ASURANSI KESEHATAN - PowerPoint PPT Presentation

About This Presentation
Title:

ASURANSI KESEHATAN

Description:

ASURANSI KESEHATAN Oleh: Dr. ARIEF SURYONO, S.H.,M.H. PROGRAM JAMINAN SOSIAL Program Jangka Pendek. Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang langsung dapat ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:2779
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 81
Provided by: Pent93
Category:

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: ASURANSI KESEHATAN


1
ASURANSI KESEHATAN
  • Oleh
  • Dr. ARIEF SURYONO, S.H.,M.H.

2
ASURANSI
  • PENGATURAN
  • 1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)
  • 2. Diluar KUHD
  • A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN)
  • B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK)
  • C. PP No. 26/1981 (TASPEN)
  • D. PP No. 68/1991 (ASABRI)
  • E. PP No. 69/1991 (ASKES)
  • F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA RAHARJA)
  • G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA)
  • H. UU No. 40/2004 (SJSN)

3
PENGERTIAN ASURANSI
  • 1. MENURUT PASAL 246 KUHD
  • Asuransi atau pertanggungan adalah suatu
    perjanjian, di mana penanggung dengan menikmati
    suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung
    untuk membebaskannya dari kerugian karena
    kehilangan, kerugian, atau ketiadaan keuntungan
    yang diharapkan, yang akan dapat diderita olehnya
    karena suatu kejadian yang tidak pasti.

4
  • 2. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/1992
  • Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian
    antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak
    penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung
    dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan
    penggantian kepada tertanggung karena kerugian,
    kerusakan atau kehilangan keuntungan yang
    diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada
    pihak ketiga yang mungkin akan diderita
    tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa
    yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu
    pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau
    hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

5
LAHIRNYA ASURANSI
  • 1. Perjanjian
  • (Asuransi Sukarela/Komersial)
  • 2. Peraturan Perundang-undangan (Asuransi
    Wajib/Sosial)

6
PERJANJIAN
  • MENURUT PASAL 1313 KUHPer.
  • Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan dengan
    mana satu orang atau lebih mengikatkan dirinya
    (atau saling mengikatkan dirinya) terhadap satu
    orang lain atau lebih.

7
SYARAT-SYARAT SAHNYA PERJANJIAN
  • 1. Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya
  • 2. Kecakapan untuk membuat perjanjian
  • 3. Suatu hal tertentu
  • 4. Suatu sebab yang halal

8
JENIS-JENIS PERJANJIAN
  • 1. Perjanjian Sepihak
  • 2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)
  • 3. Perjanjian Bersyarat
  • 4. Perjanjian Untung-untungan

9
AZAS-AZAS PERJANJIAN
  • 1. Konsensualisme
  • 2. Kebebasan Berkontrak
  • 3. Mengikatnya Perjanjian
  • 4. Good Faith

10
PREMI
  • Suatu prestasi dari pihak tertanggung kepada
    penanggung, yang merupakan
  • Imbalan jasa atas jaminan yang diberikan oleh
    penanggung kepada tertanggung untuk mengganti
    kerugian yang mungkin diderita oleh tertanggung
    (Asuransi Kerugian)
  • Imbalan jasa atas jaminan perlindungan yang
    diberikan oleh penanggung kepada tertanggung
    dengan menyediakan sejumlah uang terhadap risiko
    jiwa (Asuransi Jiwa)

11
POLIS
  • Merupakan dokumen sebagai alat bukti tidak hanya
    bagi para pihak saja, tetapi juga bagi pihak
    ketiga yang mempunyai hubungan langsung atau
    tidak langsung dengan perjanjian yang
    bersangkutan

12
FUNGSI POLIS
  • Sebagai perjanjian asuransi/pertanggungan
  • Sebagai bukti jaminan dari penanggung kepada
    tertanggung untuk mengganti kerugian/ santunan
    yang mungkin dialami tertanggung terhadap risiko
    yang diasuransikan
  • Sebagai bukti pembayaran premi asuransi oleh
    tertanggung kepada penanggung

