PATHOLOGIE THYROIDIENNE

1
PATHOLOGIE THYROIDIENNE

• Jeudi 11 janvier 2007
• Dr Gwénaëlle ARNAULT
• Endocrinologie CHBA

2
Circonstances de découverte des nodules la
palpation

• 1 nodule sur 2 est découvert grâce à la palpation
  (1)(systématique ou autopalpation)
• Autres circonstances de découverte
• signes fonctionnels (dysthyroïdie, compression ou
  gêne cervicale, douleur dapparition brutale)
• imagerie cervicale (doppler ...)
• La fréquence des nodules justifie la palpation
  systématique

(1) ORGIAZZI. J.Dossier FMC, Examen clinique des
nodules thyroïdiens. Impact Medecin hebdo. 1998
422 III - VII.
3
La palpation thyroïdienne Diagnostic du nodule

• Hypertrophie arrondie et localisée cervicale
  antérieure, sous-hyoïdienne mobile à la
  déglutition (1)
• Un nodule 1 cm est en principe palpable (2) et
  doit être exploré (3)

(1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule
thyroïdien. Revue du Praticien 1998 48 653-656.
(2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Examen clinique des
nodules thyroïdiens.Impact Medecin hebdo. 1998
422 III - VII.(3) ANDEM. la prise en charge
diagnostique du nodule thyroïdien.
Recommandations pour la pratique clinique. Annal.
Endocrinol. 1996, 57, 526-535.
4
Epidémiologie pathologie fréquente

• Prévalence variable en fonction du mode de
  découverte (1)
• Palpation Echographie Séries
• prévalence autopsiques
• (adulte) 2,5 à 4 27 à 51 gt 50
• Nette prédominance chez la femme
• environ 4 femmes /1 homme (2)
• comme toutes les pathologies thyroïdiennes

(1) VENAULT S., ROHMER V. Goitre diffus et nodule
thyroïdien. Revue du Praticien 2000 50
2163-2168.(2) MAZZAFERRI EL. Management of a
solitary thyroid nodule. Review article. N Engl
J Med 1993 328 (8) 553-559.
5
Epidémiologie la prévalence augmente avec lâge
Comparaison de prévalence des nodules
thyroïdiens Nodules
thyroïdiens détectés par échographie ( ) ou par
palpation ( )
70
60
50
40
Prévalence ()
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50
60 70 80 90
Age
(1) MAZZAFERRI EL. Management of a solitary
thyroid nodule. Review article. N Engl J Med
1993 328 (8) 553-559.
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Epidémiologie les cancers thyroïdiens sont rares

• 1,2 de lensemble des cancers (cutanés exclus)
  (1)
• Incidence annuelle faible 2,5 / 100 000 (2)
• Plus de 90 des nodules investigués sont bénins
  (2)
• Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28
  des thyroïdes (3)

(1) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et
épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du
Praticien 1996 46 2288-2295. (2) ANDEM. la
prise en charge diagnostique du nodule
thyroïdien. Recommandations pour la pratique
clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535.
(3) SCHLUMBERGER M., CAILLOU B. et al Cancers de
la thyroïde (à lexclusion du cancer
médullaire).- Editions techniques- Encycl. Mèd.
Chir. (Paris-France), Glandes endocrines-Nutrition
, 10008 A 50, 12-1990, 13 p.
7
Pronostic des cancers thyroïdiens

• Pour les formes nodulaires de cancer différencié
  le pronostic est en général bon (1)
• Pour une majorité des carcinomes papillaires et
  vésiculaires survie à 5 ans gt 90 (2)
• Mais 5 à 10 des nodules sont cancéreux
• le caractère malin doit être évoqué
  systématiquement
• le pronostic dépend du type histologiqueet du
  stade de prise en charge

(1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule
thyroïdien. Revue du Praticien 1998 48 653-656
(2) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et
épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du
Praticien 1996 46 2288-2295.
8
Bilan clinique les objectifs

• Importance
• de lobjectif final

Opérer tous les cancers
Opérer le moins possible à titre diagnostique

• Identifier les cas nécessitant une prise en
  charge spécifique
• Orienter le choix des examens complémentaires

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Bilan initial lexamen clinique

