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Comment mesurer les risques associ

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3 Projets OMS Enqu te au Moyen Orient et en Afrique Enqu te en Am rique du Sud D veloppement de m thodes adapt es un contexte pauvre en information ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Comment mesurer les risques associ


1
Comment mesurer les risques associés aux soins ?
Recherche sur la Sécurité des patients
Cours préparatoire 3ème Séance
  • Philippe Michel, MD, PhD
  • 3 février 2011

nous avons tendance à mettre laccent sur ce
qui est mesuré John Kenneth Galbraith
2
Votre professeur
  • Philippe Michel, MD, PhD,
  • Directeur, centre régional qualité et sécurité
    des soins, Bordeaux, France
  • Expert auprès de lOMS sur de nombreux projets
  • Vice-président de la commission Sécurité des
    Patients au Haut Conseil de la Santé Publique,
    Ministère de la Santé
  • Responsable des études nationales sur les
    événements indésirables associés aux soins
    2004/2009

3
Objectifs pédagogiques
  • Connaître les enjeux et les objectifs de la
    mesure
  • Connaître les sources de données
  • Connaître les grands types de méthodes permettant
    la mesure et lévaluation
  • Connaître les principales méthodes de mesure
    permettant de faire des estimations robustes de
    la fréquence des événements indésirables
    (épidémiologie)
  • Décrire les méthodes validées par lOMS

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Quizz
  • Lesquelles des mesures ci-après portent sur les
    erreurs ?
  • Le pourcentage de patients ayant subi une
    intervention abdominale et qui
    développent une infection de la plaie
  • Le nombre derreurs de médication survenant
    chaque jour dans une unité de soins intensifs
  • Le taux de décès en chirurgie cardiaque
  • Le pourcentage de personnel infirmier par lit en
    soins intensifs
  • Parmi ces méthodes, lesquelles sont pertinentes
    pour faire une estimation robuste de la fréquence
    des événements indésirables?
  • Observation systématique dune activité de soins
  • Système de signalement interne à létablissement
  • Revue de dossiers
  • Analyse approfondie des causes

5
Quizz
  • En moyenne, quelle est la fréquence derreurs
    médicales survenant dans une unité de soins
    intensifs?
  • Un ou deux erreurs par patient et par semaine
  • Un ou deux erreurs par patient et par jour
  • Dix erreurs à lheure par patient
  • Pas derreurs sil sagit dune bonne unité
  • A quelles étapes en gestion des risques la mesure
    est-elle utile ?
  • Identification des niveaux de risque
  • Priorisation
  • Mise en œuvre des actions
  • Evaluation dimpact des actions

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Définition La mesure
  • Comparer une grandeur physique qui caractérise un
    objet (ou un événement) avec celle choisie comme
    unité de mesure
  • Chaque mesure comprend du bruit
  • Certaines sont aléatoires, appelées erreur de
    mesure
  • Certaines sont systématiques, appelées biais de
    mesure

Valider la mesure consiste à réduire le bruit
7
Pourquoi mesurer ?
Identification des risques associés aux soins

Priorisation des risques

Place de la mesure
Maîtrise des risques (mise en œuvre des actions)

Evaluer limpact de ces actions

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Pas doutil de mesure universel en matière de
sécurité des patients
  • Se familiariser avec des outils de mesure
  • Les essayer dans un contexte local
  • Vérifier quils sont valides
  • Promouvoir le partage dexpérience en matière
    defficacité, de faisabilité, dacceptabilité

9
Que mesure-t-on ?
  • Les événements indésirables associés aux soins
  • Les conséquences (décès, invalidité, etc.)
  • Les erreurs erreur dindication, délai dans la
    prise en charge, erreur de réalisation
  • Les facteurs contributifs tout défaut, échec ou
    dysfonctionnement des méthodes opérationnelles,
    des processus ou de linfrastructure

