Urgente oncologice

1
Urgente oncologice
2
Urgente oncologice

• urgente datorate tratamentului
• induse de chimioterapie / radioterapie
• cele mai frecvente
• neutropenia febrila
• greturi / varsaturi
• sindromul de liza tumorala
• urgente datorate bolii
• efect tumoral direct / sindroame
  paraneoplazice
• cele mai frecvente
• sindromul de vena cava superioara
• compresia medulara maligna
• hipercalcemia
• hiperleucocitoza
• epansamentele maligne

3
Neutropenia febrila

• trebuie considerata o urgenta
• studiile au demonstrat o crestere a mortalitatii
  prin amânarea tratamentului antibiotic
• reprezenta 75 din decesele asociate
  chimioterapiei, înainte de perioada abordarii
  prin antibioterapie empirica
• Definitie
• Febra
• temperatura gt 38.5C
• 38.0C timp de gt 1 ora
• Neutropenia
• numar absolut de neutrofile lt 500 / µL
• nadirul apare de obicei la 5 - 10 zile dupa
  ultimul ciclu de chimioterapie, neutrofilele se
  refac de obicei în circa 5 zile de la nadir
  (anumite regimuri de chimioterapie pot provoca o
  neutropenie mai profunda si îndelungata)

4
Neutropenia febrila

• Bacterii
• 80 din infectii
• cel mai frecvent - însamântare hematogena de la
  flora endogena din tractul GI
• bacteriile Gram reprezinta majoritatea
  infectiilor hematogene
• Fungi
• riscul creste cu durata si severitatea
  neutropeniei, utilizarea prelungita a
  antibioticelor si numarul ciclurilor de
  chimioterapie
• Candida, Aspergillus

5
Neutropenia febrila

• Semne clinice
• letargie
• inapetenta
• febra
• semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia
• Evaluare
• culturi
• hemoculturi (periferice sau de cateter)
• lezionale
• coproculturi din scaunele diareice
• hemograma
• examen de urina
• biochimie
• alte investigatii de laborator

6
Neutropenia febrila

• Stabilirea riscului clinic
• severitatea neutropeniei
• usoara neutrofile 1000 1500 / µL
• moderata neutrofile 500 1000 / µL
• severa neutrofile lt 500 / µL
• foarte severa neutrofile lt 200 / µL
• neutropenie tranzitorie / persistenta
• cronicizarea neutropeniei
• manifestari clinice
• anomalii morfologice sau ale altor linii
  hematologice

7
Neutropenia febrila

• Tratament
• Antibioterapie empirica
• se încearca acoperirea unei infectii cunoscute
  sau banuite pe baza anamnezei, examenului clinic
  si a informatiilor paraclinice
• monoterapie
• ceftazidim
• imipenem
• meropenem
• combinatii
• beta-lactamine aminoglicozide
• evitarea tuseului rectal si a altor investigatii
  la nivelul tubului digestiv
• atentie la germenii de spital!
• adaugarea empirica a vancomicinei
• infectie cutanata sau de cateter
• hipotensiune
• mucozita

8
Neutropenia febrila

• Tratament
• Terapie antimicotica empirica când
• persista febra în cursul antibioterapiei cu
  spectru larg
• persista neutropenia
• se adauga de rutina dupa 5 - 7 zile neutropenie
  febrila, cu sau fara cauza cunoscuta
• decesele dupa neutropenie febrila persistenta -
  69 prezinta infectie micotica
• amfotericina B (lipozomala), caspofungina,
  voriconazol
• Factori de stimulare a coloniilor
• nu se utilizeaza de rutina
• nu au demonstrat o reducere a mortalitatii
• efectele benefice sunt modeste
• utilizati în socul septic neutropenic
  (hipotensiune, disfunctie de organ)
• utilizati la pacienti la care se asteapta o
  refacere lenta a numarului de neutrofile