• ATCD personnels ou familiaux
• Irradiation, nodule ou cancer thyroïdien, NEM2
• Caractéristiques du nodule
• évolutivité à linterrogatoire
• unique ou multiple, siège, consistance, dimension
  et contour
• sensibilité, mobilité
• Signes de compression
• dyspnée, dysphonie, dysphagie...
• Signes de dysfonctionnement thyroïdien
• hypo ou hyperthyroïdie
• Signes évocateurs de carcinome médullaire
• flush, diarrhée

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Examens complémentaires objectifs
Préciser la fonction thyroïdienne
Authentifier le nodule suspecté cliniquement
Orienter le diagnostic étiologique de nodule
(malignité)
11
Examens biologiques dosage de la TSH
systématique

• TSH
• en première intention
• recherche dune hypo ou hyperthyroïdie (TSH basse
  nodule toxique ou prétoxique
  scintigraphie)
• ne renseigne pas sur le caractère bénin ou malin
• Calcitonine
• indications encore discutées
• VS, ACE, thyroglobuline
• pas dindication de principe (1,2)

(1) ORGIAZZI J Dossier FMcExamens
complémentaires. Impact Medecin hebdo. 1998
422VII-XI. (2) ANDEM. la prise en charge
diagnostique du nodule thyroïdien.
Recommandations pour la pratique clinique. Annal.
Endocrinol. 1996 57 526-535.
12
ANDEM démarche diagnostique (1)
Nodule thyroïdien gt 1 cm sans antécédent, sans
contexte clinique et sans signe évocateur
TSH systématique
TSH N
TSH Hyperthyroïdie T4L T3L
Scintigraphie Prise en charge spécifique de
l'hyperthyroïdie
TSH Hypothyroïdie T4L Ac anti-thyroïde Prise
en charge spécifique de l'hypothyroïdie
Poursuite de la démarche diagnostique
(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du
nodule thyroïdien. Recommandations pour la
pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996 57
526-535.
13
Echographie thyroïdienne

• Examen non invasif
• Largement disponible mais opérateur-dépendant

Confirme les données palpatoires pas
déchographie systématique
Donne une orientation étiologique
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Echographie thyroïdienne critères de qualité

• Appareil adapté / Opérateur entraîné
• sonde de haute fréquence, définition de lordre
  du mm
• peut être complétée par Doppler couleur ou pulsé
• Compte-rendu précis
• dimension, contours, échostructure de chaque lobe
• épaisseur de listhme
• description et caractéristiques échographiques du
  ou des nodules (échostructure, échogénicité,
  contours)
• adénopathies satellites
• compression ou déviation trachéale
• Clichés avec repères schéma conclusion non
  directive

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Cytoponction thyroïdienne

• Examen ayant la meilleure valeur diagnostique de
  malignité
• si les critères de qualité sont respectés
• rapide, en ambulatoire, quasi-indolore
• Contre-indications
• syndromes hémorragiques, anticoagulants
• Non-indications
• nodule chaud ou toxique
• nodule infra-centimétrique (hors cancer
  médullaire ou familial)

(1) ANAES. Explorations thyroïdiennes autres que
biologique. Service des Références Médicales.
Septembre 1997. (2) LEENHARDT L., FRANC B. Place
de la cytologie dans la prise en charge du nodule
thyroïdien. Act. Méd. Int.- Métabolismes -
Hormones - Nutrition, 1998, II,2,48-50. (3) LEGER
A, FRANC B. Intérêt de la cytoponction dans le
diagnostic des nodules thyroïdiens. Editions
Techniques. Encycl méd chir (Paris, France).
Endocrinologie - Nutrition 10009 A10, 1992, 4 p.
16
Limites de linterprétation de la cytoponction
thyroïdienne (1)

• Cytologie douteuse ou suspecte 10 à 30
• 15 à 30 correspondent à un K vésiculaireou à
  une forme folliculaire dun K papillaire
• Cytologie non significative 3 à 20
• lésion maligne dans 10 des cas
• à contrôler
• Faux-négatifs 5
• erreurs dinterprétation (K papillaire non
  caractéristique)
• erreurs techniques

(1) LEGER A, FRANC B. Intérêt de la cytoponction
dans le diagnostic des nodules thyroïdiens.
Editions Techniques. Encycl méd chir (Paris,
France). Endocrinologie - Nutrition 10009 A10,
1992, 4 p.
17
Scintigraphie

• Seuls les nodules froids sont suspects de cancers
  mais ils représentent 85 des
• nodules palpés.
• Le caractère non fixant n'est donc pas
  suffisamment sensible pour donner des arguments
  en faveur de la malignité.
• La scintigraphie est donc plutôt un examen
  réservé aux nodules avec TSH basse.

