HEMOLITIK ANEMILER

1
HEMOLITIK ANEMILER

• Dr. Ali ünal

2
Normal Periferik Yayma
3
ERITROPOEZ

• Eritrositlerin kemik iliginde en erken hücresi
  proeritroblasttir.
• Proeritroblast bölünme sürecine girerek sirasiyla
  bazofilik eritroblast, polikromatofilik
  eritroblast, ortokromik eritroblast evrelerinden
  geçerek sonuçta retikülosit ve eritrosit olusur.

4
(No Transcript)
5
Eritrosit turnoveri

• Proeritroblast döneminden retikülosit olusana
  kadar geçen süre 5 gündür.
• Perifere çikan retikülositler 24-72 saat
  içerisinde olgun eritrosit seklini alirlar.
• Eritrositlerin yasam süresi ise ortalama 120
  gündür.
• Normal Hemostatik sartlarda yapilan eritrosit
  kadari yikilmaktadir.

• Eriskin bir kiside günde 5x104/ul eritrosit
  yapilmaktadir
• Normal kosullrda yaslanan eritrositler karaciger
  ve dalakta RES fagositik hücreleri tarafindan
  uzaklastirilarak yok edilir.

6
(No Transcript)
7
Hemoliz (yikim) YERI..

• Intravasküler hemolizde eritrositler dolasimda
  parçalanir ve eritrosit içerigi plazmaya karisir.
  
• Daha sik görülen ekstravasküler hemolizde ise
  eritrositler makrofajlar tarafindan KC ve dalak
  ve RES te fagositoza ugrar.

8
Intravasküler hemoliz

• Eritrositlerin travmayla karsilasmasi (protez
  kapak),
• Eritrositlere kompleman baglanmasi (immün
  hemolitik anemi)
• Ortamda bulunan ekzojen toksik faktörlerin
  (bakteri toksini) saldirisina ugramasi sonucu
  olusur

9
Intravasküler hemolizdehemoglobin

• Eritrositler periferik dolasimda iken hemolize
  ugradigi için eritrosit içinde bulunan maddeler
  plazmaya geçer.
• Hbde bu plazmaya geçen maddelerdendir.
• Ciddi intravasküler hemolizde plazma Hb
  konsantrasyonu artar
• Hb, haptoglobuline baglanir..
• Haptoglobulin plazmadaki serbest Hbini baglayip
  Hbini vasküler yatagin disina kaçirarak idrar
  ile idrah edilmesi engellenmis olur.

10
Intravasküler hemolizde haptoglobulin

• Plazmada 100-150 mg/dl Hbini baglayabilecek
  kadar haptoglobulin bulunur.
• Hb-haptoglobulin kompleksi dakikalar içinde
  hepatosit ve RES tarafindan plazmadan
  uzaklastirilir.
• Intravsküler hemolizde haptoglobulin katabolizma
  hizi yapim hizini geçer, bu nedenle plazma
  haptoglobulin düzeyi ölçülemeyecek kadar düser ya
  da kaybolur.

11
Intravasküler hemolizde LDH

• Eritrositlerin içerinde bol bulunan bir enzimdir.
  
• Intravasküler hemoliz durumunda LDH düzeyleri çok
  yükselebilir.

12
Parçalanan eritrositlerden açiga çikan Hb RES
hücreleri tarafindan indirek Bilüribine çevrilir
ve serum indirek Bilüribin düzeyi artar.
13
Ekstravasküler hemoliz

• Extravasküler hemoliz olabilmesi için eritrosit
  membranina bagli antikorun olmasi veya eritrosit
  deformabilitesini etkileyen bazi fiziksel
  faktörlerin olmasi gerekir.
• Eritrositler esas olarak dalak ve/veya KCde
  bulunan Makrofajlarlar tarafindan fagosite
  edilirler ve parçalanirlar

14
Ekstravasküler hemolizde de

• Haptoglobulin ayni sekilde düser,
• Ancak plazma Hb düzeylerinde belirgin artis
  olmadigi için hemoglobinüri ve hemosiderinüri
  beklenmez.
• Serum LDH düzeyleri intravasküler hemolizdeki
  degerlerden daha az olmak üzere yine yüksektir.
• Indirek Bilüribin yine yüksek bulunur.

