Vers

1
Versão OriginalMartha C. Kutko, M.D.Assistant
Professor of Pediatrics
Toxicologia

• Versão Portuguesa
• Teresa Andrade, M.D.
• Sérgia Soares, M.D.
• Francisco Cunha, M.D.
• Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos
• Hospital de S. João, Porto - Portugal

2
Epidemiologia

• A ingestão de substâncias potencialmente tóxicas
  é frequente na criança pequena.
• American Association of Poison Control Centers
  1.2 milhões de casos de ingestão em crianças lt 6
  anos de idade em 2001.
• A morte é pouco comum nesta faixa etária.
• Declínio da taxa de mortalidade
• Década de 1940 500 mortes/ano
• 1997 25 mortes/ano.

3
Epidemiologia

• Declínio na mortalidade é atribuido a
• Embalagens com fecho de segurança
• Fármacos mais seguros
• Comportamento preventivo
• Educação pública
• Legislação
• Existência de centros de controlo de tóxicos
• Assistência médica específica
• Antídotos

4
Abordagem da criança intoxicada História

• Data de ingestão
• Fármacos existentes no domicílio
• Dose de tóxico ingerida
• Início dos sintomas
• Intencionalidade da ingestão
• Condições médicas subjacentes

5
Abordagem da criança intoxicada Exame objectivo

• Sinais vitais
• Exame pupilar (miose, midríase)
• Pele (xerose, cianose)
• Pulmões (crepitações, sibilância)
• Coração (taquicardia, bradicardia)
• Abdómen (diminuição dos sons peristálticos,
  tensão abdominal)
• SNC (alteração do estado mental, convulsão)

6
Abordagem da criança intoxicada Abordagem inicial

• Via aérea
• Respiração
• Circulação
• Disfunção neurológica
• Exposição

7
Abordagem da criança intoxicada Avaliação
diagnóstica

• Hemograma
• Electrólitos
• Eq. ácido-base
• Função hepática
• Rx tórax
• ECG
• Rx abdominal

• Tóxicos séricos
• Tóxicos urinários
• Doseamento de AAS
• Doseamento de paracetamol
• Osmolaridade sérica

8
Doseamentos de tóxicos úteis
Níveis isolados
Níveis seriados

• Salicilatos
• Carbamazepina
• Digoxina
• Fenobarbital
• Fenitoína
• Teofilina
• Valproato

• Paracetamol
• Monóxido de carbono
• Etanol
• Etilenoglicol
• Metais pesados
• Ferro
• Metanol
• Meta-hemoglobina

9
Fármacos opacos

• Bezoares/Sementes/Caroços
• Carbonato de cálcio
• Hidrato de cloral
• Comprimidos revestidos
• Metais pesados
• Iodo
• Ferro
• Fenotiazinas
• Fórmulas potássicas

10
Hiato Aniónico (HA)

• Hiato Aniónico Na - Cl- HCO3 -

HA Normal 3-16
11
Tóxicos associados a HA ?

• Metanol
• Paraldeido
• Isoniazida
• Ferro
• Etilenoglicol
• Salicilatos
• Monóxido de carbono
• Cianeto

• Ácido sulfídrico
• Etanol (cetonas)
• Metformina
• Fenformina
• Enxofre
• Teofilina
• Tolueno

12
Tóxicos associados a HA ?

• Lítio
• Brometo

13
Hiato Osmolar (HO)

• OSM sérica 2Na Glicose/18 Ureia/6
• HO OSM medida OSM calculada

HO Normal -3 a 10 mOSM/kg H2O
14
Tóxicos associados a HO ?

• Metanol
• Etanol
• Etilenoglicol
• Acetona
• Isopropanol

15
Toxidromes(Síndromes Toxicológicos)

• - Conjunto de sinais e sintomas associados a um
  grupo específico de tóxicos

16
Toxidromes Opiáceos

• Miose
• Depressão respiratória
• Hipotensão
• Sedação
• Motilidade GI diminuída
• Retenção urinária

17
ToxidromesOpiáceos

• Convulsões - Meperidina ocorre secundariamente
  ao metabolito normeperidina
• Disritmias - Propoxifeno ocorre a partir do
  metabolito norpropoxifeno
• Rigidez torácica - Fentanil

18
ToxidromesColinérgicos Efeitos muscarínicos

• Sialorreia
• Lacrimejo
• Incontinência urinária
• Incontinência fecal
• Alterações gastrointestinais
• Vómitos

19
ToxidromesColinérgicos Efeitos nicotínicos

• Fasciculações musculares
• Fadiga muscular
• Paralisia

20
ToxidromesAnticolinérgicos

• Red as a beet- eritema cutâneo
• Hot as a hare- hipertermia
• Mad as a hatter- psicose
• Dry as a bone- pele xerótica, retenção urinária
• Taquicardia
• Midríase

