Title: LES TUMEURS
1LES TUMEURS
2Les points essentiels
- Le terme de tumeur (synonyme néoplasme ou
néoplasie ) désigne une prolifération
cellulaire excessive aboutissant à une masse
tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu
normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant
tendance à persister et à croître, témoignant de
son autonomie biologique. - La classification des tumeurs est fondée sur leur
organe ou tissu dorigine, leur type
histologique, et leur degré de malignité. - Le diagnostic est fondé sur lhistologie, mais
fait de plus en plus souvent appel à des
techniques complémentaires telles que
limmunohistochimie, la cytogénétique et la
biologie moléculaire. - Lexamen anatomopathologique a pour objectif
détablir le type, le grade histologique et le
stade (cest à dire lextension) ce qui
contribue à évaluer le pronostic et à déterminer
le traitement le plus approprié pour le patient. - La mise en évidence de marqueurs moléculaires au
sein des tumeurs, avec des techniques
morphologiques ou non, peut permettre une
évaluation plus précise de leur pronostic et/ou
de leur potentiel de réponse aux traitements.
3Définition dune tumeur
- toute augmentation de volume localisé déformant
un organe ou une partie du corps par collections
liquidiennes, tumeur inflammatoire, hypertrophies
tissulaires dystrophique (goitre) ou
dysembryoplasies. - Le terme de tumeur (synonyme néoplasme ou
néoplasie ) désigne actuellement une
prolifération cellulaire excessive aboutissant à
une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au
tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire),
ayant tendance à persister et à croître,
témoignant de son autonomie biologique. - Le développement et la croissance dun tissu ou
dun organe sont conditionnés par des processus
complexes permettant la régulation des
différentes étapes de la vie dune cellule la
prolifération, la différenciation, la sénescence
et la mort cellulaire programmée. Au sein dun
tissu, léquilibre entre ces processus est à
lorigine de lhoméostasie tissulaire. Les
anomalies de cette homéostasie, par augmentation
de la prolifération et/ou diminution de la mort
cellulaire, sont à lorigine de laccumulation
des cellules aboutissant à la formation dune
tumeur macroscopiquement visible. - Le développement des tumeurs résulte dune
succession dévénements génétiques. Ces anomalies
génétiques saccumulent généralement en plusieurs
années. Au cours de ce processus en plusieurs
étapes, le génome des cellules tumorales acquiert
des allèles mutants de proto-oncogènes, de gènes
suppresseurs de tumeur et de gènes contrôlant
directement ou indirectement la prolifération et
la mort cellulaire. La conséquence de ces
anomalies génétiques est lacquisition de
nouvelles propriétés dont la capacité de générer
leurs propres signaux mitogènes, de résister aux
signaux externes dinhibition de la croissance,
de proliférer sans limite (immortalisation),
dinfiltrer les tissus adjacents et de constituer
une néo-vascularisation (angiogénèse).
4Les types histologiques des tumeurs
- Les différentes composantes de chaque tumeur
(cellules tumorales et stroma) peuvent présenter
des aspects morphologiques particuliers qui
peuvent être regroupés par types histologiques.
Les tumeurs sont ainsi classées en fonction de
critères histologiques communs, définis par les
classifications internationales, éditées par
lOrganisation Mondiale de la Santé (OMS), et
remises à jour régulièrement. La reconnaissance
de ces critères et le classement de la tumeur
dans le type adéquat sont la base du diagnostic
anatomopathologique de toute tumeur. - En pratique, les tumeurs sont classées en
fonction de lorgane dont elles dérivent (ex
sein, foie, rein, os,), puis en fonction de leur
type histologique. Le type histologique
correspond à la cellule normale dont la tumeur
semble dériver. - Au sein dun même organe, les différents types
histologiques de tumeur peuvent avoir une
évolutivité particulière, un mode dextension
préférentiel et une réponse variable suivant les
traitements. Les traitements sont donc adaptés en
fonction du type histologique de chaque tumeur.
Ainsi, bien que dans certains organes un type de
tumeur soit nettement prépondérant (ex les
adénocarcinomes représentent 95 des tumeurs
malignes du sein), un autre type histologique de
tumeur (ex un lymphome ou un angiosarcome) peut
sy développer et nécessitera un traitement
radicalement différent. - Remarque Pour certaines tumeurs découvertes à
un stade métastatique, lorgane dorigine (le
primitif ) nest pas identifiable. Ces tumeurs
sont alors classées uniquement en fonction de
leur type histologique
5La différenciation tumorale
- La tendance dune tumeur à ressembler à un tissu
normal ou embryonnaire définit la différenciation
tumorale. La tumeur est dite - Bien différenciée, lorsquelle ressemble
nettement et de façon homogène au tissu normal - Peu différenciée lorsque la ressemblance est
lointaine ou focale - Indifférenciée, ou anaplasique (ex carcinome
indifférencié défini comme une tumeur à
différenciation épithéliale dont il est
impossible de préciser la différenciation
glandulaire ou malpighienne)
6Les tumeurs bénignes
- Caractères évolutifs
- Les tumeurs bénignes se développent localement et
restent cantonnées au tissu dans lequel elles ont
pris naissance. - Leur croissance est lente. Toutefois, elles
peuvent atteindre un volume et un poids
importants. Elles ne récidivent pas après
ablation chirurgicale, à condition que lexérèse
soit complète. - Ces tumeurs ne métastasent jamais.
- Leur évolution est généralement favorable.
- Toutefois dans certains cas, elles peuvent être
la cause de complications graves voire mortelles,
en raison de leur siège ou de désordres
métaboliques (un méningiome du trou occipital,
situé dans un orifice non expansible, peut avoir
une évolution mortelle en provoquant un
engagement du tronc cérébral à travers lorifice
occipital). - Caractères macroscopiques
- Il sagit de tumeurs circonscrites, bien
limitées, nettement séparées des tissus
avoisinants, parfois même entourées par une
capsule (coque faite de tissu conjonctif). - Cette limitation explique la facilité de
lexérèse chirurgicale et la possibilité dune
exérèse limitée à la seule tumeur. (ex
adénofibrome du sein, léiomyome de
lutérus)Caractères histologiques - Le tissu tumoral reproduit de très près la
structure du tissu initial (tumeur différenciée).
