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Tratamiento%20Farmacol

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... d a: Inicio con parches de 20cm2 (14 mg) ... para usar parches transd rmicos de nicotina ... m s consto-efectivos son el Bupropi n y los parches. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Tratamiento%20Farmacol


1
Tratamiento Farmacológicode la Adicción a la
Nicotina
2
Objetivos de la farmacoterapia en la cesación
tabáquica
  • Los fármacos están destinados a tratar la
    adicción física a la nicotina
  • Mejoran los síntomas de abstinencia.
  • No sustituyen la decisión de dejar de fumar ni
    influyen sobre la dependencia psicológica o
    socio-conductual.

3
Por qué usar fármacos como parte del
tratamiento para dejar de fumar?
  • Duplican el porcentaje de éxito de cualquier
    intervención.
  • La mayoría de los pacientes no tratados que
    recaen en las primeras semanas lo hacen por
    abstinencia.
  • Existe contundente evidencia de su eficacia y
    costo-efectividad.
  • Reducen efectos residuales (ej aumento de peso).
  • Mejoran la calidad de vida en la abstinencia.

GRANTAHI
4
Cuándo usar farmacoterapia?
  • Fumar 10 o mas cigarrillos/dia, o fumar en los
    primeros 30 minutos del día, está fuertemente
    asociado con la dependencia química a la nicotina
  • Cuando el paciente tiene dependencia física con
    la nicotina está recomendado usar farmacoterapia
    como parte del tratamiento.
  • Esta situación es altamente frecuente entre los
    fumadores que consultan para dejar de fumar

5
Cuándo NO usar farmacoterapia?
  • Contraindicación médica
  • Embarazadas y lactancia
  • Adolescencia
  • Baja dependencia física Fumadores de menos de 10
    cigarrillos por día y que no fuman en la primer
    media hora del dia.

6
 
Qué opciones farmacológicas eficaces hay?
  • Primera línea
  • Sustitutos de nicotina
  • Parches
  • Chicles
  • Inhalador
  • Tabletas sublinguales
  • Spray nasal
  • Bupropión
  • Segunda línea
  • nortriptilina
  • clonidina

7
Mecanismo de acción de los sustitutos nicotínicos
  • Proveen nicotina al cerebro
  • La farmacocinética varía según forma farmacéutica
  • Todas ellas producen niveles plasmáticos de
    nicotina más bajos que los cigarrillos.
  • El parche es el único sustituto que genera
    tolerancia de los receptores nicotínicos y es el
    único que no genera dependencia.
  • El parche es el sustituto nicotínico de mayor
    tolerancia y adherencia (menos efectos adversos)
  • El spray nasal es el que genera mayor dependencia
    por su cinética símil pitadas de cigarrillos.

8
Niveles plasmáticos de nicotina al fumar y al
suministrar TSN
Rigotti N. N Engl J Med, Vol. 346, 14, 2002
9
Eficacia de los sustitutos de nicotina
TSN OR de abstinencia TSN contra placebo (IC 95)
TSN Global 1.77 (1.66-1.88)
Parches 1.81 (1.63-2.02)
Chicles 1.66 (1.52-1.81)
Spray nasal 2.35 (1.63-3.38)
Inhalador bucal 2.14 (1.44-3.18)
Tabletas sublinguales 2.05 (1.62-2.59)
Meta-análisis 103 Ensayos (comparados contra
placebo)
Cochrane Database Syst Rev. 2004(3)CD000146
10
Eficacia de los sustitutos de nicotina
  • Todas las formas de TSN son similares en
    eficacia.
  • Aumentan las tasas de cesación de 1.5 a 2 veces
    más que el placebo.
  • La efectividad de la TSN es independiente de la
    intensidad de la intervención psico-social
  • Hay un sólo estudio que comparó TSN contra
    Bupropión (NEJM 1999), es necesaria una mayor
    investigación.