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Sources dinformation sur la sécurité des patients
Dossiers de patients
Bases de données informatisées
Systèmes de signalement et dapprentissage
Observation/interview
11
Données collectées en routine
12
Collecte ad hoc auprès des professionnels /
patients
11
13
Taux dévénements indésirables médicamenteux (en
de patients hospitalisés)
Leape et coll. 1997
14
Méthodes épidémiologiques
  • Collecte de données structurée, standardisée et
    validée, exhaustive ou sur un échantillon
  • Seules les méthodes épidémiologiques permettent
    la comparaison dans le temps et lespace

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Bases de données (si exhaustives)Enquêtes (le
plus souvent sur échantillon)
Quelles méthodes permettent-elles une estimation
robuste de la fréquence des EIG ?
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Observation directe des professionnels
  • Efficace pour déceler les erreurs actives et
    certains facteurs contributifs (liés aux
    individus, aux équipes et aux tâches)
  • Parfois le seul moyen davoir des données
  • Potentiellement exacte, précise
  • Formation/Coûteuse
  • Surcharge dinformations
  • Effet Hawthorn ?
  • Biais rétrospectif ?
  • Inefficace dans lobservation des facteurs
    contributifs les plus profonds

17
Yoel Donchin et al
  • Etude prospective observationnelle dans une unité
    de soins intensifs à laide dune observation
    directe par le personnel médical, et de la
    collecte derreurs constatées

18
Donchin Y, Gopher D, Olin M, et al. A look into
the nature and causes of human errors in the
intensive care unit. Qual. Saf. Health Care 2003,
12 143-147
  • Link to Abstract (HTML) Link to Full Text (PDF)

19
Méthodes schéma détude
  • Observations directes multiples
  • Signalement derreurs par les infirmiers et
    médecins immédiatement après leur identification
  • Observations sur 24h par des observateurs
    externes, spécialisés en facteurs humains
  • Erreurs classées par niveau de sévérité, par
    type de professionnel et par type dactivité
  • Population staff de lunité de soins intensif
    medical-chirurgical du Hadassah-Hebrew University
    Medical Center, Jerusalem
  • Unité 6 lits de soins intensifs lits
    supplémentaires en cas de surcharge

20
Méthodes Collecte des données (1)
  • Signalement derreurs par les infirmiers et
    médecins immédiatement après leur identification
  • Erreurs classées de façon indépendante par trois
    membres seniors du service sur une échelle à 5
    niveaux
  • Questionnaire de collecte
  • Heure didentification
  • Profil de la personne ayant commis lerreur et
    de celle qui la identifiée
  • Description brève de lerreur
  • Cause présumée

21
Méthodes Collecte des données (2)
  • Observation en continue 24/24 par des
    observateurs externes
  • 46 patients représentatifs de la population de
    lunité
  • Profil dactivité et fréquence/type derreurs
  • Observateurs formés par une infirmière senior de
    lunité
  • Analyse
  • Distribution des fréquences, activité moyenne,
    taux derreur, pourcentages
  • Logiciel permettant la saisie et lanalyse
    descriptive simple et croisée

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Principaux résultats
  • En quatre mois dobservation, 554 erreurs ont été
    identifiées
  • Les observateurs ont inclus au total 8 178
    activités pendant lobservation des 46 patients
    pendant 24 heures de surveillance
  • 178 activités/patient/jour en moyenne
  • 1,7 erreur par patient et par jour en moyenne
    (0.95 des activitiés)
  • Deux erreurs graves et potentiellement
    dommageables pour les patients par jour
  • Autant de signalements par les médecins et par
    les infirmières, bien que les infirmières aient
    plus dactivités par jour

23
Discussion par les auteurs leçons et conseils
  • Un point damélioration de létude ?
  • Réaliser la même étude après mise en place des
    actions damélioration."
  • Faisable et acceptable dans les pays en
    développement?
  • Je ne sais pas. La réponse est plus spécifique
    à une unité quà un pays. Mais la méthode semble
    appropriée pour les pays en développement."

