La nutrizione del paziente neoplastico

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La nutrizione del paziente neoplastico

• Sebastiano Giallongo
• Nutrizione Artificiale Aziendale
• Azienda USL 10 Firenze

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Il rischio nutrizionale nel paziente neoplastico

• La malnutrizione per difetto è la principale
  causa di morbosità e mortalità nel paziente
  oncologico in fase avanzata
• Il decesso di un paziente su tre è dovuto a
  problemi nutrizionali

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La prevalenza della malnutrizione nei pazienti
oncologici

• Carcinoma gastrico 85
• Tumore pancreatico 83
• Carcinoma polmonare 60
• Tumore prostatico 60
• Tumore del colon 58
• Linfoma non Hodgkin 48
• Tumore della mammella 40
• Pazienti con calo ponderale compreso tra il
  5 e il 10 nei sei mesi precedenti la diagnosi
  (De Wys e coll.)

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• Il rischio nutrizionale non si manifesta solo
  nelle fasi avanzate di malattia
• Molto spesso una compromissione più o meno grave
  dello stato nutrizionale è già presente quando il
  paziente viene arruolato in un day-hospital
  oncologico
• Varie casistiche evidenziano uno stato di
  malnutrizione in più del 30 dei pazienti che
  devono iniziare un protocollo di chemio o
  radioterapia

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Il rischio nutrizionale nel paziente neoplastico

• La malnutrizione è una malattia nella malattia
  che provoca autonomamente un declino dello stato
  funzionale dellorganismo e condiziona una minore
  risposta e una ridotta tolleranza ai trattamenti
  antitumorali determinando un aumento del rischio
  di tossicità della chemioterapia e della
  radioterapia
• Un soggetto malnutrito spesso non riesce a
  portare a termine i protocolli di trattamento
  antitumorale pianificati

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• Il paziente oncologico deve essere considerato
  sempre a rischio di malnutrizione e deve essere
  seguito ed eventualmente supportato dal punto di
  vista nutrizionale fin dallinizio del suo iter
  diagnostico-terapeutico

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Le cause della malnutrizione nel paziente
neoplastico

• Alterazioni anatomiche del tratto
  gastrointestinale che interferiscono con i
  meccanismi della nutrizione
• Ridotto introito alimentare conseguente a fattori
  psicologici e al dolore
• Effetti collaterali dei trattamenti chirurgici,
  radio e chemioterapici
• Alterazioni metaboliche e neuroendocrine, causate
  soprattutto da certi tipi di neoplasia, che
  caratterizzano la cachessia

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La malnutrizione reversibile

• E sempre riconducibile alla riduzione degli
  apporti e al deficit di assorbimento
• Drastico calo del fabbisogno energetico basale
• Utilizzo primario delle riserve adipose come
  fonte calorica

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La cachessia

• Consegue ad anomalie metaboliche e neuroendocrine
  che impediscono un uso efficiente delle sostanze
  nutritive
• In genere si associa agli stadi più avanzati del
  tumore, ma nel carcinoma gastrico, polmonare,
  pancreatico e nelle neoplasie del distretto
  cefalico insorge molto precocemente
• Il dispendio energetico è aumentato
• Come fonte energetica viene utilizzato non solo
  il pannicolo adiposo, ma anche la massa magra
  muscolare in conseguenza di un marcato
  catabolismo proteico

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La Cachessia

• E una sindrome paraneoplastica che consegue ad
  uno stato infiammatorio generalizzato
  dellorganismo che provoca alterazioni
  metaboliche e neuroendocrine
• In particolare durante il processo infiammatorio,
  sia allinterno della massa tumorale che da parte
  delle cellule del sistema immunitario, viene
  liberata una serie di citochine responsabili
  delle alterazioni del metabolismo proteico,
  lipidico e glucidico
• A livello ipotalamico vengono inoltre rilasciati
  neurotrasmettitori responsabili della anoressia
  neoplastica, che, in realtà, più che una mancanza
  di appetito, è una sazietà precoce

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Le citochine nella cachessia

• TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa)
• IL-1 (interleuchina1)
• IL-6 (interleuchina-6)
• IFN-gamma (interferone gamma)
• PIF (fattore induttore della proteolisi)
• LMF (fattore di mobilizzazione lipidica)

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• Prevenire o trattare la malnutrizione indotta
  dalla malattia neoplastica e dalle sue sequele
• Aumentare la tollerabilità dei trattamenti
  chirurgici, chemio e radioterapici
• Migliorare la qualità di vita

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In quali pazienti è opportuno il supporto
nutrizionale