21
ToxidromesSimpaticomiméticos

• Hipertensão
• Taquicardia
• Agitação psicomotora
• Hipertermia
• Diaforese
• Midríase

22
Descontaminação gástrica

• Xarope de Ipeca
• Lavagem gástrica
• Carvão activado
• Irrigação intestinal

23
Xarope de ipeca

• NÃO!!!!
• Previamente recomendado para administração em
  ambulatório imediatamente após a ingestão do
  tóxico.
• AAP actualmente sem indicação
• Poison Treatment in the Home (Pediatrics Vol. 112
  No. 5, November 2003)

24
Porque não xarope de ipeca?

• Percentagem variável de remoção do tóxico
• Em voluntários adultos
• 51-83 remoção (5 minutos após ingestão)
• 2-59 remoção (30 minutos após ingestão)
• Efeitos laterais vómitos persistentes, letargia
  e diarreia
• A presença de vómitos pode atrasar a
  administração de antídotos orais

25
Porque não xarope de ipeca?

• Letargia e vómitos ? risco de aspiração
• Utilização inadequada após ingestão de um tóxico
  ácido ou alcalino
• Utilização com intenção errada
• Crianças com distúrbios alimentares
• Síndrome de Munchausen by proxy

26
Lavagem gástrica

• Precocemente após a ingestão
• Protecção da via aérea
• Utilização do tubo gástrico de maior calibre
  possível (40 French)
• Contra-indicações ingestão de cáusticos,
  hidrocarbonetos, vómitos prévios

27
Carvão activadoDose única

• Indicações ingestão de tóxicos com adsorção ao
  carvão activado
• Posologia 1 g/kg PO ou SNG
• Administração com sorbitol
• Protecção da via aérea
• Contra-indicações cáusticos, hidrocarbonetos,
  corpo estranho, íleo paralítico ou perfuração
  gástrica

28
Carvão activadoDoses múltiplas

• Ingestão de grandes quantidades de tóxico
• Fármacos com circulação entero-hepática
• Fármacos com baixo volume de distribuição
• Substâncias com fraca ligação proteica
• Fármacos com t1/2 longo

29
Carvão activadoDoses múltiplas

• Apenas a primeira dose deve ser administrada com
  sorbitol
• Dose 1 g/kg PO ou SNG q6h durante 24 horas ou
  até aparecimento de carvão nas fezes

30
Quais as substâncias que não adsorvem ao carvão
activado?

• Lítio
• Ferro
• Álcoois
• Ácidos
• Bases
• Cianeto
• Hidrocarbonetos

31
Irrigação intestinal

• Ingestão ameaçadora de vida
• Tóxicos de libertação lenta
• Tóxico com tempo de absorção prolongado
• Protecção da via aérea
• Contra-indicações cáusticos, hidrocarbonetos,
  corpo estranho, íleo paralítico, perfuração
  gástrica

32
Irrigação intestinalPolietilenoglicol

• Dose até 500 ml/h
• Manter até eliminação fecal total
• Efeitos laterais distensão abdominal e vómitos
• Anti-eméticos (metoclopramida ou ondansetron)
  podem ser úteis
• Monitorização electrolítica

33
Tóxicos e antídotos específicos
N-acetilcisteína

• Paracetamol

Fisostigmina
Anticolinérgicos
Atropina (efeitos muscarínicos)
Anticolinesterases/ Colinérgicos
Pralidoxima (efeitos nicotínicos) - controversa
nas ingestões de carbamato
34
Tóxicos e antídotos específicos

• Benzodiazepinas

Flumazenil
Botulismo
Antitoxina botulínica
Beta-bloqueadores
Glucagon

• Bloqueadores dos
• canais de cálcio

Cálcio
Monóxido de carbono
O2 hiperbárico O2
Nitritos, cianeto
Tiossulfato de sódio
35
Tóxicos e antídotos específicos
Digoxina imune Fab (Digibind )

• Digoxina

Etanol
Etilenoglicol
Heparina
Protamina
Desferroxamina
Ferro
Isoniazida
Piridoxina
36
Tóxicos e antídotos específicos

• Chumbo

EDTA, BAL, DMSA
Metanol
Etanol
Meta-hemoglobina
Azul de metileno
Opiáceos
Naloxona
Antidepressivos tricíclicos
NaHCO3
Vitamina K
Varfarina (Supervarfarinas)
37
Eliminação do fármacoMétodos