13
FUNGSI POLIS BAGI TERTANGGUNG
  • Sebagai bukti tertulis atas jaminan penanggung
    untuk mengganti kerugian/santunan kepada
    tertanggung
  • Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi kepada
    penanggung
  • Sebagai bukti otentik untuk menuntut penanggung
    apabila wanprestasi/melakukan perbuatan melanggar
    hukum

14
FUNGSI POLIS BAGI PENANGGUNG
  • Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi dari
    tertanggung
  • Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang
    diberikannya kepada tertanggung untuk membayar
    ganti rugi yang mungkin diderita oleh tertanggung
  • Sebagai bukti otentik untuk menolak tuntutan
    ganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai Polis

15
ASURANSI
  • RISIKO
  • TERTANGGUNG PENANGGUNG
  • Risiko adalah ketidakpastian yang dapat
    menyebabkan kerugian

16
TUJUAN ASURANSI
  • Memperalihkan risiko dari tertanggung kepada
    penanggung

17
RISIKO ASURANSI
  • Adalah kemungkinan kerugian yang akan dialami,
    yang diakibatkan oleh bahaya yang mungkin akan
    terjadi, tetapi tidak diketahui lebih dahulu
    kapan saat akan terjadi.

18
PENGGOLONGAN RISIKO
  • 1. RISIKO MURNI (PURE RISK)
  • Adalah risiko yang menimbulkan kerugian
  • 2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE RISK)
  • Adalah risiko yang bersifat spekulatif, bisa
    menimbulkan keuntungan/kerugian.

19
CARA MENGATASI RISIKO
  • 1. Menghindari (Avoidance)
  • 2. Mencegah (Prevention)
  • 3. Memperalihkan (Transfer)
  • 4. Menerima (Assumption or Retention)

20
JENIS ASURANSI
  • Asuransi Kerugian
  • Asuransi Jiwa

21
PERBEDAAN ASURANSI KERUGIAN DENGAN JIWA
  • 1. MENGENAI PARA PIHAK
  • a. Asuransi Kerugian
  • Ada 2 pihak yaitu pihak penanggung dan
    tertanggung
  • b. Asuransi Jiwa
  • Selain pihak penanggung, pihak tertanggung
    dapat memecah diri menjadi
  • 1) Penutup Asuransi
  • 2) Badan Tertanggung
  • 3) Penikmat
  • 2. MENGENAI YANG DIPERTANGGUNGKAN
  • a. Asuransi Kerugian
  • Yang dipertanggungkan adalah benda/barang
  • b. Asuransi Jiwa
  • Yang dipertanggungkan adalah jiwa/manusia

22
  • 3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNG
  • a. Asuransi Kerugian
  • Prestasi penanggung adalah mengganti
    kerugian yang benar-benar diderita oleh
    tertanggung.
  • b. Asuransi Jiwa
  • Prestasi penanggung adalah membayar
    sejumlah uang tertentu yang besarnya telah
    ditetapkan pada saat penutupan asuransi.
  • 4. MENGENAI KEPENTINGAN
  • a. Asuransi Kerugian
  • Kepentingannya adalah bersifat materiil berupa
    hak subyektif.
  • b. Asuransi Jiwa
  • Kepentingannya adalah bersifat immateriil.

23
  • 5. MENGENAI EVENEMEN
  • a. Asuransi Kerugian
  • Evenemen adalah terjadinya peristiwa yang
    menimbulkan kerugian tertanggung.
  • b. Asuransi Jiwa
  • Evenemen adalah meninggalnya badan tertanggung
    atau lampaunya waktu tanpa meninggalnya badan
    tertanggung.
  • 6. AZAS INDEMNITAS
  • a. Asuransi Kerugian
  • Berlaku azas indemnitas
  • b. Asuransi Jiwa
  • Tidak berlaku azas indemnitas.