15
Hemoliz retikülositoz

• Ciddi hemoliz varsa
• Kemik Iliginde eritroid hiperplazi
• periferik kanda retikülositoz vardir.

16
Kalitsal hemolitik anemilerde

• Sarilik,
• Splenomegali,
• Hemolitik-aplastik krizler,
• Kolelitiazis,
• Bacak ülserleri
• Kemik anormallikleri olabilir.

17
Edinsel hemolitik anemiler

• Akut olarak gelisirse klinik tablo çok agirdir.
  Daha çok atesli bir hastaligi animsatir sirt
  agrisi, karin agrisi, bas agrisi, halsizlik,
  bulanti, kusma, titreme ile yükselen ates ve
  sok-komaya kadar uzanan klinik spektrum olabilir.
  
• Solukluk, sarilik, tasikardi, terleme, çarpinti
  ve anksiyöz bir durum izlenebilir.
• Yavas gelisirse hastanin CVSi anemiye adapte
  olacagindan, klinik tablo konjenital anemilerde
  tarif edilene son derece benzer olabilir ve bu
  nedenle sadece deri ve skleralardaki sarilik
  olabilir

18

• Splenomegali ve
• indirek hiperbilirubinemi tüm hemolizlerde
• izlenir.

19
Eritropoez artis göstergeleri

• Intramedüller eritroid hiperplazi (Kemik iligi
  eritroid hiperplazi )
• Ekstramedüller eritropoezis
• Özellikle konjenital hemolitik anemilerde
  (H.sferositoz, talasemi, vs)
• Safra kesesi pigment taslari
• Daha çok kalitsal hemolitik anemilerde izlenir.
• Periferik kanda normoblast görülmesi

20
Retikülositoz

• KInin hemolize efektif yaniti periferk kanda
  bulunan retikülosit sayisi ile gösterilebilir.
• Kemik iliginin kompansasyon derecesini daha
  saglikli olarak göstermesi bakiminda daha çok
  düzeltilmis retikülosit sayisi kullanilir.
• Düzeltilmis retikülosit sayisiRet sayisi ()X
  (hasta Htc/0.45)

21
Hemolizde Laboratuar

• Retikülositoz
• LDH yükselir
• Indirekt biluribin yükselir
• Haptoglobin düser
• Serumda methemalbuminemi ve serbest Hb
  bulunabilir
• Idrarda hemosiderinüri, Hbüri, methemalbuminüri
  olabilir
• Radyoaktif Cr isaretli eritrosit ömrü kisalabilir
  (Talasemi minör hariç).
• OEH ve OEHbK normal veya artmistir.

22
PYda

• Çekirdekli eritrositler, makrositler ve
  polikromazi ? Hizli hemoliz durumlarinda
  görülebilir.
• Orak hücreler ? Orak hücreli anemi
• Parçalanmis eritrositler(sistosit) ? MAHA,
  prostetik kapak
• Akantosit(spur hücreler) ? Abetalipoproteinemi
• Sferosit ? Herediter Sferositoz
• Hedef hücre ? Talasemi, Kc hast, Hb C
• Heinz cisimcikler ? Unstabl Hb, G6PD eksikligini
  düsündürür.

23
EDINILMIS HEMOLITIK ANEMI SEBEPLERI

• Hipersplenizm
• Immün hemolitik anemiler OIHA, Alloimmün
• PNH (paroksismal noktürnal hemoglobinüri)
• Toksin ve ilaçlara bagli hemoliz
• Mekanik travmatik (protez kapak) hemoliz
• Eritrosit parazitleri (sitma)
• Spur hücreli anemi

24
TRAVMATIK HEMOLITIK ANEMI

• Travmatik kardiak protez kapak hemolitik anemisi
• March Hbürisi
• MAHA

25
MARCH HEMOGLOBINÜRISI

• Uzun yürüyüsler, kosu ve agir sporlar tekrarlayan
  küçük damar travmasi sebebi ile IV hemolize yol
  açabilir.
• Hafif bir hemolizdir.
• Periferik yayma normaldir,
• tedavi gerekmez

