Risk management infermieristico

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REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA AZIENDA
PER I SERVIZI SANITARI N. 5 Bassa Friulana
CONVEGNOGESTIONE DEL RISCHIO NEI SISTEMI
SANITARI COMPLESSI
LA GESTIONE DELLERRORE NELLA PRATICA CLINICA
Drs. Cristina Tommasini
Palmanova, 16 marzo 2005
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Perché occuparsi degli errori in ambito sanitario?
Quali sono gli attori coinvolti? E ... quale
specifico ruolo hanno i sanitari nella gestione
dellerrore?
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Obiettivi

• Sensibilizzare ad una cultura apprendere
  dallerrore
• Illustrare sinteticamente i principi, i metodi e
  gli strumenti per lo sviluppo e limplementazione
  di sistemi per la gestione del rischio clinico -
  con particolare riferimento allanalisi degli
  errori.

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formazione e aggiorn.
gestione del rischio
audit clinico
Clinical governance
Il contesto
traspa- renza
efficacia clinica
ricerca e sviluppo
5
Criticità
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Perché parlarne
Orientamento e attese degli stakeholders
Qualità dellassistenza
La frequenza con cui si compiono interventi
sanitari di dimostrata efficacia (più utili che
dannosi) e con cui si evitano interventi più
dannosi che utili.
(Sackett, 1980)
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Perché parlarne dimensione del fenomeno

• Aumento casi di reale o presunta malpractice
• Crisi di assicurabilità
• Fallimento approcci tradizionali

Necessità di trovare nuove soluzioni
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ALCUNI DATI
Perché parlarne dimensione del fenomeno

• In Italia risulterebbero 12.000 cause per
  presunto errore medico (Assinews, 1999)
• Letteratura internazionale, pur non disponendo di
  meta analisi (disegni e metodi indagine diversi)
  evidenzia che
• Gli eventi avversi (EA) variano dal 3,7 al 10,8
• Eventi avversi prevedibili varia tra il 35 e il
  58 sul totali degli EA
• La mortalità varia dal 4,9 al 15
• (Leape et al., 1991 Wilson et al., 1995 Kohn
  et al., 1999 Davis et al., 2001 Vincent et al.,
  2001)

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Lerrore
Perché parlarne

• in parte è prevenibile
• la rischiosità è proporzionale alla complessità
  dei sistemi sanitari

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Lerrore
Perché parlarne

• È inoltre
• INVOLONTARIO
• inevitabile, atteso

• Nella maggior parte dei casi è
• multicausale
• il risultato di una interazione tra difetti
  tecnologici, procedurali, organizzativi, sociali
  e culturali

(Reason J., 1990)
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Sbagliando simpara,quindi, se si commette un
errore
Perché parlarne

• E meglio analizzarlo per prevenirne di
  ulteriori, anticipando futuri eventi avversi!

Erano stati riscontrati 359 errori in anestesia
nel Massachusetts General Hospital, il tipo più
comune riguardava il sistema di respirazione, i
fattori ad esso correlati erano linesperienza,
la scarsa familiarità con le apparecchiature, la
scarsa comunicazione, la fretta, la
disattenzione, la stanchezza.
(Cooper,
1978) Il 10,8 dei ricoveri negli ospedali
britannici hanno comportato un evento avverso con
danno allassistito. Il 50 di questi eventi
avversi sono risultati prevedibili.

(Vincent, 2001)
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Evoluzione approccio errore
I principi fondamentali funzione RM
Ieri
Oggi

• Errare è umano
• Analisi degli errori professionali
• Atteggiamento propositivo di presa datto del
  problema
• Health and clinical risk management

• Errare NON è ammissibile
• Ricerca responsabilità professionali (colpa)
• Atteggiamento difensivo dei sanitari
• Controllo e gestione dei contenziosi

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Errore come...
I principi fondamentali funzione RM

• Opportunità per il miglioramento della qualità e
  della sicurezza mediante
• la gestione del rischio!

