Diapositiva 1

1
ANTIMICROBIANOS EN UROLOGIA
Aspectos de interés
Dra. Ismary Alfonso Orta Especialista de 2do
Grado Farmacologia Profesor Asistente.
2
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Es el uso de un antimicrobiano con el fin de
prevenir la colonización o la multiplicación de
microorganismos en un huésped sensible así como
evitar el desarrollo de enfermedades latentes.
3
PROFILAXIS QUIRURGICA
Implica la utilización de antibióticos en
las operaciones potencialmente contaminadas
y contaminadas con el fin de evitar o reducir la
tasa de infección post operatoria.
4
OBJETIVOS
1. Aumentar las defensas de la herida frente a la
infección bacteriana al incrementar la
concentración tisular del antibiótico
administrado por vía parenteral y teniendo la
máxima concentración del mismo cuando es máxima
la contaminación. 2. Disminuir la concentración
del inoculo bacteriano en la herida, anulando las
bacterias que llegan hasta aquí o reduciendo el
número de bacterias que puedan contaminar la
herida.
5
CRITERIOS DE DEFINICION DE UNA INFECCION
QUIRÚRGICA

• INCISIONAL
• PROFUNDA

6
INDICE DE RIESGO DE INFECCION

• Características de la Cirugía
• Tipo de herida
• Diagnóstico del paciente.

7
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
Según el grado de contaminación

• LIMPIAS
• LIMPIAS CONTAMINADAS
• CONTAMINADAS
• SUCIAS

8
Tejido sobre el que se interviene no está
inflamado
No se interviene sobre mucosas
respiratoria, digestiva o genitourinaria.
No se rompe la asepsia quirúrgica.

LIMPIAS
Riesgo de infección estimado de 1-5 sin
profilaxis
No hay traumatismo previo
No quimioprofilaxis EXCEPTO prótesis.
9
LIMPIA CONTAMINADA

• Se interviene sobre tejidos exentos de
  microorganismos pero es muy traumática.
• Se entra en cavidad con microorganismos o en
  mucosas(excepto intestino grueso) pero con fuga
  mínima y sin que existan signos inflamatorios.

Riesgo de infección estimado de 5-15 sin
profilaxis
10
CONTAMINADAS

• Hay inflamación aguda sin pus.
• Hay derrame del contenido de una víscera.

• Hay transgresión de la técnica quirúrgica.
• Heridas traumáticas menos de 4 horas.

Riesgo de infección estimado de 15-25 sin
profilaxis
11
SUCIA

• Presencia de pus.
• Apertura de cavidades colonizadas.
• Heridas traumáticas de 4 horas de evolución

No procede hablar de profilaxis antibiótica
sino de tratamiento.
Riesgo de infección estimado superior al 40 sin
tratamiento empírico antimicrobiano.

12
CRITERIOS PARA EL USO DE PROFILAXIS QUIRÚRGICA
ANTIBIÓTICA
13
CUÁNDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS?
Cuando el riesgo de infección sea bajo, pero las
consecuencias de la misma sean catastróficas.
Cuando existe un alto riesgo de infección
14
Clasificación del National Research Council.
TIPO DE CIRUGIA RIESGO DE INFECCION MODO DE ACTUACION
LIMPIA 1-5 (2,8 ) No requiere quimioprofilaxis perioperatoria
LIMPIA-CONTAMINADA 5-15 (4,9 ) Quimioprofilaxis perioperatoria
CONTAMINADA 15-25 (8,9) Quimioprofilaxis perioperatoria ò Terapia empírica
SUCIA 40-60 (11,9 ) Terapia empírica
15
Definición de la potencia de cada recomendación
Categoría Definición
A Buena evidencia para recomendar su uso
B Moderada evidencia para recomendar su uso
C Pobre evidencia para recomendar o para contraindicar su uso
Definición de la calidad de la evidencia sobre la
que se basa la recomendación
Grado Definición
I Al menos un ensayo clínico correctamente aleatorizado
II Al menos un ensayo clínico no aleatorio, o un estudio de cohortes o, de casos control, preferiblemente de más de un centro o, resultados dramáticos de ensayos no controlados
III Opinión de expertos
16

• En los procedimientos urológicos abiertos está
  indicado el uso de antibióticos profilácticos
  Recomendación grado B.
• En los procedimientos transuretrales se
  recomienda la erradicación de la infección
  urinaria antes del procedimiento.