- Les cellules ont une morphologie normale et ne
présentent aucun caractère de malignité.Il ny a
pas denvahissement des tissus voisins. - Les tumeurs bénignes refoulent sans les détruire
les tissus sains de voisinage elles sont
expansives. (ex adénome du foie).
7Les tumeurs malignes
- Les caractères des tumeurs malignes ou cancers
sopposent point par point à ceux des tumeurs
bénignes.Caractères évolutifs - Les tumeurs malignes ont habituellement une
croissance rapide. - Elles donnent naissance à une dissémination
tumorale à distance (surtout par voie lymphatique
et sanguine) avec éclosion et développement de
tumeurs secondaires dans dautres viscères les
métastases. - Les tumeurs malignes ont tendance à récidiver
après éradication locale. Lévolution, en dehors
des traitements se fait spontanément vers la
mort.Caractères macroscopiques - Les tumeurs malignes sont mal limitées, non
encapsulées - elles détruisent et envahissent lorgane dans
lequel elles ont pris naissance, ainsi que les
organes de voisinage. Leurs contours sont
irréguliers. - Les foyers de nécrose et dhémorragie sont
habituels.Caractères histologiques - Les cellules tumorales malignes présentent
habituellement des caractères anormaux
(caractères cytologiques de malignité). - Le tissu tumoral est plus ou moins différencié.
Il caricature le tissu normal orthologue.
8tumeur bénignes/malignes
- Tumeurs bénignes Tumeurs
malignes - Bien limitée
Mal limitée - Encapsulée
Non encapsulée - Histologiquement semblable Plus ou moins
semblable au tissu dorigine - au tissu dorigine (bien différenciée)
- Cellules régulières
Cellules irrégulières (cancéreuses) - Croissance lente
Croissance rapide - Sans destruction des tissus voisins
Envahissement des tissus voisins - Pas de récidive locale après exérèse
Exérèse complète difficile. Récidive
possible après exérèse supposée
complète - Pas de métastase
Métastase
9Limites de la distinction bénin/malin
- Les caractères opposant les tumeurs bénignes et
les tumeurs malignes constituent un schéma
valable dans la plupart des cas. Toutefois, il
est des cas où les critères morphologiques ne
correspondent pas à lévolution.Continuum entre
certaines tumeurs bénignes et tumeurs malignes
adénomes coliques et adénocarcinomes coliques,
tumeurs urothéliales papillaires, astrocytomes,
tumeurs papillaires du rein. Ce continuum appelé
progression tumorale correspond à
lacquisition progressive par la tumeur dun
phénotype de malignité, danomalies
chromosomiques et géniques en nombre
croissant.Tumeurs dagressivité locale
Caractères histologiques bénins contrastant avec
une infiltration des tissus avoisinants et une
tendance à la récidive en raison des difficultés
de lexérèse. (ex les fibromatoses)Tumeur à
malignité locale tumeur dont les caractères
histologiques et macroscopiques sont malins mais
dont lagressivité est locale. Le pronostic est
plus favorable que ne le laisserait supposer le
caractère infiltrant de la tumeur. (ex carcinome
basocellulaire de la peau.Les critères
macroscopiques et microscopiques dune tumeur ne
permettent parfois pas den affirmer la nature
bénigne ou maligne (ex tumeurs endocrines bien
différenciées). Dans certains cas, cette nature
maligne ne peut être affirmée que par la survenue
de métastases (ex corticosurrénalome).
10Nomenclature des tumeurs
- Depuis le XIXème siècle, les tumeurs sont
classées selon leur localisation initiale et leur
aspect morphologique et microscopique. Le typage
des tumeurs est fondé sur le tissu normal dont
elles semblent dériver, et leur caractère bénin
ou malin. Cette classification saide maintenant
des techniques dimmunohistochimie, de
cytogénétique et de biologie moléculaire
(détection danomalies génétiques spécifiques
dun type tumoral).La nomenclature suit une
terminologie précise. Un nom de tumeur se compose
dune racine et dun suffixe et peut être associé
à un adjectif. La racine définit la
différenciation (adéno désigne une tumeur
glandulaire, rhabdomyo une tumeur musculaire
striée, leiomyo une tumeur musculaire lisse .) - Le suffixe -ome est utilisé pour nommer les
tumeurs bénignes (adénome, rhabdomyome, leiomyome
.). Il existe cependant des exceptions (ex les
lymphomes et les mélanomes sont des tumeurs
malignes). - Le suffixe -matose désigne la présence de tumeurs
multiples ou diffuses (angiomatose,
leiomyomatose, adénomatose). - Le terme carcinome désigne une tumeur maligne
épithéliale (exemple adénocarcinome). - Le terme sarcome désigne une tumeur maligne
conjonctive (exemple rhabdomyosarcome). - Le suffixe blastome désigne une tumeur
embryonnaire (exemple néphroblastome ou
neuroblastome).