24
PENGGOLONGAN ASURANSI
  • 1. Berdasarkan Obyek
  • A. Asuransi Jiwa/Manusia
  • B. Asuransi Benda/Barang
  • 2. Secara Yuridis
  • A. Asuransi Kerugian
  • B. Asuransi Jiwa
  • 3. Berdasarkan Kehendak Para Pihak
  • A. Asuransi Sukarela
  • B. Asuransi Wajib
  • 4. Berdasarkan Tujuan
  • A. Asuransi Komersial
  • B. Asuransi Sosial

25
UNSUR-UNSUR ASURANSI
  • 1. Adanya tertanggung dan penanggung
  • 2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung
    kepada penanggung
  • 3. Adanya premi yang harus dibayar tertanggung
    kepada penanggung
  • 4. Adanya peristiwa tidak tentu yang
    dipertanggungkan
  • 5. Adanya pemberian ganti rugi/santunan dari
    penanggung kepada tertanggung didasarkan pada
    peristiwa yang tidak tentu
  • 6. Kepentingan

26
KEPENTINGAN
  • Menurut Pasal 250 KUHD Menghendaki bahwa dalam
    setiap perjanjian asuransi diharuskan adanya
    suatu kepentingan (Insurable Interest).
  • Adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap
    atau berkurang karena adanya peristiwa yang tidak
    pasti

27
SYARAT-SYARAT KEPENTINGAN
  • 1. Dapat dinilai dengan uang
  • 2. Diancam bahaya
  • 3. Tidak dilarang undang-undang

28
ASAS-ASAS ASURANSI
  • 1. Kepentingan.
  • 2. Itikat Baik (Good Faith).
  • 3. Indemnitas.
  • 4. Subrogasi.
  • 5. Reasuransi.

29
1. KEPENTINGAN
  • Menurut Pasal 250 KUHD
  • Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian
    asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan
    (Insurable Interest ).
  • Kepentingan adalah hak subyektif yang mungkin
    akan lenyap atau berkurang karena adanya
    peristiwa yang tidak pasti

30
2. GOOD FAITH
  • Itikat baik pada dasarnya merupakan suatu asas
    pada setiap perjanjian pada umumnya, sehingga
    para pihak yang membuat perjanjian harus dengan
    kesadarannya sendiri melaksanakan itikat baik.

31
GOOD FAITH MENURUT PASAL 251 KUHD
  • Semua pemberitaan yang salah atau tidak benar
    atau semua penyembunyian keadaan-keadaan yang
    diketahui oleh si-tertanggung, betapapun juga
    jujurnya itu terjadi pada pihaknya, yang bersifat
    sedemikian rupa sehingga perjanjian tidak akan
    diadakan atau tidak akan diadakan berdasarkan
    syarat-syarat yang sama, bilamana penanggung
    mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari benda
    itu, menyebabkan pertanggungan itu batal.

32
YANG WAJIB DIBERITAHUKAN OLEH TERTANGGUNG
  • Segala fakta yang diketahui oleh tertanggung,
    atau dianggap wajib diketahuinya dalam usahanya
    sehari-hari
  • Segala keadaan dan keterangan-keterangan yang
    dapat mempengaruhi pertimbangan penanggung dalam
    menetapkan premi atau menentukan apakah ia mau
    menutup pertanggungan itu atau tidak dan
  • Hal-hal yang menurut dugaannya akan terjadi atau
    keyakinannya atas sesuatu hal yang mungkin
    mempengaruhi penanggung dalam melakukan penutupan

33
3. INDEMNITAS
  • Perjanjian asuransi secara umum dapat dikatakan
    mempunyai tujuan utama adalah untuk memberi ganti
    rugi (santunan), sehingga perjanjian asuransi
    dapat diartikan sebagai perjanjian ganti rugi
    (santunan) atau perjanjian Indemnitas.

34
TUJUAN INDEMNITAS
  • Adalah tertanggung dilarang dengan adanya
    asuransi ingin memperkaya diri.
  • Indemnitas hanya berlaku bagi Asuransi Kerugian,
    tidak berlaku bagi Asuransi Jiwa

35
4. SUBROGASI
  • Pasal 284 KUHD
  • Penanggung yang membayar kerugian dari suatu
    benda yang dipertanggungkan mendapat semua
    hak-hak yang ada pada si-tertanggung terhadap
    orang-orang ketiga mengenai kerugian itu dan
    tertanggung bertanggung-jawab untuk setiap
    perbuatan yang mungkin dapat merugikan hak dari
    penanggung terhadap orang-orang ketiga itu.