• Secondo le Linee Guida SINPE il supporto
  nutrizionale per os, sonda gastroenterica o per
  via parenterale è indicato
• nei pazienti con malattia oncologica in atto,
  candidati al trattamento chirurgico,
  chemioterapico o radioterapico
• nei pazienti liberi da malattia oncologica ma
  affetti da esiti dei trattamenti chirurgici,
  radioterapici o chemioterapici subiti tali da
  limitare lautonomia nutrizionale

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In quali pazienti è opportuno il supporto
nutrizionale

• Nei pazienti con malattia incurabile in atto non
  più suscettibile di trattamento oncologico, il
  supporto nutrizionale è indicato nei casi in cui
  il problema nutrizionale è prioritario e il
  soggetto rischia di morire per malnutrizione e
  non per la patologia oncologica.
• In questi casi è fondamentale la valutazione
  dell aspettativa di vita legata alla
  progressione del tumore che non deve essere
  inferiore ai due mesi

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Come nutrire il paziente neoplastico

• Il piano nutrizionale va adattato ad ogni
  paziente attraverso una quantificazione dei
  fabbisogni
• Gli apporti consigliati (range) sono
• 20-30 kcal/kg/die
• ripartizione carboidrati/lipidi 60/40, 50/50
• 1-1,8 g AA/kg/die

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Integrazione nutrizionale per os

• La via orale, se possibile, va sempre
  privilegiata
• I supplementi nutrizionali per os permettono una
  valida integrazione della dieta naturale e sono
  facilmente modulabili
• Non sempre hanno una palatabilità accettabile
• Lanoressia e la sensazione di sazietà precoce
  che affliggono il paziente spesso non ne
  permettono lassunzione di quantità adeguate per
  un periodo di tempo sufficiente

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La nutrizione artificiale nel paziente neoplastico

• Il trattamento di nutrizione artificiale va
  effettuato nei casi in cui il paziente non riesca
  ad alimentarsi per os e quando lalimentazione
  naturale, eventualmente integrata con i
  supplementi nutrizionali, non assicuri la
  copertura di almeno il 50 dei fabbisogni

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Nutrizione Enterale o Parenterale?

• In presenza di un apparato gastroenterico
  funzionante bisognerebbe sempre optare per la via
  enterale
• Bisogna considerare che nel paziente neoplastico
  lapparato gastroenterico non è sempre in grado
  di tollerare linfusione di una quantità di
  miscela nutrizionale adeguata ai fabbisogni
• Molti pazienti non tollerano i sondini
  nasogastrici o naso-postpilorici e rifiutano la
  PEG o la digiunostomia

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Nutrizione Enterale o Parenterale?

• La nutrizione enterale ha la sua principale
  indicazione nei tumori della testa e del collo
• Il suo uso è limitato nei pazienti affetti da
  neoplasia addominale con carcinosi peritoneale
  che determina subocclusione e quindi dolore in
  presenza di alimenti nel tubo intestinale. In
  questi casi o linfusione diventa impossibile o
  si è costretti a ridurre i volumi, utilizzando
  miscele particolarmente concentrate, con il
  rischio, comunque, di non soddisfare i fabbisogni
  in macro e micronutrienti

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Nutrizione Enterale o Parenterale?

• La nutrizione parenterale deve essere considerata
  sempre una seconda scelta rispetto alla
  nutrizione enterale malgrado sia spesso preferita
  dai pazienti e dai familiari
• Si deve effettuare solo quando lapparato
  gastroenterico è definitivamente compromesso o
  temporaneamente inutilizzabile
• Maggiore frequenza e gravità delle complicanze,
  sia metaboliche che settiche, queste ultime
  particolarmente pericolose considerata la
  fragilità di questi pazienti
• Difficoltà di gestione domiciliare

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Limmunonutrizione del paziente neoplastico

• Miscele enterali e parenterali e integratori
  ipercalorici e iperproteici arricchiti con
  immunonutrienti
• Gli immunonutrienti più utilizzati sono
• - acidi grassi polinsaturi omega-tre
• - arginina
• - glutamina
• - ribonucleotidi

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Limmunonutrizione del paziente neoplastico

• Le maggiori evidenze riguardano le miscele
  arricchite con omega-tre e in particolare con EPA
  (acido eicosapentaenoico) e DHA (acido
  docosaesaenoico)
• Gli studi clinici più significativi hanno
  riguardato pazienti candidati ad intervento
  chirurgico e pazienti affetti da cachessia
  

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Limmunonutrizione nel paziente chirurgico