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Evento avverso
M O L T I P L I C A T O R E
Demotivazione
Riduzione performance e qualità cure

• Altri eventi avversi

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Tipologia di Errori

• Comunicazione inefficace e vizio di consenso
  informato
• Errore di diagnosi o trattamento
• Errore trasfusionale
• Errore di terapia (prescrizione -
  somministrazione,)
• Scambio paziente o intervento sul lato sbagliato
• Mancata valutazione infermieristica dei rischi
  del paziente allergie, cadute/lesioni,
  compromissione della deglutizione,
• Inadeguata o scorretta applicazione di
• percorso clinico
• protocolli assistenziali (preparazione
  intervento chirurgico, prevenzione lesioni,
  infezioni ospedaliere,)
• ...

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Tipologia di Errori

• Inadeguata applicazione
• procedure funzionamento strumenti/presidi,
  preparazione kit intervento chirurgico, controlli
  scadenze, procedure detersione e sterilizzazione
  materiale...
• gestione e controllo funzionamento
  strumenti/presidi (autoclave, monitor
  defibrillatore, bisturi elettrico, carrello
  urgenze, armadio farmaci.)
• Mancata definizione delle modalità di gestione
  della documentazione infermieristica/clinica
• Assenza procedure per il riconoscimento pazienti
  
• Assenza piani inserimento neo assunto, mobilità,
  monitoraggio orario di lavoro ...
• Assenza di piani formazione
• Non definizione procedure trasferimento/dimission
  e
• ...

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Classificazione
Tipologia di Errori

• Inesattezza/inadeguatezza (deviazioni rispetto
  alladeguata esecuzione di una procedura)
• Omissione (mancata esecuzione di un trattamento
  previsto o comunque necessario)
• Ritardo (di procedura o intervento rispetto ai
  tempi previsti)

(Dosssier 86-2003, ASR Emilia Romagna)
18
Come gestire lerrore

• Ruolo dei diversi attori

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La funzione di Risk Management
Finalità di un sistema di risk management

• non minimizzare particolari errori e violazioni

• ma aumentare le performance umane a tutti i
  livelli

(Vincent, 1995)
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La funzione di Risk Management
La funzione di risk management fornisce

• una risposta organizzata ed integrata in tema di
  qualità e sicurezza
• attività continua e coordinata di
  identificazione degli errori e dei rischi di
  errore
• prevenzione degli errori e dei danni da eventi
  avversi

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clinical risk management

• gli obiettivi di un programma sono
• riduzione del verificarsi degli eventi avversi
  prevenibili,
• diminuzione della probabilità che siano
  intraprese azioni legali da parte dei pazienti,
• contenere le conseguenze economiche delle azioni
  legali,
• minimizzare il danno causato dallevento avverso

(Vincent, 1995)
22
La funzione di Risk Management
Principi del risk management

• le persone non intendono commettere errori
• i precursori psicologici dellerrore sono
  probabilmente lultimo e il meno gestibile anello
  della catena di eventi che portano allerrore
• gli incidenti dipendono da molti fattori
• personali
• collegati al compito
• situazionali
• organizzativi
• le contromisure possono creare un senso di
  sicurezza
• lautomazione non cura i problemi legati al
  fattore umano, cambia semplicemente la sua natura

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Il processo di Risk Management
Risk Management Aziendale
Clinical Risk Management
Censimento e valutazione dei sinistri e tecniche
di gestione rischi (misure di prevenzione e
protezione, di finanziamento)
Insieme delle condizioni per una pratica sicura
(linee guida, percorsi, team, training)
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La funzione di Risk Management
Logiche e Strumenti del risk management
1. La prevenzione dei difetti ? ciclo della
prevenzione 2. Apprendere dalle buone pratiche
? sistema informativo e training, accessibilità
ed utilizzo EBM-EBN 3. Trasformazioni delle
organizzazioni sanitarie ? responsabilità e
leadership, cultura positiva e teamwork, CQI
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Risk management le 6 fasi
Processo di risk management
Indentificazione dei rischi
F O R M A Z I O N E
Valutazione dei rischi
Aggiornamento
Trattamento dei rischi
Monitoraggio
Realizzazione scelte
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Metodi di analisi del rischio
I Fase del processo identificazione
Analisi reattiva analisi cause che hanno
consentito si verificasse un evento/incidente
(post incidente)

• Analisi proattiva individuazione ed
  eliminazione delle criticità prima che
  lincidente si verifichi per progettare sistemi
  più sicuri