11Classification de quelques tumeurs épithéliales
Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigne Tumeur maligne
Epithélium malpighien Papillome malpighien Carcinome épidermoïde
Epithélium transitionnel Papillome transitionnel Carcinome transitionnel
Epithélium glandulaire Adénome Adénocarcinome
12Classification de quelques tumeurs conjonctives
Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigne Tumeur maligne
Fibroblastes Fibrome Fibrosarcome
Cellules musculaires lisses Leiomyome Leiomyosarcome
Cellules musculaires striées Rhabdomyome Rhabdomyosarcome
Adipocytes Lipome Liposarcome
Cellules endothéliales Angiome Angiosarcome
Cellules cartilagineuses Chondrome Chondrosarcome
Cellules osseuses Ostéome Ostéosarcome
13Classification de quelques tumeurs des tissus
hématopoïétiques
Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigne Tumeur maligne
Lymphocytes Syndromes lympho-prolifératifs Lymphomes non Hodgkiniens
Myéloïdes Syndromes myéloprolifératifs
14Classification de quelques tumeurs dérivées
dautres tissus
Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigne Tumeur maligne
mélanocyte Naevus naevo-cellulaire mélanome
mésothélium Mésothéliome bénin Mésothéliome malin
Tissu méningé Méningiome
Nerf périphérique Schwannome Tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques
Cellules gliales astrocytome
15Classification des tumeurs du tissu germinal et
des annexes embryonnaires
Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigne Tumeur maligne
Gonies Séminome
Sac vitellin Tumeur du sac vitellin
Placenta Mole hydatiforme Choriocarcinome
Disque embryonnaire Carcinome embryonnaire
Complexes (pluritissulaire) Tératome mature Tératome immature (malin)
Classification de quelques tumeurs du blastème
embryonnaire
Tissu embryonnaire Tumeur bénigne Tumeur maligne
NerveuxRenalhépatique NeuroblastomeNéphroblastome Hépatoblastome
16Evaluation du pronostic des cancers
- La classification des tumeurs en fonction de
lorgane dorigine et de leur type histologique
fournit des informations importantes pour évaluer
leur pronostic. Toutefois, dautres paramètres
permettent de préciser le potentiel évolutif. Il
sagit du degré de différenciation (grade) et du
degré dextension (stade) de la tumeur, ainsi que
dans certains cas de marqueurs moléculaires. - Le grade histopronostic dun cancer se fonde sur
des critères tels le degré de différenciation
tumorale, lactivité, le degré datypies
cyto-nucléaires ou lextension de la nécrose. Ils
varient pour chaque type de tumeur. Exemple le
score de Scarff-Bloom-Richardson des
adénocarcinomes mammaires prend en compte 3
variables la différenciation glandulaire, les
atypies cyto-nucléaires et le nombre de mitoses
(comptées sur 10 champs de fort grossissement).
17Evaluation du pronostic des cancers
- Le stade (ou degré dextension) des cancers se
fonde sur la taille de la tumeur primitive et/ou
son extension aux tissus et organes de voisinage
(T), limportance de la dissémination aux
ganglions lymphatiques régionaux (N) et la
présence ou labsence de métastases (M).Le
système TNM est actuellement le plus communément
utilisé dans le monde. Chacune de ces trois
lettres est suivie dun chiffre variant de 0
(absent) à 4, ou dun X en cas dimpossibilité
dévaluation. Le score est précédé de la lettre c
si lévaluation du stade est clinique ou de la
lettre p si elle est faite par un pathologiste
(ex adénocarcinome colique stade pT2N2MX, le
pathologiste a détecté une infiltration tumorale
de la musculeuse et de plus de 3 ganglions, mais
ignore sil existe des métastases à distance). Le
score TNM permet ensuite de déterminer le stade
(ex adénocarcinome colique T3N0M0 stade IIA,
ou T3N1M0 stade IIIB).Après une résection
chirurgicale, le stade dune tumeur doit être
complété par une évaluation de la qualité de la
résection, qui est exprimée par la lettre R,
suivie des chiffres 0 (exérèse complète, 1
(envahissement microscopique des limites) ou 2
(envahissement macroscopique des limites).Si
lévaluation du stade est faite après un
traitement (ex radio- ou chimiothérapie, le score
TNM est précédé de la lettre y (ex
adénocarcinome rectal réséqué après radiothérapie
ypT0N1MX)
18Stade TNM
- N0 indique labsence et un autre chiffre signifie
la présence dun envahissement ganglionnaire
régional. En fonction - des organes, la signification de ce chiffre peut
varier - Pancréas N1 envahissement ganglionnaire
régional - Estomac N1à N3 idem, mais le chiffre augmente
en fonction du nombre de ganglions envahis - Canal anal N1 à N3 idem, mais le chiffre change
en fonction de la localisation des ganglions
envahisM0 signifie labsence de métastases à
distance tandis que M1 (et parfois M2) traduisent
la présence de métastases à distance (avec
parfois une appréciation de leur
nombre).Exemple la classification TNM des
cancers du colonLe niveau dinfiltration de la
tumeur dans la paroi colique détermine le T - Tis linfiltration, si elle existe, ne dépasse
pas la musculaire muqueuse - T1 infiltration de la sous muqueuse
- T2 infiltration de la musculeuse
- T3 infiltration de la sous séreuse
- T4 infiltration de la séreuse ou dun organe de
voisinageLe nombre de ganglions régionaux
envahis détermine le N - N0 pas de ganglion envahi
- N1 de 1 à 3 ganglions régionaux envahis
- N2 plus de 3 ganglions régionaux envahisLa
présence de métastases à distance détermine le M - M0 pas de métastase à distance
- M1 présence de métastase (s) à distance
quelquen soit le nombre
19Les marqueurs pronostiques
- Le développement de nouvelles techniques, telles
limmunohistochimie, la cytométrie en flux,
lhybridation in situ en fluorescence (FISH), la
biologie moléculaire, a permis de découvrir la
valeur pronostique de certaines molécules, dont
lanomalie dexpression ou les altérations sont
détectables au sein des tumeurs. Les exemples
sont chaque jour plus nombreux. Ces marqueurs
permettent soit de préciser le pronostic
spontané, soit de prévoir une réponse à un
traitement.