9
General Principles for the Management of Fever in
Patients with Neutropenia
Neutropenia febrila

1. Educati pacientul sa solicite ajutor medical la
   orice semn de febra în perioada de risc dupa
   chimioterapie.
2. Evaluati pacientul cel putin o data pe zi.
3. Initiati prompt antibioterapia cu spectru larg
   când pacientul neutropenic (neutrofile lt
   500 / µL) devine febril (temperatura gt 38.5C sau
   gt 38.0C timp de gt 1 ora)
4. La pacientii cu cateter intravenos, efectuati
   câte o cultura la fiecare port si dintr-o vena
   periferica.
5. Monitorizati atent pacientul pentru a identifica
   infectii secundare care ar putea necesita
   cresteri ale dozelor sau modificarea
   antibioticelor utilizate.
6. Continuati antibioterapia empirica daca pacientul
   are neutropenie prelungita (gt 1 sapt.), mai ales
   daca persista si febra.
7. Adaugati terapie antimicotica empirica daca
   pacientul neutropenic ramâne febril dupa o
   saptamâna de antibioterapie cu spectur larg sau
   febra reapare.
8. Întrerupeti antibioterapia când neutrofilele
   cresc gt 500 / µL la pacientii cu risc crescut sau
   sunt în crestere la pacientii cu risc scazut.
9. Desi sunt în general suficiente 10 14 zile de
   tratament la majoritatea pacientilor, este
   necesara uneori o terapie prelungita la pacientii
   cu focare reziduale de infectie sau micoze
   invazive (de ex. candidoza hepatosplenica).
10. Personalul medical care trateaza pacientii cu
    neutropenie febrila trebuie sa se spele atent pe
    mâini înaintea oricarui contact cu pacientii.

Pizzo, P. A. N Engl J Med 19933281323-1332
10
Greturi / varsaturi asociate chimioterapiei

• Clasificare
• Acute primele 24 ore de la chimioterapie
• Tardive dupa 24 ore de la chimioterapie
• Anticipatorii înaintea chimioterapiei (zile /
  ore)
• Mecanism de actiune
• Mecanism de stimulare centrala a sistemului
  nervos
• chimioterapia determina distructie tisulara în
  tractul GI
• celulele distruse elibereaza serotonina
• serotonina stimuleaza receptorii specifici la
  nivel periferic (nervul vag) si central
• stimularea determina activarea centrului vomei
  din trunchiul cerebral
• Medicamente emetogene

11
(No Transcript)
12
Greturi / varsaturi asociate chimioterapiei

• Agenti terapeutici emetogeni
• Înalt (gt90)
• cisplatina
• dacarbazina
• procarbazina
• ciclofosfamida în doze mari
• carmustina
• Moderat (30-90)
• carboplatina
• ifosfamida
• ciclofosfamida
• doxorubicina
• epirubicina
• daunorubicina

• Slab (10-30)
• topotecan
• gemcitabina
• paclitaxel
• etoposid
• metotrexat
• mitomicina
• 5-fluorouracil
• Minim (lt10)
• bleomicina
• busulfan
• vincristina
• vinblastina
• clorambucil
• hidroxiuree

13
Greturi / varsaturi asociate chimioterapiei

• Agenti terapeutici antiemetici
• Antagonisti de dopamina
• metoclopramid
• proclorperazin
• prometazin
• Antagonisti de serotonina
• ondansetron
• granisetron
• dolasetron
• palonosetron
• Antagonisti NK-1
• aprepitant
• casopitant
• Corticosteroizi
• Benzodiazepine
• Canabinoizi

14
Greturi / varsaturi asociate chimioterapiei
Chimioterapie
Centri corticali
Fenotiazine Antagonisti de dopamina
Canabinoizi
Zona trigger chemoreceptoare (area
postrema, ventriculul 4)
Centrul vomei (trunchi cerebral)
Antagonisti de serotonina
Stomac, Intestin subtire
15
Greturi / varsaturi asociate chimioterapiei

