Pneumonia Associada

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Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
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Introdução - VAP

• Acomete 8 a 20 dos pacientes em terapia
  intensiva
• Acomete até 27 dos pacientes em ventilação
  mecânica
• Principais fatores de risco descritos duração da
  VM, pneumopatia crônica, sepse, SARA, doença
  neurológica, trauma, uso prévio de
  antimicrobianos, hemotransfusão
• Mortalidade de pacientes com VAP 20 a 50.
  Patógenos MR 70
• Aumento de mortalidade atribuível a VAP 10 a 30
• Fatores independentes associados a maior
  mortalidade na VAP escore APACHE II alto,
  necessidade de vasopressores e terapia
  antimicrobiana inicial inadequada.
• Aumento de morbidade tempo CTI, tempo VM, custo.
• Diagnóstico tardio pior prognóstico
• Diagnóstico incorreto tratamento desnecessário

• Guidelines for the management of adults with
  hospital acquired, ventilator-associated, and
  healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
• Incidence, risk factors, and outcome of
  ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006
• The attributable morbidity and mortality of
  ventilator associated pneumonia in the critically
  ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999
• Epidemiology and outcomes of ventilator-associated
  pneumonia in a large US database. Chest 2002
• The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated
  Pneumonia Chest 2008
• Strategies to Prevent Ventilator-Associated
  Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008

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Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Definições

• VAP pct em ventilação mecânica (VM) no momento
  ou dentro de 48 horas antes do início do quadro.
• Obs. não há tempo mínimo de ventilação
  necessário para ser considerada VAP.
• Ventilador equipamento para assistir ou
  controlar a respiração continuamente, via
  traqueostomia ou tubo endotraqueal, inclusive o
  período de desmame.
• Obs. equipamentos de expansão pulmonar NÃO são
  considerados ventiladores, exceto se acoplado via
  traqueostomia ou tubo endotraqueal.
• Atenção a definição de múltiplos episódios de VAP

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CDC NHSH 2008 Critérios clínicos diagnósticos de pneumonia CDC NHSH 2008 Critérios clínicos diagnósticos de pneumonia
Radiológicos Sinais, sintomas e Laboratório
2 ou 3 radiografias de tórax consecutivas com pelo menos 1 das alterações Infiltrado NOVO ou PROGRESSIVO E PERSISTENTE Consolidação Cavitação (Obs pacientes sem pneumo ou cardiopatia basta 1 Rx). Pelo menos 1 Febre gt 38C Leucócitos lt 4.000 ou gt 12.000 Acima de 70 anos alteração do status mental E
2 ou 3 radiografias de tórax consecutivas com pelo menos 1 das alterações Infiltrado NOVO ou PROGRESSIVO E PERSISTENTE Consolidação Cavitação (Obs pacientes sem pneumo ou cardiopatia basta 1 Rx). Pelo menos 2 Novo escarro purulento ou alteração ou aumento da secreção Nova ou piora da tosse, dispnéia ou taquipnéia Estertoração pulmonar Piora da troca gasosa (P/Flt240), aumento da demanda de O2 ou da demada ventilatória
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CDC NHSH 2008 Critérios diagnósticos de pneumonia com achados laboratoriais específicos CDC NHSH 2008 Critérios diagnósticos de pneumonia com achados laboratoriais específicos CDC NHSH 2008 Critérios diagnósticos de pneumonia com achados laboratoriais específicos
Radiológicos Sinais, sintomas Lab Achado Microbiológico
2 ou 3 Rx de tórax consecutivas com pelo menos 1 das alterações Infiltrado NOVO ou PROGRESSIVO E PERSISTENTE Consolidação Cavitação Pelo menos 1 Febre gt 38C Leucócitos lt 4.000 ou gt 12.000 Acima de 70 anos alteração do status mental E Pelo menos 1 Hemocultura positiva Cultura positiva de líquido pleural Cultura quantitativa de secreção do TRI (BAL gt104 ou Escovado protegido gt103) 5 das células do BAL com bactéria intracelular no exame direto Evidência de pneumonia no histopatológico
2 ou 3 Rx de tórax consecutivas com pelo menos 1 das alterações Infiltrado NOVO ou PROGRESSIVO E PERSISTENTE Consolidação Cavitação Pelo menos 1 Novo escarro purulento ou alteração ou aumento da secreção Nova ou piora da tosse, dispnéia ou taquipnéia Estertoração pulmonar Piora da troca gasosa (P/Flt240), aumento da demanda de O2 ou da demada ventilatória Pelo menos 1 Hemocultura positiva Cultura positiva de líquido pleural Cultura quantitativa de secreção do TRI (BAL gt104 ou Escovado protegido gt103) 5 das células do BAL com bactéria intracelular no exame direto Evidência de pneumonia no histopatológico
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VAP - Recomendações diagnósticas

