EXPERIENCIA DEL CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTES CON PANCREATITIS

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EXPERIENCIA DEL CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTES
CON PANCREATITIS

• Presentado por Lic. Virginia Merino Gamboa
• Hospital Edgardo Rebagliati Martins
• Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos
• http//www.uciperu.com/
• http//uci-peru.blogspot.com/

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Protocolo para el manejo de laPancreatitis Aguda
grave con necrosis

• La Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del
• Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins se
• forma oficialmente en año 2000 en la Unidad de
• Cuidados Intensivos 7B.
• Hasta la fecha los pacientes tratados con
• Necrosis Pancreática, han sido atendidos bajo un
• protocolo.

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PANCREATITIS AGUDA

• Pancreatitis Aguda es una enfermedad de gravedad
  variable, que va desde una leve molestia auto
  limitante hasta una enfermedad severa con
  desenlace.
• La infección de la necrosis Pancreática es la
  complicación principal y la más devastadora en el
  curso de esta enfermedad.
• La incidencia de infección de la Pancreatitis
  Aguda aparece fuertemente correlacionada con la
  presencia de necrosis. 

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PANCREATITIS AGUDA GRAVE

• Definición pancreatitis aguda asociada a
  fracaso orgánico y/o complicaciones locales como
  necrosis, absceso o pseudoquiste. La
  pancreatitis aguda grave se caracteriza por tres
  o más criterios de Ramson o por ocho o más puntos
  en el APACHE II.
• El fracaso orgánico se define como shock
  (presión arterial sistólica lt90 mm Hg),
  insuficiencia respiratoria (paO2lt60 mm Hg),
  insuficiencia renal (creatinina en plasma gt2
  mg/dl tras rehidratación) o hemorragia
  gastro-intestinal (gt500 ml en 24 h).

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Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS)
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CRITERIOS PRONOSTICO

• Los criterios pronósticos usados fueron los de
  Ramson A.P.A.C.H.E. II, Proteína C reactiva (PCR)
  y T.A.C. dinámica.Dentro de la primeras 48
  horas.
• En los casos de pancreatitis grave (PAG), el
  paciente pasa inmediatamente a la Unidad de
  Cuidados Intensivos para su manejo,
• independientemente que presente falla orgánica o
  no.

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PANCREATITIS AGUDA GRAVE

• Pueden aparecer complicaciones sistémicas como
  coagulación intravascular diseminada (plaquetas
  lt100.000/mm3, fibrinógeno lt1 g/l) o alteraciones
  metabólicas graves (Ca lt7,5 mg/dl).  Anatomía
  patológica con frecuencia la pancreatitis aguda
  grave es la expresión clínica del desarrollo de
  una necrosis pancreática.

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FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA,
CRITERIOS DE RANSON
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Sistema de Clasificación de Severidad de
Enfermedad APACHE II http//www.intermedicina.com
/Avances/Clinica/ACL68.PDF
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SISTEMA DE CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE
ENFERMEDAD APACHE II
http//personal.telefonica.terra.es/web/respirador
es/apache.htm
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(No Transcript)
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MANEJO HEMODINAMICO

• El manejo hemodinámico es primordial, se debe
  efectuar una adecuada reposición intravenosa para
  evitar la hipotensión por hipovolemia, así como
  la hemoconcentración, oliguria, uremia y
  taquicardia.
• Esta demostrado que esta primera medida disminuye
  la gravedad de las complicaciones sistémicas,
  como son la insuficiencia respiratoria y la
  insuficiencia renal

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NUTRICION PRECOZ

• Se debe colocar SNG solamente a los
• pacientes que presenten íleo paralítico o
• presenten nauseas acompañadas de
• vómitos, esto nos ayudara a prevenir la
• aspiración en los casos mas graves, la
• sonda se retira una vez reiniciada la
• motilidad intestinal.