• Antagonisti de dopamina
• mecanism de actiune
• antagonizeaza receptorii D2 în zona trigger
  chemoreceptoare (ZTC) din trunchiul cerebral
• procinetic pe tractul GI
• utili ca adjuvanti antiemetici si în gastropareza
• efecte secundare - extrapiramidale
• Antagonisti de serotonina
• mecanism de actiune
• receptorii de serotonina (5-HT3) sunt prezenti la
  nivel periferic (terminatiile nervoase vagale) si
  central
• nu este clar daca efectul antiemetic este
  periferic, central sau la ambele nivele
• utili în profilaxia si tratamentul emezei induse
  de chimioterapie
• efecte secundare - anafilactice

16
Greturi / varsaturi asociate chimioterapiei

• Antagonisti NK-1
• mecanism de actiune
• blocheaza receptorii substantei P (neurokinina 1)
  la nivelul SNC (efect central)
• utili în emeza acuta si întârziata induse de
  chimioterapie
• efecte secundare - neutropenie
• Corticosteroizi
• mecanism de actiune - necunoscut
• utili în
• profilaxia primara a agentilor emetogeni moderati
  / slabi
• adjuvanti ai antagonistilor de serotonina si NK-1
• efecte secundare
• insuficienta corticosuprarenala
• psihoza
• imunosupresie
• osteoporoza

17
Greturi / varsaturi asociate chimioterapiei

• De retinut
• profilaxia este mai eficienta decât tratamentul
• combinatiile antiemetice sunt mai eficiente decât
  monoterapia
• medicamente scumpe!
• de multe ori ineficiente cercetari intense în
  domeniu

18
Sindromul de liza tumorala

• pacienti cu tumori voluminoase sau rapid
  progresive
• risc de liza rapida a celulelor tumorale si de
  eliberare a continutului intracelular într-un
  ritm care depaseste capacitatea renala de
  excretie
• poate aparea ca diagnostic initial, dar cel mai
  adesea apare precoce dupa administrarea
  chimioterapiei
• risc de insuficienta renala si tulburari
  hidroelectrolitice amenintatoare de viata
• apare cel mai adesea în
• limfomul Burkitt
• leucemia/limfomul cu celule T
• leucemia cu celule B

19
Sindromul de liza tumorala

• Consecinte
• Hiperpotasemia ? astenie, aritmii
• Hiperfosfatemia ? hipocalcemie, insuficienta
  renala
• Hipocalcemia ? tetanie, schimbari de status
  mental
• Hiperuricemia ? nefropatia urica cu oligurie,
  insuficienta renala

20
Sindromul de liza tumorala

• Tratamentul ideal este profilaxia
• Hidratare
• 2-3 litri / m2 / zi - creste excretia de acid
  uric si fosfati
• Alcalinizarea urinii adaugare de NaHCO3
• acidul uric este mai solubil la pH urinar de 7
  decât la pH urinar de 5
• densitate urinara ideala ? 1.015 si pH de 7 7,5
• atentie la pH urinar gt 7,5 poate aparea litiaza
• Allopurinol - inhiba xantin-oxidaza
• 300 mg / m2 / zi în 3 prize, oral / i.v.
• doze reduse în insuficienta renala
• Urat-oxidaza
• prezenta la alte specii de mamifere
• catalizeaza conversia acidului uric la alantoina
• alantoina este mai solubila, se elimina renal mai
  usor
• urat-oxidaza recombinanta (rasburicase) este mai
  eficienta decât alopurinolul în preventia si
  tratamentul hiperuricemiei

21
Sindromul de liza tumorala

• Dializa
• Indicatii
• oligurie
• hiperpotasemie
• azotemie
• hiperfosfatemie
• hiperuricemie refractara
• Hemodializa sau hemofiltrarea continua
  venovenoasa cu dializa sunt cele mai eficiente

22
Sindromul de vena cava superioara

• Definitie obstructia circulatiei sangvine în
  vena cava superioara
• Etiologie
• invazie directa a VCS de catre masa tumorala
• compresiune externa a VCS
• ganglioni limfatici
• alte structuri mediastinale
• tromboza de VCS
• patologie de plamân drept
• înaintea erei antibioticelor, cele mai frecvente
  cauze erau datorate complicatiilor
  postinfectioase
• anevrismul toracic sifilitic
• mediastinita fibrozanta
• boala maligna este actualmente cea mai frecventa
  cauza