26
FRAGMENTASYON HEMOLIZI

• Türbülan kan akiminin eritrositleri zedelemesiyle
  olusur.
• Aort stenozu ve yetmezligi, sinüs valsalva
  rüptürü, AV fistül, ve prostetik kapak (en sik
  aort ve özellikle kapak disfonksiyonu varsa)
  hastalarinda da travmatik hemoliz olabilir.
• Prostetik kapaklardaki hemoliz daha ciddidir.

27
MAHA (Mikroanjiopatik hemolitik anemi)

• Hemoliz bulgularinin yani sira
• ates,
• kanama diatezi,
• trombositopeni,
• nörolojik bozukluklar ve
• böbrek yetmezligi vardir.
• Arteriol ve kapillerlerde hyalin mikro-trombuslar
  saptanir.
• Tedavide plazma degisimi (plazmaferez) en
  yararli metottur.

• NEDENLERI
• Dev hemanjiom (kasabach-meritt s),
• renal transplant reddi,
• Malign HT, eklampsi,
• PAN,
• wegener,
• Metastatik tümörler,
• TTP, HUS,
• E coli ve Mitomicin-C MAHA yapan sebepler
  arasinda yer alir

28
TTP HUS

• TTP
• 1. MAHA,
• 2. Trombositopeni,
• 3. Üremi,
• 4. Nörolojik bulgular,
• 5. Ates
• HÜS
• 1. MAHA,
• 2. Üremi,
• 3. Trombositopeni

29
MAHA (Mikroanjiopatik hemolitik anemi)
30
OTOIMMÜN HEMOLITIK ANEMILER (OIHA)

• Hastanin kendi eritrosit antijenlerine karsi
  antikor üretmesi ve bunun sonucunda
  eritrositlerin yikilmasidir.
• 1- IgG
• 2- IgM
• tipinde iki grup antikor tarafindan
  olusturulabilir.

31
1. Sicak antikor aracilikli OIHA (IgG bagimli)

• Bu tür, OIHAnin en sik türü olup (70-80),
  eritrositler dalakta sekestre olmaktadir.
• Hemoliz ekstravasküler alanda gerçeklesir.
  Hemolizin olusmasi için kompleman aktivasyonuna
  gerek yoktur ama kompleman aktivasyonu hemolizi
  hizlandirir.

32
1. sicak antikor aracilikli OIHA (IgG bagimli)

• Antikor genellikle Ig G yapisinda olup eritrosit
  memrandaki Aglere özellikle Rh antijenlerinden
  birine karsidir (spesifik) veya bazen bütün
  eritrosit panelleri ile reaksiyon
  verir(panaglutinin).
• Bu antikorlar siklikla 37 derecede optimal
  aktiviteye sahip oldugu için sicak (ilik) Ab
  aracili otoimmün hemolitik anemi de denir.

33
OIHA Ig G Etyoloji

• Hastalarin 40inda sekonder bir sebebe
  baglidir. Geri kalaninda idiopatiktir.
• Sekonder nedenler
• 1. KLL (en sik malignite), lenfoma ve diger
  Lenfoproliferatif hastaliklar, over teratomu,
  timoma, karsinomlar (mide)
• 2. SLE (en sik kollejenoz hastalik), PSS, RA,
  ülseratif kolit, kronik aktif hepatit, PAN
• 3. Ilaç (metil dopa en sik)
• 4. Enfeksiyonlar (özellikle respiratuvar viral,
  EMN, CMV, Tbc)

34
OIHA Ig G Klinik

• Bütün yas gruplarinda görülebilmekle birlikte en
  sik eriskin bayanlarda görülür
• Semptomlar genellikle yavas baslamakla birlikte
  (Lenfoma, SLE), ani baslangiçli olgularda vardir
  (akut viral infeksiyon).
• Spenomegalinin(80) yanisira HM(45) ve
  LAPda(35) saptanabilir.
• Sarilik, solukluk, abdominal agri ve ates
  görülür.