• Anamnese e exame físico
• Radiografia de tórax
• Gasometria arterial, hemograma e bioquímica
• Coleta de hemoculturas
• Avaliação de abordagem de derrame pleural
  volumoso ou com suspeita de empiema
• Coleta de amostra de secreção do trato
  respiratório inferior (aspirado traqueal, BAL ou
  escovado protegido) antes do início do ATB

American Thoracic Society and Infectious Disease
Society of America. Am J Respir Crit Care Med
2005171388-416. Diagnosis of ventilator-associat
ed pneumonia a systematic review of the
literature. Critical Care 2008, 12R56
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ESTRATÉGIA CLÍNICA IDSA e TSA (Johanson
criteria)

• Rx-tórax Infiltrado pulmonar novo ou em
  progressão
• 2 dos 3 critérios
• Febre gt 38ºC
• Leucocitose ou leucopenia
• Secreção traqueobrônquica purulenta

American Thiracic Society and Infectious Disease
Society of America. Am J Respir Crit Care Med
2005171388-416. Diagnosis of ventilator-associat
ed pneumonia a systematic review of the
literature. Critical Care 2008, 12R56
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Escore clínico de infecção pulmonar CPIS
modificado
Parâmetro Valor Pontos
1- Temperatura ºC ?36,5 ? 38,4 ?38,5 ? 38,9 ?39 ou ? 36 0 1 2
2- Leucometria ?4000 ? 11000 lt4000 ou gt11000 Formas jovens 0 1 2
3- Sec. traqueal purulenta Ausente Presente Abundante/Nova e Purulenta 0 1 2
4- PAO2/FIO2 ( mmHg) 240 lt240 sem SARA 0 2
5- Radiografia de tórax Sem infiltrado/progressão Infiltrado não alveolar Infiltrado alveolar 0 1 2
Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000 162505-511
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Escore clínico de infecção pulmonar CPIS
modificado
Comparado ao padrão ouro Sensibilidade 72-77 e
Especificidade 42-85. Comparado ao BAL
Sensibilidade 30-89 e Especificidade 17-80
Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000 162505-511
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Does This Patient Have Ventilator-Associated
Pneumonia? Michael Klompas, MD

• Possíveis causas de febre, infiltrado pulmonar e
  taquipnéia
• SARA
• TEP e infarto pulmonar
• Hemorragia pulmonar
• ICC e hipervolemia iatrogênica
• Pneumonite por drogas
• Atelectasia
• Metástase pulmonar
• Pneumonia relacionada a ventilação mecânica -
  VAP
• Sobreposição de 2 condições bacteremia por
  cateter em paciente com neo de pulmão.

JAMA, April 11, 2007Vol 297, No. 14
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ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA Recomendações

• Só coletar amostra para cultura em caso de
  suspeita de infecção
• Cultura quantitativa do trato respiratório
  inferior (método broncoscópico ou não)
• Hemoculturas periféricas (8 a 20 de
  sensibilidade)
• Fase Pré-analítica do material coletado (coleta,
  qualidade, transporte)
• Uso de antibiótico evitar falso negativo em
  pacientes em uso de ATB diminuindo o ponto de
  corte em 10-1 UFC /ml
• Patógenos especiais (p.ex Legionella spp)

Importante coletar o espécime clínico
preferencialmente antes de iniciar ou trocar ATB
Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated
Pneumonia - Chest 2006130597-604
Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de
infectologia - 2006
12
Culturas quantitativas por método
Sensibilidade Especificidade
Aspirado endotraqueal 105 ufc/ml 38-82 (média769) 72-85 (média7528)
Lavado broncoalveolar (BAL) 104 ufc/ml 42-93 (média7318) 45-100 (média8219)
Escovado protegido 103 ufc/ml 30-100 (média6619) 50-100 (média9015)
Mini-BAL 104 ufc/ml 63-100 66-99
Presença de bactéria intracelular em 2-5 69 20 75 28
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Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Tratamento
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Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Tratamento
Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de
infectologia - 2006
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Fatores de Risco para Patógenos MR