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ANDEM démarche diagnostique et thérapeutique
Nodule dépisté par la palpation sans contexte
clinique particulier TSH normale
Echographie
Arguments discordants - cytologie douteuse -
cytologie maligne
Tout converge vers la bénignité
Avis spécialisé
CAT guidée par un faisceau d'arguments tirés
de - examen clinique - échographie (
scintigraphie) - cytoponction
Chirurgie prise en charge spécifique si cancer
Surveillance traitement freinateur
(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du
nodule thyroïdien. Recommandations pour la
pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996 57
526-535.
19
Traitement freinateur bases physiopathologiques

• Les mécanismes favorisant la survenue des nodules
  sont encore mal connus, multiples, et compliqués
  par lhétérogénéité de la thyroïde
• La TSH et liode restent les facteurs les plus
  classiques de prolifération des thyrocytes
• Elévation modérée et prolongée de la TSH
• rôle dans la goitrigenèse
• effet stimulant sur la prolifération des
  thyrocytes(1)
• présence de récepteurs à la TSH au niveau des
  nodules(2,3)

(1) SADOUL JL. Genèse des nodules thyroïdiens.
Annal. Endocrinol. 1995 56 5-22. (2) BOSQUET F,
SERT C et al. Hormonothérapie thyroïdienne
freinatrice principes et modalités pratiques -
Encycl. Méd.Chir. (Paris-France).
Endocrinologie-Nutrition, 10009 B 10, 1995, 5 p.
(3) WEMEAU JL et al. Hormonothérapie freinatrice
pour nodule thyroïdien. Evaluation prospective.
Résultats préliminaires. Annales dEndocrinologie
2000 61 (2) 119-124.
20
Autres facteurs de goitrigenèse (1)

• Facteurs de croissance IGF1, EGF, FGF ...
• rôle mitogène propre
• ou stimulant la TSH
• HCG
• lors de la grossesse
• Irradiation thyroïdienne (2,3)
• thérapeutique externe ou accidentelle
• augmente la prévalence des nodules,
  dose-dépendante, surtout chez lenfant

(1) BOSQUET F, SERT C et al. Hormonothérapie
thyroïdienne freinatrice principes et modalités
pratiques - Encycl. Méd.Chir. (Paris-France).
Endocrinologie-Nutrition, 10009 B 10, 1995, 5 p.
(2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Epidémiologie. Impact
Medecin hebdo. 1998 422 VI-VII. (3) SADOUL JL.
Genèse des nodules thyroïdiens. Annal.
Endocrinol. 1995 56 5-22.
21
Conséquences thyroïdiennes de laccident de
Tchernobyl (1)

• Localement (en particulier Biélorussie )
• cancers thyroïdiens très fréquents
• essentiellement papillaires, très invasifs
• touchant surtout les enfants lt 5 ans
• En France
• pas de relation actuellement établie entre
  laccident et laugmentation du nombre de cancers
  thyroïdiens
• laugmentation des nodules et cancers thyroïdiens
  est attribuée à (2)
• la plus large utilisation de léchographie
• laugmentation de la vigilance et du dépistage

(1) KLEIN M., AUBERT V. et al. Classification et
épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du
Praticien 1996 46 2288-2295. (2) ORGIAZZI J.
Dossier FMC . Epidémiologie . Impact Medecin
hebdo. 1998 422 VI-VII.
22
Hypothyroïdie

• Prévalence 0,5 à 2 des adultes
• Sous-estimée (formes frustres 4-8 de la pop)
• Sex ratio 2 à 3 femmes/1 homme
• Fréquence augmente avec lâge x 5 entre 20 et 70
  ans
• Hypothyroïdie franche signes cliniques francs
  dhypothyroïdie, TSH , T4
• Hypothyroïdie frustre peu ou pas de signes
  cliniques, TSH , T4 N

23
Iode et hormonosynthèse

• T3 T4
• Provenance 20 thyroïde 100 thyroïde
• 80 conversion
• de T4 en T3
• 1/2 vie 24 heures 5-7 jours
• Forme libre 0,3 T3 Totale 0,03 T4 Totale
• Production
• journalière 25 µg 100 µg