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MANEJO DEL DOLOR

• El control del dolor en estos pacientes se
• debe de efectuar con analgésicos que no
• produzcan espasmo del esfínter de Oddi,
• Como la Meperidina o el Tramadol.

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CASO CLINICO

• Varón
• 62 años de edad
• Sin antecedentes familiares ni personales de
  interés
• Bebedor de 10-20 gr alcohol/día
• Dolor abdominal a nivel epigástrico irradiado
  a espalda intenso y continuo acompañado de
  nauseas, vómitos y febrícula (37,7ºC)
• Anteriormente dolor cólico epigástrico e
  hipocondrio derecho autolimitado
• Laboratorio Elevación amilasa y lipasa sérica

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CASO CLINICO

• Ecografía abdominal colelitiasis múltiple sin
  signos inflamatorios y dilatación de la vía
  biliar extrahepática de origen ampular (litiasis
  coledocal). No líquido libre.
• A las 48 horas empeoramiento estado general,
  disnea y Tª 38,5ºC
• Rx Tórax infiltrado intersticio-alveolar
  bilateral difuso, derrame pleural izquierdo y
  atelectasias laminares SDRA

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CASO CLINICO

• Ingreso en UCI TET y VENTILACIÓN MECÁNICA
• Exploración
• P 70 Kg, T 168 cm, IMC 24,8 Kg/cm2
• PA 100/60, FC 128 x, FR 30 rpm, Tª38,5ºC
• AC normal y AP hipoventilación en ambas
  bases
• Colocan línea arterial, catéter venoso central,
  catéter Swan Ganz , PA 100/60 mm Hg, PAM 67
  mmHg.,
• Fc 101x con noradrenalina a 0.14 mcg/kg/x
• Monitoreo hemodinámico

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CASO CLINICO

• Abdomen distendido, doloroso a la palpación de
  forma difusa, no signos de irritación peritoneal,
  peristaltismo ausente.
• Proteínas totales 5,3 g/dl, albúmina 2,5 g/dl,
  CT 189 mg/dl, Glicemia 230 mg/dl,
  Prealbúmina 6 mg/dl
• Na 136 mEq/l, K 3,1 mEq/l, Cl 100 mEq/l, P
  2,9 mg/dl, Mg1,7 mg/dl,

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CASO CLINICO

• TAC abdominal glándula pancreática aumentada
  de tamaño, heterogénea con importantes áreas de
  necrosis
• junto con varias colecciones líquidas
  peripancreáticas y pararrenal izquierda
• PANCREATITIS AGUDA GRADO E (BALTHAZAR)

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Enzimas pancreáticos con utilidad diagnóstica

• Amilasa 23 a 85 u/l.
• Lipasa0 a 160 u/l.
• Tripsina100 a 400 ng/ml
• Quimotripsina245-275 microg/ml de jugo
  intestinal

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LABORATORIO
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PROCEDIMIENTOS

• Pancreatocolangiografía endoscópica retrograda.
• Tomografía (TAC)
• Profilaxis antibiótica
• Terapia nutricional
• Punción con aguja fina

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TECNICA QUIRURGICA

• La técnica quirúrgica utilizada
• es la de tipo cerrada con
• irrigación continua, con tubos
• de sumidero del tipo Abramson
• de tres lúmenes, esto permite
• irrigar y aspirar continuamente
• la zona de necrosis efectuando
• un lavado continuo y
• recolectando restos de
• necrosis que pudieran haber
• quedado luego de la cirugía.

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DRENAJES PANCREATICOS
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IRRIGACION CONTINUA
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IRRIGACION CONTINUA

• Los tubos de drenaje se recambian si es reoperado
  el paciente
• La irrigación a través de los tubos Abramson se
  realiza con suero fisiológico aproximadamente con
  20 lt cada 24 hrs., con una presión de succión de
  60 mmHg.