35
SPLENOMEGALIVE TROMBOSITOPENIEVANS SENDROMU
36
OIHA Ig G Laboratuvar

• Anemi hafif veya agir olabilir.
• Direkt coombs ile IgG tipi antikorlar saptanir
  (), indirek coombs () veya (-) olabilir. Ind
  AGT () olmasi çok fazla miktarda eritrosit
  otoantikoru yapilmis oldugunu gösterir.
• OEH ve OEHbK genellikle artmistir. OEH bazen 115
  flnin üzerine çikabilir.
• PYda anizositoz, polikromazi, mikrosferositler,
  rulo formasyonu, hemoliz ciddi ise normoblastlar
  görülebilir.

37
OIHA Ig G Laboratuvar

• Retikolositoz vardir.
• Nadiren tani aninda 25 olguda retikülositopeni
  olabilir.
• Bu durumda ileri tetkik yapmak gerekir bu
  tetkikler arasinda infiltratif bir olayi
  saptayaabilmek için KI asp ve biopsisi ve
  infeksiyöz nedenlere özellikle parvo virüs B19
  ayönelik serolojik testler sayilabilir.
• Indirekt biluribün ve LDH yüksek, haptoglobulin
  düsüktür.
• Yikim dalakta oldugu için hemosidererinüri
  yoktur.

38
OIHA Ig G Ayirici Tani

• Periferik yaymada sferosit görülmesine yol açan
  durumlarla yapilmalidir.
• 1.  Herediter sferositoz
• 2.  Zieve sendromu
• 3. Clostridial sepsis

39
OIHA Ig G Tedavi

• 1. Transfüzyon (cok gerekmedikce yapilmamali)
• 2. Steroid ilk tercih edilecek ajandir... Ilk 3
  hafta içinde steroide anlamli yanit alinamayan
  (15-20) veya hastaligi kontrol altina almak için
  gerekli olan prednizon dozu yüksek ise (15
  mg/kg/gün üzerinde ) veya nüks varliginda diger
  tedavi seçenekleri düsünülmelidir.
• 3. ikinci asamada seçilmesi gereken tedavi
  yöntemi Splenektomidir..
• 4.  üçüncü asamada seçilecek tedavi immun
  supressif ilaçlardir. Azotiopürin siklofosfamid.
  Bu ilaçlara genellikle cevap çok degisken olup,
  çok iyi degildir(30-60). Siklosporin 10
  mg/kg/gün ile baslanip kan düzeyleri takip
  edilerek, kc ve böbrek fonksiyonlari izlenerek
  ilacin dozu ayalanir.
• 5. Danazol 600 mg/gün po, denenebilir.
• IV gamaglobilin diger tedavilere ek olarak.
  Genellikle geçici bir yanit söz konusudur.

40
2. Soguk aglütininlere bagli OIHA (IgM
iliskili)

• Genellikle eritrosit membranindaki i/I
  antijenlerine karsi üretilen ve düsük isilarda
  (en iyi 32 derece) aktif olan IgM tipi antikorlar
  vardir.
• Soguk ortamda eritrositleri aglutine ettikleri
  için soguk aglutininler adiyla anilirlar.
• Eritrositler esas olarak karacigerde sekestre
  olur ve hemoliz için kompleman aktivasyonuna
  ihtiyaç vardir.
• Bu antikorlar normal insanlarda da düsük
  titrelerde(lt132) mevcuttur.
• Soguk aglutininler
• soguk aglutinin sendromu
• paroksismal soguk hemoglobinürisi olmak üzere
  baslica 2 hastaliga neden olurlar.
• Bunlarda soguk aglutinin sendromu bütün
  OIHAlerin yaklasik olarak 1/3ünü meydana
  getirir.

41
OIHA Ig M Sebepler

• 1.      En sik idiopatik olarak görülür.
• 2.      Mikoplazma pnömonia (en sik sekonder
  sebep), Ebstein Barr, CMV, sitma ve tripanozoma
  gibi enfeksiyonlarda titreler artarlar ancak
  klinik hemoliz bu durumlarda nadirdir.
• B-hücreli lenfoproliferatif hastaliklarda
  örnegin lenfoma ve KLLde sekonder olarak
  görülebilir. Bu durumlarda antikor genellikle
  monoklonaldir ve elektroforezde monoklonal pik
  yapar.