Cochrane Database Syst Rev. 2004(3)CD000146.
11
Sustitutos de nicotina
12
Cómo indicar los parches de nicotina
  • El parcheparches por 10, 20, 30cm2 por 7 y 21U
  • Dosis
  • lt de 10 cigarrillos/día Inicio con parches de
    20cm2 (14 mg)
  • 10 a 40 cigarrillos/día Inicio con parches de
    30cm2 (21 mg)
  • gt de 40 cigarrillos/día Inicio con 2 parches
    (35-42 mg) (esta recomendación es muy poco
    factible en nuestro medio por razones de costo)
  • Tiempo y tappering (descenso progresivo de la
    dosis del parche) Duración 8 semanas(esquema
    habitual) a partir del día D
  • 4 semanas(7 21) parches de 30cm2
  • 2 semanas(7 7) parches de 20cm2
  • 2 semanas(7 7) parches de 10cm2

13
Modo de uso
14
Instrucciones para usar parches transdérmicos de
nicotina
  • Se debe dejar de fumar totalmente una vez
    iniciada la terapia
  • El parche debe aplicarse sobre la piel
    desprovista de pelo, limpia, seca e intacta de la
    parte superior externa del brazo o del pecho en
    cada aplicación se debe usar una porción de piel
    no usada
  • Se debe eliminar el parche usado y aplicar uno
    nuevo siguiendo las instrucciones del fabricante
  • La terapia dura alrededor de dos meses
  • Entregue literatura educativa sobre el uso
    adecuado del parche, la puede obtener del
    fabricante
  • Recuerde a los pacientes que la terapia no cuesta
    más que los cigarrillos, y que a la larga sus
    pacientes pueden ahorrar dinero si dejan de
    fumar para siempre

15
TSN Contraindicaciones
  • Los parches de nicotina no tienen
    contraindicaciones absolutas (de hecho son de
    venta libre en nuestro país)
  • Relativas
  • Embarazo, lactancia, dermatosis extensa,
    adolescentes.

Los TSN no presentan efectos adversos graves,
siempre son menos nocivas que fumar y pueden
utilizarlos casi todos los pacientes.
16
Bupropión Mecanismo de Acción
  • Antidepresivo atípico
  • Mecanismo de acción no muy conocido ( Inhibiría
    la recaptación de dopamina, noradrenalina y
    serotonina en el SNC)
  • Antagonista no competitivo de los receptores de
    nicotina
  • El efecto anti-TBQ no estaría relacionado con su
    efecto antidepresivo
  • Mejora los síntomas de abstinencia
  • Se ha descrito un efecto beneficioso sobre el
    humor negativo post cesación (Lerman 2002)

BMJ  2004328509-511 
17
Antidepresivos
  • Mecanismo de Acción independiente de los efectos
    antidepresivos

Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants
for smoking cessation (Cochrane Review). In The
Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford Update
Software.
18
Dosis de Bupropión
Porcentaje de pacientes sin fumar Porcentaje de pacientes sin fumar Porcentaje de pacientes sin fumar Porcentaje de pacientes sin fumar
Abstinencia prevalente al año Rama placebo Rama Bupropión 100 Rama Bupropión 150 Rama Bupropión 300
A las 6 sem. 19 28.8 38.6 44.2
A los 3 meses 14.4 24.2 26.1 29.5
A los 6 meses 15.7 24.2 27.5 26.9
Al año 12.4 19.6 22.9 23.1
Hurt NEJM 19973371195-1202
19
Efectos adversos del Bupropión
Rama placebo Rama Bupropión 100 Rama Bupropión 150 Rama Bupropión 300
Dolor de cabeza 29.4 30.7 31.4 32.7
Insomnio 20.9 30.1 29.4 34.6
Rinitis 17 10.5 12 10.3
Boca seca 4.6 7.2 13.1 12.8
ansiedad 11.1 6.5 5.9 5.1
Hurt NEJM 19973371195-1202
20
Bupropión qué dosis usar?
  • A pesar de no haber habido diferencia
    significativa entre 150 y 300 mg de Bupropión los
    autores recomiendan usar 300 porque
  • Es la única rama que disminuyó significativamente
    el aumento de peso
  • Es la única rama que mostró diferencias
    significativas en la abstinencia continua
    (información reportada por Glaxo que no consta en
    el paper)
  • 17 de los 19 estudios reportados en la revisión
    sistemática fueron realizados con Bupropión 300
    mg diarios
  • Un segundo estudio comparó 150 y 300 mg de
    Bupropión y tampoco encontró diferencias
    significativas entre las dosis.
  • Es válido por lo tanto utilizar una sola dosis de
    150 mg,
  • Hurt NEJM 19973371195-1202
  • Swan et al Arch Intern Med. 20031632337-2344.