36
SYARAT SUBROGASI
  • 1. Tertanggung mempunyai hak terhadap penanggung
    dan terhadap pihak ketiga dan
  • 2. Adanya hak tersebut karena timbul kerugian
    sebagai akibat perbuatan pihak ketiga.

37
TUJUAN SUBROGASI
  • 1. Untuk mencegah tertanggung memperoleh ganti
    kerugian melebihi hak yang sesunggughnya dan
  • 2. Untuk mencegah pihak ketiga membebaskan diri
    dari kewajibannya membayar ganti kerugian.

38
SUBROGASI BERLAKU BAGI ASURANSI KERUGIAN
  • Karena
  • 1. Untuk mencegah tertanggung mendapat ganti
    rugi dari penanggung dan dari pihak ketiga
    mengenai kerugian yang sama dan
  • 2. Untuk mengatur pembarengan (samenloop) dari
    kewajiban-kewajiban mengganti kerugian pada suatu
    kerugian yang sama.

39
5. REASURANSI
  • Pasal 271 KUHD.
  • Penanggung selalu dapat menyuruh
    mempertanggungkan lagi apa yang ditanggung
    olehnya.
  • Pasal 279 (3) KUHD.
  • Bilamana ia mempertanggungkan lagi untuk dirinya,
    maka penanggung-penanggung baru bertindak dalam
    urutan yang sama di tempatnya.

40
  • Reasuransi adalah perjanjian timbal balik antara
    penanggung pertama dengan penanggung reasuransi,
    di mana penanggung reasuransi itu, dengan
    menerima uang premi yang telah ditetapkan lebih
    dulu jumlahnya, bersedia untuk mengganti rugi
    kepada penanggung pertama (tertanggung kedua),
    bilamana dia menurut hukum harus memberi ganti
    kerugian kepada tertanggung pertama, sebagai
    akibat dari perjanjian pertanggungan yang dibuat
    oleh penanggung pertama dengan pihak tertanggung
    pertama

41
MANFAAT REASURANSI
  • Reasuransi memungkinkan penanggung pertama
    menerima pelimpahan risiko yang besar dengan aman
    tanpa ancaman dan ketidak seimbangan solvensi
  • Reasuransi memungkinkan penanggung pertama untuk
    tetap menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa
    khawatir terhadap adanya tuntutan klaim yang
    bersamaan, klaim besar yang tidak
    diantisipasikan, yang dapat membahayakan
    perusahaan dan
  • Reasuransi modern, yang gerak operasionalnya
    melampaui wilayah negara dapat membagi dampak
    ekonomi yang disebabkan oleh terjadinya peristiwa
    besar pada beberapa negara atau bencana alam

42
ASURANSI KESEHATAN
  • Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang
    berjalan berdasarkan konsep risiko.
  • Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko sakit
    secara bersama-sama di tanggung oleh peserta
    dengan membayar premi yang dikelola penanggung
    (adanya prinsip gotong-royong).

43
PRINSIP ASURANSI KESEHATAN
  • 1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem
    pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan
    konsep risiko.
  • 2. Mentransfer risiko dari satu individu ke
    suatu kelompok.
  • 3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan
    proporsi yang adil oleh seluruh anggota
    kelompok melalui penanggung.

44
UNSUR-UNSUR ASURANSI KESEHATAN
  • 1. Tertanggung (Pasien).
  • 2. Penanggung (Perusahaan Asuransi)
  • 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).

45
MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN
  • 1. Asuransi Kesehatan Sosial
  • (Social Health Insurance)
  • 2. Asuransi Kesehatan Komersial
  • (Private Voluntary Health Insurance)

46
1. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
  • 1. Kepesertaan bersifat wajib.
  • 2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/
    gaji.
  • 3. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat
    bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.
  • 4. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya
    memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.
  • 5. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi
    selama sakit.
  • 6. Peranan Pemerintah besar.