23
Sindromul de vena cava superioara

• Etiologia maligna
• cancerul bronhopulmonar limfomul reprezinta
  împreuna 94 din cazuri
• Cancerul bronhopulmonar fara celule mici (NSCLC)
• 2-4 dezvolta sindrom VCS
• compresiune extrinseca / invazie directa a
  tumorii primare sau ganglionilor mediastinali
• Cancerul bronhopulmonar cu celule mici (SCLC)
• risc maxim (20 dezvolta sindrom VCS)
• mai frcvent deoarece SCLC se dezvolta de obicei
  central
• Limfomul
• 2-4 din pacienti
• predominant limfom non-Hodgkin, boala Hodgkin
  cauzeaza rar sindrom VCS
• compresiune extrinseca prin ganglionii
  mediastinali mariti
• subtipul cu celule B mari poate evolua
  intravascular cu obstructie (angiotropic)
• limfomul difuz cu celule mari si cel limfoblastic
  produc mai frecvent sindrom VCS
• Timomul
• Neoplazii mediastinale cu celule germinale
• Tumori solide cu metastaze ganglionare
  mediastinale (cancer mamar)

24
Sindromul de vena cava superioara

• Alte cauze
• Fibroza vasculara locala postiradiere
• radioterapia toracica poate preceda sindromul VCS
  cu multi ani
• Tromboza
• Catetere venoase centrale
• pot produce si embolism pulmonar

25
Sindromul de vena cava superioara

• Simptomatologie
• presiunea venoasa crescuta determina tabloul
  clinic caracteristic
• evolutia obstructiei determina dezvoltarea
  circulatiei colaterale
• debutul simptomelor depinde de viteza cu care se
  obstrueaza VCS
• boala maligna evolueaza în saptamâni luni, timp
  insuficient pentru dezvoltarea circulatiei
  colaterale
• mediastinita fibrozanta necesita ani pentru a
  deveni simptomatica
• presiunea venoasa centrala ramâne crescuta si în
  colaterale
• dispnee
• tuse
• cianoza

26
Sindromul de vena cava superioara

• Semne clinice
• distensie venoasa
• gât
• perete toracic
• semnul Pemberton
• edem al membrelor superioare
• edem facial
• exacerbat de aplecare anterioara sau clinostatism

27
Sindromul de vena cava superioara

• Diagnostic
• identificarea rapida a cauzei este esentiala
• aprox. 60 din pacientii cu sindrom VCS malign nu
  au un diagnostic cunoscut de cancer ? necesita
  biopsie pentru confirmare histopatologica
• Radiografie toracica P-A
• majoritatea pacientilor au o radiografie toracica
  anormala
• cel mai adesea se observa largire mediastinala si
  pleurezie
• CT torace cu substanta de contrast
• investigatie de electie
• defineste nivelul obstructiei
• evidentiaza circulatia colaterala
• poate evidentia cauza obstructiei
• Venografie
• venografie bilaterala de membre superioare
• superioara CT în definirea nivelului obstructiei
• cu exceptia trombozelor, nu evidentiaza cauza
  obstructiei
• RMN

28
RMN axial indica tumora primara si masa
paratraheala invadanta în VCS
Acelasi pacient într-o tehnica RMN diferita care
defineste suplimentar masa intramurala
29
Sindromul de vena cava superioara

• Diagnostic histologic
• esential
• ghideaza tratamentul
• ajuta la elucidarea prognosticului
• biopsia tumorii primare prin bronhoscopie,
  mediastinoscopie, punctie ghidata CT sau
  toracotomie
• citologie din sputa
• citologie din lichidul pleural
• biopsia ganglionilor periferici mariti
• biopsie medulara în limfomul non-Hodgkin

