Psicológico
• -Fármacos
• -Cirugía
• -Otros

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• Información al paciente
• -Hablar con el paciente para lograr el mayor
  grado de adherencia al tratamiento. Sabiendo que
  su colaboración tendrá una parte fundamental en
  la recuperación.

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• Auto cuidados
• -Evitar el reposo en cama (máximo 48 hs en cama
  si el dolor le impide adoptar otra postura)
• -Mantener el mayor grado de actividad física que
  el dolor le permita
• -Colchón de firmeza media

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• Ejercicio físico
• -No recomendado antes de las 2 a 6 semanas
• -Ejercicio de flexo-extensión de columna
• -Tonificación general

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• Psicológico
• -A pacientes con lumbalgia si existen signos
  psico-sociales de mal pronóstico

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• Fármacos
• De primera línea
• -Paracetamol 500 mg c/6 hs
• Analgésico con lt potencial gastro lesivo.
• Indicado en dolores leves a moderados.
• Principal reacción adversa hepatotoxicidad (no
  dar más de 2 gr)
• -Paracetamol Codeína Mayor analgesia

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• AINES
• Todos son igualmente efectivos
• Efecto adverso en común
• daño de la mucosa gastrointestinal

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• Riesgo relativo de complicaciones
  gastrointestinales
• Ibuprofeno - 1 (el menos ulcero génico)
• AAS - 1.6
• Diclofenac - 1.8
• Indometacina -2.4
• Piroxicam -3.8
• Profam

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FARMACO FREC. DOSIS MAX. mg/día
AAS c/4-6 hs 5000
Ibuprofeno c/6 hs 3200
Ketoprofeno c/6-8 hs 300
Diclofenac C-8-12 hs 200
Indometacina c/6-12 hs 150
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• Administrarlos reglados
• No dar por más de tres meses
• Miorelajantes no dar por mas de una semana

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• Datos aportados por farmacia del Hospital de
  Tacuarembó
• En el mes de marzo se compraron
• -Diclofenac 50 mg - 600 blister
• -Ibuprofeno 400 mg 2220 blister
• -Ketoprofeno 100 mg 700 blister
• -Indometacina 25 mg -785 blister
• -Paracetamol 500 mg- 23 blister

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• Fármacos de segunda línea
• Antidepresivo Triciclitos o cuatriciclicos a
  dosis analgésicas (esté o no deprimido el
  paciente)
• Dosis equivalente a 10-25 mg de amitriptilina
  cada 12 hs

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• Cirugía
• Indicado en
• síntomas radiculares que no desaparecen en tres
  meses de tto conservados
• Síndrome de la cola de caballo
• Estenosis del canal medular

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• Otros
• Opiáceos Preferentemente Tramadol o compuestos
  de liberación lenta en pacientes con
  exacerbaciones intensas de lumbalgia crónica sin
  respuesta a tiramientos anteriores.

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• Tecnologías no recomendadas
• -Fármacos Corticoides, AINEs tópicos, ISRS
• -Termoterapia, TENS
• -Tracción, masajes, corsés y fajas lumbares,
  acupuntura, reposo en cama
• -Infiltraciones

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• Profilaxis
• -Evitar el sedentarismo
• -Ejercicio físico regular
• -Evitar el estrés crónico
• -En niños que el peso transportado no sea
  superior al 10 del suyo propio
• -Campañas educativas

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Bibliografía por orden alfabético

• Arch Intern Med 2009169921-922
• BMJ 20013221516-1520
• El Mundo. España
• Evidoctor/Evimed. Curso Lumbalgias
• Fundación Kovacs http//www.Kovacs.org/
• Intramed
• Lancet 20033621599-1604
• Libro Profam
• Programa Europeo COST B13 versión española
• Revista Dolor Clinica y Terapia
• WWW.REIDE.org

Que terminen YA, no aguanto más!!!
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(No Transcript)
54

• MUCHAS GRACIAS