47
2. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
  • 1. Kepesertaan bersifat sukarela.
  • 2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai
    dengan perjanjian/kontrak.
  • 3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya
    memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan
    sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).
  • 4. Peranan Pemerintah relatif kecil.

48
PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL TERHADAP ASURANSI
KOMERSIAL
  • 1. Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah
    menjadi bersifat wajib
  • 2. Asuransi sukarela bersumber perjanjian,
    asuransi sosial bersumber peraturan
    perundang-undangan
  • 3. Penutupan perjanjian asuransi komersial
    bersifat individual, asuransi sosial bersifat
    kolektif
  • 4. Asuransi komersial masalah risiko dan
    evenement merupakan hak tertanggung untuk
    memilihnya, asuransi sosial masalah risiko dan
    evenement ditentukan peraturan perundang-undangan
  • 5. Asuransi komersial diadakan perimbangan antara
    premi dengan gantirugi/santunan berdasarkan
    keadilan individu, asuransi sosial berdasarkan
    sistem progresif
  • 6. Ditutupnya asuransi komersial berdasarkan
    seleksi risiko yang dihadapi, asuransi sosial
    risiko berdasarkan peraturan perundang-undangan

49
PROGRAM ASURANSI KESEHATAN
  • Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional
  • 1. Penanggung memberikan penggantian
    (reimbursement) secara tunai terhadap biaya
    yang dikeluarkan oleh peserta untuk
    perawatannya
  • 2. PPK (health care providers) hanya
    memberikan pelayanan kuratif
  • 3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari
    peserta setelah PPK memberikan pelayanan
  • 4. Peserta bebas memilih PPK

50
  • B. Asuransi Kesehatan Terkendali
  • 1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services
    benefits), dan bukan kemanfaatan tunai (non-cash
    benefits)
  • 2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa
    kuratif, promotif, preventif dan rehabilitatif
  • 3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita
    yang dibayarkan didepan dan
  • 4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh
    Penanggung (member health providers).
  • Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan
    kesehatan yang komprehensif. Tetapi terbatas
    pilihannya atas PPK dalam memperoleh pelayanan

51
PENENTUAN BESARNYA SANTUNAN KESEHATAN
  1. Penanggung akan memberikan santunan uang kepada
    tertanggung sebagai santunan kesehatan untuk
    setiap kali tertanggung diserang penyakit tanpa
    mengindahkan besar kecilnya biaya
    pengobatan/perawatan yang digunakan oleh
    tertanggung.
  2. Penanggung menyediakan dana yang akan digunakan
    oleh tertanggung untuk berkali-kali tertanggung
    diserang penyakit, namun jumlah total yang boleh
    digunakan maksimal sebesar dana yang tersedia.

52
PENGENDALIAN BIAYA
  • Deduktibel
  • Tertanggung diwajibkan membayar sebagian biaya
    pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum
    perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan
    kesehatan.
  • Co-Insurance
  • Tertanggung diwajibkan membayar sekian
    prosentase dari seluruh biaya medis yang harus
    dibayar.

53
KEBIJAKAN ASURANSI KESEHATAN
  • Kebijakan menyangkut sistem pelayanan kesehatan
    yang benar dan terbaik masih merupakan
    perdebatan politik ekonomi internasional, yaitu
    (1) apakah pembiayaan kesehatan seharusnya
    menjadi tanggung jawab negara sehingga disediakan
    secara sosialistis cuma-cuma melalui asuransi
    sosial, atau sebaiknya (2) diserahkan melalui
    mekanisme pasar dan pasien membeli pelayanan
    kesehatan melalui asuransi swasta

54
  • Kebijakan (1) berakar dari aliran demokrasi
    sosial klasik, yang melahirkan konsepsi negara
    kesejahteraan (welfare state). Kebijakan (2)
    berakar dari konsep fundamentalisme pasar (market
    fundamentalism) yang dianut aliran neoliberalisme