• Periodo Preoperatorio
• La somministrazione nei 7-10 giorni
  immediatamente precedenti lintervento ha
  determinato una riduzione delle infezioni
  postoperatorie e un accorciamento dei tempi di
  degenza
• Questi risultati sono stati ottenuti sia in
  pazienti in condizioni nutrizionali accettabili a
  cui sono stati somministrati integratori
  arricchiti, sia in soggetti malnutriti sottoposti
  a nutrizione enterale con miscele potenziate

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Limmunonutrizione nel paziente chirurgico

• Periodo postoperatorio
• La somministrazione nel postoperatorio ha dato
  risultati discordanti, probabilmente perché gli
  studi sull outcome clinico sono stati condotti
  su pazienti affetti da neoplasia dellapparato
  digerente in cui è probabile che la quantità di
  miscela che è stato possibile somministrare nei
  primi giorni dopo lintervento non sia stata
  sufficiente a raggiungere adeguati livelli
  tissutali e plasmatici

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L immunonutrizione nella cachessia

• Esperienze di laboratorio condotte sui ratti
  hanno dimostrato unefficacia degli omega-tre e
  in particolare di EPA sulla cachessia e
  sullevoluzione tumorale
• EPA svolge una funzione immunoregolatoria sui
  neutrofili, monociti e linfociti T e B e
  antinfiammatoria attraverso linibizione della
  sintesi delle citochine proinfiammatorie e delle
  proteine di fase acuta
• Inoltre EPA blocca la proteolisi muscolare
  indotta da PIF con conseguente riduzione della
  velocità di calo ponderale e aumento di peso per
  incremento della massa magra

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L immunonutrizione nella cachessia

• Quattro studi prospettici randomizzati,
  effettuati su pazienti cachettici affetti da
  neoplasia pancreatica non operabile, hanno
  confrontato gli effetti di un alimentazione
  potenziata con un integratore liquido
  ipercalorico e iperproteico arricchito con EPA (2
  grammi al giorno) e di un regime alimentare
  isocalorico e isoproteico
• Nei pazienti trattati con lintegratore è stato
  evidenziato un miglioramento dello stato
  nutrizionale con un incremento di peso non dovuto
  a ritenzione idrica e un miglioramento della
  performance fisica

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Alcuni indirizzi utili.

• www.sinpe.it
• Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed
  Enterale
• Sebastiano Giallongo
• Nutrizione Artificiale Aziendale
• e.mail sebastiano.giallongo_at_asf.toscana.it

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(No Transcript)
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Obiettivi del supporto nutrizionale

• Conservare la massa magra
• Migliorare lo stato immunitario
• Migliorare la tolleranza ai trattamenti
  oncologici radio e chemioterapici
• Ridurre il rischio di complicanze chirurgiche
• Migliorare lo stato funzionale
• Migliorare la qualità di vita

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La nutrizione artificiale nel paziente neoplastico

• Superstizioni da condannare
• La nutrizione artificiale nutre sempre il
  tumore..
• Nel paziente neoplastico è pericoloso dare troppe
  vitamine.
• La NA non è compatibile con i trattamenti chemio
  e radioterapici
• La NA non è mai efficace nel paziente neoplastico

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NA nel paziente neoplastico

• Rammentare (a noi stessi, al paziente, ai
  familiari) la cosa più importante
• La nutrizione artificiale non è una terapia della
  malattia neoplastica, ma un trattamento
  sintomatico in grado di migliorare lo stato
  funzionale dellorganismo, la qualità di vita del
  paziente e la sua capacità di risposta ai
  trattamenti antineoplastici

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Paz. neoplastico periodo perioperatorio

• Problema chiaramente affrontato dalla letteratura
  internazionale, fin dai primi lavori sulla NA e
  sintetizzato dalle Linee Guida SINPE e ASPEN

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Principii generali della NA perioperatoria

• Indicazioni alla NA preoperatoria
• Paziente con grave malnutrizione, candidato ad
  intervento chirurgico maggiore
• Indicazioni alla NA postoperatoria
• Paziente malnutrito, in cui si prevede un digiuno
  dopo lintervento gt 8-10 gg
• Paziente normonutrito, in cui si prevede un
  digiuno postoperatorio gt 5-7 gg

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Paz. neoplastico periodo perioperatorio

• NA preoperatoria poco impiegata
• Problemi logistici (almeno 7 gg!)
• Scarse conoscenze
• Vantaggio NA vs. dilazione intervento
• NA postoperatoria male impiegata
• Incertezze NP vs. NE
• Ruolo (non codificato) degli integratori