• Terapia antimicrobiana prévia (3 meses
  anteriores)
• Tempo de hospitalização atual 5 dias
• Alta incidência de resistência antimicrobiana em
  determinado setor do hospital
• Programa de Diálise
• Doença ou terapia imunossupressora
• Asilos, homecare, hospital dia

Guidelines for the management of adults with
hospital acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
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Tratamento

• Início precoce de antibioticoterapia empírica
  definir espectro ? CCIH
• Situação epidemiológica do paciente e do setor ?
  fatores de risco para patógenos MR
• Esquemas antimicrobianos recentes
• VAP precoce X tardia
• Características do paciente
• Características do antibiótico
• Parâmetros de farmacocinética e farmacodinâmica
• Via de administração
• Terapia combinada?
• Características do agente etiológico
  antibiograma e MIC

Guidelines for the management of adults with
hospital acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
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Tratamento e resposta ao tratamento

• Resposta ao tratamento melhora CLÍNICA inicia
  após 48-72 horas do início do ATB (não trocar
  esquema nesse período, exceto se piora ou isolado
  germe não contemplado)
• Duração do tratamento estudos mostram que ciclos
  de 7-8 dias são tão eficazes quanto 14-15 dias,
  com poucas exceções discutíveis. (ex P.
  aeruginosa, Acinetobacter spp.)

Guidelines for the management of adults with
hospital acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
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Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Medidas de Prevenção

• Evitar e reduzir ao máximo o tempo de ventilação
  mecânica
• Preferir Ventilação Não Invasiva (VNI) quando
  possível
• Aplicar protocolos de interrupção da sedação que
  facilitem e acelerem o despertar do paciente
• Evitar reintubação ? protocolos definidos para
  desmame da prótese respiratória e extubação

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Intervenções efetivas Programa de Controle de Infecção Hospitalar Monitorar infecções em UTI Via oral para tubo traqueal e gástrico Evitar reintubação Não permitir acúmulo de condensado nos circuitos ventilatórios (drenagem programada) Aspiração subglótica continua Manter pressão do cuff adequada Higienização das mãos entre pacientes Cabeceira elevada (30 a 45) Nutrição via enteral (evitar NPT)
Intervenções efetivas em cenários selecionados Clorexidina oral (pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ? meta-análise) Descontamiação digestiva seletiva em situações de surto de MR
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• 343 pacientes pós-cirurgia cardíaca
• Distribuição aleatória para aspiração contínua X
  rotina
• Não houve diferença
• Incidência de VAP e mortalidade
• Tempo de permanência e duração da VM
• PAV ocorreu estatisticamente mais tardia sobre
  paciente com sucção contínua (p0,006)

Kollef MH et al., Chest 1161155, 1999.
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Intervenções sem impacto Troca rotineira do circuito ventilatório Troca diária umidificador Fisioterapia ventilatória Uso rotineiro de profilaxia ATB, clorexidina oral, descontaminação seletiva do trato digestivo
Intervenções de efetividade indeterminada Mudança postural (camas cinéticas com benefício em pcts cirúrgicos e neurocirúrgicos) Prevenção de úlcera gástrica com sulcrafato
SMART Approaches for Reducing Nosocomial
Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest
2008134447-456
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Implementação do Ventilator Bundle- Bundle da
VAP
SMART Approaches for Reducing Nosocomial
Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest
2008134447-456
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Experiência com Bundle da VAP CTI 1

• 2006 Problema elevada taxa de VAP
• Plano de ação iniciar bundle da VAP
• Adoção do exemplo do bundle canadense
  (www.saferhealthcarenow.ca).
• Seis intervenções
• Elevação da cabeceira do leito 30- 45º
• Interrupção diária da sedação despertar diário
• Uso da via oral para acesso digestivo ou traqueal
• Uso de tubo traqueal com aspiração subglótica
  contínua (EVAC)
• Profilaxia para úlcera péptica de estresse
• Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)
• Ferramentas usadas
• TIME assistencial
• Programa de informática para compilar os dados e
  gerar os resultados
• Meta reduzir em 50 a taxa de VAP

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Experiência com Bundle da VAP CTI 1
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Experiência com Bundle da VAP CTI 1
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Experiência com Bundle da VAP CTI 1