24
Iode Apports essentiellement exogènes

• Apports quotidiens recommandés (1)
• Enfant moins de 1 an 50 µg/j
• Enfant de 1 à 5 ans 90 µg/j
• Enfant de 6 à 11 ans 120 µg/j
• Adolescent/adulte 150 µg/j
• Grossesse Allaitement 200 µg/j
• L'iodurie des 24 heures reflète lapport
  quotidien en iode (2) N lt 150 µg/24 h, gt 400
  µg/24h en cas de surcharge iodée

(1) Delange F. Les troubles dus à la carence en
iode (TDCI). In Leclère J et al. La thyroïde.
Elsevier Eds 2001P355-64 (2) Modigliani E et al.
Pathologie thyroïdienne en pratique courante.
Doin Eds 1998 P145
25
Principales étiologies des hypothyroïdies
primaires de ladulte

• Spontanées
• Thyroïdites chroniques auto-immunes
• Thyroïdites subaiguës
• Iatrogènes
• Thyroïdectomie totale ou partielle
• Irradiation externe
• Traitement par iode radioactif
• Médicamenteuses
• Carence iodée
• Etiologies plus rares
• Ectopie thyroïdienne à révélation tardive,
  maladies infiltratives de la thyroïde, anomalies
  de lhormonogenèse, antithyroïdiens dorigine
  alimentaire

Baldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de ladulte.
In Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds
2001 P440-7
26
Diagnostic étiologique dune hypothyroïdie
centrale ou périphérique

• TSH
• TSH TSH N ou
• T4 L T4 L N T4 L
• Hypothyroïdie Hypothyroïdie Hypothyroïdie
• périphérique périphérique centrale
• franche frustre
• test au TRH
• - insuffisance déficit
• thyréotrope hypothalamique

27
Hypothyroïdies spontanées les thyroïdites
auto-immunes

• Lauto-immunité est le principal mécanisme
  impliqué dans les hypothyroïdies
• Elles prédominent chez la femme après 40 ans,
  mais peuvent se voir à tout âge dans les 2 sexes
• Lévolution vers lhypothyroïdie est variable, le
  plus souvent lente et chronique
• On distingue 2 formes essentielles
• hypertrophique diffuse
• atrophique

Baldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de ladulte.
In Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds
2001 P440-7
28
Eléments en faveur de lorigine auto-immune dune
hypothyroïdie

• Association à une autre maladie auto-immune
  (vitiligo, polyarthrite rhumatoïde)
• Association à une ophtalmopathie de type
  basedowien
• Présence danticorps anti-thyroïdiens
  (anti-TPO)
• Parenchyme hypoéchogène ou finement hétérogène à
  léchographie
• Infiltration lympho-plasmocytaire à lhistologie

29
Dosage de la TSH recommandations ANAES

• Le dosage de la TSH est lexamen de première
  intention pour le diagnostic dune hypothyroïdie
• Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant
  pour confirmer le diagnostic dhypothyroïdie chez
  un patient sans maladie générale sévère
• Chez les patients avec maladie générale sévère,
  les dosages de TSH et/ou de T4 libre constituent
  le bilan initial

ANAES Décembre 1998. Diagnostic et surveillance
biologiques de lhypothyroïdie de ladulte.
Service des recommandations et références
professionnelles.
30
Autres examens recommandations ANAES

• Examens de seconde intention
• T4 libre
• Anticorps anti-TPO
• Test à la TRH
• Les autres examens sont inutiles
• T3 libre
• Autres dosages immunologiques
• Thyroglobuline
• Iodurie
• Lipides (sauf évaluation des FDR
  cardiovasculaires)
• Le prélèvement est conservé au laboratoire ce
  qui permet déviter les prélèvements itératifs

31
TSH et T4 libre normales biologiques

• TSH 0,5 - 5 mUI/I
• (0,1-0,5 mUI/I à 3,5-5 mUI/I)
• T4 libre 7,5 - 19,4 ng/l
• 9,5 - 25 pmol/l
• Attention ! Les taux varient en fonction du kit
  danalyse utilisé par le laboratoire
• - Lintervalle de référence à considérer est
  celui fourni par le laboratoire
• - Il est conseillé deffectuer les dosages
  toujours dans le même laboratoire