42
OIHA Ig M Klinik

• Bu tür hemoliz komplemanla olan opsonizasyon
  sonucu ekstravasküler alanda gerçeklesir. Nadiren
  de dogrudan lizis ile intravasküler alanda da
  olabilir. Hastalik soguk ortamlarda daha siktir,
  raynaud benzeri tablo veya akrosiyanoz ile
  seyredebilir.
• Klinik tablo genellikle ilimli bir seyir izler.
  Anemi ve hafif sarilikla seyredip diger
  laboratuvar bulgulari hemolizi gösterir. Soguk
  aglutininler eritrositlere yüzeyel damarlarda
  baglanarak, kan akimini bozarlar ve akrosiyanoza
  yola açarlar. Mikrosirkülasyonda olusan dolasim
  bozuklugu sonucunda livedo retikülaris
  izlenebilir. Bu hastalarda genellikle
  splenomegali izlenmez.

43
OIHA Ig M Laboratuar

• Periferik yaymada otoaglutinasyon tipiktir.
• Hastadan alinan kanin hizla pihtilasmasi
  tipiktir.
• Klasik coombs (-) çikabilir ancak anti C3
  kullanilarak yapilan Coombs () tir (kompleman).
• Soguk aglutinin titresi 1/10.000in üzerinde
  olmasi tani için önemlidir.
• Retikülositoz
• Serum haptoglobin azalmis
• LDH ve ind. Bil düzeyleri artmis

44
OIHA Ig M Tedavi

• Tedavi esas olarak altta yatan sebebin
  tedavisidir.
• 1. Hastanin soguktan korunmasi ve kendisini ilik
  tutmasi gereklidir. Bu nedenle yatak istirahati
  bu hastaligin tedavisinde önemlidir. Daha ilik
  iklime sahip bölgelerde yasamasi önerilir.
• 2. Immünsupresif tedavi klorambusil ve
  siklofosfamid kullanilabilir. Klorombusil 2-4
  mg/gün, po, baslanip soguk aglutinin sentezini
  kontrol altina alacak sekilde dozu 10 mg/güne
  kadar artirilabilir. Siklofosfamid vesteroid
  kombine de kullanilabilir.
• 3. Steroid ve splenektominin faydasi yoktur.
• 4.      Plazmaferez bu hastalarda antikorlari
  uzaklastirmasi ile faydali olabilir.
• 5.      Bu hastalara kan vermek çok tehlikeli
  olabilir. Transfüzyon sartsa 37 dereceye kadar
  kani isitmak ve yikanmis eritrosit suspansiyonu
  ve genis bir venden vermek gerekir. Transfüzyon
  yaparken hasta isitilmali ve transfüzyon yavas
  yapilmalidir.

45
G. ILAÇLARA BAGLI IMMÜN HEMOLITIK ANEMIHapten
tipi

• Bazi ilaçlar eritrosit membranina sikica
  baglanarak antijenik özellik kazanir ve daha
  sonra ilaca karsi olusan antikor eritrosit
  membraninda ilacin oldugu bölgelere baglanir ve
  eritrosit yikimini baslatirlar (örn. Penisilin,
  sefalosporin).
• Hemoliz genellikle ekstravaskülerdir.
• Kompleman aktivasyonu genellikle vardir.
• Ig G-Direkt coombs () dir.
• Indirekt coombs ise tipik olarak (-) dir.