24
Revue de dossiers
  • Utilise des informations existantes
  • Communes
  • Evaluation non fiable
  • Méthode chère
  • Dossiers incomplets, perdus
  • Hindsight bias (biais de retrospection)

25
Ross Baker
  • Analyse rétrospective de dossiers hospitaliers
    pour identifier les événements indésirables et
    évitables au Canada

26
  • Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al. The
    Canadian Adverse Events Study the incidence of
    adverse events among hospital patients in Canada.
    CMAJ, 2004, 1701678-1686

Link to Abstract (HTML) Link to Full Text (PDF)
27
Méthodes Conception de l'étude et objectifs
  • Design Analyse rétrospective de dossiers
  • Etablissements de court séjour tirés au sort
    dans 5 provinces
  • Revue de dossiers excluant la psychiatrie, la
    pédiatrie et lobstétrique dans chaque
    établissement en 2000
  • Objectifs
  • Estimer lincidence des événements indésirables
    graves dans un échantillon représentatif
    détablissements
  • Décrire la fréquence et le type dEIG
  • Comparer le taux dEIG entre types
    détablissement et dactivité

28
Méthodes Population étudiée et contexte
  • Echantillon quatre hospital tirés au sort dans
    la liste des établissements éligibles dans
    chacune des 5 provinces
  • Un établissement universitaire
  • Un grand établissement(100 lits ou plus)
  • Deux petits établissements (moins de 100 lits)
  • Critères déligibilité
  • Situé à moins de 250km du centre de recherche
    de la province
  • Au moins1500 admission en 2002
  • Existence dun service durgence ouvert 24/24
  • Etablissements mono-spécialité exclus

29
Méthodes Population étudiée et contexte (2)
  • Population dossiers de lannée 2000 tirés au
    sort
  • Objectif de revoir 230 dossiers dans les gros
    établissements et 142 dans les petits, pour
    atteindre un total de 3 720 admissions
  • Parmi les 4 164 admissions incluses, 3 745
    dossiers (89.9) eligibles
  • Méthodes de collecte des données fondées sur des
    études antérieures, notamment aux USA, Australie
    et Royaume Uni
  • Recueil informatique pour sassurer de
    lexhaustivité du recueil
  • Formation de leaders médecin et infirmier dans
    chaque Province
  • Utilisation de questionnaires de recueil
    standardisés

30
Méthodes Processus d'examen des dossiers
  • Etape 1
  • Identification de dossiers avec EIG potentiels
    avec 18 critères de détection
  • Etape 2
  • Revue des dossiers positifs par un médecin
  • Evaluation de la nature liée aux soins, de la
    sévérité et de lévitabilité

31
Principaux résultats
  • Taux dincidence 7.5 pour 100 admissions
  • Conséquences
  • 5 avec incapacité permanente
  • 16 avec décès
  • Plus dun tiers des EIG évitables (37)
  • 9 de décès associés à un EIG considéré comme
    évitable

32
Discussion par les auteurs leçons et conseils
  • Un point damélioration de létude?
  • Former les enquêteurs sur une période plus
    longue et former tous les enquêteurs ( 3 jours)
  • Faisable et acceptable dans les pays en
    développement?
  • 3 Projets OMS
  • Enquête au Moyen Orient et en Afrique
  • Enquête en Amérique du Sud
  • Développement de méthodes adaptées à un contexte
    pauvre en information

33
Etudes de cohorte / surveillance clinique
  • Potentiellement appropriée et précise pour les
    EIG
  • Robuste pour tester lefficacité des
    interventions
  • Peut être intégrée aux soins
  • Chère
  • Incapable didentifier les EIG survenant à
    distance

34
Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S,
de Sarasqueta AM. A French national survey of
inpatients adverse events prospectively assessed
with ward staff. Qual Saf Health Care
200716369-77.Michel P, Quenon JL,
deSarasqueta AM, Scemama O. Comparison of three
methods for estimating rates of adverse events
and rates of preventable adverse events in acute
care hospitals. BMJ. 2004328199-202
Etude de cohorte Michel P. et al
35
Objectifs
  • Estimer lincidence des événements indésirables
    graves (EIG) observés en milieu hospitalier
  • EIG causes dhospitalisation
  • EIG identifiés pendant lhospitalisation
  • En estimer la part évitable
  • Analyser les causes latentes et les facteurs
    contributifs
  • Constituer des données de références pour des
    enquêtes ultérieures