20Méthodes diagnostiques des tumeurs
- Létude anatomo-pathologique a pour but de
préciser - la nature histologique de la tumeur,
- son agressivité potentielle,
- son pronostic et
- sa capacité à répondre à des traitements de plus
en plus spécifiques
21Diagnostic morphologique
- Le diagnostic cyto- ou histologique nécessite de
disposer déchantillons de bonne qualité,
représentatifs de la tumeur et nayant pas subi
daltérations pendant leur prélèvement ou leur
transport. - Lexamen des coupes histologiques colorées à
lHES constitue la base du diagnostic
anatomopathologique (typage histologique, grade,
stade, limites). De nombreuses techniques
complémentaires, morphologiques ou non, peuvent
être utilisées pour confirmer ou préciser le
diagnostic. Dautres colorations permettant la
mise en évidence de particularités des cellules
tumorales (ex mucosécrétion avec le bleu
alcian) ou du stroma (ex trame réticulinique
avec le Gordon-Sweet) sont souvent utiles au
diagnostic.Limmunohistochimie, avec des
anticorps mono-ou polyclonaux, est fréquemment
utilisée en pathologie tumorale. Lutilisation de
combinaisons danticorps dont le choix est
orienté par létude histologique permet de
préciser dans la plupart des cas la nature des
tumeurs peu différenciées et lorigine primitive
des métastases. - Des anticorps permettent de déterminer la nature
des filaments intermédiaires du cytosquelette des
cellules. Ces filaments ont une répartition
spécifique au sein des grands types de cellules
filaments de cytokératine dans les cellules
épithéliales, filaments de vimentine dans les
cellules conjonctives, filaments de desmine dans
les cellules musculaires, neurofilaments dans les
cellules nerveuses Ainsi un carcinome est
habituellement cytokératine positif et vimentine
négatif, alors quun sarcome a le phénotype
inverse. - Les marqueurs de surface sont aussi spécifiques
de types cellulaires antigène pan leucocytaire
(leucocytes), antigène épithélial de membrane
(cellules épithéliales), Neural Cell Adhesion
Molecule (NCAM)(cellules nerveuses et
neuro-endocrines) . - Des marqueurs cytoplasmiques correspondant à des
produits de sécrétion ou des molécules
fonctionnelles sont aussi exploitées mucines
(adénocarcinomes), chromogranine (cellules
neuro-endorines), HMB45 (mélanocytes),
thyroglobuline (thyroïde) .Les marqueurs
pronostiques ont été abordés dans le chapitre
précédent.Des anticorps dirigés contre des
molécules ayant une valeur pronostique ou
thérapeutique sont de plus en plus utilisés.
Ainsi, la quantification des récepteurs hormonaux
dans les noyaux des cellules tumorales de
ladénocarcinome du sein renseigne sur la
possibilité de donner un traitement anti-hormonal
à la patiente.
22Techniques non morphologiques
- Les techniques de biologie moléculaire ont
une valeur diagnostique et pronostique dans
certaines tumeurs malignes, et peuvent également
aider à dépister la maladie résiduelle après
traitement ou à diagnostiquer une prédisposition
héréditaire à développer un cancer. - La clonalité dune tumeur peut être établie par
la mise en évidence du réarrangement clonal des
gènes codant pour les immunoglobulines ou pour le
récepteur de cellules T (pour les lymphomes) ou
par la mise en évidence dune inactivation
clonale du chromosome X (chez les femmes). - Les anomalies génétiques apparaissent
successivement au cours de la croissance dune
tumeur. Certaines de ces anomalies sont
récurrentes, cest à dire que le même type
danomalie survient avec une fréquence élevée
dans un type de tumeur donné. La détection de ces
anomalies peut présenter un intérêt diagnostique
ou pronostique. - Les réarrangements chromosomiques peuvent aider
au typage des lymphomes (ex t(14 18) des
lymphomes folliculaires, t(8 14) des lymphomes
de Burkit, t(2 5) des lymphomes anaplasiques),
des sarcomes (ex t(X 18) des
synovialosarcomes) ou des tumeurs pédiatriques. - Les instabilités chromosomiques exemple la
recherche de lisochromosome 17q dans les
médulloblastomes. - Linstabilité génétique est liée à une anomalie
de gènes de réparation de lADN. Elle peut être
associée à des formes familiales
dadénocarcinomes coliques, et est associée à un
meilleur pronostic par rapport à une tumeur
sporadique de même stade. - Les amplifications géniques peuvent avoir une
valeur pronostique (ex mauvais pronostic des
neuroblastomes ayant une amplification de
c-myc). - Les mutations dun gène peuvent être assez
spécifiques dune tumeur (ex gène KIT pour les
tumeurs stromales digestives).
23Stratégie diagnostique
- Lobjectif de la prise en charge médicale dun
patient cancéreux est de le traiter le mieux
possible, et au moindre coût. Dans la grande
majorité des cas, un diagnostic
anatomopathologique, avec au minimum un typage de
la tumeur, est nécessaire avant le traitement.
Toutefois, ceci nécessite le plus souvent un
geste invasif quil faut mettre en balance avec
les risques et lintérêt pour le patient. - Les types de prélèvementsLe choix du type de
prélèvement est discuté en fonction notamment du
patient (état général, antécédents, urgence,
souhaits) et des hypothèses diagnostiques, et des
possibilités thérapeutiques.Les prélèvements
cytologiques (ex frottis de lésions
cutanéomuqueuses, aspirations bronchiques,
cytoponction dorganes profonds) sont les moins
invasifs. Bien que les informations quils
apportent soient souvent incomplètes, elles
peuvent être rapidement obtenues, et sont souvent
utiles pour déterminer le geste le plus approprié
pour la suite de la démarche diagnostique
(biopsie, chirurgie, chimiothérapie
première,)Les biopsies par voies endoscopiques
sont assez peu invasives et permettent souvent un
diagnostic (ex typage dune tumeur bronchique,
gastrique ou colique). Le résultat est fiable et
lensemble du traitement peut être fondé dessus
(ex lymphome gastrique, carcinome bronchique à
petites cellules, adénocarcinome colique).Les
biopsies dorganes profonds constituent une
alternative pour les organes pleins (ex nodule
hépatique ou pancréatique).Les prélèvements
chirurgicaux sont les plus invasifs. Il faut
toutefois encore distinguer les prélèvements à
visée uniquement diagnostique (qui peuvent être
de petite taille, ex biopsie ganglionnaire ou
médiastinale) et les résections à but
thérapeutique. - Collaboration au sein de léquipe médicaleLe
médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement
en vue dun examen anatomo-pathologique doit
toujours garder à lesprit que celui-ci doit
permettre de faire un diagnostic. Ce prélèvement
doit donc être - - aussi représentatif que possible de la tumeur,
- - acheminé dans les conditions appropriées, En
cas de doute, il est souvent utile de discuter
avec le pathologiste concerné avant deffectuer
le prélèvement.- Après avoir fait une synthèse
des lésions macro- et microscopiques le
pathologique confronte ses conclusions avec les
données cliniques, radiologiques et biologiques
afin détablir un diagnostic définitif.