46
G. ILAÇLARA BAGLI IMMÜN HEMOLITIK ANEMI Immun
kompleks tipi (kinidin tipi)

• Eritrosit membranina baglanan bazi ilaçlar, bir
  eritrosit antijeni ile birlikte yeni bir antijen
  olustururlar.
• IlaçPlazma proteinleri kompleks olusturduktan
  sonra ilaca özgü kompleman fikse eden
  antikorlarin yapimini uyarirlar.
• Bu antikorlar Ig G veya Ig M yapisinda olabilir.
  Ablar yeni yapiya baglanir.
• Eritrosit membraninda ilaç- antikor immün
  kompleksleri meydana geldikten sonra C3b
  eritrosit membranina baglanarak alternatif yoldan
  kompleman sistemini aktive eder (C3 eritrosit
  yüzeyinde birikir).
• Kompleman sistemi aktive olduktan sonra hizli bir
  sekilde intravasküler eritrosit yikimi meydana
  gelir.

47
G. ILAÇLARA BAGLI IMMÜN HEMOLITIK ANEMI Immun
kompleks tipi (kinidin tipi)

• Direkt coombs () dir.
• Indirekt AGT (-) dir.
• Ilaca bagli en agir hemoliz tipidir.
• Agir intravasküler hemoliz ve sonrasinda böbrek
  yetmezligine ve DIKe yol açabilir.
• Temel ilaç Kinin, kinidin olup rifampin,
  probenesid, diklofenak ve klorpropamid ile de
  olabilir.

48
G. ILAÇLARA BAGLI IMMÜN HEMOLITIK ANEMI Otoimmun
reaksiyon tipi (metil topa tipi)

• Bazi ilaçlar dogrudan otoantikor yapimini uyarir.
  
• Bu tip IgG bagimli hemolitik anemi ile
  patofizyolojik olarak aynidir.
• Hemoliz ekstravasküler alanda gerçeklesir.
• Hemolize neden olan antikorlar metil dopa ile
  reaksiyona girmezler.
• Bu Ablar eritrositlerin Rh antijenleri ile
  reaksiyona girerler.

49
G. ILAÇLARA BAGLI IMMÜN HEMOLITIK ANEMI Otoimmun
reaksiyon tipi (metil topa tipi)

• Kronik metil dopa tedavisi alan hastalarin
  15inde hemoliz olur.
• Bu antikorlar ayrilirsa metil-dopasiz ortamda da
  normal eritrositleri hemolize eder.
• Hem direkt hem indirekt coombs () dir.
• Ilacin hemen kesilmesi tedavideki temel
  yaklasimdir.
• Agir olgularda eritrosit suspansiyonu
  gerekebilir.
• Bu hastalarin çogunda ANA, RF, mide mukozasina
  karsi Ab lar da saptanabilir

50
PAROKSISMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBINÜRI

• Edinilmis bir kök hücre defekti vardir.
• Intrensek eritrosit kusuruna bagli tek edinsel
  hemolitik hastaliktir.
• Aslinda kronik bir intravasküler hemoliz söz
  konusu olup dönem dönem agreve olmaktadir.
• Kompleman bagimli membran hasarina duyarli
  hücrelerin artmasi ile karekterize bir
  hastaliktir

51
PAROKSISMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBINÜRI

• Normal eritrositmembraninda bulunan DAF (CD55),
  HRF (Homologous Restriction FactorC8bp) ve
  MIRL(CD59) gibi glikoproteinler, kompleman
  bagimli hemolizi önleyici etki gösterirler.
• PNHli hastalarda bu glikoproteinler genetik bir
  defekte bagli olarak (somatik mutasyon)
  azalmistir ya da yoktur.
• Bu nedenle eritrositler kompleman araciligi ile
  olan hemolize asiri derecede duyarli olurlar.

52
PNH Laboratuvar

• Serum LDH yüksek
• Serum haptoglobin düzeyleri azalmis
• Hemosiderinüri ()
• Hbüri genellikle geceleri olur ve sabah idrar
  rengi koyulasir.
• Renal fonksiyon bozukluklari albüri, hematüri,
  hipostenüri, tübüler fonksiyon bozuklugu ve
  kreatinin klirensi azalma, ABY, KBY, ABY
  genellikle hemolitik ataktan sonra izlenir ve
  reverzibldir.
• Kronik hemoglobinüri sebebi ile demir eksikligi
  anemisi olabilir.