17

• Qué antibiótico se tiene que usar?
• Qué vía utilizar?
• Cuándo se debe iniciar?
• Qué dosis?
• Qué duración?

18
Qué antibiótico se tiene que usar?

• cefazolina o cefuroxima,
• cefalosporinas de vida media prolongada,
• con buenas concentraciones plasmáticas y
  tisulares,
• baja toxicidad y coste asequible.
• cefalosporinas de tercera generación
  (desventajas)
• su actividad frente a S. aureus es inferior.
• su elevado consumo puede favorecer la aparición
  de colonizaciones, sobreinfecciones y desarrollo
  de resistencias bacterianas

19
Qué vía utilizar?, Cuándo se debe iniciar?

• administración EV, es más eficaz cuando se
  inicia 1 hora antes de la intervención
  quirúrgica, (puede retrasarse, la administración
  del antimicrobiano suele hacerse en el momento de
  la inducción anestesica)

20

Por qué ?
Preoperatorio inmediato
EVITA
Transoperatorio
Postoperatorio inmediato
Fenómenos de la fase precoz de la inflamación
( 3 - 4 h )
DISMINUYE
-Destrucción de la flora habitual(Endógena). -Co
lonización por otras cepas. -Desarrollo de cepas
resistentes.
-Posibilidad de reacciones adversas. -
Superinfecciones. - Enmascaramiento de sepsis a
distancia. - Los costos.
21
Qué dosis? Qué duración?

• En general una dosis única es suficiente
• 1 2 gramos.
• Si la cirugía dura mas de 4 horas o hay perdidas
  de sangre importantes se necesita otra dosis al
  terminar la Intervención.
• Puede prolongarse 24-48 horas tras la
  intervención.

22
Características del antimicrobiano

1. espectro antimicrobiano, farmacocinetica, baja
   toxicidad y costo.
2. eficacia clínica y acción bactericida así como
   alta capacidad de penetración.
3. Ha de alcanzar concentraciones efectivas en
   sangre y en lugar probable de la infección
   postquirúrgica
4. Se prefieren esquemas monodosis
5. No deben ser antibióticos potentes, que favorezca
   la resistencia en la flora.
6. Raramente deben ser empleados como terapéuticos
   para evitar las resistencias.

23
Bacterias Defensas
del Paciente
Vida media en horas.
-Cotrimoxasol (Sulfaprim). 9 -
11 Metronidazol 6 -
14 Aminoglucósidos 2 -
3 Cefazolina
1.9 -Penicilinas
0.5 -Azlocillín
1 -Carbenicilina(Pyopen) 1 -Cefuroxima
1.5 -Ceftriaxone(Roceph
in) 8 -Cefotaxime(Claforan)
1.7
24
RECOMENDACIONES
Pautas de Profilaxis Antibiótica
25
Urología

• En cirugía urológica los gérmenes probables
  implicados en la infección son los bacilos
  entéricos gram negativos ( E. Coli),
  Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En
  cirugía limpia S. Aureus y coliformes.
• Indicaciones.
• -Cirugía limpia - Nefrectomía por Carcinoma, -
  Hidrocele, - Varicocele, - Orquiectomia no
  séptica, - Biopsia renal abierta, No precisa
  profilaxis, excepto
• en pacientes con factores de riesgo
  Inmunodeprimidos, valvulopatia, prótesis
  valvulares en que si se hará profilaxis.
• En HIV, diabetes grave descompensada, portadores
  de marcapasos, quimioterapia con leucopenia,
  trasplante renal, insuficiencia renal, vejiga
  neurógena, si se hará profilaxis