24- Exemples de marqueursExemples de marqueurs
pronostiques - Immunohistochimie Lexpression de Bcl2 est
corrélée à un mauvais pronostic des lymphomes B
diffus à grandes cellules. Lexpression de ALK
est corrélée à un bon pronostic des lymphomes T
anaplasiques. - Cytométrie en flux laneuploïdie est associée à
un mauvais pronostic dans beaucoup de tumeurs
Exemples de marqueurs de sensibilité à un
traitement - Immunohistochimie lexpression des récepteurs à
loestradiol et à la progestérone dans les
adénocarcinomes du sein (traitement anti
œstrogène). - FISH labsence damplification de Her2 est
corrélée à une absence de réponse au traitement
par lherceptine dans les adénocarcinomes du
sein. - Biologie moléculaire la présence dune mutation
de KIT est corrélée à une bonne réponse au
traitement par lImatinib dans les tumeurs
stromales digestives.
25La clinique est liee de
- Syndrome de masse. La présence d'une tumeur en
elle-même constitue un symptôme révélateur soit
directement soit par les troubles qu'elle
provoque. Comme le cancer envahit le tissu
voisin, la masse est irrégulière et souvent dure
au palper - Invasion locale. La tumeur cancéreuse envahit
l'organe atteint localement, en perturbe
rapidement l'aspect et les fonctions - Hémorragie. La nécessité d'un système de
vascularisation pour nourrir la tumeur et la
fragilité du système capillaire ainsi constitué
explique la fréquence des hémorragies - Nécrose. C'est la conséquence de la mauvaise
vascularisation tumorale. - Évolution à distance. La découverte du cancer par
sa métastase survient dans 15 des cas environ
26Syndrome de masse
- 'boule' dans le sein,
- tumeur cérébrale et œdème cérébral consécutif
(syndrome d'hypertension intra crânienne marqué
essentiellement par les céphalées et les
vomissements, les crises d'épilepsie), - dysphagie (blocage momentané du transit
œsophagien) par la tumeur œsophagienne, - compression urétérale et/ou urétrale par la
tumeur prostatique, - syndrome de petite vessie (mictions très
nombreuses et réduites) provoquée par une
volumineuse tumeur vésicale , - troubles digestifs variés par compression du
grêle ou du colon par une tumeur colique ou
ovarienne, - gros testicule non douloureux typique d'un
cancer.
27Invasion locale
- phénomène de la peau d'orange lorsque le cancer
du sein envahit la peau, - dysphonie par atteinte des cordes vocales par un
cancer du larynx, - troubles de la déglutition des cancers
œsophagiens et ORL, - dyspepsie des tumeurs gastriques,
- constipation des tumeurs coliques.
- Le cancer envahit le tissu environnant provoquant
- œdème de compression (gros bras des tumeurs
mammaires, phlébite des tumeurs pelviennes,
ascite des tumeurs ovariennes, syndrome cave
supérieur dans les tumeurs médiastinales), - dyspnée et atélectasie des cancers du poumon, ou
des métastases pulmonaires, - lymphangites carcinomateuses du poumon réduisant
l'amplitude des mouvements respiratoires utiles, - douleurs par atteinte des nerfs périphériques
(otalgie des tumeurs du sinus piriforme,
sciatiques des tumeurs osseuses ou pelviennes,
etc.) - tumeur de l'ombilic au cours des tumeurs
ovariennes (syndrome de sister Mary)
28Hémorragie
- hémoptysie de la tumeur bronchique,
- hématémèse et méléna de la tumeur gastrique,
- hématurie des tumeurs vésicales, rénales,
urétrales ou prostatiques, - hémospermie des tumeurs prostatiques,
- rectorragies des tumeurs rectales,
- métrorragies du cancer du col (avec son caractère
particulier provoqué par les rapports sexuels), - ménorragies et métrorragies des cancers du corps
utérin - ascite hémorragique des tumeurs ovariennes (ou
des tumeurs digestives), - pleurésie hémorragique des métastases pleurales
- Toute hémorragie mérite exploration, même en
présence d'un traitement anticoagulant.
29Nécrose
- C'est la conséquence de la mauvaise
vascularisation tumorale. Elle se complique
fréquemment de - difficultés de cicatrisation,
- de surinfection,
- de mauvaises odeurs très caractéristiques
(tumeurs ORL, tumeurs génitales), - fistules spontanées ou après traitement,
- nodules de perméation.
30Évolution à distance
- La découverte du cancer par sa métastase survient
dans 15 des cas environ. - métastases ganglionnaires, avec notamment le
ganglion sus-claviculaire de Troisier révélateur
d'une tumeur digestive ou pelvienne, le ganglion
inguinal révélateur d'une tumeur pelvienne ou du
membre inférieur, le ganglion cervical révélateur
d'une tumeur ORL, - métastases cutanées, (cancers du sein, cancers du
rein, "sister Mary" syndrome ou métastase
ombilicale des cancers ovariens, tumeurs
satellites des mélanome, etc.), - métastases hépatiques (exploration d'un ictère,
de douleurs hépatiques), - métastases pulmonaires (découvertes pour dyspnée
ou par une radiographie pulmonaire
systématique), - métastases cérébrales (découvertes par une crise
d'épilepsie, par exemple). - autres métastases (n'importe quel organe).