32
Anticorps anti-thyroperoxydase recommandations
ANAES

• Examen de deuxième intention
• Pour préciser le diagnostic étiologique de
  lhypothyroïdie (cause immunologique)
• Dans certains cas pour diagnostiquer une
  thyroïdite autoimmune sous-jacente associée à une
  surcharge iodée (produit de contraste,
  amiodarone)
• Comme élément pronostique en cas dhypothyroïdie
  infraclinique
• Risque lt 3 à 1 an si Ac négatifs
• Risque gt 5 à 1 an si Ac positifs
• Risque dautant plus élevé que le taux dAc
  est élevé

33
Test à la TRH recommandations ANAES

• Le test à la TRH (hormone hypothalamique) nest
  plus utilisé que dans les hypothyroïdies
  dorigine centrale

34
Place des autres examensbiologiques

• Des anomalies biologiques peuvent être
  retrouvées mais ces examens ne sont pas
  recommandés par lANAES
• NFS anémie
• Ionogramme sanguin hyponatrémie
• Bilan lipidique hypercholestérolémie
• Glycémie
• CPK

(1) Archambeaud-Mouveroux F et al. Hypothyroïdies
acquises de l adulte. EMC Endocrinologie-nutritio
n, 10005 B10, 1991 (2) ANAES Décembre 1998.
Diagnostic et surveillance biologiques de
lhypothyroïdie de ladulte. Service des
recommandations et références professionnelles.
35
Les pièges biologiques

• Discordance avec la clinique
• Incohérence des résultats
• Absence de relation inverse entre T4L et TSH
  (sans élément clinique en faveur dune pathologie
  centrale)

• remettre en cause les résultats du dosage

- Le dosage de lhormone libre est plus fragile
que celui de la TSH, et doit être soupçonné en
premier (2) - Lexistence danticorps
anti-hormone ou anti-TSH peut, exceptionnellement,
induire des interférences dans les dosages (2) -
Enfin, il faut savoir évoquer un syndrome de
basse T3-basse T4 (avec une TSH normale) dans les
altérations de létat général (1)
(1) Archambeaud-Mouveroux F et al. Hypothyroïdies
acquises de ladulte. EMC Endocrinologie-nutrition
, 10005 B10, 1991 (2) Piketty ML et al. Pièges
analytiques en hormonologie thyroïdienne. MT
Endocrinologie 2000 2 311-22
36
RMO 13 Prescription du dosage des hormones
thyroïdiennes () chez ladulte

• Il ny a pas lieu de prescrire un dosage des
  hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans
  biologiques effectués chez des patients
  asymptomatiques ().
• Il ny a pas lieu, devant un patient pour lequel
  on recherche une hypothyroïdie suspectée
  cliniquement de doser la T3L.
• () Par " hormones thyroïdiennes ", il faut
  entendre TSH et hormones thyroïdiennes.
• () Par " patients asymptomatiques ", il faut
  entendre les patients ne présentant pas
  déléments dorientation vers une pathologie
  thyroïdienne, tirés des antécédents, de
  linterrogatoire, de lexamen clinique ou des
  résultats dexamens complémentaires.

37
RMO 13 Prescription du dosage des hormones
thyroïdiennes () chez ladulte

• Il ny a pas lieu chez un patient qui reçoit un
  traitement hormonal substitutif pour une
  hypothyroïdie, de doser parmi les examens de
  surveillance, la T3L sil est traité par
  L-Thyroxine, ou la T4L sil est traité par
  triiodothyronine.
• Il ny a pas lieu, au cours de la surveillance
  dun patient atteint dune hypothyroïdie,
  recevant un traitement substitutif, une fois
  léquilibre du traitement atteint et en labsence
  de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les
  dosages hormonaux plus de 2 fois par an.
• () Par " hormones thyroïdiennes ", il faut
  entendre TSH et hormones thyroïdiennes.