26
Cont

• Cirugía limpia-contaminada
• -Cirugía endoscópica, -Prostatectomía abierta,
  -Cualquier cirugía de la vía urinaria en sondados
  o cateterizados, -Biopsia trasrectal de próstata,
  -Nefrostomía, catéteres ureterales, -Implantes
  de prótesis (endouretrales, pene).
  -Nefrolitotomia percutánea. Hay que hacer
  profilaxis
• -Cirugía contaminada.
• Pielonefrolitotomias en coraliformes, -Cirugía
  de litiasis infectada, -Derivaciones urinarias
  con uso de intestino, -Cirugía de incontinencia
  vía vaginal, -Apertura accidental luz intestinal,
  sin preparación y con diseminación del contenido.
  Hay que hacer profilaxis

27

• -Cirugía sucia. -Abscesos internos (celda renal,
  perivesical,...), -Nefrectomía de riñón séptico,
  -Fournier, -Traumas abiertos con gran destrucción
  de tejidos y/o cuerpos extraños. Tratamiento
  Antibiótico.

28
Recomendación grado B - II
Tipo de cirugía Antimicrobiano(s) recomendado Alternativa
Limpia con F/R y Limpia -contaminada Cefazolina 1-2 g EV o Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervención, dosis única Limpia Vancomicina 1 g i.v., en unidosis. Restantes Gentamicina 2,3 mg/kg/i.v en 30
Limpia-contaminada con implante y Contaminada Sondajes Cefazolina 1-2 g EV o Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervención, y cada 8 horas hasta 24 horas. Limpia Vancomicina 1 g i.v., en unidosis. Restantes Gentamicina 2,3 mg/kg/i.v en 30
29
Tipo de cirugía R-E Antimicrobiano(s) recomendado
Prostatectomía transuretral B-II Cefazolina cefuroxima
Prostatectomía radical B-III Cefazolina, cefuroxima
Cistectomía con plastia intestinal A-I Amoxicilina/clavulánico
Nefrectomía B-III Cefazolina, cefuroxima
Prótesis de pene B-III Cefazolina gentamicina
30
En caso de sondaje, catéteres, fugas, etc., está
indicado seguir con el antibiótico después de la
cirugía, mientras dure el sondaje y hasta 3-4
días después de su retirada, si se sigue con
Cefuroxima se emplea las pautas habituales 750
mg/8h vía IV, 500 mg/12h vía oral. En caso de
prolongarse la cirugía, a las 5 horas se
administrará otra dosis de Cefuroxima 750
mg, igualmente si se presenta sangrado importante
31

Errores de la profilaxis

Preoperatorio -Agente ineficaz. -Momento
erróneo de la primera dosis. Transoperatorio
-Omitir dosis suplementaria.
Postoperatorio -Continuar por más de 48h.

32
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y USO DE
ANTIMICROBIANOS
33
Infección Intrahospitalaria
Evidencia que no estaba presente o en
incubación al momento del ingreso del paciente al
hospital. Significa que la infección usualmente
se hace evidente 48 horas (el típico período de
incubación ) o más, luego de la admisión al
hospital.
Infección que se adquiere luego de 48 horas de
permanecer en el hospital y que el paciente no
portaba a su ingreso.
34

• La infección del tracto urinario, representando
  de un 23 a un 30 del total de las infecciones
  adquiridas durante el ingreso hospitalario, con
  una prevalencia del 2. Aumenta la estancia
  hospitalaria una media de 4 días, incremento en
  los costes hospitalarios.
• Las posibles complicaciones de estas infecciones
  son el absceso uretral, epididimitis, orquitis,
  prostatitis, reflujo vésico-ureteral,
  pielonefritis, litiasis renal y neoplasia vesical
  (en sondajes de muy larga duración).

