INTOXICACION POR NEUROLEPTICOS

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INTOXICACION POR NEUROLEPTICOS
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE
CHILE FACULTADA DE QUIMICA DEPARTAMENTO DE
QUIMICA Y FARMACIA

• Lorena Loyola Romero
• Martín Moya Avilés

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• Neurolépticos
• Antipsicóticos
• Tranquilizantes mayores

• Introducidos a mitad de la década de
  1950,constituyen el principal tratamiento de la
  esquizofrenia, fase maniaca de los trastornos
  bipolares y alteraciones de la conducta

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Mecanismo de acción

• Bloqueo dopaminérgico D2

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Acciones Fundamentales

• Efecto antipsicótico
• Mejoran en gran proporción síntomas
  positivos (alteraciones de ideación y
  pensamientos , alucinaciones, ideación
  paranoide, agresividad, agitación) y en menor
  proporción síntomas negativos (pobreza de
  expresión lingüística , desinterés)

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• 2. Efecto Neuroléptico
• Quietud emocional, retraso sicomotor ,etc

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• Actualmente, sus indicaciones clínicas van más
  allá del campo de la psiquiatría, estando
  indicados en el control de los vómitos, en el
  hipo intratable, y potenciando el efecto de otros
  fármacos como analgésicos y anestésicos
  generales.

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• Debido a sus propiedades sedantes pueden ser
  utilizados previamente a la realización de algún
  procedimiento invasivo y en el área de urgencias
  para el control de los pacientes agitados.
  Además, se han utilizado en algunos cuadros
  neurológicos como distonías, hemibalismo,
  espasmos, tics y torticolis. Recientemente, se
  han comenzado a utilizar como fármacos
  antiarrítmicos

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Aplicaciones Clínicas

• Esquizofrenia
• Trastornos bipolar (maniaco depresivo)
• En ansiedad acompañado por cuadro psicótico
• Psicosis inducida por drogas o alcohol
• En estados maniacos e hipomaniacos
• Enfermedad Guilles de Latourette
• Vómitos refractarios e hipo incontrolable
• Alivio dolor crónico o terminal
• Algunos usados en cirugía

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Clasificación de Neurolepticos

• 1-. Estructural
• 2.- Funcional

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I-. Neurolépticos tricíclicos

• 
  Dimetílica Clorpromazina
  Levomepromazina
• 
  Promazina
• A-. FENOTIAZINAS Piperazínicas
  Trifluoroperazina
• 
  Proclorperazina
  Flufenazina
  Metopimazina
• 
  Piperidílicas Tioridazina
  Propericiacina
  

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• B-. DERIVADOS Clorprotixeno
• TIOXANTENOS Tiotixeno
• 
  Clopentixol
• C-. DERIVADOS Clozapina
• DIBENZODIACEPINAS Clotiapina
  Loxepina

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II.- Derivados Butirofenonas

• Haloperidol
• Trifluoperidol
• Domperidol
• Droperidol (se usa en anestesia general)
• Bromperidol (se usa en anestesia general)

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III.- Derivados Difenil- ButilPiperidona

• Pimozida
• Fluspirileno
• Penfluridol

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IV.- Benzamidas Sustituidas

• Sulpirida
• Remoxipride

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V.- Derivados Benzisoxazol

• Risperidona

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2.- Funcional

• Típicos
• Atípicos Clozapina , Olanzapina
• Risperidona
• Sulpirida, Remoxiprida

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Efectos adversos

• Antipsicóticos típicos
• Cuadros extrapiramidales
  Bloqueo dopaminérgico
• 
  de la vía nigro-estriada
• Galactorrea
  Bloqueo dopaminérgico
• de la vía hipofisiaria
• Hipotensión ortostática
  Bloqueo alfa-adrenérgico
• 
  central y periférico

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• Efectos anticolinérgicos periféricos y centrales
• Sequedad bucal
• Confusión mental
• Constipación
• Sedación bloqueo H1 a nivel
  central

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Efectos adversos

• Antipsicóticos atípicos
• Sulpiride Galactorrea
• Risperidona Bloqueo alfa-adrenérgico
• Clozapina Mayor riego de agranulocitosis

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Diferencias en mecanismo de acción de
antipsicóticos típicos y atípicos

• Atípicos presentan mayor especificidad por
  receptor dopaminérgico D2
• Atípicos poseen menor riesgo de sindromes
  extrapiramidales y mejor respuesta a síntomas
  negativos por bloqueo 5HT2A
• Típicos poseen acción antiemética por bloqueo
  dopaminérgico a nivel bulbar
• Atípicos poseen menor incidencia de efectos
  adversos por bloqueo adrenérgico, histamínico o
  efecto anticolinérgico

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Tolerancia y dependencia

• Los neurolépticos no producen hábito ni
  compulsión, pueden producir cierta dependencia
  física que se manifiesta por molestias musculares
  e insomnio después de la supresión brusca,
  también se han reporteado cefalea, náuseas,
  vómitos, diarrea, dolor abdominal y rinorrea.
• En algunas ocasiones los síntomas son semejantes
  a la abstinencia a benzodiazepinas cambios de
  apetito, mareos, vértigo, gusto amargo, fiebre,
  taquicardia y ansiedad.