21
Cómo indicar Bupropión
Bupropión 150mg comp. por 30 U y por 60
U. Dosis los 3 primeros días 1 comp de 150 mg
por la mañana y luego 1 comp. con desayuno y 1
comp. 8 hs después (si se opta por la dosis de
300 mg). Si se opta por la dosis de 150 mg la
toma debe ser por la mañana. Tiempo Duración
9 semanas (esquema habitual). Comenzar 7 a 14
días antes del día D. Modo de uso Es
fundamental que la segunda toma se realice a la
tarde ( Ej antes de las 18 hs) para evitar el
insomnio.  
22
Bupropion
  • Contraindicaciones
  • Epilepsia
  • Bulimia, anorexia
  • Necrosis hepática severa.
  • Uso de IMAO (suspender 14 días antes de comenzar
    con bupropion)
  • Precauciones (situaciones que disminuyan el
    umbral convulsivo)
  • Antec. de TEC
  • Alcoholismo
  • Drogas (hipoglucemiantes, insulina, teofilina,
    antisicóticos, antidepresivos ,corticoides
    sistémicos)
  • Efectos adversos
  • Convulsiones (en 1/1000 pacientes) Meta-análisis
    cochrane 2004
  • Cefalea, insomnio, Boca seca, rush cutáneo,
    prurito, hipersensibilidad.
  • ( raro enfermedad del suero)

23
Interacciones del Bupropion
24
Eficacia comparada TSN Bupropion
Cuidado con este estudio!!! El parche fue casi
igual al placebo??????
Único estudio que comparó hasta la fecha
bupropion contra sustitutos
N Engl J Med 1999340685-91
25
Farmacoterapia combinada
  • Sustitutos combinados (parche chicle) o (parche
    spray nasal )
  • Es más efectivo que la monoterapia
  • Aumenta el costo y dificulta la adherencia
  • Parche Bupropión
  • Es marginalmente más efectivo que la monoterapia
  • Escasa evidencia (sólo un estudio)
  • Reservado para casos especiales, como muy alta
    dependencia, consumo mayor a 40 cig/día,
    reiterados intentos previos frustros.

Es decir que sólo UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE LOS
FUMADORES DEBERIA RECIBIR TRATAMIENTO COMBINADO
PARA DEJAR DE FUMAR
26
Eficacia de la TSN combinada
TSN Numero de estudios Odd Ratio (95 IC) entre 1 TSN y 2 TSN combinadas Tasa de abstinencia
1 TSN 3 1.0 17.4
2 TSN combinados 3 1.9 (1.3- 2.6) 28.6 (21.7-35.4)
Las terapias combinadas son más efectivas pero
menos costo-efectivas, más costosas y más
difíciles de cumplir para los pacientes
Fiore 2000
27
Qué información necesita del paciente para
elegir el fármaco?
  • Intentos previos
  • Preferencias del paciente.
  • Efectos adversos y contraindicaciones de los
    fármacos
  • Preocupación por el aumento de peso chicles y
    Bupropión retrasan el aumento de peso

28
Con qué criterio se elige uno u otro fármaco?
  • Dado que son similares en eficacia los criterios
    que
  • debieran guiar la selección del fármaco debieran
    ser
  •       - Experiencia del profesional.
  •       - Las experiencias previas del paciente.
  •       - Las preferencias que manifieste el propio
    paciente
  •       - El perfil de efectos adversos.
  •       - Contraindicaciones
  • - Costo

29
Costos de la medicación
Tipo Forma farmacéutica y Marca registrada Costo total de tratamiento farmalógico por fumador (precios de farmacias al publico sin descuentos de obra social)
Terapia de sustitución nicotina Parche 507.57 (2 meses de parches en dosis estándares, decrecientes) 4 semanas parche de 30 2semanas parche de 20 2semanas parche de 10
Bupropión liberación prolongada comprimidos 180 (2 meses de tratamiento en dosis estándares de 2 comprimidos diarios de 150 mg).
30
Costoefectividad del tratamiento farmacológico en
cesación tabáquica
  • Los tratamientos más costo-efectivos son el
    Bupropión y los parches de nicotina
  • En orden decreciente de costo-efectividad siguen
  • Vaporizador nasal
  • Inhalador bucal
  • Chicles