31Méthodes de diagnostic du cancer
- Antécédents médicaux et examen physique
- Les antécédents médicaux consistent en un bilan
des symptômes actuels, des facteurs de risque et
de tous les événements et troubles médicaux
quune personne aurait pu éprouver dans le passé.
Les antécédents médicaux de la famille de la
personne atteinte peuvent également aider le
médecin à établir le diagnostic de cancer. - antécédents personnels de
- polypes dans le côlon ou le rectum
- maladie inflammatoire de l'intestin
- cancer colorectal
- antécédents familiaux de
- cancer colorectal
- polypose adénomateuse familiale
- cancer colorectal héréditaire sans polypose
(aussi appelé syndrome de Lynch) - signes et symptômes
- Les symptomes caracteristiques pour caque
localisations du cancer - L'examen physique permet au médecin de rechercher
tout signe de cancer. Lors de l'examen physique,
il est possible de depister - La cachexie qui réduit les patients à un état
d'immobilité dû à l'anorexie, à l'asthénie et à
l'anémie, mais aussi par atteinte musculaire par
hypercatabolisme protéique et donc perte de masse
maigre - des masses toumorales a la palpation
- les ganglions lymphatiques dans la région de
l'aine ou au-dessus de la clavicule gauche - un examen pelvien chez la femme pour savoir s'il
y a des masses qui affectent les organes du
bassin - Une masse toumorale chez un toucher rectal ou
vaginal
32les gestes clinique essentiels
- L'examen des seins et leur palpation pour la
caractérisation dune tumeur mammaire, pouvant
être visible, le déformer ou se compliquer d'une
infiltration cutanée sous la forme d'un aspect
flétri en peau d'orange - la percussion et lauscultation pulmonaires pour
la mise en évidence dun épanchement pleural, - Lexamen de la cavité buccale (dont la
palpation) pour le diagnostic et lévaluation
des cancers de la langue - Lexamen au miroir de Clarke pour létude des
cancers du larynx, - La palpation systématique de toutes les aires
ganglionnaires, cervicales, axillaires,
inguinales, - La palpation de laire hépatique à la recherche
dune hépatomégalie secondaire, - La percussion (et la palpation) de laire
splénique à la recherche dune splénomégalie, - La palpation abdominale à la recherche dune
tumeur abdominale ou ovarienne, - Lexamen au spéculum pour la mise en évidence
dune tumeur du col utérin, - Le toucher vaginal avec toucher bimanuel pour la
recherche dun gros utérus ou dune masse
pelvienne, - Le toucher rectal pour létude des paramètres
dans le cancer du col, ou la recherche dune
masse pelvienne dans le cancer de lovaire, - Le toucher rectal pour le diagnostic et
lévaluation dune tumeur prostatique, - Le toucher rectal pour le diagnostic et
l'évaluation d'une tumeur rectale, - Lexamen complet des téguments à la recherche de
métastases cutanées, - La palpation soigneuse et calme d'un gros scrotum
pour différencier tumeur testiculaire (gros
testicule dur indolore) et atteinte épididymaire
(annexe testiculaire douloureuse), Certaines
tumeurs peuvent être considérables et
s'accompagner en cas de tumeur secrétant de
l'hormone gonadotrope d'une gynécomastie
bilatérale. - Lexamen neurologique à la recherche dune
métastase neurologique.
33Syndrome paranéoplasique
- Un syndrome paranéoplasique est l'ensemble des
anomalies pouvant accompagner certains cancers.
Ces anomalies ne sont pas en relation directe
avec la tumeur, mais sont des manifestations
systémiques survenant à distance de l'endroit où
se développe le cancer, par production d'une
substance par la tumeur. Il s'agit de syndromes
rares, surtout retrouvés dans une minorité des
cancers intrathoraciques et digestifs. - Le syndrome paranéoplasique accompagne parfois la
tumeur dans son évolution il la précède
souvent, il régresse parfois avec son traitement,
surtout pour certains syndromes neurologiques
paranéoplasiques, disparaît avec sa guérison et
réapparaît en cas de rechute. Son traitement est
donc symptomatique de celui du cancer qui en est
responsable. - Il se manifeste par des troubles neurologiques,
endocriniens, hématologiques, dermatologiques,
osseux, articulaires ou Thrombophlébites
récidivantes
34Méthodes de diagnostic du cancerDiagnostic
biologique
- La recherche de sang occulte dans les selles
(RSOS) permet de vérifier dans un prélèvement de
selles la présence de sang qu'il n'est pas
possible de voir à l'oeil nu. On peut faire ce
test s'il ne faisait pas partie des tests de
dépistage. - La formule sanguine complète (FSC) permet
d'évaluer la quantité et la qualité des globules
blancs, des globules rouges et des plaquettes. On
y a recours pour vérifier la présence d'une
anémie causée par un saignement qui dure depuis
longtemps (chronique). - lanalyse biochimique sanguine, on mesure le taux
de substances chimiques dans le sang. Elle permet
d'évaluer la qualité de fonctionnement de
certains organes et aussi de détecter des
anomalies. L'analyse biochimique sanguine sert
aussi à établir le stade du cancer colorectal
puisque des taux élevés peuvent indiquer que le
cancer s'est propagé aux reins ou au foie. - L'urée (azote uréique du sang) et la créatinine
permettent de connaître la fonction rénale. - Des enzymes hépatiques, comme l'alanine
aminotransférase (ALT), l'aspartate transaminase
(AST) et la phosphatase alkaline, permettent de
connaître la fonction hépatique - L analyse urinaire inclusivement le
citodiagnostique - Les marqueurs tumoraux sont des substances,
habituellement des protéines, observées dans le
sang qui peuvent indiquer la présence du cancer
colorectal. Les tests de dosage des marqueurs
tumoraux sont surtout employés pour vérifier la
réaction d'une personne au traitement du cancer,
mais ils peuvent également faire partie du
processus diagnostique du cancer colorectal. - antigène carcino-embryonnaire (ACE) est utile
de mesurer l'ACE avant la chirurgie, puis de le
comparer au résultat obtenu après la chirurgie.