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• Una recaída psicótica se puede observar luego de
  2 semanas de retirado el agente (raro).
• Los síntomas físicos de la retirada del agente,
  en cambio se pueden observar a las 48 horas.
• Un síndrome de abstinencia severo se ha descrito
  en niños que consiste en náuseas, vómitos y
  diskinesia que afecta a las extremidades, tronco
  y cabeza luego de la retirada brusca del
  tratamiento.
• La tolerancia aparece luego de 1-2 semanas para
  los efectos sedantes, hipotensor y
  anticolinérgico.
• Muchas veces en tratamientos prolongados aparece
  una menor respuesta a los agentes, pero serían
  debidos a un deterioro que va produciendo la
  esquizofrenia.

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Rango de dosis de los antipsicóticos típicos

• Droga
  Rango de dosis (mg/dia)
• Clorpromazina
  50-2000
• Levopromazina 50-2000
• Tioridazina 50-800
• Trifluperazina 5-80
• Haloperidol 2-60
• Bromperidol 2-60
• Zuclopentixol 10-80
• Clotiapina 20-360
• Pimozida 2-20
• Clorprotixeno 50-600

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Rango de dosis de los antipsicóticos atípicos

• Droga
  Rango de dosis (mg/dia)
• Risperidona 2-16
• Clozapina 12,5 -300
• Olanzapina 5-20
• Sulpirida 50-800

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INTOXICACION
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• La intoxicación puede producirse por la
  administración de dosis terapéuticas o bien por
  sobredosis accidental o con fines autolíticos.

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• Aunque los casos mortales asociados con el uso
  terapéutico o sobredosis son poco frecuentes, sus
  efectos tóxicos sí lo son, y se pueden manifestar
  como síndrome Anticolinérgico, síndrome
  extrapiramidal, síndrome neuroléptico maligno,
  alteraciones del sistema nervioso central y
  depresión cardiovascular.

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• El uso terapéutico se ha asociado con infarto
  agudo de miocardio, apnea del sueño y muerte
  súbita tanto en el niño como en el adulto

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Cuadro clínico

• Tras la ingestión los primeros síntomas que
  aparecen son
• náuseas y
  vómitos
• Los efectos cardiovasculares y neurológicos
  dominan el cuadro clínico.
• En los casos de intoxicaciones leves se observa
  
• Ataxia, confusión, letargia, disartria,
  taquicardia e hipotensión, síntomas
  anticolinérgicos (sequedad de piel y mucosas,
  disminución del peristaltismo intestinal)

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• Además en el electrocardiograma se observan
  cambios como alteraciones de la repolarización,
  aparición de una onda U ensanchada y prolongación
  del intervalo QT. Así, como, alteraciones de la
  conducción, arritmias supraventriculares y
  ventriculares como Torsades de Pointes y
  fibrilación ventricular.

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• En intoxicación moderada
• Disminución del nivel de conciencia con un
  grado de coma bajo, depresión respiratoria e
  hipotensión sistólica. La miosis es frecuente,
  pero también se puede observar midriasis. Se ha
  descrito crisis de agitación, delirio,
  alucinaciones y psicosis

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• En intoxicación grave
• Se produce coma profundo con pérdida de todos
  los reflejos, apnea, hipotensión y arritmias
  cardiacas. Alteraciones de la temperatura con
  hipotermia o bien hipertermia

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• La intoxicación por Loxapina da lugar a un cuadro
  clínico atípico, donde los efectos
  cardiovasculares son leves o están ausentes y en
  cambio se producen frecuentes convulsiones que
  pueden dar lugar a un cuadro de rabdomiolisis y
  fracaso renal

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• Las muertes que se producen de forma precoz se
  deben a arritmias, shock, aspiración o fallo
  respiratorio. Las complicaciones tardías incluyen
  edema pulmonar y cerebral, coagulación vascular
  diseminada, fracaso renal.