35
La mortalidad es baja y está especialmente
relacionada con la bacteriemia secundaria, que
ocurre del 0,5 al 4 de estos enfermos. El
cateterismo vesical (CV), es el factor más
influyente para desarrollar una infección
urinaria. Aproximadamente el 75 de las
infecciones del tracto urinario inciden en
pacientes que han requerido sondaje vesical. Se
calcula que el 10 de los pacientes ingresados en
un hospital son sometidos a CV y de ellos un 10
sufrirán una infección urinaria.
36

• Factores extrínsecos generales
• Asepsia, antisepsia, los procedimientos invasivos
  y el tipo de flora microbiana.
• Factores extrínsecos Específicos se relacionan
  con cada tipo de infección intrahospitalaria,
• Infección del tracto urinario utilización de
  catéter urinario sobre todo en sistemas abiertos.
  duración de la cateterización, género femenino,
  inserción del catéter por fuera del área de
  quirófanos, hospitalización en un servicio de
  urología, infección activa en un sitio diferente
  al tracto urinario, diabetes, desnutrición, 
  insuficiencia renal, presencia de catéter
  ureteral, uso del sistema para monitoría del
  gasto urinario y elevación del sistema de drenaje
  sobre el nivel de la vejiga.
• Infección de la herida quirúrgica la duración
  prolongada en la estancia prequirúrgica, la
  técnica quirúrgica, una alta duración del acto
  quirúrgico, el tipo de herida, el no uso de
  antibióticos profilácticos.

37
REQUISITOS..

• Indicación del tratamiento basada en hallazgos
  clínicos
• Obtención de muestras microbiológicas
• Definir la etiología más probable causante de la
  infección
• Elección de los antibióticos
• Dosificación. Monitorización de la eficacia y
  efectos secundarios
• Confirmación del tratamiento
• Duración del tratamiento

38
ETIOLOGÍA

• Los microorganismos más frecuentemente aislados
  en las infecciones urinarias son los Gram
  negativos y enterococcus derivados de la flora
  intestinal (Escherichia Coli, Proteus mirabilis,
  Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella). El número de
  microorganismos es mayor conforme aumenta la
  duración del sondaje.
• Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen
  especial riesgo de infectarse por microorganismos
  multirresistentes, entre los que se encuentran
  Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcenses,
  Providencia stuartii, Staphilococcus coagulasa
  negativo, Cándida albicans.

39
Escherichia coli

• Es el microorganismo que con mayor frecuencia
  ocasiona infecciones del tracto urinario (ITU).
  Se le considera responsable del 90 de todas las
  infecciones urinarias y del 78 a 80 de la
  etiología de estas infecciones en niños.

40
TRATAMIENTO
Cefalosporina 1RA -3ra G
1.Aminoglucósidos Ampicillin
2.Imipenem Trimetopin-Sulfa
3.Fluoroquinolona
4. Aztreonam
5.Penicilina
AntiPseudomona
Inhibidor Betalactamasa
41
NUESTRO HOSPITAL. 2006
UTI 20
CITED 22
NEFROLOGIA 27
BISBE 3
UCIM 13
TOTAL 85
Fuente Dpto. microbiología
42
Resistencia
cefazolina 33.2
cefuroxima 11.1
ceftriaxona 14
ceftazidima 24
amikacina 11.3
Ciprofloxacino meropenem 32.1 5.1
43
Acinetobacter spp

• Cocobacilo Gram-negativo no fermentador,
  aerobio, oxidasa negativo
• bacteriemias, neumonías, meningitis, infecciones
  urinarias, infecciones relacionadas con catéteres
  intravasculares, abscesos abdominales e
  infecciones de herida quirúrgica
• se asocia a infecciones nosocomiales
  Acinetobacter baumannii. Otras especies, con
  mucha menor relevancia clínica son Acinetobacter
  haemolyticus, Acinetobacter johnsonnii, y
  Acinetobacter lwoffii.