Eur J Clin Pharmacol. 2003 May 21
31
Otros Fármacos para Cesación
  • Clonidina 6 ensayos mostraron eficacia
  • OR 1.9 (IC95 1.3 to 1.7)
  • Nortriptilina 2 ensayos mostraron eficacia 12 /
    30 tenían antecedente de depresión
  • Resumen de OR 2.83 (IC95 1.59-5.03)
  • No usar benzodiacepinas, otros ansiolíticos, y
    otros anti-depresivos.

32
Eficacia de los tratamientos de segunda línea
Eficacia y tasas de suspensión estimadas para la
clonidina (n 5 estudios) y con nortriptilina (2
estudios)
33
Vareniclina
  • Agonista parcial de los receptores nicotínicos
    alfa2-beta4 cerebrales
  • Comercialización reciente en nuestro país
  • Tratamiento por 12 semanas
  • Día D entre el día 10 a 15 de iniciado el
    fármaco
  • Efectos adversos más frecuente nauseas, sueños
    vívidos, alteraciones del sueño.
  • Aún no está determinada como droga de primera
    línea ya que su inclusión en la práctica es
    reciente. Ya está incorporada a algunas guías de
    Practica Clínica en el mundo.

34
Vareniclina
  • Ventajas
  • Buen manejo del craving
  • Baja interacción con drogas
  • Bajo perfil de efectos adversos
  • Eficacia comparada contra Bupropión y contra
    placebo

35
Vareniclina
  • Alto costo 380 por mes durante 3 meses (Total
    1.140)
  • Dosis Caja de Inicio con indicación
    esquemátizada por Semana 1 y 2
  • Se inicia con 0,5 mg por la mañana por 3 días
  • A partir del cuarto día, 0,5 mg mañana y noche
    completando la semana 1
  • Se continúa de la semana 2 a la 12, con 1 mg
    mañana y noche

36
Hipnoterapia
  • Revisión Sistemática se encontraron 9 estudios
    de pobre calidad metodológica ( no aleatorizados,
    no descripción del método de hipnosis usados,
    etc)
  • Conclusión Hay evidencia insuficiente para
    recomendar la hipnoterapia como un tratamiento
    específico para dejar de fumar.

37
Acetato de Plata
  • Produce un gusto desagradable cuando se fuma.
    Existen chicles, caramelos, spray de este
    fármaco.
  • RS de Cochrane
  • 2 estudios.
  • Acetato de Plata vs Placebo.
  • Abstinencia a los 6 meses.
  • OR 1.05 (IC95 0.63-1.73).

Cochrane Database Syst Rev. 2000(2)CD000191
38
Acupuntura
Acupresion
Un solo un estudio
Láser
Un solo un estudio n adolescentes
Cochrane Database Syst Rev. 2002(2)CD000009.
39
Farmacoterapia en investigación
  • Vacunas NIC_ VAX (Holandesa)
  • TA_ NIC (Inglesa)
  • Formación de Anticuerpos anti- Nicotina. El
    complejo no podría atravesar la BHE. Estudios en
    Fase 1-2.
  • Selegilina, Lazabemide (Inhibidores de la MAO B)

40
Conclusiones
  • Implementar un tratamiento farmacológico
    solamente si el paciente esta preparado para
    dejar de fumar.
  • La farmacoterapia debe estar inserta siempre
    dentro del marco de una intervención al menos
    breve, para ser efectiva.(nunca como recurso
    terapéutico aislado)
  • La farmacoterapia en cesación tabáquica duplica
    la chance de éxito.

41
Conclusiones
  • Casi todos los pacientes tendrán criterio para
    recibir un fármaco para dejar de fumar, y el
    mismo debería estar cubierto por el sistema de
    salud como otros fármacos que se utilizan para
    enfermedades crónicas prevalentes de alto impacto
    en la morbimortalidad.
  • Los tratamientos más consto-efectivos son el
    Bupropión y los parches.
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