Si le dosage est élevé après la chirurgie, cela
peut être signe de réapparition du cancer. Un
dosage élevé d'ACE peut signifier que le cancer
est avancé - antigène tumoral 19-9 (CA 19-9) Le taux de ce
marqueur tumoral est parfois élevé en présence du
cancer colorectal, mais il peut aussi l'être à
cause d'autres affections. - antigène tumoral 125 (CA 125) Le taux de ce
marqueur tumoral est parfois élevé en présence du
cancer colorectal. Cependant, tout comme dans le
cas du CA 19-9, d'autres affections peuvent
accroître son dosage.
35La Biopsie
- Une biopsie consiste à prélever du tissu ou des
cellules du corps afin de les analyser en
laboratoire. Le rapport de pathologie issu du
laboratoire confirmera la présence de cellules
cancéreuses dans le prélèvement. Dans ce rapport,
on peut également mentionner le type de cancer. - La biopsie est la seule technique permettant de
diagnostiquer avec certitude le cancer. On
prélève des lesions ou une région anormale
(biopsie) lors d'une endoscopie. La biopsie
permet au médecin de déterminer le type de cancer
et son grade et parfois jusqu'à quel point la
maladie s'est propagée à travers la paroi ou la
parenchyme de lorgan.
36DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE
- Oeso-gastro-duodenoscopie
- Colonoscopie
- Laringo-traheo-bronhoscopie
- Cisto-ureteroscopie
- Uterosalpingoscopie
- Laparoscopie
- toracoscopie
- endobiopsie
37Diagnostic imagistique
- Lexamen radiographique simple ou avec le
contrast - radiographie pulmonaire pour savoir si le cancer
s'est propagé aux poumons - Radiographie baryté (radio opaque)avec une
solution de Barium Sulphate, parfois en double
contraste - Radiographie osseous
- La mammographie
- Urographie intraveineuse (UIV)
- Échographie.
- échographie abdominale, cervicale, pour savoir
si le cancer s'est propagé dans d'autres organes
de l'abdomen, comme le foie. - Endo-échographie (endorectale, endovaginale,
endotraheale, pelvienne) on insère un instrument
particulier (transducteur) dans le lumen - Échographie intraoperatorie. Le chirurgien place
le transducteur directement sur un organe le foie
pour savoir s'il est affecté par des métastases. - Tomodensitométrie (TDM) on emploie des appareils
radiographiques particuliers afin de produire des
images en 3 dimensions et en coupes des organes,
tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un
ordinateur assemble les clichés en images
détaillées. La TDM permet de vérifier - si le cancer s'est propagé à d'autres organes de
l'abdomen ou du bassin, - si le cancer s'est propagé aux ganglions
lymphatiques - jusqu'où s'est propagé locaux de cancer
- Biopsie à l'aiguille guidée par TDM
- Imagerie par résonance magnétique (IRM)
- En IRM, on a recours à de puissantes forces
magnétiques et à des ondes radio-électriques pour
produire des images en coupes des organes,
tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un
ordinateur assemble les images en clichés à 3
dimensions. L'IRM permet de vérifier - la présence de tumeurs qui sont trop petites pour
être détectées par TDM - si la maladie s'est propagée vers d'autres
organes, comme le foie ou les ganglions
lymphatiques
38Diagnostic imagistic
- The method of radiation detection involves
various instruments using radiation and heat
waves or microwaves for diagnosis of cancer.
Mammography is a technique in which X-rays are
used to diagnose breast cancer. Stomach cancer
can also be detected by X-rays. For this purpose,
a radio opaque solution of Barium Sulphate
(Barium Meal) is fed to the patient, when X-rays
fail to detect cancer, - ultrasonic methods are used.
- Several other methods include
- Computerised Tomography (also called as CT Scan
or CAT Scan) - Magnetic Resonance Imaging (MRI)
- Digital Substraction-Angiography
- Nuclear Scanning
- Single Photo Emission Tomography (SPET) etc.
39traitement du cancer
- La prise en charge thérapeutique du cancer est
une action multidisciplinaire qui sera discutée
et/ou enregistrée lors des Réunions de
Concertation Pluridisciplinaire (dites RCP). Il
sagit dune obligation professionnelle
conformément à la mesure 31 du plan cancer 1.
Cette RCP permet de proposer à chaque patiente le
meilleur traitement possible en fonction des
caractéristiques de la lésion, du cas particulier
de chaque patiente et des dernières données
acquises de la science et de la recherche. Le but
du traitement est double - dune part traiter la maladie locale,
- dautre part évaluer le risque de dissémination,
afin de proposer de la façon la plus ciblée
possible un traitement complémentaire. - Il repose souvent sur une stratégie associant
plusieurs traitements La chirurgie le plus
souvent de première intention, La radiothérapie,
Le traitement anti-hormonal, La chimiothérapie
parfois de première intention
40traitement du cancer
- Des options de traitement du cancer incluent
- la chirurgie,
- la radiothérapie,
- la chimiothérapie,
- l'hormonothérapie et
- la thérapie biologique.