• Alcalinização e Diurese forçada
• Hemodiálise
• Hemoperfusão com carvão

38
Alcalinização/Diurese forçada

• Útil nas substâncias com eliminação renal
• As substâncias devem ser ácidos fracos ou bases
  fracas (ex. AAS e fenobarbital)
• HA ? H A-

pKa
Na urina com pH lt pKa Forma não ionizada
Não excretada na urina
Na urina com pH gt pKa Forma ionizada
Excretada na urina
39
Hemodiálise

• Baixo volume de distribuição
• Fraca ligação proteica
• Baixo peso molecular
• Também útil na abordagem da acidose e das
  alterações electrolíticas

40
Que substâncias são dializáveis?

• Salicilatos
• Metanol
• Lítio
• Etilenoglicol
• Anfetaminas
• Teofilina

41
Hemoperfusão

• O sangue é passado através de um cartucho
  composto por carvão ou carbono
• Fármacos com baixo volume de distribuição
• Permite a remoção de substâncias maiores e com
  maior capacidade de ligação proteica que na
  hemofiltração
• Implica uma boa adsorção ao carvão

42
Que substâncias podem ser removidas por
hemoperfusão?

• Teofilina
• Fenobarbital
• Carbamazepina
• Fenitoína
• Salicilatos

43
Complicações da Hemoperfusão

• Trombocitopenia
• Hipocalcemia
• Leucopenia
• Arrepios

44
Adolescente, 15 anos, admitida no SU 4h após a
ingestão de 20 comprimidos de Tylenol (500 mg/cp
de paracetamol). A ingestão foi motivada por uma
discussão com o namorado. Esta rapariga tinha
uma história de tentativa de suicídio. Ela
encontrava-se vigil, com sinais vitais
estáveis.Apresentava náuseas e teve um episódio
de vómito.O exame físico era normal. Os exames
laboratoriais revelaram um ionograma, função
hepática e estudo da coagulação normais e os
níveis séricos de paracetamol eram de 120 mcg/ml.
Caso clínico
45
O que faria ao seu doente?

• A. Contactar a Psiquiatria para avaliar a
  paciente. Sem
• necessidade de intervenção médica.
• B. Administrar 1g/kg de carvão activado com
  sorbitol
• cada 6 horas e 17 doses de N-acetilcisteína
  oral.
• C. Administrar 1 dose de carvão activado com
• sorbitol seguido de N-acetilcisteína
  intravenosa
• durante 21 horas.
• D. Lavagem gástrica na tentativa de remover
• fragmentos de comprimido.

46
Intoxicação por paracetamol

• Dose tóxica 150 mg/kg ou uma
  dose total de 7,5 g
  
• Nível tóxico 150 mcg/ml ao fim de 4 horas
• Antídoto N-acetilcisteína

47
(No Transcript)
48
Metabolismo do paracetamol

• 90 sofre glicuronoconjugação e sulfatoconjugação
  hepáticas com posterior eliminação renal dos
  metabolitos
• lt 5, juntamente com alguns metabolitos
  insignificantes, são excretados pelo rim, sem
  metabolização
• O restante sofre oxidação pelo sistema
  Citocromo-P450 e N-acetil-p-benzoquinonimina
  (NAPQI)

49
NAPQI

• Electrofílico
• Ligação aos hepatócitos na forma covalente
• Resulta em morte celular

50
N-acetilcisteina (NAC)

• Previne a ligação do NAPQI aos hepatócitos
• Reduz o NAPQI
• Conjuga o NAPQI
• Potencia o metabolismo por sulfatação

51
NAC

• Deve ser administrada nas primeiras 8 horas
• Dose IV 150 mg/kg em perfusão durante 60
  minutos seguido de perfusão de 50 mg/kg durante
  4 horas seguido de perfusão de 100 mg/Kg durante
  16 horas (equivalente a uma dose total de 300
  mg/kg perfundidos ao longo de 21 horas
• Dose oral 140 mg/kg x 1 dose seguida de
  
  70 mg/kg x 17 doses

52
NAC

• Cheiro de ovos podres
• Pode haver necessidade de administração da
  fórmula oral por SNG
• Diluir com sumo
• Usar metoclopramida ou ondansetron se
  intolerância por vómitos

53
Fases da toxicidade

• I (½-24 h)náuseas, vómitos, diaforese
• Pode estar assintomático.
• II (24-72 h) menos náuseas, vómitos dor no
  QSDto aumento ligeiro das enzimas hepáticas e do
  estudo da coagulação
• III (72-96 h) alterações da coagulação,
  insuficiência renal, encefalopatia, morte por
  insuficiência hepática
• IV (4 d-2 sem) se fase III é reversível,
  resolução da disfunção hepática.