36
Méthode didentification des EIG
  • Détection
  • Enquêteurs infirmiers
  • Avec le cadre de santé et les dossiers des
    patients
  • Trois passages pendant les 7 jours
  • Confirmation
  • Enquêteurs médecins
  • Avec le médecin et les dossiers des patients
  • Un passage en fin de période dobservation

37
EIG inclus
  • La fenêtre dobservation une fenêtre de 7 jours
  • Tous les séjours des patients présents ou
    entrants dans la période dobservation

38
Analyse des données
  • Densité dincidence des événements survenus
    pendant les séjours observés
  • Proportion des patients admis pour un EIG

39
EIG pendant lhospitalisation
  • EIG pendant lhospitalisation
  • Densité dincidence 6,6 EIG pour 1000 jours
    dhospitalisation (IC95 5,7 7,5)
  • 35 jugés évitables
  • Soit entre 120 000 et 190 000 EIG évitables par
    an
  • 50 des EIG sont liés à la période
    péri-opératoire (infections et complications
    mécaniques)

40
Hospitalisations causées par un EIG
  • Proportion dadmission causées par un EIG 3,9
    (IC95 3,3 4, 6)
  • 2/3 médecine de ville, 1/3 réadmission
  • 47 évitables
  • Soit entre 125 000 et 205 000 admissions
    évitables par an
  • 40 sont liés aux médicaments, 40 aux suites
    dinterventions chirurgicales

41
EIG associés aux médicaments
  • concernent
  • La moitié des EIG causes dhospitalisation
  • Le tiers des EIG survenus pendant
    lhospitalisation
  • Pour les EIG survenus pendant lhospitalisation,
    lomission (absence de traitement) représente la
    moitié des erreurs liées à la pratique
  • en particulier absence danticoagulants chez les
    personnes âgées

42
EIG période péri-opératoire
  • Une fréquence élevée dEIG liés aux interventions
  • Peu dévénements liés directement à lanesthésie
  • Linfection du site opératoire, une complication
    fréquente
  • Autant dinfections liées aux soins que de
    complications  mécaniques  (hémorragie,
    hématome, défaut cicatrisation)
  • Les EIG surviennent souvent majoritairement lors
    de situations à risques spécifiques
  • Des EIG liés à des erreurs, souvent évitables

43
Facteurs contributifs les plus fréquents
  • Défaut de communication interne
  • Absence de protocoles de soins
  • Planification des tâches non adaptée
  • Collaboration insuffisante entre les soignants
  • Insuffisance de communication entre les
    professionnels et le patient
  • Charge de travail importante

44
Discussion par les auteurs leçons et conseils
  • Un point damélioration de létude?
  • Former les enquêteurs sur une période plus longue
    et former tous les enquêteurs ( 3 jours)
  • Faisable et acceptable dans les pays en
    développement?
  • Un test transculturel est nécessaire aavant de
    proposer cette méthode

45
Méthodes testées dans des pays en développement
46
Etudes de prévalence
47
Choisir la méthode adaptée
WHO Patient Safety Philippe Michel, MD, PhD
48
Observation de la délivrance des soins, centrée
sur la sécurité des injections
  • Observation structurée des matériels et
    équipements
  • Observation structurée des pratiques (WHO
    guidelines)
  • 25 observations au minimum par établissement,
    réparties dans plusieurs services
  • Interview des professionnels sur la disponibilité
    des matériels et équipements
  • Croisement des résultats issus des trois
    approches

49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
Interview des professionnels
  • Recherche systématique des EIG chez les patients
    hospitalisés
  • EIG survenus pendant lhospitalisation
  • EIG causes dhospitalisation
  • Méthode proche de la revue de dossier
  • Investigateurs externes
  • Deux phases de recueil
  • Phase 1 de détection interview dune infirmière
  • Phase 2 danalyse des événements, de ses
    conséquences et de ses causes,
  • avec un médecin du service
  • Toute documentation peut être consultée
  • Etude de type un jour donné, permettant de
    calculer la prévalence des EIG