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Punti dibattuti

• a - difficile definizione / identificazione
  preoperatoria della malnutrizione
• b - rischio malnutrizione vs. rischio ritardo
  intervento chirurgico
• c - costi e rischi della nutrizione vs. benefici
  della nutrizione
• d - costi e rischi di nutrizione parenterale vs.
  nutrizione enterale

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E' EFFICACE LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
PERIOPERATORIA?(Allison e Kinney, 1999)

• 1) Previene la malnutrizione nel paziente
  postoperatorio a digiuno forzato?
• SI - purchè ben condotta
• 2) E' in grado di trattare la malnutrizione
  preoperatoria?
• SI - normalizzazione (o quasi) degli indici
  nutrizionali

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E' EFFICACE LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
PERIOPERATORIA?(Allison e Kinney, 1999)

• 3) Migliora effettivamente il risultato clinico?
• ???
• analisi complessa - molte variabili
• definizione dello stato nutrizionale
• tipo di pazienti e di patologia neoplastica
• tipo di nutrizione (via - substrati)
• tempi di applicazione del trattamento
  nutrizionale

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EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE
PERIOPERATORIA(Satyanarayana e Klein 1998 -
meta-analisi)

• Nutrizione parenterale preoperatoria
• inutile nei paz. normonutriti o con lieve
  malnutrizione
• utile nei pazienti con grave malnutrizione
• se attuata x almeno 7-10 giorni preop.
• purchè l'intervento sia differibile senza danni
• se ben condotta, migliora lo stato nutrizionale
• dubbio l'effetto sull'incidenza di complicanze
• nessun effetto sulla mortalità

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EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE
PERIOPERATORIA(Satyanarayana e Klein 1998 -
meta-analisi)

• Nutrizione parenterale o enterale postoperatoria
• utile solo nei pazienti con nutriz.orale sospesa
  gt 7gg
• (decorso postoperatorio prolungato e/o
  complicato)
• se ben condotta, previene la malnutrizione
• dubbio effetto sull'incidenza di complicanze
• nessun effetto sulla mortalità
• potenzialmente associata a proprie complicanze

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EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE
PERIOPERATORIA(Satyanarayana e Klein 1998 -
meta-analisi)

• Si confermano quindi le indicazioni contenute
  nelle Linee Guida SINPE e ASPEN
• sì alla nutrizione preoperatoria nei pazienti
  gravemente malnutriti
• sì alla nutrizione postoperatoria in pazienti con
  prolungato ritardo nella ripresa della nutrizione
  orale (decorso postoperatorio complicato)

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NE vs. NP nel periodo perioperatorio

• Tre buoni motivi (reali!) x preferire la
  nutrizione enterale
• costi meno elevati (vedi studio VURNA)
• evitare rischi associati al CVC
• venipuntura
• infezioni
• accelerare i tempi di canalizzazione intestinale

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NE vs. NP nel periodo perioperatorio

• Tre condizioni x attuare la nutrizione enterale
• apparato gastroenterico integro e funzionante
• Integro !
• Funzionante!
• corretta indicazione e corretta apposizione
  dell'accesso enterale
• (prevenzione polmonite ab ingestis)
• corretta gestione della infusione enterale
• (prevenzione diarrea)

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NUTRIZIONE ENTERALE VS. NUTRIZIONE ORALE.?

• Ovvero QUALE E' IL RUOLO DELLA NUTRIZIONE ORALE
  PERIOPERATORIA? (Ljungqvist 1998)
• - Integratori nutrizionali preop. nel paziente
  chirurgico a rischio
• - Immunonutrienti preop. per os nel paziente
  oncologico
• - Supplementi orali nel preoperatorio immediato
• (liquidi carboidrati)
• - Nutrizione orale postoperatoria
• precoce vs. tardiva
• liquidi vs. solidi
• tradizionale vs. integratori
• - Integratori nutrizionali dopo la dimissione
  (convalescenza)

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PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE

• Punti certi
• Nutrire soltanto quando indicato dalle Linee
  Guida
• Impiegare la nutrizione enterale quando possibile

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PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE

• Punti ancora controversi
• Reale efficacia e indicazione degli
  immunonutrienti
• endpoints primari o secondari ?
• quali pazienti ? (trauma vs. chirurgia vs. ICU)
• quali prodotti ?
• preop. o postop.?
• Reale efficacia e indicazione della nutrizione
  enterale precoce
• quanto precoce? ('how early is early?')
• nutrizione enterale precoce o rialimentazione
  orale precoce?