38
Scintigraphie - Echographie

• Dans les hypothyroïdies, la scintigraphie nest
  utile que dans de rares cas très particuliers
• L'échographie ne sera demandée que si une
  anomalie apparaît à la palpation

Modigliani E et al. Pathologie thyroïdienne en
pratique courante. Doin Eds 1998. P15 et 21
39
Traitement substitutif

• La posologie substitutive moyenne à l'équilibre
  est
• denviron 1,7 µg/kg/j, le matin à jeun
• L'instauration du traitement doit être
  progressive
• Les doses administrées varient suivant
• Le degré d'hypothyroïdie
• L'âge du patient
• La tolérance individuelle
• La posologie est à adapter selon les résultats de
  la TSH (/- associée à la T4 libre), après gt 5
  semaines de prise à posologie constante

40
Au cours de la grossesse

• Les besoins en lévothyroxine augmentent au cours
  de la grossesse chez les patientes présentant une
  hypothyroïdie primitive (1)
• Adapter précocement l'hormonothérapie
  thyroïdienne dès le premier trimestre (1)
• En cas dhypothyroïdie connue contrôler la TSH
  dès le diagnostic de grossesse et surveiller la
  TSH très régulièrement tout au long de la
  grossesse (2)

(1) Caron P, Mallet D. Hormonothérapie
thyroïdienne. In Leclère J et al. La thyroïde.
Elsevier Eds 2001 P346-9 (2) Schlienger JL.
Hypothyroïdie et grossesse. In Leclère J et al.
La thyroïde. Elsevier Eds 2001 P503-6
41
Cas Clinique n1
42
Mme B. 36 ans, consulte pour un amaigrissement de
5 kg en 3 mois, associé à des tremblements des
mains, une nervosité avec palpitations et
troubles du sommeil. Elle ne prend aucun
traitement et na pas dantécédent
médicochirurgical.Elle fume 10 cigarettes/j.P
53 kg, T 1,69 m, TA 124/68, FC 115/min
Quel diagnostic évoquez-vous?
43
Quels examens demandez-vous pour confirmer le
diagnostic ?

• Hyperthyroïdie par maladie de Basedow

• TSH, T4 libre, Ac anti-récepteur de la TSH

Voici les résultats du bilanTSH lt 0,01 mUI/l,
T4 libre 45 pg/ml (8,5 à 19)Ac anti R-TSH 12
UI/l (N lt 1)
Demandez-vous dautres examens dans limmédiat?
44
Maladie de Basedow confirmée (Ac ), pas de
scintigraphieEchographie cervicale utile

• Quelle prise en charge proposez-vous?(sans la
  surveillance)
• Neomercazole 20 2/j
• Propranolol 40 ½ x 3/j
• Contraception efficace
• Repos, Arrêt de travail 1 mois
• Sédatifs (anxiolytique/hypnotique)
• Sevrage tabagique

45
Quel bilan biologique prévoyez-vous ensuite?

• une surveillance régulière de NFS tous les 10
  jours pendant 2-3 mois en urgence si fièvre ou
  angine
• bilan thyroïdien T4L dans 3-4 semaines et T4L
  TSH dans 6-8 semaines

On poursuit le Néomercazole 40 mg/j pendant (12
à) 18 mois On ajoute L-thyroxine en débutant à
75 µg/j et en adaptant la posologie selon les
contrôles de TSH et T4 libre (prochain bilan dans
6-8 semaines puis tous les 2 mois ou plus)
46
Antithyroïdiens de synthèse (ATS)

• Carbimazole NEOMERCAZOLE? cp à 5 et 20 mg
• Propylthiouracyle PROPYLTHIOURACILE? cp à 50 mg,
  pharm. hosp.
• Benzylthiouracile BASDENE?, cp à 25 mg
• carbimazole 5 mg PTU 50 mg benzylthiouracile
  50 mg
• Mode d'action inhibent la synthèse hormonale
  mais n'empêchent pas la sécrétion des hormones
  déjà synthétisées délai daction de 10 à 15
  jours
• Posologie habituelle dose d'attaque 30 à 60mg/j
  de NMZ ou 300 à 600 mg/j de PTU.
• Effets secondaires
• - allergies cutanées (allergie croisée possible
  entre les différents ATS)
• - élévation des enzymes hépatiques
• - neutropénie et surtout agranulocytose brutale
  (immuno-allergique), rare mais grave

47

• Le carbimazole
• plus longue demi-vie plasmatique (4 à 6 h) une
  prise quotidienne.
• meilleure concentration intra-thyroïdienne
  puissance supérieure. Sa tolérance est
  globalement meilleure.