55
PENDUKUNG ASURANSI SOSIAL
  1. Dengan mewajibkan anggota masyarakat untuk
    mengikuti asuransi, maka asuransi sosial
    memungkinkan pengucuran uang bagi pemeliharaan
    kesehatan
  2. Asuransi sosial memastikan adanya sumber
    pendapatan yang stabil bagi sektor kesehatan
  3. Asuransi sosial (terutama sistem asuransi
    kesehatan nasional) tidak mengurangi dana yang
    tersedia bagi Departemen Kesehatan
  4. Asuransi sosial meningkatkan kesehatan para
    pekerja yang amat vital bagi pertumbuhan negara
  5. Apabila memiliki fasilitas-fasilitas sendiri,
    maka asuransi sosial menggunakan dana dengan
    lebih efisien daripada sektor swasta

56
PENDUKUNG ASURANSI SWASTA
  • Asuransi berlangsung dalam mekanisme pasar
    kompetitif, maka semua perusahaan akan berupaya
    meningkatkan efisiensi dengan menekan biaya
    serendah mungkin. Pada gilirannya, perusahaan
    dapat memperoleh keuntungan wajar, dan
    peserta/tertanggung membayar premi rendah

57
PERAN NEGARA
  • 1. Government
  • Negara merupakan instansi terpenting yang
    mengatur segala sesuatu dalam kehidupan bersama
  • 2. Governance
  • Negara hanya berperan sebagai agen regulator dan
    agen administratif
  • 3. Negara Kesejahteraan
  • Memberikan kekuasaan atau peran yang lebih besar
    kepada negara, berarti pula menghambat
    pertumbuhan masyarakat madani. Sebaliknya apabila
    pilihan jatuh pada masyarakat madani, berarti
    peran negara harus semakin diminimalisir
  • 4. Sistem Campuran
  • Mencampurkan elemen-elemen konsep ekonomi pasar
    bebas dan negara kesejahteraan

58
PELAYANAN KESEHATAN
  • Menurut Pasal 28 H (1) UUD1945
  • Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan
    batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan
    lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak
    memperoleh pelayanan kesehatan.
  • Menurut Pasal 34 (3) UUD1945
  • Negara bertanggung jawab atas penyediaan
    fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas
    pelayanan umum yang layak.

59
BENTUK PELAYANAN KESEHATAN
  • Menurut Pasal 1 UU No. 36/2009 (Kesehatan)
  • (12) Pelayanan Kesehatan Promotif.
  • Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian
    kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih
    mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi
    kesehatan.
  • (13) Pelayanan Kesehatan Preventif.
  • Adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu
    masalah kesehatan/penyakit.
  • (14) Pelayanan kesehatan Kuratif.
  • Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian
    kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk
    penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan
    akibat penyakit, pengendalian penyakit, atau
    pengendalian kecacatan agar kualitas penderita
    dapat terjaga seoptimal mungkin.

60
  • (15) Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif.
  • Adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
    untuk mengembalikan bekas penderita ke dalam
    masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai
    anggota masyarakat yang berguna untuk dirinya
    dan masyarakat semaksimal mungkin sesuai dengan
    kemampuannya.
  • (16) Pelayanan Kesehatan Tradisional.
  • Adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan
    cara dan obat yang mengacu pada pengalaman dan
    keterampilan turun-temurun secara empiris yang
    dapat dipertanggung jawabkan dan diterapkan
    sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.

61
  • Menurut Pasal 171 UU No. 36/2009
  • (1) Besar anggaran kesehatan Pemerintah
    dialokasikan minimal sebesar 5 (lima persen)
    dari anggaran pendapatan dan belanja negara di
    luar gaji.
  • (2) Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah
    provinsi, kabupaten/kota dialokasikan minimal 10
    (sepuluh persen) dari anggaran pendapatn dan
    belanja daerah di luar gaji.
  • (3) Besaran anggaran kesehatan sebagaimana
    dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
    diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan
    publik yang besarannya sekurang-kurangnya 2/3
    (dua pertiga) dari anggaran kesehatan dalam
    anggaran pendapatan dan belanja negara dan
    anggaran endapatn dan belanja daerah.
  • Menurut Pasal 173 UU No. 36/2009
  • (1) Alokasi pembiayaan kesehatan yang bersumber
    dari swasta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 170
    ayat (3) dimobilisasi melalui sistem jaminan
    sosial nasional dan/atau asuransi kesehatan
    komersial.