30
Sindromul de vena cava superioara

• Management
• tinteste rezolvarea cauzei
• în ultimii ani a survenit o schimbare a abordarii
  medicale
• anterior sindromul VCS era considerat o afectiune
  amenintatoare de viata, standardul de abordare
  fiind interventia imediata
• obstructia simptomatica este de obicei un proces
  îndelungat
• majoritatea pacientilor nu sunt în pericol
  imediat la prezentare
• în majoritatea cazurilor este timp pentru o
  evaluare completa diagnostica
• actuala abordare presupune un diagnostic
  etiologic complet înaintea interventiei
• Exceptie de la regula - Stridor
• obstructia cailor respiratorii principale sau
  edem glotic
• urgenta medicala
• e necesara interventia imediata
• intubarea poate fi necesara
• trebuie intervenit pentru a elimina sursa
  obstructiei

31
Sindromul de vena cava superioara

• Tratament
• Tratament oncologic (radioterapie, chimioterapie)
• limfomul non-Hodgkin, tumorile germinale si SCLC
  stadiul limitat la torace raspund de obicei
  la radioterapie si/sau chimioterapie
• se poate obtine o remisiune de lunga durata
• ameliorarea simptomelor survine de obicei dupa
  1-2 saptamâni de la initierea terapiei
• Stentare intraluminala
• plasare endovasculara
• la pacientii cu boala recurenta în câmpuri
  anterior iradiate
• la pacientii cu tumora refractara la
  chimioterapie
• la pacientii care nu mai pot suporta radioterapie
  sau chimioterapie
• datele existente indica un beneficiu imediat în
  plasarea stentului la pacienti cu NSCLC
• determina o ameliorare mai rapida a simptomelor
• problema anticoagularii dupa stentare ramâne
  deschisa
• Corticosteroizi

32
Compresia medulara maligna

• invazia neoplazica a spatiului dintre vertebre si
  maduva spinarii (invazie epidurala)
• cel mai adesea prin metastaze osoase
• compresia sacului tecal medular
• complicatie frecventa a tumorilor maligne
• poate fi extrem de dureroasa
• poate cauza afectare neurologica ireversibila
• apare la 5-10 din pacientii cu cancer
• mai frecvent în tumori
• mamare
• prostata
• bronhopulmonare
• limfom
• mielom multiplu

33
(No Transcript)
34
Compresia medulara maligna

• 20 din cazuri sunt la prima prezentare
• osul (scheletul axial) este un loc frecvent de
  metastazare
• cele mai frecvente mecanisme
• metastaze hematogene în corpul vertebral care se
  extind în spatiul epidural
• fractura patologica a corpului vertebral
  (infiltrat tumoral) ce determina atingere
  medulara
• 65 din cazuri afecteaza coloana toracica
• 20 din cazuri apar în zona lombara (cu
  predilectie în tumorile de colon si prostata)
• implicarea coloanei cervicale si sacrate este
  rara
• metastazele vertebrale sunt mai frecvente decât
  CMM
• cancer de prostata 90
• cancer mamar 74
• cancer bronhopulmonar 45
• limfom 29
• cancer renal 29
• cancere digestive 25

35
(No Transcript)
36
RMN cu compresie medulara epidurala la o pacienta
cu istoric de neoplasm mamar
37
Compresia medulara maligna

• Prezentare clinica
• Dureri dorsale
• în anumite cancere trebuie considerate de origine
  metastatica daca nu se dovedeste altfel
• exista o inervatie bogata în periostium
• corpii vertebrali sunt sensibili la palpare /
  percutie
• cel mai adesea precede simptomele neurologice cu
  1 2 luni
• dureri radiculare mai frecvente în leziunile
  lombosacrate
• durerea radiculara toracica este de obicei
  bilaterala, în banda
• Afectare motorie progresiva slabiciune
  musculara, afectarea mersului, paralizie
• majoritatea compresiilor sunt la nivel toracic,
  cu parapareza
• afectarea lombara înalta sindromul de corn
  medular (slabiciune distala pe membrele
  inferioare, parestezii în sa, incontinenta fecala
  si urinara prin preaplin)
• Afectare senzoriala progresiva
• mai rara decât afectarea motorie, apare totusi în
  majoritatea cazurilor
• amorteala, parestezii ascendente
• Afectarea functiei sfincteriene vezico-uretrale
  si anale
• apare în general tardiv