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En el momento de ingreso

• Se debe determinar el nombre, la cantidad, y el
  tiempo transcurrido desde la ingestión de la
  droga.
• Se debe realizar un electrocardiograma, gases
  arteriales y una radiografía de tórax y abdomen
• En cuanto al análisis toxicológico de suero y
  orina por cromatografía o inmunoanálisis puede
  ser de utilidad para identificar la sustancia y
  descartar otras.

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Diagnostico diferencial

• Las intoxicaciones Pueden
  producir un cuadro por
  clínico similar al
• antiarrítmicos, producido por
  intoxicación anticolinérgicos, con
  neurolépticos.
• anticonvulsivantes,
• opiáceos,agentes
• hipnótico-sedantes
• Puede ser imposible distinguir una intoxicación
  por antidepresivos tricíclicos de la intoxicación
  producida por tioridacina o mesoridacina sin un
  análisis toxicológico.

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• En caso de una reacción distónica aguda, el
  diagnóstico diferencial debe incluir las
  convulsiones, accidente cerebro vascular,
  encefalitis, tetanos, hipocalcemia,
  intoxicaciones por drogas (fundamentalmente
  estricnina y fármacos anticolnérgicos),
  meningitis, hipomagnesemia y alcalosis.
• En cuanto a la acatisia, ésta puede confundirse
  con diferentes estados de ansiedad o agitación
  relacionados con algún problema psiquiátrico de
  base.
• Con respecto al parkinsonismo, debemos valorar
  otras causas como la encefalitis, traumatismos,
  tumores del SNC y accidentes vásculocerebrales

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• Las infecciones del sistema nervioso central y
  los traumatismos también deben formar parte del
  diagnóstico diferencial.

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Tratamiento de la intoxicación
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Intoxicación severa

• Tratamiento inicial
• Soporte (Monitorización cardiaca y
  respiratoria, temperatura, Pa)
• Si hay disminución conciencia
• O2 al 50
• 50 ml de glucosa al 50.
• Naloxona ampollas de 0,4 mg a dosis de 0, 4-1,
  6mg
• Tiamina ampollas de 100mg a dosis de 1amp im.

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• Hipotensión Reposición de volumen
  con suero salino
• Noradrenalina
• (8-12 ug/min)
• Dopamina
• (1-50 ug/kg/min)

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• Taquicardia sinusal y supraventricular
• Generalmente no necesitan tratamiento a no ser
  que se asocie a hipotensión

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• Taquicardia ventricular
• Lidocaína (1 mg/kg iv en bolus, seguido de
  0,5 mg/kg iv)
• Fenitoína (18 mg/kg iv)
• Desfibrilación auricular
• Bicarbonato de sodio( 1m Eq/Kg)
• si
  QRS ancho

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• Torsades de pointes Sulfato magnesico
  (50-100mg/Kg iv en
  1 hora)
• Bradiarritmias asociadas Atropina
• a compromiso hemodinámico (0,05-2 mg iv)
• 
  Isoproterenol
• (1-4 ug/min)
• Bloqueo cardiaco completo marcapaso
  transitorio

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• Convulsiones dosis progresivas BZD
  seguidas de dosis de carga
  de Fenitoina (18mg/Kg iv)

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• En Convulsiones refractarias al tratamiento, como
  puede suceder con Loxapina, puede ser necesaria
  la utilización de un relajante muscular no
  despolarizante como el pancuronio o el vecuronio,
  para evitar complicaciones como hipertemia y
  rabdomiolisis.

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• Luego de la estabilización
• Lavado gástrico
• Carbón activo
• La diuresis forzada y la alcalinización de la
  orina puede ser útil para prevenir el fallo renal
  en pacientes con rabdomiolisis.

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• Alteraciones del sistema extrapiramidal
• Difenhidramina iv 2mg/Kg hasta un
• máximo de 50 mg

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Bibliografías

• Goodman and Gilman, Las bases farmacológicas de
  la terapéutica, décima edición,2003 Vol I, Pág
  493-515
• Pinzón Iregui M, Intoxicaciones Agudas, Manejo
  básico, Capítulo I, Pág 1234-1246
• (http//www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Into
  xicaciones/Intoxicaciones_agudas_Manejo_basico.pdf
  )
• http//med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas
  _farma/volumen5/3_neurolep.pdf
• http//psicofarmacologia.bizland.com/AP.html
• http//tratado.uninet.edu/c100304.html
• http//tratado.uninet.edu/c100305.html
• http//www.sada.gba.gov.ar/signos_sintomas.htm
• http//www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-478/eu/cont
  enidos/informacion/infac/eu_1223/adjuntos/infac_v9
  n4.pdf