62
PEMBIAYAN KESEHATAN
  • Sistem Pembiayaan yang Adil
  • Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya
    perorangan tidak memberatkan penduduk.
  • Aspek Pembiayaan yang adil pada umumnya diartikan
    sebagai pembiayaan kesehatan yang adil dan merata
    atau merata berkeadilan, adalah bahwa beban biaya
    kesehatan dari kantong perorangan tidak
    memberatkan penduduk.
  • Pembiayaan kesehatan yang adil dan merata
  • Adalah pembiayaan di mana seseorang mampu
    mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan
    kebutuhan medisnya dan membayar pelayanan
    tersebut sesuai dengan kemampuannya membayar.

63
HUKUM PEMBIAYAAN KESEHATAN
  • The law of medical money
  • Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang
    yang disediakan untuk pelayanan kesehatan akan
    habis, mengingat kebutuhan (needs) dari para
    konsumen dan keinginan dari para Health
    provider untuk menyelenggarakan tingkat
    pelayanan kesehatan itu akan selalu disesuaikan
    dengan uang yang tersedia.

64
SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN
  • Sistem Pelayanan Kesehatan Nasional.
  • Sistem Asuransi Kesehatan Sosial/Nasional.
  • Sistem Jaminan Sosial.

65
SISTEM JAMINAN SOSIAL
  • Menurut Pasal 34 (2) UUD1945.
  • Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi
    seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang
    lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
    kemanusiaan.

66
PROGRAM JAMINAN SOSIAL
  • Program Jangka Pendek.
  • Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang
    langsung dapat dinikmati pesertanya (mis program
    jaminan kesehatan).
  • Program jangka pendek memerlukan tersedianya
    dana setiap saat, karena kejadian sakit bisa
    terjadi setiap saat.
  • Program Jangka Panjang.
  • Adalah program jaminan sosial jangka panjang
    yang baru bisa dinikmati (mis program jaminan
    pensiun/hari tua).
  • Program jangka panjang terbuka peluang akumulasi
    dana yang sangat besar, karena dana tersebut
    tidak setiap saat digunakan.

67
MASALAH PROGRAM JAMINAN SOSIAL
  • Dari mana dana untuk membiayai program jaminan
    sosial tersebut ?
  • Janis program apa saja yang dapat dinikmati oleh
    masyarakat ?
  • Bagaimana dan siapa penyelenggara program jaminan
    sosial ?

68
CIRI PROGRAM JAMINAN SOSIAL
  • 1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan
    pertumbuhan ekonomi sebuah negara.
  • 2. Ada peran peserta untuk ikut membiayai program
    jaminan sosial, melalui mekanisme asuransi, baik
    sosial/komersial.
  • 3. Kepesertaan bersifat wajib, sehingga hukum the
    law of large numbers cepat terpenuhi.
  • 4. Peran negara besar, baik dalam regulasi,
    kebijakan maupun penyelenggaraan program jaminan
    sosial.

69
  • 5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah
    hasil investasi harus dikembalikan untuk
    peningkatan jaminan program jaminan sosial.
  • 6. Penyelenggara program jaminan sosial harus
    dapat diselenggarakan dengan penuh kehati-hatian,
    transparan, akuntabel, mengingat terkait
    kebutuhan masyarakat yang jumlahnya besar dan
    sifat jaminan sosial yang harus berkelanjutan
    (sustainable).