38
Compresia medulara maligna

• Diagnostic
• timpul mediu de la debutul simptomelor la
  diagnostic este de 2 3 luni
• RMN de coloana este investigatia cea mai utila
• Decizia de efectuare a RMN se bazeaza pe
  aspectele anamnestice ale durerii dorsale
• suspiciune de durere secundara unei afectiuni
  degenerative
• afecteaza mai ales regiunea cervicala si lombara
  joasa
• variaza mult ca intensitate în timp
• raspunde la AINS si repaus la pat
• suspiciune de durere secundara CMM
• în regiunea toracica
• durere progresiva în ciuda tratamentului
  conservator

39
Compresia medulara maligna

• Tratament
• Corticosteroizi doza optima?
• Opioide
• cele mai eficiente antalgice
• Bifosfonati
• reduc riscul fracturilor patologice
• Evitarea repausului la pat
• Preventia constipatiei
• Anticoagulare

40
Compresia medulara maligna

• Tratament
• Radioterapie
• înlatura durerea în majoritatea cazurilor
• Chimioterapie poate fi eficienta în cazul
  tumorilor chimiosensibile
• limfom Hodgkin
• limfom non-Hodgkin
• neuroblastom
• tumori germinale
• neoplasm mamar (manipulare hormonala)
• neoplasm de prostata (manipulare hormonala)
• Abordare chirurgicala agresiva
• toti pacientii ar trebui evaluati pentru o
  eventuala rezectie radicala decompresiva
• rezectia tumorala vertebrala cu reconstructie
  este actualmente posibila
• este practicata doar de chirurgi cu experienta

41
(No Transcript)
42
Hipercalcemia

• Trei mecanisme
• metastaze osteolitice cu eliberare locala de
  citokine
• mai frecvent în cancerul mamar si NSCLC
• se elibereaza citokine (TNF, IL-1)
• stimuleaza diferentierea precursorilor
  osteoclastici în osteoclaste mature
• determina osteoliza si eliberare de calciu
• secretie tumorala de PTH-related protein (PTHrP)
• mai frecvent la pacienti cu tumori
  non-metastatice
• numita si hipercalcemie umorala maligna
• secretia de PTH este rara
• PTHrP cupleaza acelasi receptor ca PTH si
  stimuleaza activitatea adenilat ciclazei
• creste resorbtia osoasa
• creste reabsorbtia renala a calciului si excretia
  de fosfat
• secretie tumorala de calcitriol
• boala Hodgkin (mecanism majoritar)
• limfom non-Hodgkin (în 1/3 din cazuri)
• de obicei raspunde la glucocorticoizi

43
Hipercalcemia

• Simptome
• de obicei nespecifice
• de multe ori pacientii se prezinta cu un nivel
  seric de calciu foarte crescut
• Gastrointestinale
• constipatia e cea mai frecventa
• exacerbata sau confundata cu efectul narcotic
• anorexie
• dureri abdominale vagi
• rareori pancreatita
• Renale
• nefrolitiaza (mai frecvent în hiperparatiroidism)
• diabet insipid nefrogen
• defect de concentrare urinara
• poliurie si polidipsie
• insuficienta renala cronica (datorita calciului
  crescut timp îndelungat)
• calcificari, degenerescenta si necroza tubulara

44
Hipercalcemia

• Simptome
• Neuropsihiatrice
• anxietate
• depresie
• disfunctii cognitive
• delir
• psihoza
• halucinatii
• somnolenta
• coma
• Cardiovasculare
• interval QT scurt
• aritmii supraventriculare
• aritmii ventriculare

45
Hipercalcemia

• Diagnostic
• Simptomatologie clinica si
• istoric de cancer
• factori de risc malign
• nivel seric crescut de Ca
• PTH scazut
• Examen fizic
• de obicei nespecific
• deshidratare secundara diurezei crescute prin
  hipercalcemie
• depunere corneeana de calciu
• keratopatia în banda
• Trebuie exclusa o cauza maligna la pacientii care
  prezinta
• un nivel seric foarte crescut de calciu fara alta
  cauza evidenta