53

PNH Tani

• Sukroz hemoliz testi
• Duyarli ama spesifitesi az, taze normal serum
  sukrozla dilüe edilerek hastanin eritrositleri
  ile inkübe edildiginde hemoliz olmasi, kompleman
  aktivasyonu hem klasik hem de alternatif yoldan
  olur.
• HAM testi
• En çok kullanilan ve en sipesifik testtir ama
  duyarliligi azdir. Hasta eritrositleri asidifiye
  normal serumla inkübe edildiklerinde hemoliz
  olmasidir. Izlenen hemoliz alternatif yolun
  aktivasyonu ile meydana gelir

54
(No Transcript)
55
A Eritrosit membran defekti

• Herediter sferositoz,
• Herediter eliptositoz,
• Herediter ovalositoz,
• Herediter stomatositoz
• Herediter piropoikilositoz

56
HEREDITER SFEROSITOZ

• Otozomal dominant veya resesif geçer
• Membran proteinlerinden spektrin veya ankrin de
  (ankrin defekti daha sik ) bir bozukluk
  sonucunda..
• eritrosit osmotik frajilitesinde artma ve
• defektif eritrositlerin dalakta hemolizi ile
  karakterize
• genetik bir hastaliktir.

57
Herediter sferositoz
58
HS Hemolitik kriz

• En sik görülen krizdir.
• Hayati tehdit edici degildirler.
• Genellikle enfeksiyonlara sekonder olur.
• Hastalarin retikülosit sayisinda ve indirek
  bilirubinde artma görülür.
• Genellikle 10-14 günde kendiliginden düzelir.

59
HS Aplastik kriz

• Nadirdir fakat agir anemiye neden oldugu için
  tehlikelidir.
• Hastalar aplastik kriz sirasinda kaybedilebilir.
• Genellikle parvovirüs B 19 infeksiyonlarina
  sekonder olarak gelisir.
• KIde eritroid hipoplazi vardir.
• Aplastik krizde hastanin Hb/Htk düzeyinde ani
  düsme ve retikülosit sayisida azalma izlenir.
• Hastanin sariligi kaybolur. Bu dönem yaklasik 2
  hafta sürer.
• Bu dönemde yapilan transfüzyon hayat kurtarici
  olabilir.

60
HS Megaloblastik krizler

• Yetersiz folat alimina bagli yada gebelikte
  artmis ihtiyaç yüzünden olabilir.
• Bu nedenle HSlu hastalara proflaktik folik asit
  verilmelidir.
• Bu hastalarda bilurubin safra taslari siktir.
• Splenomegali ve sarilik vardir.
• Gut ve ayak ülserleri olabilir.
• Hemokromatosis gelisebilir.

61
HS Tani-Tedavi

• Osmotik frajilite testleri kesin taniyi saglar.
• SDS-PAGE (membran elektroforezi) ile olgularin
  80inde memran protein eksiklikleri
  gösterilebilir.
• Temel tedavi yaklasimi Splenektomidir, hastalarin
  çogunda sifa saglar.
• Splenektomi membran defektini degil, anemiyi
  düzeltir ve krizleri azaltir.
• Folik asit destegi yapilir.

62
PÜRIVAT KINAZ EKSIKLIGI

• Kirmizi kürelerde majör ATP sentez yolu EMPdir.
• Bu yola ait bir enzim olan pruvat kinaz
  eksikliginde dalakta hemoliz olur.
• Eritrosit 2 3 DPG miktarinin artmasi aneminin
  semptomlarini hafifletebilir.
• Eksikligin derecesine göre klinik degisikendir.
• Splenektomiye kismen cevap verir.

63
G6PD EKSIKLIGI

• Hekzos monofosfat (pentoz fosfat) yoluna ait bir
  enzimdir.
• Xe bagli genetik geçis sözkonusudur.
• En sik enzim eksikligidir.
• G-6PD eksik ise eritrositler oksidan strese
  dayaniksiz hale gelir (Redükte glutatyon
  yoklugunda Hb okside olur.
• Okside Hb denatüre olur ve Heinz body denilen
  presipatlat olusur).