54
A resposta correcta éC. Administrar 1 dose
de carvão activado com sorbitol seguido de
N-acetilcisteína intravenosa durante 21 horas.
55
Pontos Chave

• Apesar do nossa paciente apresentar níveis de
  paracetamol de apenas 120 mcg/ml às 4 horas e ser
  um valor abaixo do nível tóxico no normograma,
  ela deve ser tratada com NAC. Ela ingeriu um
  total de 10 g (20 cp x 500 mg) que é gt 7,5 g e
  tóxico.
• A NAC pode ser administrada por via oral ou IV.
• A NAC IV só foi aprovada recentemente para
  utilização nos EUA.

56
Pontos Chave

• A administração do carvão activado na ingestão de
  paracetamol é controversa pois pode interferir
  com a NAC oral.
• Alguns estudos mostraram diminuição da absorção
  de paracetamol quando o carvão activado é dado
  atempadamente.
• O carvão activado não interferirá com a
  administração de NAC IV e por isso pode ser dado.

57
Pontos Chave

• Se o carvão activado é administrado, apenas deve
  ser dada uma dose.
• Para ingestões que necessitam da administração de
  múltiplas doses de carvão, apenas a primeira deve
  ser dada com sorbitol.
• A lavagem gástrica provavelmente não será eficaz
  4 horas após a ingestão.

58
Lactente com 1 mês de idade, nascido de termo,
apresenta-se no SU com uma história de vários
dias de diarreia aquosa, recusa alimentar parcial
e vómitos ocasionais. Apirético. Sinais vitais
normais, excepto FC de 180 bpm, SpO2 85 em ar
ambiente. Ao exame físico apresentava tiragem
significativa, auscultação cardiopulmonar limpa,
sem sopros cardíacos, um abdómen não distendido,
mole e depressível, com aumento dos ruídos
hidroaéreos e má perfusão periférica.
Caso clínico
59
Os exames complementares de diagnóstico revelaram
uma radiografia do toráx com campos pulmonares
limpos e coração de dimensões normais.Leucócitos
totais 12.000, Hgb 10.0 g/dl,Plaq 200.000, Na
136, K 4.5, Cl 100, HCO3 5, BUN 3, Creatinina
0.3, Glicemia de 90 GSA 7.10/22/100/97
Caso clínico
60
Qual é o diagnóstico?

• A. Doença metabólica
• B. Cardiopatia congénita
• C. Sepsis
• D. Hiperplasia supra-renal congénita
• E. Meta-hemoglobinemia
  
  

61
Meta-hemoglobina

• Hemoglobina cujo o Fe foi oxidado a Fe
• Não pode transportar o oxigénio
• Impede a libertação do oxigénio nos tecidos
• Pode levar a um transporte inadequado de oxigénio
  para as necessidades metabólicas dos tecidos
  -------gt CHOQUE

62
Meta-hemoglobina

• Forma-se quando os GR são expostos a stress
  oxidativo
• Acontece em situações normais
• A NADH meta-hemoglobina reductase reduz a Hgb à
  sua forma férrica (2)

63
Metahemoglobina causas

• Anestésicos locais
• Dapsona
• Pyridium (cloridrato de fenazopiridina)
• Nitritos
• Anilina
• Diarreia (nitritos produzidos por bactérias)
• ITU (nitritos produzidos por bactérias)
• Os Recém-nascidos têm 50 dos níveis de NADH
  meta-hemoglobina reductase do adulto

64
Meta-hemoglobina diagnóstico

• Suspeição clínica exposição a agente agressor
• Sangue castanho cor de chocolate
• Cianose
• Presença de hiato de saturação

65
Hiato de saturação

• Diferença entre a saturação da pulsoximetria, a
  saturação da GSA, e da saturação obtida por
  co-oximetria
• GSA PaO2 é medido a saturação é calculada
• A pulsoximetria mede a absorbância a dois
  comprimentos de onda assume a oxihemoglobina ou
  a desoxihemoglobina

66
Co-oximetria

• Mede a absorbância em 4 comprimentos de onda
• Utiliza equações para calcular a de oxihgb,
  desoxihgb, metahgb, e carboxihgb

67
Tratamento - Azul de Metileno

• É reduzido a azul leucometileno pela NADPH
  metahgb reductase (necessita de G6PD)
• À medida, que reduz a metaHgb a Hgb quando esta é
  oxidada é oxidado de novo a azul de metileno.
• Indicações hipoxia tecidular, dispneia, acidose
  metabólica, disritmias, alteração do estado de
  consciência, metahgbgt 20

68
Azul de Metileno

• Contra-indicado na deficiência de G6PD
• Dose 1-2 mg/kg IV lento
• Mudará a cor da urina para azul-verde
• Pode causar disúria
• A pulsoximetria dará valores muito baixos a
  seguir à administração devido à cor azul no
  sangue.

69
Fim