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Strumenti
I Fase del processo lanalisi reattiva

• Audit documentazione sanitaria
• ricerca degli indizi (uso di antidoti,
  segnalazioni cliniche, alterazioni bioumorali,)
• Review documentazione cliniche (randomizzazione
  mediante indicatori e livelli soglia)
• Analisi dei dati amministrativi e informativi
• SDO, denuncie obbligatorie e volontarie,
  revisioni dei reclami, rilevazioni ISTAT,
  segnalazione di guasti apparecchiature
  elettromedicali, analisi contenziosi,
• Incident reporting
• Root Cause Analysis

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I Fase del processo lanalisi reattiva
Clinical Incidents Report
Riduce i danni ai pazienti e allo staff
Raccolta dati e trend delle tipologie di
problemi/errori o quasi errori
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Strumenti principi e caratteristiche
Clinical incidents protocol - Vincent, 2001

• 1. Lanalisi si focalizza principalmente
  sullorganizzazione
• 2. Utilizza uno strumento/lista che raccoglie
  dati completi, esaustivi di eventi avversi
  evitati
• Cosa e quando è successo
• Come è avvenuto
• Perché è avvenuto, quali fattori lhanno
  determinato
• 3. Richiede la formazione di chi utilizza lo
  strumento
• 4. Fornisce spiegazioni sul perché qualcosa è
  andato storto
• Ma anche i risultati positivi, così le
  organizzazioni possono apprendere dalle buone
  pratiche

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Strumenti principi e caratteristiche
Clinical incidents protocol - Vincent, 2001
1. Non è punitivo 2. E tempestivo 3.
Confidenziale 4. Indipendente 5. Volontario
31
Esempi
RischioSanità, 2003, 10, p. 29
32
(No Transcript)
33
Esempi
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
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Root Cause Analysis
I fase didentificazione strumenti analisi
reattiva

• Analisi errori di sistema e dei processi per
  ricercare e modificare le cause
• a) Perché si è verificato lerrore? Non è stata
  prestata attenzione al problema da parte
  delloperatore.
• b) Perché è stato sottovalutato il problema? Per
  stanchezza, inesperienza,
• c) Perché era stanco? Turni pesanti,
  contemporanee urgenze
• d) Perché non ha chiesto aiuto a qualcuno?Non vi
  era disponibilità del collega
• e) Esiste un programma di training ed
  inserimento? Come viene gestita la turnistica?

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Valutazione dei rischi
II fase RM valutazione dei rischi

• Frequenza

Gravità lesioni mortali o gravi
Stima del rischio perdita patrimoniale
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Trattamento
Fasi Risk management trattamento dei rischi
Tecniche di finanziamento assicurazione e
autofinanziamento
Tecniche di controllo prevenzione e protezione
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Fasi Risk management realizzazione delle scelte
Realizzazioni scelte esempi

• Pianificare la revisione dei processi tenendo
  conto delle risorse, della fattibilità, efficacia
• Adottare indicatori di esito e monitorare le
  aree critiche di rischio
• Addestrare/formare il personale
• Definire le responsabilità - job description
• Diffondere i risultati

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SICUREZZA VUOL DIRE...
Riepilogando
Integrazione multiprofessionale nello
svolgimento delle diverse attività mettendo al
centro la persona assitita
41
Riepilogando
La funzione di Risk management si fonda
sullapproccio proattivo
1. Utilizza la leadership come elemento forte ed
essenziale 2. Evita il controllo e la
sanzione 3. Stimola la tendenza al miglioramento
continuo dei sanitari 4. Diffonde le idee, le
buone pratiche e le soluzioni efficaci 5.
Considera le resistenze e le barriere 6.
Riconosce che sicurezza e la qualità portano al
risparmio
42
Riepilogando
Condizioni per una pratica sicura
Con lassistito

• 1. Comunicazione efficace
• 2. Percorsi critici, linee guida, protocolli
• 3. Condizioni lavorative adeguate (carico di
  lavoro, motivazione, turni,)
• 4. Addestramento/formazione e supervisione
• 5. Cultura della sicurezza e del team
  (responsabilità condivise e chiare, comunicazione
  bidirezionale, counselling,...)