National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS) System Report, data summary from January
1992 through June 2003, issued August 2003. Am J
Infect Control 2003 31 481-498.
44
Acinetobacter spp

• La mayoría de las cepas de Acinetobacter
  baumannii son resistentes
• Aminoglucósidos, Ureidopenicilinas,
  Cefalosporinas G3, G4 y Fluorquinolonas, (NO
  TIENEN INDICACIÓN)
• Los carbapenemes (imipenem y meropenem) continúan
  siendo el TRATAMIENTO DE ELECCIÓN.
• ALTERNATIVA
• FQ AMIKA o Ceftazidima
• Amoxi/sulbactan.

45
NUESTRO HOSPITAL. 2006
UTI 33
UCIM 12
NEFROLOGIA TOTAL 6 51
Fuente Dpto. microbiología
46
Resistencia
ceftriaxona 28.4
ceftazidima 60.2
amikacina 31.8
Ciprofloxacino meropenem 51.2 20.5
47
Pseudomonas aeruginosa

• Bacilo gram negativo, Infecciones elevada
  morbilidad y tasas de mortalidad que oscilan
  entre el 18 y el 61.
• IUSU es el cuarto microorganismo (8,6) tras E.
  coli, E. faecalis y C. albicans.

National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS) System Report, data summary from January
1992 through June 2003, issued August 2003. Am J
Infect Control 2003 31 481-498.
48
Pseudomona A. resistencia

• 22,3 - 21,1 imipenem
• 32,8 - 26,4 ciprofloxacino,
• 22,7 piperacilina-tazobactam,
• 29,5 ceftazidima.

1. National Nosocomial Infections Surveillance
   (NNIS) System Report, data summary from January
   1992 through June 2003, issued August 2003. Am J
   Infect Control 2003 31 481-498.
2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The
   prevalence of nosocomial infection in intensive
   care units in Europe Results of the European
   Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC)
   Study. EPIC Internacional Advisory Committee.
   JAMA 1995 274 639-644. 

49
Pseudomonas A, Tratamiento

1. aminoglucósidos,
2. ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam),
3. cefalosporinas de 3ª (ceftazidima)
4. cefalosporinas 4ª generación (cefepime),
5. monobactámicos (aztreonam),
6. carbapenems (imipenem y meropenem),
7. quinolonas (ciprofloxacino)

MONOTERAPIA O COMBINADOS ??????
Brown EM Empirical antimicrobial therapy of
mechanically ventilated patients with nosocomial
pneumonia. J Antimicrob Chemother 1997 40
463-468.
50
Terapia combinada

• 70 de los casos.
• VENTAJAS
• mejora en el espectro, la reducción de
  resistencias durante el tratamiento , sinergismo
  y la evitación de un tratamiento inadecuado hasta
  conocer la etiología.
• DESVENTAJAS
• mayor riego de toxicidad, (aminoglucósidos) y un
  aumento discutible de los costes.

Monoterapia

• mayor aparición de cepas resistentes
• fracasos terapéuticos, en especial en pacientes
  con infecciones graves.

51
Asociaciones Recomendadas

• Betalactámico antipseudomónico con un
  aminoglucósido, (50 de los casos).

Cefepime o Piperacilina-tazobactam
Aminoglucósido (Tobramicina o Amikacina

• 2 betalactámicos no se recomienda, inducción de
  betalactamasas cromosómicas, que inactiven a
  ambos, y las alteraciones secundarias
  hematológicas.