70
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL(UU NO. 40/2004)
  • Pasal 1 (1) UU No. 40/2004
  • Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk
    perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat
    agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang
    layak
  • Pasal 1 (2) UU No. 40/2004
  • Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu
    tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial
    oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial

71
KARAKTERISTIK PROGRAM JAMINAN SOSIAL
  • Program Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh
    pihak pemerintah
  • Program Jaminan Sosial memberikan kepada
    perorangan berupa pembayaran tunai atau dalam
    bentuk pelayanan, sebagai ganti rugi akibat suatu
    risiko
  • Ditinjau dari jangka waktu
  • a. Long Term Risk
  • Program-program yang termasuk mengelola suatu
    risiko jangka waktu panjang
  • b. Short Term Risk
  • Program-program jaminan yang dapat
    dikategorikan mengelola risiko jangka waktu
    pendek

72
  • 4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program
    jaminan sosial, terdiri dari
  • a. Pelayanan Umum
  • Untuk memberikan layanan kesehatan bagi
    masyarakat umum dengan biaya yang relatif rendah
    (Puskesmas)
  • b. Bantuan Sosial
  • Biasanya bersifat sesaat dan jangka pendek
    serta tidak ada iuran atau kontribusi dari
    peserta (Bencana Alam)

73
ASURANSI SOSIAL
  • Pasal 1 (3) UU No. 40/2004
  • Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme
    pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal
    dari iuran guna memberikan perlindungan atas
    risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta
    dan/atau anggota keluarganya

74
  • Asuransi Sosial adalah asuransi yang pada
    dasarnya memberikan perlindungan kepada
    masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan
    kerugian yang diderita di luar kemampuan
    orang-orang pribadi, sehingga asuransi sosial
    menyangkut kepentingan masyarakat, yang
    ditanggung oleh penanggung berupa risiko
    kolektif dari masyarakat atau sebagian anggota
    masyarakat tertentu.

75
PROGRAM JAMINAN SOSIAL
  • Pasal 18 UU No. 40/2004
  • a. Jaminan Kesehatan
  • b. Jaminan Kecelakaan Kerja
  • c. Jaminan Hari Tua
  • d. Jaminan Pensiun
  • e. Jaminan Kematian

76
POLA HUBUNGAN ASURANSI KESEHATAN
  • Pola Hubungan Bipartit
  • Premi
  • Peserta
    Penyelenggara Askes
  • Ganti Rugi/Pelayanan
  • Pola Hubungan Tripartit
  • Premi
  • Peserta
    Penyelenggara Askes
  • Pelayanan
    Biaya Pelayanan
  • Provider (PPK)

77
ASURANSI KESEHATAN
  • Risiko sakit perorangan Kelompok
  • The Law of Large Number
  • The Law of Average
  • Ketidak-pastian Pasti
  • Prinsip
  • 1. Membayar premi
    Benefit/santunan Kecil dalam jumlah
    besar
  • 2. Melindungi tertanggung dari risiko ekonomi
    apabila sakit

78
FRAUD(Kecurangan Pelayanan Kesehatan)
  • Menurut Blacks Law Dictionary
  • Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan
    terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan
    sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain
    atau kesalahan representasi suatu fakta, baik
    dengan kata maupun tindakan kesalahan alegasi
    (mendakwa orang melakukan tindakan kriminal),
    menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima
    tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan
    melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain
    sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah

79
KECURANGAN PELAYANAN KESEHATAN
  • Adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau
    memberikan keterangan yang salah
    (misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas
    yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan
    sejumlah manfaat yang tidak legal kepada
    individu, entitas atau pihak lain.

80
ELEMEN-ELEMEN TERJADINYA FRAUD
  • Fakta pernyataan materiil harus dibuat
  • Pernyataan adalah salah dan orang yang membuat
    mengetahui hal tersebut salah
  • Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan
    untuk menerima tindakan tersebut salah atau
    membuat orang lain salah karena pernyataan
    tersebut
  • Orang yang dituju pernyataan salah tersebut
    diharapkan bertindak atas dasar pernyataan
    tersebut
  • Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan
    mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat
    sesuatu yang merugikan kepihak yang dituju oleh
    pernyataan tersebut.
Write a Comment
User Comments (0)
About PowerShow.com