Documentazione sanitaria
Tra operatori/organizzazione
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Comunicazione e leadership (Boyle Kochinda,
2004)

• Leadership, comunicazione, risolvere e gestire
  conflitti, cultura del team sono gli elementi
  della comunicazione collaborativa tra medici ed
  infermieri.
• Standard elevati, chiarificazione,
  incoraggiamento alliniziativa e il supporto sono
  le peculiarità di una leadership efficace.
• Impartire o condividere informazioni
  tempestivamente, accuratamente, apertamente sono
  le caratteristiche della comunicazione tra
  professionisti
• Risolvere problemi e gestire conflitti è la
  disponibilità dellesperto di affrontare i
  problemi trovando la soluzione migliore
• La cultura del team è condividere norme, valori,
  credenze ed aspettative del personale

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LA SICUREZZA RICHIEDE
Riepilogando

• Condivisione di responsabilità
• Chiarire chi fa che cosa
• Come lo si fa (quali criteri e modalità
• Quando lo si fa
• Quale livello di responsabilità (azione,
  supervisione, coordinamento)
• Come documentare quanto fatto

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Primary Care Team Model (Batcheller et al.,
2004)

• Aumenta la cultura della qualità e sicurezza
  mediante lo sviluppo della comunicazione e il
  supporto degli infermieri promuovendo la
  leadership, mentoring e la collaborazione degli
  esperti con i novizi (basata sulla teoria di
  Benner), riducendo quindi il rischio di errore e
  aumentando la soddisfazione degli operatori.

46
Grazie per lattenzione
47
Bibliografia

• http//www.ministerosalute.it/programmazione/qual
  ita/qualita.jsp
• AAVV., Lesperienza di gestione dellerrrore
  nella pratica assistenziale di un presidio
  ospedaliero. Parte I, Rischio Sanità, 2003 (10)
  21-29
• AAVV., Lesperienza di gestione dellerrrore
  nella pratica assistenziale di un presidio
  ospedaliero. Parte II, Rischio Sanità, 2003
  (11) 18-22
• A.A V.V. La metodologia FMCA, prima parte.
  Rischio Sanità, 2002 712-23
• A.A.V.V. La metodologia FMCA, seconda parte.
  Rischio Sanità, 2003 823-28
• Arcidiacono G., Gardiman P., Tommasini C., La
  cartella infermieristica perioperatoria standard
  e pratiche raccomandate. Lesempio
  dellassociazione delle infermiere americane di
  sala operatoria. Rischio Sanità, 2001 (3) 37-39
• Gallagher C., When Once is Enough. Nursing
  Times, 2002 98 (17), 38 22-25
• Goldspiel BR, DeChristoforo R, Daniels CE. A
  continuous-improvement approach for reducing the
  number of chemotherapy-related medication errors.
  Am J Health Syst Pharm, 2000, Dec 1557 (Suppl
  4)S4-9.
• R. Gregis, L. Marazzi , Il Risk Management nelle
  Aziende Sanitarie, Franco Angeli, Milano, 2003

48
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  Programma di gestione del rischio nellASL RM/b.
  QA, 2001 13 (3) 24-37
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• M. Plebani, T. Trenti, Praticare il governo
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  Medicina, Centro Scientifico Editore, Torino,
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• Stamatis, D.H.. Failure Mode and Effect Analysis
  FMEA from Theory to Execution. ASQ Quality Press,
  Milwaukee WI, 1995.
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  AmbienteSicurezza Il sole 24 Ore, 2002 2 30-37
• Tommasini C., Marchetti E., Risk Management la
  gestione del disservizio. Rischio Sanità, 2003
  (11) 23-25
• Tommasini C. La responsabilità dellinfermiere.
  Rischio Sanità, 2001 129-31
• Tommasini C. La documentazione sanitaria. Rischio
  Sanità, 2001 228-30
• C. Vincent, Clinical Risk Management
  Enhanincing Patient Safety, London, BMJ, 2001, II
  ed.
• Vizio M. Studio prospettico degli infortuni
  accaduti ai pazienti durante il ricovero
  ospedaliero dal 1 gennaio 1999 al 31 dicembre
  2000. A.A.V.V. La metodologia FMCA, prima parte.
  Rischio Sanità, 2002 712-23