Rello J, Paiva JA, Baraibar J et al.
International conference for the development of
consensus on the diagnosis and treatment of
ventilator-associated pneumonia. Chest 2001 120
955.
52
Asociaciones Recomendadas

• betalactámico con una quinolona, ciprofloxacino
  con imipenem y piperacilina-tazobactam (posible
  resistencia cruzada )
• Considerar sustituir aminoglucósidos por
  ciprofloxacino en caso de insuficiencia renal. Y
  en alérgicos a betalactamicos. 
• Carbapenems reservarse como TRATAMIENTO DE
  RESCATE o problemas de resistencias conocidos.

pautas prolongadas de 14 o más días , dosis
deben ser máximas
Jordà R, Torres A, Ariza J, Álvarez Lerma F,
Barcenilla F, y Comisión de Expertos del Grupo de
Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica
y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC), Área de
Trabajo de Tuberculosis e Infecciones
Respiratorias de la Sociedad Española de
Patología del Aparato Respiratorio (TIR-SEPAR) y
Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosa y
Microbiología Clínica (GEIH-SEIMC).
Recomendaciones para el tratamiento de la
neumonía intrahospitalaria grave. Med Intensiva
2004 28 262-278. Texto completo
53
NUESTRO HOSPITAL. 2006
UTI 32
UCIM 11
NEFROLOGIA TOTAL 53 96
Fuente Dpto. microbiología
54
Resistencia
ceftriaxona -
ceftazidima 29.6
amikacina 13.2
Ciprofloxacino meropenem 19.7 5.4
55
Enterococos

• cocos grampositivos
• infecciones producidas solamente por
  Enterococcus faecalis (90) y Enterococcus
  faecium (10) de más difícil manejo por sus
  resistencias
• Se han convertido por detrás de Escherichia coli
  , Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii
  y Staphylococcus spp, en unos de los principales
  agentes causales de las infecciones nosocomiales
• La mayor parte son de origen endógeno a partir de
  la flora del propio paciente, como ocurre tras la
  cirugía o manipulaciones en el tracto intestinal.
• diseminación nosocomial interpersonal,

56
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de infecciones enterocócicas
nosocomiales

• la antibioterapia previa con cefalosporinas de
  tercera generación,
• la duración de la hospitalización,
• la enfermedad subyacente grave,
• la cirugía,
• el uso de procedimientos instrumentales invasores
  
• la recepción de los pacientes en unidades de
  cuidados intensivos

Álvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Insausti
J, Bermeo B, Cerda E y grupo de estudio de
vigilancia de infección nosocomial en UCI.
Estudio nacional de vigilancia de infección
nosocomial en unidades de cuidados intensivos.
Informe del año 2001. Med Intensiva 2003 27
13-23.
57
Enterococos

• Las infecciones que con más frecuencia produce
  son
• las urinarias, sobre todo las secundarias a
  cateterización y/o instrumentación del tracto
  urinario,
• infecciones intraabdominales (peritonitis y
  abscesos) y pélvicas,
• La bacteriemia nosocomial c/s endocarditis.

Lewis CM, Zervos MJ. Clinical manifestations of
enterococcal infection. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1990 9 111-117.
58
Resistencia a antibióticos de Enterococcus spp. Resistencia a antibióticos de Enterococcus spp. Resistencia a antibióticos de Enterococcus spp. Resistencia a antibióticos de Enterococcus spp.
       
  Intrínseca Adquirida  
  Betalactámicos Betalactámicos  
  Aminoglucósidos Aminoglucósidos  
  Clindamicina Glucopéptidos  
  Fluorquinolonas Fluorquinolonas  
  Cotrimoxazol Tetraciclinas  
    Cloranfenicol  
    Rifampicina
59
Resistencias a los betalactámicos

• Mecanismo de resistencia alteración de las PBP
  (hiperproducción de PBP de bajo peso molecular
  PBP-5) , producción de betalactamasas y
  tolerancia.
• betalactámicos y glucopépidos, que son
  bactericidas, se comportan como inhibidores del
  crecimiento (bacteriostaticos). ejerza su acción
  letal necesita concentraciones al menos 32 veces
  más altas que la CMI. 
• resistente a las cefalosporinas y moderadamente
  sensible a las penicilinas, carboxipenicilinas,
  ureidopenicilinas y a los carbapenémicos. a
  penicilinas unidas a inhibidores de
  betalactamasas (amoxicilina-clavulánico y
  ampicilina-sulbactam)

60
Resistencia a los aminoglucósidos

• resistencia intrínseca de bajo nivel
  alteraciones en el transporte o en la
  permeabilidad de la membrana interna, (solución
  combinación de un betalactámico).
• resistencia de alto nivel estreptomicina,
  gentamicina, tobramicina, kanamicina y en menor
  grado a amikacina y netilmicina.