- Bien que certains traitements puissent être
administrés individuellement, d'autres sont
combinés pour une thérapie plus efficace
41La chirurgie
- La chirurgie radicale
- d'exérèse large monobloc
- curage ganglionnaire
- Curage de metastasis
- La chirurgie limitée
- La chirurgie de réduction tumorale
- La chirurgie d'évaluation
- La chirurgie des récidives et des métastases
- La chirurgie palliative
- La chirurgie de reconstruction
- La chirurgie de la douleur
42L'exérèse large monobloc
- Ce concept est basé sur le mode de dissémination
de la tumeur cancéreuse et sur l'impossibilité
pour le chirurgien d'être certain que les limites
de l'excision sont saines. Pour cette raison, une
chirurgie radicale du cancer prendra en bloc la
tumeur, une proportion importante de l'organe
porteur de la tumeur, le tissue conjonctif
adjacent avec les vaisseaux lymphatiques et les
ganglions lymphatiques. La grande fréquence de
l'extension aux ganglions régionaux satellites
oblige à enlever chirurgicalement ces ganglions
satellites, même s'ils ne paraissent pas atteints
macroscopiquement. Tout au moins, le premier
relais ganglionnaire doit être réséqué et tout le
tissu conjonctif situé entre la tumeur et ces
ganglions, là où circulent les vaisseaux
lymphatiques. - Pour le chirurgien, les limites d'exérèse sont
évalués comme la distance entre la tumeur et la
zone où statistiquement aucune extension locale
n'est trouvée. - Dans les situations difficiles, la détermination
de la limite d'exérèse peut être
significativement améliorée par le repérage des
limites d'exérèse avant l'étude en anatomie
pathologique (par exemple, par marquage à l'encre
de chine). Parfois, on pratiquera des examens
extemporanés des limites de section chirurgicale.
Un dialogue confiant doit être institué entre le
chirurgien et le pathologiste durant
l'intervention afin d'obtenir une exérèse
satisfaisante mais la moins délabrante possible.
43Rôle du curage ganglionnaire (lymphadénectomie)
- Il ne s'agit pas ici des curages de nécessité qui
s'adressent aux ganglions cliniquement envahis et
pour lesquels on espère une valeur thérapeutique
du geste chirurgical. - Il s'agit des curages de principe dont le but est
de connaître le potentiel évolutif de la maladie
cancéreuse l'envahissement ganglionnaire est un
des meilleurs facteurs pronostics du cancer. Plus
le nombre de ganglions positifs est grand, plus
sombre est le pronostic. - Le curage est effectué à partir de la tumeur en
raison du caractère habituellement successif et
régulier de l'envahissement des différents relais
ganglionnaires. Les 'skip métastases' (métastases
ayant sauté un relais) sont rares quel que soit
le cancer. - Le curage concerne, en général les premiers
relais, car au-delà le cancer est considéré comme
métastatique. L'exérèse chirurgicale des
ganglions, dans ces cas, ne modifie pas beaucoup
le pronostic mais risque de provoquer des
séquelles importantes. - De même, pour éviter des séquelles inutiles
(notamment les lymphoedèmes du bras ou des
membres inférieurs), on recherche de plus en plus
le volume tumoral minimal au-dessous duquel le
risque d'atteinte ganglionnaire est si faible que
la dissection ganglionnaire est inutile (exemple
tumeurs du sein de moins de 5 mm, tumeur du col
micro-invasif).
44La radiothérapie
- On distingue
- La radiothérapie externe où la source
d'irradiation est située à l'extérieur du malade
(appareils à RX, source de Cobalt, accélérateurs
de particule) - La curiethérapie où les sources radioactives sont
placées à l'intérieur de l'organisme - curiethérapie par sources scellées (solides)
- - curiethérapie interstitielle sources placées
dans la tumeur, - - curiethérapie endocavitaire sources placées à
l'intérieur de la cavité naturelle dans laquelle
se développe la tumeur - curiethérapie par sources non scellées, liquides
I 131, P32, St189, ...
45la chimiothérapie
Le bénéfice des associations sous forme de
polychimiothérapie a été démontré pour la plupart
des cancers
Cancer du sein protocole CMF (cyclophosphamide, méthotrexate, 5-Fluoro-Uracile), protocole FAC (5-Fluoro-Uracile, Adriblastine, cyclophosphamide), Epi-Tax (Epirubicine - Taxotère)
Cancer de l'ovaire protocole TC (taxol, cisplatine ou carboplatine),protocole CC (cyclophosphamide, cisplatine), protocole CHAP (cyclophosphamide, hexaméthylmélamine, adriblastine, platine),
Cancer du testicule protocole BEP (bléomycine, étoposide ou VP-16, platine) ou protocole EP (sans la bléomycine),
Cancer bronchique protocole EP (etoposide, platine), protocole NP (navelbine, cisplatine)
Maladie de Hodgkin protocole MOPP (moutarde azotée, oncovin, procarbazine, prednisolone), protocole ABVD (adriblastine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine)
Lymphomes non hodgkiniens ACVBP (adriblastine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone), CHOP (cyclophosphamide, adriamycine, vindristine, prednisone)
Cancer de la vessie MVAC (méthotrexate, vincaleucoblastine, adriblastine, cisplatine), Gemcitabine-CDDP
46l'hormonothérapie
- On peut inclure parmi les cancers
hormono-dépendants - Le cancer du sein,
- Le cancer de la prostate,
- Le cancer du corps de lutérus,
- Le cancer de la thyroïde,
- Quelques réponses fugaces ovaire, rein
- Ont utilisee
- la castration
- hormones stéroïdiennes
- analogues des hormones hypothalamiques ( LH-RH)
- Oestrogènes et anti-oestrogènes
- Androgènes et anti-androgènes
- Progestatifs
- Anti-aromatases
- Hormonothérapie adjuvante
- Traitement hormonal des métastases
- Hormonothérapie thyroïdienne
47la thérapie biologique
- Les diphosphonates dans le traitement des
métastases osseuses - IMMUNOTHERAPIE CLASSIQUE
- L'immunothérapie passive non spécifique
- Intérféron
- Interleukine
- L'immunothérapie active non spécifique
- BCG intra-vésical
- LES TRAITEMENTS CIBLES
- Réflexion sur les thérapeutiques 'spécifiques'
- Les anticorps monoclonaux
- Trastuzumab, Rituximab , 90Y- Ibritumab
tiuxétan , Alemtuzumab, Cetuximab, Panitumumab - Les petites molécules actives
- STI-571 ou Imatinib mesylate Dasatinib,
Nilotinib, Gefitinib, Erlotinib, Lapatinib,
Temsirolimus - TRAITEMENT ANTI-ANGIOGENIQUE
- Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib, Thalidomide,
Lenalidomide - TRAITEMENT ANTI-PROTEASOME
- Bortezomib
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