• Les dérivés du thiouracile (PTU,
  benzyl-thiouracile) ont lavantage de réduire la
  5désiodation (conversion de T4 en T3).
  Ils sont utiles
• en cas dintolérance au carbimazole
• dans la grossesse (remplacement par un dérivé du
  thiouracile licite avant 7,5 semaines, inutile
  au-delà)

48
Les anti-thyroïdiens doivent-ils être prescrits à
faible ou à forte dose dans la maladie de
Basedow?

• En France la supériorité du deuxième schéma a
  été démontrée pas plus deffets indésirables,
  conduite du traitement plus commode, réduisant le
  nombre de contrôles hormonaux et le risque de
  défreinage de la TSH.
• Le schéma à faibles doses trouve des indications
  plus électives en préparation à la chirurgie et
  dans le maintien du traitement médical au long
  cours.

49
En pratique, si on utilise le schéma à forte dose
dATS

• dose dattaque de NMZ de 20, 40 ou 60 mg/j, selon
  lintensité de la thyrotoxicose et des stigmates
  dauto-immunité,
• quand T4L N inf ou basse, T3L N, sans modifier la
  dose dattaque, supplémenter par lévothyroxine,
  demblée à dose substitutive (1,6 µg/kg/j),
• procéder six à huit semaines plus tard à une
  réévaluation hormonale (FT4, TSH), en modulant
  seulement la dose de lévothyroxine pour maintenir
  leuthyroïdie,
• vérifier ultérieurement (ex ts les 4 mois) la
  normalité de la TSH.

50
Faut-il surveiller lhémogramme des patients
soumis aux ATS ?

• Une leuco-neutropénie discrète peut préexister,
  et se corriger avec la réduction de
  lhyperthyroïdie. On peut aussi constater sous
  traitement une discrète leuco-neutropénie
  transitoire (1000 à 1500/mm3).
• Leffet indésirable le plus redouté
  lagranulocytose aiguë toxo-allergique
  (neutrophiles lt 500 mm3). Prévalence estimée à
  0,3 . La plupart surviennent dans les 3 mois qui
  suivent linitiation du traitement.
• En France, recommandation par le dictionnaire
  Vidal de surveiller lhémogramme toutes les
  semaines durant six semaines et par lANAES tous
  les dix jours durant les deux premiers mois de
  ttt.

51
Faut-il surveiller lhémogramme des patients
soumis aux ATS ?

• En pratique, la surveillance des hémogrammes est
  une recommandation légale quil est justifié
  dappliquer lors de linitiation du traitement et
  aussi lors de sa reprise. Elle ne suffit pas à
  dépister toutes les agranulocytoses.
• En cas de fièvre ou de mal de gorge suspendre la
  prise dATS et hémogramme en urgence la
  médication est à interrompre si neutrophiles lt
  1000/mm3, maintenue avec prudence entre 1000 et
  1500/mm3 avec surveillance de lhémogramme.

52
Cas Clinique n2
53
Mr H. 78 ans consulte pour une asthénie avec
diarrhée et perte de 2 kg depuis 3
semaines.ATCD - FA depuis 5 ans traitée par
Amiodarone 1 cp/j 5j/7 et Previscan ¾ cp/j
- HTA traitée par IEC A lexamen T 36.8, TA
132/77, FC 114/min, pas de signe dinsuffisance
cardiaque, abdomen normal, palpation cervicale
normale.
Vous prescrivez un bilan sanguin NFS, CRP,
ionogramme et créatinine normaux, INR 2,3, TSH
0,04 mU/l.

• Demandez-vous dautres examens?

54

• 27 pg/ml (8,5 à 19)
• normale

• T4 libre
• Echographie cervicale
• Scintigraphie thyroïdienne

• Iodurie/24h 864 µg ( N 150 µg/24h)

55
Diagnostic?

• Thyroïdite par surcharge iodée
• Traitement?
• Arrêt de lamiodarone
• Corticothérapie orale 1 mg/kg/j

56
Amiodarone

• Responsable de 60 des dysthyroïdies
  médicamenteuses
• Induit dysthyroïdie dans 10-15 des cas
  (hypo/hyper selon statut alimentaire en iode)
• 1 cp damiodarone (200 mg) contient 37 diode
  (besoin en iode pour ladulte 150 µg/j)
• ½ vie longue de 20 à 100 jours
• Diminue la conversion périphérique de T4 en T3
  donc T4 ? , T3 N ou ? , TSH ?