61
Resistencia a los glucopéptidos

• descrita por primera vez en Europa en 1986
• generan un depsipéptido D-alanil-D-lactacto que
  se incorpora al precursor del peptidoglicano al
  que los glucopéptidos no se pueden unir para
  bloquear la biosíntesis de la pared celular.
• cinco fenotipos de resistencia (VanA, VanB y
  VanC)

dificultades terapéuticas y riesgo de
diseminación entre ellos y a otros patógenos
como Staphylococcus aureus.
62
Tratamiento de las infecciones enterocócicas

• Pueden tratarse con monoterapia las infecciones
  del tracto urinario, peritonitis e infecciones de
  la herida quirúrgica
• La ampicilina es la primera elección.
• Los glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina)
  son la alternativa en caso de alergia o
  resistencia de alto nivel a la penicilina, como
  suele suceder con E. faecium.
• Otras opciones son cotrimoxazol, fosfomicina,
  nitrofurantoina o una fluorquinolona de 3ª
  generación como levofloxacino.

63
Tratamiento de las infecciones enterocócicas

• Enterococos resistentes a glucopéptidos y con
  resistencia de alto nivel a la penicilina (E.
  faecium )
• 1) vancomicina penicilina o ampicilina, de
  efecto bacteriostático
• 2)vancomicina, ampicilina gentamicina, que ha
  demostrado ser bactericida en el modelo animal
• 3) teicoplanina gentamicina,
• 4) linezolid y quinupristina/ dalfopristina (sólo
  en E. faecium), cuya actividad es bacteriotática

Pintado V, Cabellos C, Moreno S, Meseguer MA,
Ayats J, Viladrich PF. Enterococcal meningitis a
clinical study of 39 cases and review of the
literature. Medicine (Baltimore) 2003 82
346-364.
64
Staphylococcus aureus resistente a meticilina

• La década de los 50 la era de los
  estafilococos, el Staphyococcus aureus
  resistencia mediada por betalactamasas a la
  penicilina.(codificadas por un gen llamado blaZ)
• 1961, se identificaron las primeras cepas
  resistentes a meticilina, mediada por cromosomas
  o plásmidos, producción de una PBP alterada
  (PBP2a) con baja afinidad a betalactámicos ,
  mediada por el gen mecA.

Utsui YT. Role of an altered penicillin-binding
protein in methicillin- and cephem-resistant
Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents
Chemother 1985 28 397-403.
65
Staphylococcus aureus resistente a meticilina
pérdida de sensibilidad no solo a meticilina,
sino también a la combinación de
betalactámico/inhibidor de betalactamasas, a
cefalosporinas y carbapenémicos.
facilita la aparición de resistencias múltiples
aminoglucósidos, lincosamidas, macrólidos,
tetraciclinas, trimetoprim y sulfonamidas)
66
Staphylococcus aureus resistente a meticilina

• 1996 y 1997 se aislaron cepas de S. aureus con
  sensibilidad disminuida a glucopéptidos
  (vancomicina y teicoplanina).
• VISA (Vancomycin Intermediate Staphylococcus
  aures),
• GISA (Glycopeptide Intermediate Staphylococcus
  aureus).