64
G-6PD eksikligi hemolizi tetikleyen faktörler

• Primakin,
• Kinakrin,
• Sulfonamidler (TMP-SMX)
• Nitrofrantoin,
• Kloramfenikol,
• Asetil salisilik asit,
• Fenasetin (asetominofen bu hastalarda ates
  düsürücü olarak kullanilabilir), sulfonlar
• (Dapson),
• naftalin,
• askorbik asit,
• vit-K,
• dimerkaprol,
• probenesid,
• metilen mayisi,
• toluidine mavisi

• Bakla, soya fasülyesi
• Enfeksiyon (en sik sebep)
• Ilaçlar yanda
• Fenasetin (asetominofen bu hastalarda ates
  düsürücü olarak kullanilabilir),

65
ORAK HÜCRELI ANEMI (HbS)

• Otozomal Resesif geçis gösterir
• Yapisal gen bozuklugu ile karakterizedir
• Beta zincirinin 6. sirasindaki glutamik asit
  yerine valin gelmistir.
• Bu patoloji sonucu eritrositlerin
  mikrodolasimdaki esnekligi ve solubilitesi
  bozulmustur.
• Özellikle hipoksi varliginda hücreler oraklasir,
  vikositer artar, mikrodamar obstrüksiyonu
  gelisir.

66
Sickle Cell Anemi PY
Orak hücre
Eritroblastlar
Howell-Jolly Body
67
HbS Aplastik krizler

• Parvovirüs B19 enf.eksiyonuna sekonderdir
• Genellikle sadece bir kez olur (hasta daha sonra
  bagisiklik gelistirdigi için).
• Bu yüzen yetiskinlerde nadirdir.
• Htc düsmesi ile birlikte retikülositin de düsmesi
  tipiktir.
• Kan transfüzyonu ile tedavi edilir.

68
TALASEMILER

• Hb zincirlerinden birinin veya birkaçinin
  defektif sentezidir.
• Otozomal resesif geçer.
• Hipokrom mikrositler bir anemi vardir.
• Talasemiler ? ve ? olarak iki gruba ayrilir.

69
NORMAL ERISKIN HEMOGLOBINLERI

• 98 HbA (?2?2),
• 2-3 HbA2 ( ?2?2)
• 1-2 HbF (?2?2) vardir.

70
Alfa talasemi

• Gen delesyonu sonucu ? zincir sentezi azalmistir.
• Normalde 4 alfa globin zinciri geni vardir.
• Sessiz tasiyici ? 3 gen varliginda ( x - / xx )
• Alfa talasemi tasiyici ? 2 gen varliginda ( x - /
  x - ya da -- / xx )
• HbH hastaligi ? 1 gen varliginda ( - - / - x)
• Hb Barts ? Hiç alfa geni yoksa ( -- / -- ) (?4)
  (hidrops fetallis)

71
Alfa talassemia trait
72
BETA TALASEMI

• Beta zincir sentezi azalmasidir.
• Beta zincir sentezindeki azalmaya göre heterojen
  bir grup hastaligi kaplar.

73
Beta thalassemia - heterozygous (minor or trait)
74

• TALASEMI MAJÖR (cooleys anemisi)

• HbA yok, HbA2 artmis(4-10),
• HbF çok artmistir (90-96).
• PYda hedef hücreleri, göz yasi hücreleri,
  mikroanizositozpoikilositoz vardir.
• Serum Fe ?, SDBK?, kemik iliginde Fe ?.

75
? TALASEMI INTERMEDIA

• Bir miktar HbA üretebilen hastalarda daha hafif
  seyirli ? talasemi intermedia gelisir.
• Bunlarda Hb genellikle 6 7 mg/dlnin
  üzerindedir.
• Bunlar yetiskin yasa ulasabilir.
• Talasemilerin tedavisi genellikle destek ve demir
  selasyonu ile olmaktadir.
• Kemik iligi nakli, gen tedavisi ve hemoglomin F
  sentezini aktive etmeye yönelik tedaviler umut
  veren deneysel yaklasimlardir.

76
Beta talasemi
Eritrositlerde Bazofilik Stipling