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Paz. neoplastico candidato al trattamento chemio
o radioterapico
47
NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o
radioterapico

• Razionale
• Miglioramento stato nutrizionale aumento
  tollerabilità del trattamento chemio o radio
• Potenziamento difese immunitarie
• Contrastare gli effetti metabolici negativi della
  malattia neoplastica

48
NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o
radioterapico

• Problemi
• Indicazione spesso ignorata
• Scarsa sensibilità oncologi/radioterapisti
• Mancanza linee guida specifiche
• Difficoltà logistiche
• NO opp. NP opp. NE ?
• Quanto nutrire?
• Quando nutrire?

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NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o
radioterapico

• Nutrizione per os
• Prima scelta, se fattibile
• Intervento sulla dieta
• Controllo di sintomi collaterali (nausea,
  anoressia, diarrea, etc.)
• Utilizzo di integratori nutrizionali
• igiene nutrizionale
• Costo contenuto

50
NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o
radioterapico

• Nutrizione enterale
• Di seconda scelta, rispetto a NO
• Richiede posizionamento sonda o stomia
• Problemi logistici-organizzativi
• Poco tollerata in corso di chemio o radioterapia
• Interferisce con sintomi gastroenterici
• Male accettata dal paziente
• Costo contenuto

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NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o
radioterapico

• Nutrizione parenterale
• Di terza scelta, rispetto a NO e NE
• Richiede CVC (talora però già presente per
  chemioterapia)
• Problemi logistici-organizzativi
• Meglio accettata dal paziente oncologico
• Non interferisce con tratto GI
• Costo più elevato
• Complicanze (infezione CVC)

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NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o
radioterapico

• Raccomandazioni
• Collaborazione con loncologo
• Consenso e collaborazione del paziente
• Flessibilità
• Accontentarsi anche di supporti nutrizionali
  parziali o incompleti

53
Paz. neoplastico in cure palliative
54
Paz. neoplastico in cure palliative

• Razionale della NA
• Evitare che il paziente muoia di malnutrizione
• Mantenere il paziente in stato di autosufficienza
• Migliorare la qualità di vita restante

55
Paz. neoplastico in cure palliative

• Linee Guida (SINPE e ASPEN)
• Sì alla NA nel paziente con aspettativa di vita gt
  2 mesi
• No alla NA nel paziente terminale (solo
  idratazione e farmaci sintomatici)

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Paz. neoplastico in cure palliative

• Però
• Imprevedibilità della sopravvivenza in
  determinate patologie
• Miglioramento della qualità di vita
• Trials internazionali tuttora in corso
• Pressione di pazienti/parenti/curanti

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Paz. neoplastico in cure palliative

• Quale via?
• Spesso la NO è impraticabile
• La NE è di prima scelta rispetto alla NP (bassi
  costi non complicanze infettive)
• Rispettare la preferenza del paziente
• Nella scelta tra NE vs. NP, tenere presente che
  questi paz. comunque necessitano di un accesso
  venoso

58
Paz. neoplastico in cure palliative

• Accesso venoso (anche e soprattutto x scopi non
  nutrizionali)
• Spesso il paziente ha già un CVC a lungo termine
  (Groshong o Hickman o port) apposto per
  chemioterapia
• Apposizione di Groshong o Hickman in fase di
  ricovero ospedaliero
• Apposizione di PICC o midline in fase successiva
  (DH hospice domicilio)

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Cateteri esterni non tunnellizzati MIDLINE
60
Cateteri esterni non tunnellizzati, brachiali
PICC
61
Cateteri esterni non tunnellizzati CVC
62
Cateteri esterni tunnellizzati
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Sistemi totalmente impiantabili
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Primum non nocere

• Modulare le scelte nutrizionali (via quantità
  qualità) in modo da evitare rischi di complicanze
  legate alla NA
• Infezioni (NP)
• Intolleranza GI (NE)
• Complicanze da overfeeding
• Complicanze da refeeding

65
Paz. neoplastico in cure palliative

• Raccomandazioni
• Non eccedere (porsi goals realistici)
• Evitare complicanze iatrogene
• Flessibilità
• Non creare problemi logistici al paziente e ai
  suoi familiari
• Non creare o alimentare false aspettative (NA
  terapia sintomatica!)

66
Conclusioni
67
NA nel paziente neoplastico

• Conoscere le linee guida SINPE !
• Non dimenticare mai il buon senso !!
• Rispettare il paziente
• Informazione
• Consenso
• Correttezza
• Primum non nocere