46
Hipercalcemia

• Tratament
• Obiective
• reducerea concentratiei serice a calciului
• tratarea eventualelor complicatii
• tratarea afectiunii cauzale
• Volum
• administrarea unui mare volum de solutii saline
• creste volumul intravascular
• creste excretia calciului
• inhiba reabsorbtia la nivelul tubului proximal si
  ansei
• reduce reabsorbtia pasiva de calciu
• atentie la supraîncarcarea de volum!
• Inhibitia resorbtiei osoase trei terapii
• calcitonina
• bifosfonati
• nitrat de galiu

47
Hipercalcemia

• Tratament
• Bifosfonati
• se absorb la suprafata hidroxiapatitei osoase
• afecteaza activitatea osteoclastica
• efect citotoxic pe osteoclaste
• inhiba eliberarea de calciu din os
• molecule mai utilizate
• clodronat
• pamidronat
• acid zoledronic
• acid ibandronic
• mai potenti decât calcitonina
• efect maxim în 2 4 zile
• pot fi utilizati profilactic, la pacienti cu
  metastaze osoase
• pot fi nefrotoxici

48
Hipercalcemia

• Treatment
• Calcitonina
• creste excretia renala de calciu
• scade resorbtia osoasa prin afectarea maturarii
  osteoclastelor
• agent slab dar cu actiune rapida
• Nitrat de galiu
• eficient
• potential nefrotoxic crescut
• rar utilizat

49
Hipercalcemia

• Dializa
• ultima solutie
• se foloseste lichid de dializa sarac în calciu
• util la pacientii care nu pot tolera hidratare
  masiva
• daca este necesara o corectare rapida a calciului

50
Hiperleucocitoza

• Neutrofile gt 250 000 / ml pot determina
  complicatii ocluzive vasculare în LMC
• Blastii leucemici (LMA) nu sunt deformabili
• pot determina hipervâscozitate la valori mai
  reduse (gt 70 000 / ml)
• Leucostaza în circulatia microvasculara determina
  simptomele clinice
• pulmonar - hipoxemie
• SNC - cefalee, tulburari/pierdere de vedere,
  deficite focale
• Hiperleucocitoza simptomatica din LMA este
  asociata cu mortalitate initiala crescuta

51
Hiperleucocitoza

• Tratament
• Leucoforeza
• poate fi utilizata ca adjuvant în chimioterapie
• metoda de temporizare
• Terapie citoreductiva cât mai rapida
• poate determina alte urgente oncologice (sindrom
  de liza tumorala)

52
Epansamente maligne

• Cauze de epansamente maligne pleurale
• mezoteliom
• limfom
• carcinomatoza
• hemangiosarcom
• timom
• Cauze de epansamente maligne peritoneale
• limfom
• carcinomatoza
• hemangiosarcom
• ascita bicamerala este cel mai adesea maligna
• Cauze de epansamente maligne pericardice
• mezoteliom
• hemangiosarcom

53
Epansamente maligne

• Se dezvolta secundar unei
• invazii tumorale ganglionare
• obstructii sau eroziuni a vaselor sangvine sau
  limfatice
• permeabilitati capilare crescute
• pleurite si/sau atelectazii
• hipoalbuminemii
• Evaluare paraclinica
• hemograma / biochimie
• fractie de ejectie a VS
• teste imagistice toracice
• teste imagistice abdominale
• analiza lichidului

54
Epansamente maligne

• Tratament
• Stabilizarea pacientului
• perfuzii iv
• /- transfuzii cu produse sangvine
• toracocenteza / paracenteza
• Tratamentul bolii cauzale
• chirurgie
• radioterapie
• chimioterapie
• Cazuri refractare
• toracocenteza / paracenteza repetata
• chimioterapie intracavitara
• pleurodeza
• tetraciclina
• bleomicina
• talc
• pericardiocenteza