57
Hyperthyroïdie à lamiodarone
Type 1 Type 2
Apport iodé Déficit Indifférent
Thyroïde Pathologique Normale
Echographie Hypervascularisation Normale
Scintigraphie Fixation diffuse ou localisée Blanche
Interleukine 6 Normale Augmentée
Traitement Antithyroïdiens Corticoïdes
Evolution vers lhypothyroïdie Non Possible
58
Autres dysthyroïdies médicamenteuses

• Lithium
• 20 hypothyroïdie (inhibe la libération de T4 et
  T3, induit auto-immunité)
• Rarement hyperthyroïdie (accumulation diode)
• Interféron ?
• 9 de dysthyroïdie (thyroïdites auto-immunes
  induites ou révélées)
• 50 hypo / 30 hyper / 20 biphasiques
• Surveiller la TSH tous les 3 mois

59
Cas Clinique n3
60
Mme V. 85 ans, se plaint dune asthénie
croissante, elle est facilement essoufflée,
ressent des palpitations et narrive plus à
monter les escaliers. Elle a perdu 2 kg et a
parfois des bouffées de chaleur.
ATCD dépression ancienne traitée par Stablon
colopathie fonctionnelle 4 grossesses (RAS)
hystérectomie pour fibromes à 46 ans
A lexamenP 68 kg, TA 172/87, BDC
irréguliers à 134/min, sans souffle, auscultation
pulmonaire normale, volumineux goitre hétérogène.
ECG fibrillation auriculaire
61
Quel diagnostic évoquez-vous?

• Hyperthyroïdie
• Quels examens prescrivez-vous?
• TSH, T4 libre
• Echographie cervicale

62
Résultats

• TSH lt 0,02 mU/l
  T4 libre 29 pg/ml (8,5 à 19)
• Conclusion du CR déchographie volumineux goitre
  multinodulaire, le plus gros nodule mesurant 28 x
  19 mm, absence dadénopathie.
• Demandez-vous dautres examens?

63
Scintigraphie thyroïdienne
goitre multihétéronodulaire toxique
64
Quel traitement proposez-vous?

• Antithyroïdiens de synthèse jusquau retour en
  euthyroïdie Neomercazole 40 mg/j
• puis traitement radical (chirurgie ou
  irathérapie)
• ou poursuite des ATS à faible dose  à vie 
• Et traitement à visée cardiologique en attendant
  lefficacité des ATS et leuthyroïdie
  (antiarythmique et anticoagulant)

65
Faut-il traiter les hyperthyroïdies subcliniques
?

• les concentrations des hormones thyroïdiennes
  (HT) sont normales, seule la baisse de TSH
  témoigne de limprégnation excessive par les HT.
• morbidité potentielle de ces situations
• majoration des signes de fibrillation atriale (x
  3),
• augmentation du risque ostéoporotique (surtout
  chez la femme après la ménopause),
• réduction de lespérance de vie (en moyenne 6
  mois).
• Mais il nest pas établi que léradication de
  lhyperthyroïdie fruste constitue un facteur réel
  damélioration du pronostic. Enquête prospective
  en cours (équipe strasbourgeoise sous légide du
  Groupe de Recherche sur la Thyroïde).

66
Cas Clinique n4
67
Melle A. 26 ans consulte pour des cervicalgies
aigues. Elle est anxieuse. La palpation de la
base du cou est très douloureuse de façon
bilatérale. PA 132/78, FC 96/min, T
37,9CATCD néant Traitement pilule OP

• Quel diagnostic évoquez-vous?

68
Thyroïdite subaigue de De Quervain
Demandez-vous dautres examens?

• TSH
• T4 libre
• NFS, CRP, VS
• /-
• échographie cervicale
• /-
• scintigraphie thyroïdienne

• 0,03 mUI/l (0,4 à 4,5)
• 27 pg/ml (8,5 à 19)
• Sd inflammatoire
• plages hypoéchogènes au sein de la thyroïde
  sans nodule décelable
• blanche

69
Quel traitement proposez-vous?

• AINS ou aspirine à posologie décroissante sur 1 à
  3 mois
• Dans les formes résistantes ou sévères
  corticothérapie orale 0,5 mg/kg/j
• Propranolol 60 à 160 mg/j au début

70
Évolution des thyroïdites
T4, T3
Zone de normalité
TSH
hyperthyroïdie euthyroïdie
hypothyroïdie récupération 1-6 mois brève
2-8 mois
71
Merci de votre attention!