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Técnica cerrada con incisión mediana en
pacientes con necrosectomia en la U.P.A.G del
H.N.E.R.M. Lima-Perú.
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HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE ENFERMERIA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C 1999- 2009
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VALORACION DE ENFERMERIA SEGUN DOMINIOS
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DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

• Estilo de vida desordenado, alcohólico.
• Buen estado de higiene.

DOMINIO 2 NUTRICION

• Dificultad para deglutir en relación a la
• insuficiencia respiratoria, está en NPO.
• Abdomen Distendido, RHA disminuidos.
• Hidratación Piel seca.
• Edema , en extremidades.

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DOMINIO 3 ELIMINACIÓN

• Hábitos intestinales número de deposiciones 0
• Hábitos vesicales Sonda vesical.
• Diuresis 30-50 cc/hr
• Balance hídrico 1542 cc
• Ruidos respiratorios Estertores, crépitos
  escasos bibasales.
• Secreciones traqueobronquiales Mucohemáticas
• Secreciones orales Mucohemáticas abundantes,
  espumosas, fétidas.

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DOMINIO 4 ACTIVIDAD /REPOSO

• SUEÑO DESCANSO
• Intubación y sedoanalgesia para tolerar VM y
  PEEP de 12 cm H2O
• Capacidad de autocuidado No.
• Dependiente Incapaz (3)

ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en cama X
Ir al baño /bañarse X
Tomar alimentos X
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DOMINIO 5 PERCEPCIÓN COGNICIÓN

• NIVEL DE CONCIENCIA
• Ramsay 5-6.
• Alteración de la percepción relacionado con
  sedoanalgesia y miorrelajación,
• Edad 48 años

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DOMINIO 7 ROL /RELACIONES

• Estado Civil Casado
• Profesión /Ocupación comerciante
• Vive con su familia.
• Fuentes de apoyo familia y amigos.

DOMINIO 8 SEXUALIDAD

• Diferido

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DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

• Religión Católica
• DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
• Estado de piel y mucosas secas insición
  quirúrgica, drenajes.
• Vías aérea TET
• Secreciones bronquiales escasas
• Secreciones orales mucohemáticas espumosas
  abundantes.
• Hipertermia.

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DOMINIO 12 CONFORT

• DOLOR Sedado analgesia.
• Relación social y familiar aparentemente
• buena.

• DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

• Diagnóstico nutricional
• NPO
• SOG

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas
• Patrón respiratorio ineficaz
• Deterioro del intercambio gaseoso
• Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar,
  renal, gastrointestinal, periférica .
• Disminución del gasto cardiaco
• Deterioro de la mucosa oral

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
• Desequilibrio nutricional por defecto
• Déficit de autocuidado
• Inestabilidad de la glicemia.

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Dolor
• Riesgo de infección
• Riesgo de aspiración
• Riesgo de lesión

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
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ESCALA DE LIKERT

• En la medición de conocimientos y
• actitudes se han utilizado tradicionalmente
• diferentes escalas, las cuales buscan
• determinar la intensidad de una respuesta.
• Para Enfermería es un instrumento,
• utilizado para medir los resultados dentro
• del Plan de Atención de Enfermería (PAE),
• usando indicadores previamente elaborados.

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DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO
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PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
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LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA
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DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO
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PERFUSION TISULAR INEFECTIVA
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HIPERTERMIA
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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
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RIESGO DE INFECCION
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REFERENCIAS

1. Sistema de Clasificación de Severidad de
   Enfermedad APACHE II http//www.intermedicina.com/
   Avances/Clinica/ACL68.PDF
2. Manejo de la sepsis pancreática
   http//remi.uninet.edu/2007/02/REMIA064.htm
3. Prototocolo para el manejo de Pancreatitis Aguda
   grave con necrosis http//sisbib.unmsm.edu.pe/
   BVRevistas/gastro/vol25N2/PDF/a06.pdf
4. Experiencia del Cuidado Enfermero en pacientes
   con pancreatitis. http//www.uciperu.com/presentac
   iones/caso-clinico-pancreatitis.html