Chambers HF. Methicillin resistance in
staphylococci molecular and biochemical basis
and clinical implications. Clin Microbiol Rev
1997 10 781-791. Chambers HF. The changing
epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg
Infect Dis 2001 7 178-182.
67
SARM TRATAMIENTO

• Penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos,
  monobactámicos y asociaciones con inhibidores de
  betalactamasas) NO RECOMENDADOS.
• (Estreptomicina, kanamicina, gentamicina,
  tobramicina, amikacina, netilmicina) No son
  fármacos antiestafilocócicos de primera elección,
  y sólo se usarán en combinación con
  glicopéptidos, siempre que las cepas sean
  sensibles a ellos.
• (Vancomicina y teicoplanina) TRATAMIENTO DE
  REFERENCIA

Bert F. Risk factors and treatment of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infections. Presse Med 2002 31 1792-1796.
68
SARM TRATAMIENTO

• Combinaciones betalactámicos y aminoglicósidos,
  además con rifampicina, fosfomicina y
  cotrimoxazol, siempre que las cepas sean
  sensibles
• Linezolida oxazolidinonas, con acción
  bacteriostática activo frente a grampositivos,
  incluyendo SARM y GISA.
• Su acción no se afecta por la resistencia a
  meticilina, ciprofloxacino ni a glicopéptidos,
• combinaciones antibióticas (vancomicina,
  gentamicina, ciprofloxacino y ácido fusídico),

Viale P, Pagani L, Cristini F, Stefini R, Bergomi
R, Colombini P et al. Linezolid for the treatment
of central nervous system infections in
neurosurgical patients. Scand J Infect Dis 2002
34 456-459.
69
SARM TRATAMIENTO

• Quinupristina-dalfopristina (macrólidos-lincosamid
  as-estreptograminas)
• acción bactericida, se incluyen tanto SARM como
  GISA
• efecto sinérgico con vancomicina, y rifampicina

Lamb HM, Figgitt DP and Faulds D.
Quinupristin/Dalfopristin. A review of its use in
the management of serious gram-positive
infections. Drugs 1999 58 1061-1097. Johnson
AP, Livermore DM. Quinupristin/dalfopristin, a
new addition to the antimicrobial arsenal. Lancet
1999 354 2012-2013.
70
SARM TRATAMIENTO

• La rifampicina, cotrimoxazol, con efecto
  bacteriostático para tratamientos de combinación,

Fármacos que actualmente están en investigación,
lipopéptidos (daptomicina), glicopéptidos
(oritavancina y dalbavancina), derivados de la
minociclina (tigecyclina) y nuevas quinolonas.
71
SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN UROLÓGICO

• Se trata del cuadro más grave, rápido y agresivo
• de una ITUc, dominado por las
• manifestacione cardiopulmonares hipotensión,
  fiebre, hiperventilación, alteraciones
  neurológicas, coagulopatía, insuficiencia renal y
  manifestaciones digestivas y cutáneas.
• Puede abocar en el temible fallo multiorgánico
• oliguria, hiperbilirrubinemia, alteraciones del
  sistema
• nervioso central y coagulación intravascular
• Diseminada.

72
Manejo

• antibioterapia durante 3 semanas frente a Gram -
  , cubriendo P. aeruginosa (ß- lactámico y
  amikacina) y Staphylococcus meticilinresistente
  (vancomicina). En ausencia de antibiograma
• se iniciará tratamiento con ß-lactámico y
  amikacina.
• Si la fiebre persiste a los 3-5 días se añadirá
  vancomicina y si lo sigue haciendo a los 7 días
  y no hay un diagnóstico etiológico se añadirá
  anfotericina B

73
RESUMEN

• Golpea duro antibiótico de mayor espectro
  necesario.
• Ve al granoantibiótico /farmacodinamia
  /concentración tisular efectiva
• Focaliza, focaliza Disminuye el espectro
  cuando sea posible según los resultados de
  microbiología, y no prolongues innecesariamente
  el antibiótico.
• Escucha a tu hospital Utiliza los antibióticos
  de acuerdo con la información actualizada de los
  patrones de sensibilidad de los patógenos de tu
  unidad.
• Mira a tu paciente Individualiza la terapia
  inicial.

GRACIAS