52
(No Transcript)
53
Quelques résultats de prévalence
  • 17 à 24 des patients ont au moins un événement
    indésirable grave
  • 16 à 19 des patients ont au moins un événement
    indésirable grave évitable

54
Conclusion
  • Importance du phénomène
  • La mesure est le fondement de toute démarche de
    prévention et de gestion des risques liés aux
    soins
  • Nombreuses méthodes, produisant des résultats
    différents
  • Des méthodes adaptées aux contextes de pauvreté
    dinformation disponible mises à disposition par
    lOMS en 2009

55
Discussion
  • Les participants donnent des exemples de dommages
    fréquents survenus sur leur lieu de travail
    (hôpital)
  • Les participants suggèrent des méthodes
    potentiellement réalisables pour mesurer les
    effets indésirables sur leur lieu de travail

56
Sommaire
  • Il existe différentes méthodes pour mesurer les
    erreurs et les effets indésirables. Chacune
    delles enregistre des points forts, et des
    points faibles
  • Observation directe
  • Surveillance clinique
  • Analyse des données administratives
  • Les grands ensembles de mesure peuvent contenir
    plusieurs combinaisons de méthodes de mesure.

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Introduction à la Recherche sur la Sécurité des
Patients
Arguments en faveur de la Recherche sur la
sécurité des patients
58
Publications
  • Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al. The
    Canadian adverse events study the incidence of
    adverse events among hospital patients in Canada.
    CMAJ, 2004, 1701678-1686.
  •  Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence
    of adverse drug events and potential adverse drug
    events. JAMA. 199527429-34.
  •  Brennan T, Leape L, Laird N, et al. The
    incidence of adverse events and negligence in
    hospitalized patients results from the Harvard
    Medical Practice Study I. N Engl J Med
    1991324370-376.
  • Donchin Y, Gopher D, Olin M, et al. A look into
    the nature and causes of human errors in the
    intensive care unit. Qual. Saf. Health Care 2003,
    12143-147.
  •  Leape L, Brennan T, Laird N, et al. The nature
    of adverse events in hospitalized patients
    results from the Harvard Medical Practice Study
    II. N Engl J Med 1991324377-384.
  • Michel P, Quenon JL, de Sarasqueta AM, Scemama O.
    Comparison of three methods for estimating rates
    of adverse events and rates of preventable
    adverse events in acute care hospitals. BMJ,
    2004, 328 199.
  • Thomas EJ, Petersen LA. Measuring errors and
    adverse events in health care. J Gen Intern Med
    20031861-67.

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Quizz
  • Lesquelles des mesures ci-après portent sur les
    erreurs ?
  • Le pourcentage de patients ayant subi une
    intervention abdominale et qui
    développent une infection de la plaie
  • Le nombre derreurs de médication survenant
    chaque jour dans une unité de soins intensifs
  • Le taux de décès en chirurgie cardiaque
  • Le pourcentage de personnel infirmier par lit en
    soins intensifs
  • Parmi ces méthodes, lesquelles sont pertinentes
    pour faire une estimation robuste de la fréquence
    des événements indésirables?
  • Observation systématique dune activité de soins
  • Système de signalement interne à létablissement
  • Revue de dossiers
  • Analyse approfondie des causes

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Quizz
  • En moyenne, quelle est la fréquence derreurs
    médicales survenant dans une unité de soins
    intensifs?
  • Un ou deux erreurs par patient et par semaine
  • Un ou deux erreurs par patient et par jour
  • Dix erreurs à lheure par patient
  • Pas derreurs sil sagit dune bonne unité
  • A quelles étapes en gestion des risques la mesure
    est-elle utile ?
  • Identification des niveaux de risque
  • Priorisation
  • Mise en œuvre des actions
  • Evaluation dimpact des actions

61
Merci de votre attention
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